右后叶肿瘤微创解剖肝切除术中 Glissonean 椎弓根的外周减材剥离术

摘要

涉及右肝后叶 Glissonean 椎弓根结扎术的微创解剖肝切除术 （MIALR） 可能导致肿瘤破裂、出血和缺血再灌注损伤 （IRI）。本研究提出了一种新的手术方法，即 Glissonean 椎弓根外周减材夹层 （PSDGP），旨在减轻这些风险。

摘要

微创解剖肝切除术 （MIALR） 最近引起了广泛关注，并在肝胆外科领域迅速发展。特别是，Glissonean 蒂的解剖，例如 Atsushi Sugioka 的门理论，代表了 MIALR 中的一项基本作技术。该技术基于 Laennec 胶囊的解剖结构，从而以科学严谨的方式促进和实施 MIALR。然而，在临床实践中，MIALR 期间可能会出现出血、缺血再灌注损伤 （IRI） 和肿瘤破裂等潜在风险，尤其是当它应用于位于格利松椎弓根分叉附近右肝后叶的肿瘤时（不包括肺门胆管癌）。为了应对这些挑战，本研究引入了一种独特的手术方法，称为 Glissonean 椎弓根外周减材夹层 （PSDGP），旨在减轻这些潜在的并发症。在 MIALR 中针对肝肿瘤的 PSDGP 手术中，利用囊板入路促进肝外剥离。最初，在非创伤性镊子（或类似器械）的引导下，将不可吸收缝合线从门 VI 穿入门 IV。随后，非创伤镊子再次通过门 V，从门 IV 中取出不可吸收的缝合线。最后，Gate V 和 Gate VI 都用于实现右后 Glissonean 椎弓根的分离。这种方法可以提高手术成功率并产生更好的肿瘤学结果，因为它严格遵守肿瘤切除的无接触和整块原则。

引言

三十多年来，腹腔镜肝脏手术不断被探索和发展，从零星的肝脏切除术发展到精确的微创解剖肝脏切除术 （MIALR）。它已成为肝胆外科中的一个突出领域，近年来受到了相当大的关注 ^1,2,3,4,5。该技术具有多项优势，包括增强手术区域的可视化和放大，从而实现精确的外科手术。准确理解和改进 Glissonean 椎弓根方法是 MIALR 的基本技能，可确保安全性、效率和准确性 ^3,4,5。Atsushi Sugioka 的门理论基于 Laennec 囊的解剖结构，提供了一个成熟的解决方案，已获得广泛认可 ^6,7（图 1A，B）。它还描述了 MIALR 的外科手术，其中包括与肝叶相对应的 Glissonean 椎弓根的初始分离和结扎，然后切除肺叶。

在临床实践中，右肝后叶的常规肝切除术通常是通过在 Rouvière 沟中解剖和结扎右后 Glissonean 椎弓根或通过门 ^7,8 直接进入门 V 和 VI 门进行的。然而，手术限制、触觉敏感性降低、整体视觉控制能力降低和解剖学变化可能会导致位于肝脏 Glissonean 椎弓根分叉附近的肿瘤（不包括肺门胆管癌）的术中解剖方向混乱。这些挑战可能导致后门静脉变异血管的意外损伤、随后的出血和肿瘤包膜破裂 5,9,10,11。此外，通常需要对右肝后叶进行常规肝切除术，或闭塞肝十二指肠韧带或右 Glissonean 椎弓根，以尽量减少术中出血 ^2,3。然而，这种闭塞不仅会引起肝脏荷瘤侧的缺血，还会影响正常侧，加剧肝缺血再灌注损伤 （IRI）^1,12。

Takasaki 等人之前描述了使用减法法对后段椎弓根进行肝外隔离 ^7,8，而 Sugioka 和 Kato 描述了用于外周节段椎弓根肝外隔离的减法技术¹³。这些应用与 Glissonean 椎弓根外周减材夹层 （PSDGP） 背景下的肝脏切除一致，主要目的是减轻直接椎弓根隔离期间的椎弓根损伤或肿瘤破裂。因此，本研究建议将 PSDGP 技术用于位于肝脏 Glissonean 椎弓根分叉附近的特定肿瘤类型（不包括肺门胆管癌）。主要目标是降低右肝后椎弓根分离过程中的出血风险并防止肿瘤包膜破裂，同时减少残余肝脏中的 IRI。

研究方案

1. 患者选择

1. 根据以下纳入标准选择患者： 右后叶肿瘤（良性和恶性肿瘤）。
2. 根据以下排除标准排除患者： 肺门胆管癌和无转移的肝肿瘤。

2. 外科手术

1. 在联合静脉吸入麻醉后（遵循机构批准的方案），将患者置于截石位。将 5 个 套管针插入上腹部。将腹内压维持在 13 mmHg。插入脐带以环绕肝十二指肠韧带，并以体内方式进行间歇性 Pringle 动作。
   1. 在脐部上方插入一个 10 mm 套管针作为观察端口。
   2. 在剑突下方插入一个 12 mm 套管针，用于助手的端口。
   3. 在连接剑突和脐部的线的上三分之一处插入一个 5 毫米的套管针。
   4. 在锁骨中线和外科医生端口的肋缘的交点插入一个 12 毫米的套管针。
   5. 在腋前线和第二外科医生端口的肋缘的交点插入一个 5 毫米的套管针。
2. 通过右侧 Glissonean 椎弓根表面沿着囊板解剖，小心地暴露 Laennec 囊。通过识别肝十二指肠韧带的延续，确认肝脏中的右侧 Glissonean 蒂。继续解剖，直到到达右后和右前 Glissonean 蒂的表面（图 1C）。

3. 椎弓根管理

1. 使用右上方的腹腔镜长而弯曲的抓手缩回第 4 段的底部。使用体内 Pringle 动作将肝十二指肠韧带拉到左下侧。
2. 暴露肝门第 4 段基部的内脏腹膜（图 2A）。使用非创伤性镊子和超声手术刀，仔细解剖覆盖第 4 段的 Laennec 囊和肺门板上表面之间的内脏腹膜。解剖并结扎右侧 Glissonean 椎弓根的小分支，以提供足够的隔离空间。确保仔细解剖小分支以避免胆漏（图 2B）。
3. 将肺门板的左侧从第 4 段的底部分离。继续解剖到脐板的右侧（图 2C）。
4. 在肺门板下降期间暂时闭塞肝十二指肠韧带，以尽量减少出血并防止 Laennec 囊污染。这确保了最佳的可见性，并促进了后续的程序干预。
5. 准备一根 15 厘米长的 0 号不可吸收缝合线（3.5 公制）或类似的缝合线，标记为“a”和“b”，末端“b”提前固定。
6. 使用非创伤性镊子引导不可吸收缝合线的末端 'a' （3-0） 穿过门 VI 朝向门 IV，便于进入右 Glissonean 椎弓根（图 3A）。
7. 使用非创伤性镊子将不可吸收缝合线的末端“a”从门 IV 引导到右侧的门 V，从而获得右前格利索内安蒂（图 3B）。
8. 同时拉动不可吸收缝合线的两端（'a' 和 'b'），露出右后 Glissonean 蒂（图 3C）。
9. 对不可吸收缝合线的“a”和“b”端施加张力，以阻塞右后 Glissonean 蒂（图 4A）。使用 Pringle 动作闭塞右侧 Glissonean 椎弓根，减少肝脏切除过程中的出血并最大限度地减少缺血再灌注损伤 （IRI）（图 4B）。
   注意：这种方法确保了最佳结果，最终实现了右肝后叶的精确 MIALR（图 4C）。

4. 术后患者护理和监测

1. 监测患者并在手术后第^{1 天给予} 低流量氧气。
2. 在术后第一天启动加速康复术后 （ERAS） 方案，允许患者开始流质饮食并进行床边活动。
3. 给予保肝剂、白蛋白、抗炎药、镇痛药和低剂量螺内酯进行利尿剂治疗。
4. 监测肝功能（丙氨酸转氨酶 [ALT]、天冬氨酸转氨酶 [AST]、总胆红素 [TBIL]、直接胆红素 [DBIL]）和凝血功能（凝血酶原时间 [PT]、活化部分凝血活酶时间 [APTT]、凝血酶时间 [TT]、纤维蛋白原 [FIB]）在术后第 1^天、第 3^天和第^{5 天。}

结果

手术在 176 min 内完成，术中出血量最小，为 50 mL，无需输血。右侧 Glissonean 椎弓根闭塞 2 次，第一次闭塞持续 15 min，第二次持续 20 min。肝十二指肠韧带在手术过程中没有被阻塞，在保留右肝静脉的同时保持了左肝的充足血液供应（图 4C）。未发生短期并发症，患者术后恢复成功。总住院时间为 11 d，术后住院时间为 9 d。

术后?...

讨论

Glissonean 椎弓根的体外解剖方法安全、有效且方便，使其成为 MIALR 2,3,7,13 的基本技术。Glissonean 椎弓根及其分支为肝叶提供血液供应并促进胆汁流出。在手术过程中安全有效地解剖 Glissonean 椎弓根对于成功实施 MIALR 至关重要。

根据 Atsushi Sugioka 的“门理?...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Electrocantery	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd	KJ-SJ0205	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Gold finger	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd	101.237Φ10*350mm	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Non-absorbable suture	Johnson & Johnson MEDICAL (CHINA) Ltd	2-0/W2512	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Non-traumatic forceps	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd	Φ10×260	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Soft rubber ureteric catheter	Yangzhou Jinhuan Medical  Appliance factory	Type A 5.3mm(16Fr)	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Trocar	Zhejiang Geyi Medical Instrument Co.,Ltd	GYTR-I Φ5/Φ10/Φ12	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable