Dissecção Subtrativa Periférica de Pedículos Glissoneanos na Ressecção Anatômica Minimamente Invasiva do Fígado para Tumores do Lobo Posterior Direito

Resumo

A ressecção anatômica hepática minimamente invasiva (MIALR) envolvendo ligadura do pedículo de Glissonean para o lobo hepático posterior direito pode causar ruptura tumoral, hemorragia e lesão de isquemia-reperfusão (IRI). Este estudo propõe uma nova abordagem cirúrgica, a dissecção periférica subtrativa do pedículo de Glissonean (PSDGP), com o objetivo de mitigar esses riscos.

Resumo

A ressecção anatômica minimamente invasiva do fígado (MIALR) recentemente atraiu atenção significativa e avançou rapidamente no campo da cirurgia hepatobiliar. Em particular, a dissecação do pedículo glissoneano, como na Teoria do Portão de Atsushi Sugioka, representa uma técnica operatória fundamental dentro do MIALR. Esta técnica baseia-se na estrutura anatômica da cápsula de Laennec, promovendo e implementando o MIALR de maneira cientificamente rigorosa. No entanto, riscos potenciais como hemorragia, lesão de isquemia-reperfusão (IRI) e ruptura tumoral podem surgir durante o MIALR na prática clínica, particularmente quando aplicado a tumores localizados no lobo hepático posterior direito próximo à bifurcação dos pedículos glissoneanos (excluindo colangiocarcinoma hilar). Para enfrentar esses desafios, este estudo apresenta uma abordagem cirúrgica única, denominada dissecção subtrativa periférica do pedículo de Glissonean (PSDGP), projetada para mitigar essas complicações potenciais. Durante o procedimento PSDGP no MIALR para tumores hepáticos, a abordagem da placa cística é utilizada para facilitar a dissecção extra-hepática. Inicialmente, uma sutura não absorvível é enfiada do Portão VI ao Portão IV sob a orientação de pinças não traumáticas (ou instrumentos semelhantes). Posteriormente, a pinça não traumática é passada novamente pela Porta V para recuperar a sutura não absorvível da Porta IV. Finalmente, tanto o Portão V quanto o Portão VI são usados para obter a separação do pedículo glissoneano posterior direito. Este método pode melhorar as taxas de sucesso cirúrgico e produzir melhores resultados oncológicos devido à sua estrita adesão aos princípios no-touch e en-bloc da ressecção tumoral.

Introdução

A cirurgia hepática laparoscópica tem sido continuamente explorada e desenvolvida por mais de três décadas, evoluindo de ressecções hepáticas esporádicas para ressecção anatômica hepática minimamente invasiva precisa (MIALR). Tornou-se uma área de destaque dentro da cirurgia hepatobiliar, ganhando considerável atenção nos últimos anos 1,2,3,4,5. Essa técnica oferece várias vantagens, incluindo visualização aprimorada e ampliação do campo cirúrgico, permitindo operações cirúrgicas precisas. A compreensão precisa e o refinamento da abordagem dos pedículos de Glissonean são habilidades fundamentais no MIALR, garantindo segurança, eficiência e precisão ^3,4,5. A Teoria do Portão de Atsushi Sugioka, baseada na estrutura anatômica da cápsula de Laennec, fornece uma solução bem estabelecida que ganhou amplo reconhecimento ^6,7 (Figura 1A,B). Descreve também o procedimento cirúrgico para MIALR, que inclui o isolamento inicial e a ligadura do pedículo de Glissonean correspondente ao lobo hepático, seguido da ressecção do lobo.

Na prática clínica, a hepatectomia convencional do lobo hepático posterior direito é tipicamente realizada dissecando e ligando o pedículo glissoneano posterior direito no sulco de Rouviere ou acessando diretamente a Porta V e a Porta VI através da porta ^7,8. No entanto, limitações cirúrgicas, diminuição da sensibilidade tátil, redução da capacidade de controle visual global e variações anatômicas podem causar confusão intraoperatória na orientação anatômica para tumores localizados próximos à bifurcação do pedículo glissoneano no fígado (excluindo colangiocarcinoma hilar). Esses desafios podem levar a danos inadvertidos aos vasos sanguíneos variantes da veia porta posterior, sangramento subsequente e ruptura da cápsula tumoral 5,9,10,11. Além disso, a hepatectomia convencional do lobo posterior direito do fígado, ou oclusão do ligamento hepatoduodenal ou pedículo glissoneano direito, é frequentemente necessária para minimizar o sangramento intraoperatório ^2,3. No entanto, essa oclusão não apenas induz isquemia no lado tumoral do fígado, mas também afeta o lado normal, exacerbando a lesão hepática de isquemia-reperfusão (IRI)^1,12.

Takasaki e col. descreveram anteriormente o isolamento extra-hepático do pedículo seccional posterior pelo método de subtração ^7,8, enquanto Sugioka e Kato descreveram técnicas de subtração para o isolamento extra-hepático dos pedículos segmentares periféricos¹³. Essas aplicações se alinham com a ressecção hepática no contexto da dissecção subtrativa periférica do pedículo de Glissonean (PSDGP), com o objetivo principal de mitigar a lesão do pedículo ou a ruptura do tumor durante o isolamento direto do pedículo. Portanto, este estudo propõe o uso da tecnologia PSDGP para tipos específicos de tumores localizados próximos à bifurcação do pedículo glissoneano no fígado (excluindo colangiocarcinoma hilar). O objetivo primário é mitigar o risco de sangramento durante a separação do pedículo hepático posterior direito e prevenir a ruptura da cápsula tumoral, ao mesmo tempo em que reduz a IRI no fígado residual.

Protocolo

1. Seleção de pacientes

1. Selecione os pacientes com base nos seguintes critérios de inclusão: tumor no lobo posterior direito (tumores benignos e malignos).
2. Excluir pacientes com base nos seguintes critérios de exclusão: colangiocarcinoma hilar e neoplasia hepática sem metástase.

2. Procedimento cirúrgico

1. Coloque os pacientes na posição de litotomia após anestesia intravenosa-inalatória combinada (seguindo protocolos aprovados institucionalmente). Insira cinco trocartes na parte superior do abdômen. Mantenha a pressão intra-abdominal em 13 mmHg. Insira uma fita umbilical para circundar o ligamento hepatoduodenal e execute a manobra de Pringle intermitente de maneira intracorpórea.
   1. Insira um trocarte de 10 mm acima do umbigo para a porta de observação.
   2. Insira um trocarte de 12 mm abaixo do processo xifóide para a porta do assistente.
   3. Insira um trocarte de 5 mm no terço superior da linha que conecta o processo xifóide ao umbigo.
   4. Insira um trocarte de 12 mm na interseção da linha hemiclavicular e na margem costal para a porta do cirurgião.
   5. Insira um trocarte de 5 mm na interseção da linha axilar anterior e da margem costal para a porta do segundo cirurgião.
2. Exponha cuidadosamente a cápsula de Laennec, dissecando ao longo da placa cística através da superfície do pedículo glissoneano direito. Confirme o pedículo de Glissonea direito no fígado identificando a continuação do ligamento hepatoduodenal. Continue a dissecção até atingir as superfícies dos pedículos glissoneanos posterior direito e anterior direito (Figura 1C).

3. Manejo pedicular

1. Retraia a base do segmento 4 usando uma pinça laparoscópica longa e curva no lado superior direito. Puxe o ligamento hepatoduodenal para o lado inferior esquerdo usando a manobra de Pringle intracorpórea.
2. Exponha o peritônio visceral na base do segmento 4 do hilo hepático (Figura 2A). Usando uma pinça não traumática e um bisturi ultrassônico, disseque cuidadosamente o peritônio visceral entre a cápsula de Laennec que cobre o segmento 4 e a superfície superior da placa hilar. Disseque e ligue pequenos ramos do pedículo glissoneano direito para fornecer espaço suficiente para isolamento. Garantir a dissecção meticulosa de pequenos ramos para evitar vazamento biliar (Figura 2B).
3. Retire o lado esquerdo da placa hilar da base do segmento 4. Continue a dissecção para o lado direito da placa umbilical (Figura 2C).
4. Ocluir temporariamente o ligamento hepatoduodenal durante a descida da placa hilar para minimizar a hemorragia e evitar a contaminação das cápsulas de Laennec. Isso garante uma visibilidade ideal e facilita a intervenção processual subsequente.
5. Prepare uma sutura não absorvível tamanho 0 de 15 cm de comprimento (métrica 3,5) ou uma sutura semelhante, rotulada como 'a' e 'b', com a extremidade 'b' presa antecipadamente.
6. Utilizar pinça não traumática para guiar a extremidade 'a' da sutura inabsorvível (3-0) através da porta VI em direção à porta IV, facilitando o acesso ao pedículo glissoneano direito (Figura 3A).
7. Utilizar pinça não traumática para direcionar a extremidade 'a' da sutura inabsorvível do portão IV para o portão V do lado direito, resultando na aquisição do pedículo glissoneano anterior direito (Figura 3B).
8. Puxe simultaneamente as duas extremidades ('a' e 'b') da sutura inabsorvível para expor o pedículo glissoneano posterior direito (Figura 3C).
9. Aplique tensão nas extremidades 'a' e 'b' da sutura não absorvível para ocluir o pedículo glissoneano posterior direito (Figura 4A). Utilizar a manobra de Pringle para ocluir o pedículo de Glissonea direito, reduzindo o sangramento durante a ressecção hepática e minimizando a lesão de isquemia-reperfusão (IRI) (Figura 4B).
   NOTA: Essa abordagem garante um resultado ideal, alcançando o MIALR preciso do lobo hepático posterior direito (Figura 4C).

4. Cuidados e monitoramento pós-operatório do paciente

1. Monitore o paciente e administre oxigênio de baixo fluxo no^1º dia de pós-operatório.
2. Inicie o protocolo de Recuperação Aprimorada Após a Cirurgia (ERAS) no primeiro dia pós-operatório, permitindo que os pacientes iniciem dietas líquidas e se envolvam em atividades à beira do leito.
3. Administre agentes hepatoprotetores, albumina, anti-inflamatórios, analgésicos e espironolactona em baixas doses para terapia diurética.
4. Monitore a função hepática (alanina aminotransferase [ALT], aspartato aminotransferase [AST], bilirrubina total [TBIL], bilirrubina direta [DBIL]) e a função de coagulação (tempo de protrombina [PT], tempo de tromboplastina parcial ativada [APTT], tempo de trombina [TT], fibrinogênio [FIB]) no^1º, 3º e^5º dias após a operação.

Resultados

A cirurgia foi concluída em 176 min, com sangramento intraoperatório mínimo de 50 mL e sem necessidade de transfusão sanguínea. O pedículo glissoneano direito foi ocluído duas vezes, sendo a primeira oclusão de 15 min e a segunda de 20 min. O ligamento hepatoduodenal não foi ocluído durante o procedimento, e um suprimento sanguíneo adequado para o fígado esquerdo foi mantido, preservando-se a veia hepática direita (Figura 4C). Não ocorreram com...

Discussão

O método de dissecção extracorpórea dos pedículos de Glissonean é seguro, eficaz e conveniente, tornando-se uma técnica fundamental para o MIALR 2,3,7,13. Os pedículos de Glissonean e seus ramos fornecem suprimento sanguíneo para os lobos hepáticos e facilitam o fluxo biliar. A dissecção segura e eficiente dos pedículos de Glissonean durante a ciru...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Electrocantery	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd	KJ-SJ0205	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Gold finger	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd	101.237Φ10*350mm	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Non-absorbable suture	Johnson & Johnson MEDICAL (CHINA) Ltd	2-0/W2512	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Non-traumatic forceps	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd	Φ10×260	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Soft rubber ureteric catheter	Yangzhou Jinhuan Medical  Appliance factory	Type A 5.3mm(16Fr)	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Trocar	Zhejiang Geyi Medical Instrument Co.,Ltd	GYTR-I Φ5/Φ10/Φ12	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable