الاستئصال التشريحي بالمنظار للفص الأمامي الأيمن بناء على تقنية Laennec Capsule

HongBo Liang; ChuYing Huang; ShuWen Lin

doi:10.3791/67705

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

Summary

يصف هذا البروتوكول استئصال القسم الأمامي الأيمن التشريحي بالمنظار باستخدام مفهوم كبسولة Laennec ، جنبا إلى جنب مع العلاج الشامل قبل الجراحة. يتيح هذا النهج استئصال الورم بدقة في حالات سرطان الخلايا الكبدية (HCC) المرتبطة ارتباطا وثيقا بهياكل الأوعية الدموية الرئيسية ، مما يحسن السلامة الجراحية والفعالية ونتائج المرضى على المدى الطويل.

Abstract

تقدم هذه الورقة تقنية الاستئصال التشريحي بالمنظار لسرطان الخلايا الكبدية (HCC) باستخدام مفهوم كبسولة Laennec. الهدف من هذا البروتوكول هو تحسين الدقة الجراحية والسلامة أثناء عمليات استئصال الكبد المعقدة ، لا سيما في الأورام المرتبطة ارتباطا وثيقا بهياكل الأوعية الدموية الحيوية ، من خلال ضمان التحديد الواضح وتشريح المعالم التشريحية الحرجة. يظل الاستئصال الجراحي هو العلاج العلاجي الأساسي لسرطان الخلايا الكبدية (HCC) ، لكن استئصال القسم الأمامي الأيمن التشريحي بالمنظار يصبح صعبا بشكل خاص عندما ترتبط الأورام ارتباطا وثيقا بهياكل الأوعية الدموية الرئيسية ، حيث يزيد ذلك من خطر حدوث نزيف كبير. يمكن للعلاج الشامل قبل الجراحة ، بما في ذلك العلاج الموجه والعلاج المناعي والعلاج الكيميائي بالتسريب الشرياني الكبدي (HAIC) ، أن يقلل من حجم الورم ويحسن النتائج الجراحية ، مما يجعل الأورام القابلة للاستئصال في السابق قابلة للجراحة. في هذه الحالة ، خضع مريض يبلغ من العمر 75 عاما مصاب بورم في الجزء 8 (S8) من الكبد ، يرتبط ارتباطا وثيقا بهياكل الأوعية الدموية الرئيسية ، لدورتين من العلاج قبل الجراحة. أدى ذلك إلى تقليل حجم الورم من 6 سم × 5 سم إلى 4.5 سم × 3.1 سم. تم إجراء استئصال القسم الأمامي الأيمن التشريحي بالمنظار باستخدام كبسولة Laennec ، وهي بنية تشريحية تساعد في تشريح الأوعية الدموية. استمر الإجراء 240 دقيقة مع الحد الأدنى من فقدان الدم (200 مل). تم استئصال الورم بنجاح بهوامش جراحية سلبية ، وتم إخراج المريض في اليوم السابع بعد الجراحة دون مضاعفات. بعد الجراحة ، تمت مراقبة المريض بحثا عن علامات ضعف الكبد وخضع للتصوير الروتيني لتقييم تكرار الإصابة به. تضمنت المتابعة اختبارات وظائف الكبد والتصوير المقطعي المحوسب المنتظم ، ولم تظهر أي تكرار بعد 6 أشهر. توضح هذه الحالة أن الجمع بين تقنية كبسولة Laennec والعلاج الشامل قبل الجراحة يسمح باستئصال دقيق طفيف التوغل لأورام سرطان الكبد المرتبطة ارتباطا وثيقا بهياكل الأوعية الدموية ، مما يوفر حلا آمنا وفعالا لأورام الكبد الصعبة مع الحد الأدنى من المضاعفات أثناء الجراحة ونتائج واعدة بعد الجراحة.

Introduction

يعد سرطان الخلايا الكبدية (HCC) مصدر قلق صحي عالمي كبير ، حيث يمثل 75٪ إلى 85٪ من سرطانات الكبد الأولية. يصنف على أنه^{6 أكثر الأورام} الخبيثة شيوعا في جميع أنحاء العالم وهو السبب الرئيسي الرابع للوفيات المرتبطة بالسرطان على مستوى^{العالم 1}. في الصين ، لا يزال سرطان الكبد يمثل تحديا كبيرا ، حيث يحتل^{المرتبة} 4 في الإصابة بالسرطان و^{3 في} وفيات السرطان². الهدف الأساسي من إدارة سرطان الكبد هو تحقيق استئصال كامل للورم مع الحفاظ على وظائف الكبد وتقليل المضاعفات ، لا سيما في الحالات التي تنطوي على أورام مجاورة لهياكل الأوعية الدموية الرئيسية

تصبح إدارة سرطان الكبد معقدة بشكل خاص عندما تقع الأورام بالقرب من الهياكل الكبدية الحيوية. يؤدي القرب من هذه الهياكل الحرجة إلى تعقيد التدخل الجراحي بشكل كبير ، مما يستلزم نهجا استراتيجيا للعلاج. تتفاقم التحديات بسبب مخاطر النزيف أثناء الجراحة والاستئصال غير المكتمل ومضاعفات ما بعد الجراحة ، مما يسلط الضوء على الحاجة إلى تقنيات جراحية مبتكرة وإدارة شاملة قبل الجراحة

أظهرت التطورات الحديثة في استراتيجيات العلاج متعددة التخصصات ، بما في ذلك العلاج الموجه والعلاج المناعي والعلاج الكيميائي بالتسريب الشرياني الكبدي (HAIC) ، نتائج واعدة في إدارة مثل هذه الحالات الصعبة³. تهدف هذه العلاجات إلى تقليل حجم الورم وتحسين النتائج الجراحية ، مما يجعل الأورام غير القابلة للجراحة سابقا قابلة للاستئصال⁴^،⁵. في هذا السياق ، يوفر مفهوم كبسولة Laennec ، الذي يركز على التشريح التشريحي الدقيق داخل الكبسولة الكبدية ، إطارا لإجراء جراحات الكبد المعقدة بدقة وأمان^{محسنة 6}^،⁷.

تقدم هذه الورقة مريضا يعاني من مرحلة IB HCC ، حيث نجح العلاج المساعد الجديد الذي يشتمل على العلاج الموجه والعلاج المناعي و HAIC في تقليل حجم الورم. بعد هذا العلاج متعدد الوسائط ، تم إجراء استئصال القسم الأمامي الأيمن التشريحي بالمنظار باستخدام مفهوم كبسولة Laennec. مكن هذا النهج من التشريح الدقيق للفرع الأمامي الأيمن من الوريد البابي والوريد الكبدي الأوسط والوريد الكبدي الأيمن ، مما يسهل استئصال ناجح بهوامش واضحة. الهدف العام من هذه الطريقة هو دمج العلاجات المساعدة الجديدة المتقدمة مع التقنيات الجراحية طفيفة التوغل لتحقيق استئصال آمن وفعال لحالات سرطان الكبد المعقدة ، لا سيما تلك التي تنطوي على أورام مرتبطة ارتباطا وثيقا بهياكل الأوعية الدموية الحرجة.

يؤكد دمج الطرائق العلاجية المتقدمة والتقنيات الجراحية المبتكرة على التقدم المحرز في إدارة حالات سرطان الكبد المعقدة ، مما يوفر للمرضى نتائج جراحية محسنة وتكهنات محسنة. بالمقارنة مع الأساليب التقليدية ، توفر هذه الاستراتيجية المشتركة أمانا محسنا ، وتقليل التوغل ، وتحسين التشخيص على المدى الطويل ، مما يوفر مسارا واعدا لمعالجة حالات سرطان الكبد عالية الخطورة التي تنطوي على تشريح الأوعية الدموية المعقد.

عرض الحالة:

قدمت المريضة ، وهي أنثى تبلغ من العمر 75 عاما ، تشخيصا حديثا بورم في الكبد. كشف الفحص بالأشعة المقطعية الذي تم إجراؤه في مستشفى خارجي عن آفة تشغل مساحة في الجزء S8 ، مما أثار مخاوف بشأن سرطان الكبد الأولي. لم يتم الإبلاغ عن أي تاريخ عائلي كبير للإصابة بأمراض الكبد أو السرطان. كان المريض غير مدخن وليس له تاريخ من تعاطي الكحول. كان المريض متقاعدا وعاش في منطقة حضرية مع إمكانية الوصول إلى مرافق الرعاية الصحية. لا يوجد تاريخ من أمراض الكبد المزمنة مثل التهاب الكبد أو تليف الكبد. أبلغ المريض عن ارتفاع ضغط الدم الذي تمت إدارته بالأدوية وليس هناك تاريخ من مرض السكري أو أمراض القلب والأوعية الدموية. لا توجد جراحات سابقة في البطن. كان المريض بدون أعراض ، ولم يكن لديه شكاوى من آلام البطن أو اليرقان أو فقدان الوزن أو التعب. أظهر الفحص البدني أن البطن ناعم وغير مؤلم ، ولا توجد كتل محسوسة أو تضخم عضوي ، ولا توجد علامات على الاستسقاء أو الوذمة المحيطية. لم يخضع المريض لأي علاجقبل هذا القبول.

التشخيص والتقييم والخطة:
تم إجراء التشخيص الأولي لسرطان الخلايا الكبدية (HCC) بناء على نتائج التصوير ومستويات بروتين ألفا الجنيني المرتفعة (AFP). تم وضع المريض على أنه IB (pT1N0M0) وفقا لإرشادات AJCC 8th Edition⁸. تم وضع خطة علاج لتشمل دورتين من العلاج المساعد الجديد ، تتكون من العلاج الموجه والعلاج المناعي والعلاج الكيميائي بالتسريب الشرياني الكبدي (HAIC) ، لتقليل حجم الورم وضمان قابلية التشغيل. ثم تم تحديد موعد للمريض لاستئصال القسم الأمامي الأيمن التشريحي بالمنظار. بعد الفحص البدني ، كان ضغط الدم 130/80 ملم زئبق ، ومعدل ضربات القلب: 75 نبضة في الدقيقة ، ومعدل التنفس: 18 نفسا / دقيقة ، ودرجة الحرارة: 36.8 درجة مئوية. لم يظهر البطن أي انتفاخ مرئي أو أنماط وعائية غير طبيعية ، ولم يكن الكبد والطحال واضحين. لم يتم العثور على أي علامات على الدنف أو سوء التغذية. كان الجلد والصلبة غير متجمدين. لم يلاحظ أي أورام وعائية عنكبوتية أو حمامي راحية.

Protocol

قبل الجراحة ، قدم المريض موافقة خطية مستنيرة. تمت الموافقة على الإجراء الجراحي من قبل مجلس المراجعة المؤسسية في مستشفى دونغقوان بن هاي وان المركزي.

1. التحضير قبل الجراحة

العلاج المساعد الجديد
1. العلاج الموجه: يتم تطبيق العلاج الموجه مع لينفاسيتينيب بكمية 8 ملغ QD ، عن طريق الفم لمدة دورتين. تم إعطاء كل دورة من العلاج الشامل كل 21 يوما تقريبا.
  يهدف هذا إلى تقليل حجم الورم وتحسين قابليته للاستئصال عن طريق تثبيط الأوعية الدموية للورم وتطوره.
  ملاحظة: لينفاسيتينيب هو مثبط للتيروزين كيناز يستهدف العديد من الكينازات المشاركة في تكوين الأوعية الدموية للورم^{ونموه 9}.
2. العلاج المناعي: يتم تطبيق tislelizumab بمعدل 200 مجم عن طريق الوريد (IV) خلال فترة محددة ، عادة حوالي 30 دقيقة إلى 1 ساعة ، اعتمادا على استجابة المريض والبروتوكول المحدد المتبع لتحفيز جهاز المناعة لدى المريض على استهداف الخلايا السرطانية والقضاء عليها. إدارة الدواء كل 3 أسابيع. قبل الإعطاء ، قم بتقييم المرضى بحثا عن أي حساسية تجاه الأجسام المضادة وحيدة النسيلة أو مكونات معينة من التركيبة. راقب المرضى عن كثب أثناء وبعد (عادة من 30 دقيقة إلى 1 ساعة) التسريب بحثا عن أي علامات على ردود الفعل المرتبطة بالتسريب ، مثل الحمى أو القشعريرة أو انخفاض ضغط الدم أو الطفح الجلدي أو صعوبة التنفس.
  ملاحظة: Tislelizumab هو جسم مضاد أحادي النسيلة مضاد ل PD-1 يعزز الاستجابة المناعية ضد الخلايا^{السرطانية 10}. يمكن إعطاء الكورتيكوستيرويدات أو مضادات الهيستامين أو الأسيتامينوفين قبل التسريب لتقليل مخاطر التفاعلات المرتبطة بالتسريب. يوصى بالترطيب المناسب أثناء التسريب للمساعدة في منع الآثار الجانبية ودعم وظائف الكلى. إذا كان المريض يعاني من القلق أو الانزعاج ، فيمكن استخدام مهدئات خفيفة أو مسكنات.
3. العلاج الكيميائي بالتسريب الشرياني الكبدي (HAIC): قم بإدارة HAIC بنظام FOLFOX4 (Oxaliplatin و Leucovorin و 5-FU) لمدة دورتين لتقليل حجم الورم ، والتحكم في الانتشار داخل الكبد ، وتعزيز قابلية الاستئصال. قم بإعطاء الأدوية كل 3 أسابيع لمدة دورتين ، وبعد ذلك يتم تقييم استجابة الورم.
  1. يتم تطبيق أوكساليبلاتين بمعدل 85 ملغ/م²، ونقع في الشريان الكبدي على مدار ساعتين في اليوم الأول. يتم تطبيق Leucovorin بمعدل 200 ملغم/م²، الذي يتم حقنه عبر الشريان الكبدي على مدار ساعتين في اليوم الأول. يجب تطبيق 5-فلورويوراسيل (5-FU) كجرعة بلعة قدرها 400 ملغ/م² تعطى بتسريب الشريان الكبدي في اليومين 1 و2 ثم بالتسريب المستمر بجرعة 600 ملغ/م² على مدار 22 ساعة في اليومين 1 و2.
  2. قبل الإجراء ، تأكد من أن وظائف الكبد كافية (البيليروبين <2 مجم / ديسيلتر ، INR <1.5 ، وعدد الصفائح الدموية الكافي). استبعد موانع الاستعمال ، مثل تجلط الأوردة البابية أو النقائل خارج الكبد أو أمراض القلب والأوعية الدموية الشديدة. تطبيق المضادات الحيوية الاتقائية للوقاية من العدوى في موضع إدخال القسطرة.
  3. قم بتطبيق التخدير الموضعي أثناء وضع القسطرة لتقليل الانزعاج لنظام التسريب الشرياني الكبدي. توصيل العلاج الكيميائي مباشرة إلى الكبد من خلال قسطرة يتم إدخالها في الشريان الكبدي.
  4. أدخل قسطرة معقمة، عادة ما تكون قسطرة دقيقة أو قسطرة شريانية متوافقة مع HAIC، من خلال الشريان الفخذي أو الكعبري باستخدام تقنية Seldinger. استخدم سلكا إرشاديا لوضعه بدقة واستخدم التوجيه التنظيري الفلوري لضمان وضع طرف القسطرة بشكل صحيح في الشريان الكبدي.
  5. ضع القسطرة باستخدام الأشعة التداخلية وقم بتوصيلها بمضخة أو خزان للتحكم في معدل توصيل الدواء. راقب المضاعفات الفورية، مثل التشنج الشرياني أو وضع القسطرة في وضع خاطئ. مراقبة تجلط الشريان الكبدي أو إزاحة القسطرة أو السمية الكبدية. إجراء اختبارات دم منتظمة لتقييم وظائف الكبد والكلى ومراقبة السمية الجهازية.
    ملاحظة: هذا يوصل العلاج الكيميائي مباشرة إلى الكبد ، مما يعزز تأثيره العلاجي مع تقليل السمية الجهازية¹¹.
تقييم التصوير
1. الأشعة المقطعية للبطن: قم بإجراء فحص بالأشعة المقطعية للبطن المعزز بالتباين لتقييم حجم الورم وموقعه وعلاقته بالهياكل المجاورة ، بما في ذلك الأوردة الكبدية والأوردة البابية والوريد الأجوف السفلي. تقييم الأوعية الدموية للورم وملاحظة المعلومات الهامة للتخطيط الجراحي. أشار فحص التصوير المقطعي المحوسب المعزز بالتباين قبل العلاج الشامل إلى وجود ورم يقع في الجزء S8 ، بحجم 6.5 سم تقريبا × 5.5 سم (الشكل 1 أ) ، وكان الورم مرتبطا ارتباطا وثيقا بالبوابة الكبدية الثانية ، والوريد الأجوف السفلي (IVC) ، والوريد الكبدي الأيمن ، والوريد الكبدي الأوسط ، والفرع الأمامي الأيمن من الوريد البابي (الشكل 1 ب) ، والفرع الخلفي الأيمن من الوريد البابي.
2. التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) مع الكبد المحسن: قم بإجراء التصوير بالرنين المغناطيسي باستخدام عوامل تباين خاصة بالكبد (على سبيل المثال ، جادوكسيتات ديسوديوم) لتحديد حدود الورم بدقة أكبر ، وتحديد إصابة حمة الكبد ، وتقييم أي انتشار خارج الكبد. استخدم المعلومات لتقييم وظائف الكبد وتشريح الأوعية الدموية بمزيد من التفصيل. بعد دورتين من العلاج ، تم تقليل حجم الورم إلى 4.3 سم × 3.1 سم (الشكل 2 أ ، 2 ب).
3. تصوير إعادة بناء الكبد ثلاثي الأبعاد: قم بإجراء تصوير ثلاثي الأبعاد (ثلاثي الأبعاد) لإعادة بناء الكبد لتقييم علاقة الورم بالهياكل الوعائية الحرجة ، مثل الوريد الكبدي الأيمن والوريد الكبدي الأوسط والأوردة البابية. تصور تشريح الأوعية الدموية في الكبد واستخدمه لتخطيط مدى الاستئصال. حافظ الورم على قربه من هياكل الأوعية الدموية الرئيسية ولكنه أظهر ترسما واضحا من البوابة الكبدية الثانية والوريد الأجوف السفلي (الشكل 3A-C)
التقييم المختبري
1. اختبارات وظائف الكبد: احصل على لوحة وظائف الكبد الكاملة ، بما في ذلك قياسات ألانين أمينوترانسفيراز (ALT) ، وأسبارتات أمينوترانسفيراز (AST) ، والفوسفاتيز القلوي (ALP) ، والبيليروبين الكلي ، والألبومين. استخدم بيانات الاختبار لتقييم احتياطي الكبد لدى المريض وتحديد أي خلل في وظائف الكبد الأساسي.
  1. اطلب من المريض الصيام لمدة 8-12 ساعة قبل جمع العينات لتجنب تداخل الطعام أو الأدوية. لاحظ أي أدوية قد تؤثر على وظائف الكبد. حدد الوريد المناسب ، عادة في الحفرة الأمامية (الكوع الداخلي) ، ونظف الموقع بمسحة كحولية لضمان العقم.
  2. استخدم إبرة فراشة معقمة أو إبرة مستقيمة للوصول إلى الوريد. قم بتوصيل أنبوب جمع الدم المغلق بالفراغ ، غالبا مع إضافات محددة مثل الهيبارين (للبلازما) أو EDTA (لمنع التخثر) ، بالإبرة لجمع الدم. اسحب ما يقرب من 5-10 مل من الدم في أنبوب واحد أو أكثر ، اعتمادا على الاختبارات المطلوبة.
  3. اقلب الأنابيب برفق لخلط الدم مع أي مواد حافظة أو مضادات تخثر. بعد جمع العينة ، قم بإزالة الإبرة والضغط على موقع البزل لمنع النزيف. ضع ضمادة.
  4. قم بتسمية عينات الدم بتفاصيل المريض وأرسلها إلى المختبر لتحليلها. تخزين ونقل عينات الدم في ظل ظروف مناسبة ، مثل التبريد عند 2-8 درجة مئوية ، للحفاظ على سلامة العينة. في المختبر ، قم بمعالجة العينات لفصل المصل أو البلازما ، اعتمادا على متطلبات الاختبار.
2. بروتين ألفا الجنيني (AFP): قياس مستويات AFP في الدم لتقييم نشاط سرطان الخلايا الكبدية (HCC). يرتبط AFP المرتفع عادة بسرطان الكبد ويعمل كعلامة ورم للتشخيص. قبل العلاج الشامل ، كان مستوى بروتين ألفا الجنيني (AFP) 95 نانوغرام / مل. بعد دورتين من العلاج ، تم تقليل AFP إلى 2.29 نانوغرام / مل.
  1. اترك عينة الدم ، التي تم جمعها كما هو موضح في الخطوة 1.3.1 ، لتتخثر في درجة حرارة الغرفة لمدة 15-30 دقيقة. قم بالطرد المركزي للعينات لمدة 10 دقائق عند 1,500-2,000 × جم لفصل المصل عن مكونات الدم الأخرى. نقل المصل المنفصل إلى وعاء ثانوي معقم ، إذا لزم الأمر. يحفظ في درجة حرارة 2-8 درجة مئوية إذا تم تحليله في غضون ساعات قليلة أو تجميد عند -20 درجة مئوية أو أقل لتخزين أطول.
3. ملف التخثر: تقييم معلمات التخثر ، بما في ذلك وقت البروثرومبين (PT) ، والنسبة الطبيعية الدولية (INR) ، ووقت الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (aPTT) ، لتقييم مخاطر نزيف المريض أثناء الجراحة.
  1. جمع عينات الدم كما هو موضح في الخطوة 1.3.1. لقياس PT ، قم بتقييم الوقت الذي يستغرقه الدم للتجلط بعد إضافة عامل الأنسجة واستخدم INR لتوحيد نتائج PT. لقياس aPTT ، قم بتقييم الوقت الذي يستغرقه تجلط الدم بعد إضافة منشط إلى المسار الجوهري للتخثر.
4. اختبارات وظائف الكلى: إجراء اختبارات وظائف الكلى ، بما في ذلك الكرياتينين في الدم ونيتروجين اليوريا في الدم (BUN) ، لتقييم الحالة الكلوية للمريض ، خاصة تحسبا للعلاجات السامة للكلية.
  1. التحضير لجمع البول: لجمع البول العشوائي ، لا يلزم تحضير خاص ، على الرغم من أنه قد ينصح المرضى بجمع عينة في الصباح للحصول على تناسق أفضل. لجمع البول لمدة 24 ساعة ، اطلب من المريض جمع كل البول على مدار 24 ساعة في حاوية متوفرة. تخلص من بول الصباح الأول واجمع فراغات البول التالية ، بما في ذلك فراغ الصباح الأول في اليوم التالي.
  2. عملية الجمع: للحصول على عينة بول عشوائية ، اطلب من المريض التبول في وعاء معقم. تفضل أخذ عينة بول في منتصف الطريق لتجنب التلوث من منطقة الأعضاء التناسلية. لعينة بول لمدة 24 ساعة: اجمع كل البول الذي ينتجه المريض خلال فترة 24 ساعة. اطلب من المريض تخزين الحاوية في مكان بارد (مثل الثلاجة) خلال فترة التجميع لمنع نمو البكتيريا.
  3. التعامل بعد الجمع: قم بتسمية عينة البول بتفاصيل المريض وأرسلها إلى المختبر لفحصها. إجراء اختبارات مثل مستويات بروتين البول وتحليل البول (لمؤشرات الدم أو الجلوكوز أو العدوى) والكرياتينين في البول. إذا لم يتم تحليلها على الفور ، احتفظ بعينات البول في الثلاجة واختبرها في غضون 24 ساعة من الجمع لتجنب التدهور.
أدوية ما قبل الجراحة والتعديلات
1. تعديل مضادات التخثر: إذا تلقى المريض علاجا مضادا للتخثر ، فتوقف عنه قبل 5 أيام على الأقل من الجراحة لتقليل مخاطر النزيف. توفير علاج التجسير بالهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) إذا كان المريض يعاني من مخاطر تخثر عالية.
2. المضادات الحيوية قبل الجراحة: يتم تطبيق المضادات الحيوية الوقائية ، مثل السيفازولين ، قبل ساعة واحدة من الجراحة لتقليل خطر الإصابة بالعدوى. تطبيق سيفازولين 1-2 غ بالحقن الوريدي. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من ارتفاع وزن الجسم (>120 كجم) ، قم بزيادة الجرعة إلى 3 جم. في المرضى الذين يعانون من ضعف وظائف الكلى ، اضبط الجرعة بناء على وظيفة الكلى (على سبيل المثال ، eGFR) حسب الضرورة.
  ملاحظة: الوقت الأمثل لإعطاء المضادات الحيوية هو في غضون 60 دقيقة قبل الشق الجراحي لضمان مستويات الدم الفعالة أثناء العملية. لإجراء العمليات الجراحية الأطول (>3-4 ساعات) أو فقدان الدم بشكل كبير ، قد تكون هناك حاجة إلى جرعات إضافية.
3. تعليمات الصيام: إرشاد المريض إلى الصيام لمدة 8 ساعات على الأقل قبل الجراحة لتقليل خطر الشفط أثناء تحريض التخدير. اترك السوائل الصافية لمدة تصل إلى ساعتين قبل الإجراء.
تحضير التخدير
1. تقييم ما قبل الجراحة من قبل طبيب التخدير: إجراء تقييم شامل قبل الجراحة لتقييم الحالة القلبية الرئوية للمريض والحساسية ومخاطر مجرى الهواء.
2. خطة التخدير: ناقش خطة التخدير العام مع القصبة الهوائية. اطلب من الفريق أن يكون مستعدا للمضاعفات المحتملة أثناء الجراحة، بما في ذلك النزيف الشديد أو الحاجة إلى دعم ضاغط الأوعية.
حقن الإندوسيانين الأخضر قبل الجراحة
ملاحظة: يخدم حقن الإندوسيانين الأخضر قبل الجراحة (ICG) غرضين أساسيين: تقييم وظائف الكبد عن طريق تحديد معدل الاحتفاظ ب ICG في 15 دقيقة (ICG-R15) يوفر تقديرا للاحتياطي الوظيفي للكبد ، وهو أمر بالغ الأهمية للتخطيط الجراحي ، خاصة في حالات سرطان الخلايا الكبدية (HCC). توطين الورم أثناء الجراحة: يعزز التصوير الفلوري أثناء الجراحة باستخدام ICG رؤية الورم ويسهل الاستئصال الدقيق من خلال تحديد حدوده بوضوح.
1. باستخدام تقنية معقمة لإدارة ICG ، قم بإعطاء حقنة في الوريد المحيطي. يتم إعطاء الحقن قبل 24 ساعة من الجراحة لإجراء تقييم وظيفي دقيق بجرعة 0.5 مجم / كجم من وزن الجسم.
2. لتوطين الورم أثناء الجراحة، يتم إعطاء جرعة 0.25 ملغم/كغ من وزن الجسم. قم بإعطاء الحقن قبل 1-3 أيام من الجراحة للسماح بالتراكم الأمثل للمضان في الورم.
3. لمراقبة وظائف الكبد: اسحب 2-3 مل من عينات الدم وفقا للخطوة 1.3.1 بعد 15 دقيقة من حقن ICG لحساب قيمة ICG-R15 باستخدام مقياس الطيف الضوئي عند 805 نانومتر.
  1. معايرة الجهاز باستخدام عينة فارغة (على سبيل المثال ، الماء المقطر أو عينة البلازما بدون ICG). قم بالطرد المركزي لعينة الدم عند 3,000 × جم لمدة 10 دقائق لفصل البلازما عن خلايا الدم. استخدم البلازما الشفافة لتحليل القياس الطيفي.
  2. ضع عينة البلازما في كوفيت كوارتز لضمان نقل الضوء بدقة. أدخل الكوفيت في مقياس الطيف الضوئي وقم بقياس الكثافة الضوئية (OD) للعينة. قارن OD للعينة في 15 دقيقة بعد الحقن بخط الأساس OD مباشرة بعد الحقن.
4. للاستخدام أثناء الجراحة ، تأكد من أن نظام التصوير الفلوري يعمل ومعاير للكشف عن التألق المنبعث أثناء الجراحة.
5. يجب مراعاة الاحتياطات التالية لإعطاء ICG. تقييم المريض بحثا عن أي تاريخ من الحساسية تجاه ICG أو المواد المحتوية على اليود. راقب ردود الفعل السلبية مثل الحساسية المفرطة ، على الرغم من أنها نادرة. اضبط الجرعة في حالة وجود خلل وظيفي في الكلى أو موانع أخرى.
  ملاحظة: يضمن هذا البروتوكول كلا من التقييم الوظيفي قبل الجراحة وتوطين الورم أثناء الجراحة ، مما يحسن سلامة ودقة جراحات الكبد.

2. التقنية الجراحية

التخدير ووضع المريض: بعد التنبيب والتخدير الناجحين ، ضع المريض في وضع الاستلقاء. استخدم صبغة اليود الروتينية لتطهير البطن وقم بتطبيق الستائر.
قم بعمل شق بطول 2 سم باستخدام مشرط معقم أسفل السرة وأدخل مبزلا في تجويف البطن. قم بنفخ غاز ثاني أكسيد الكربون لإنشاء التهاب رئوي صفاق بضغط 12 مم زئبق.
استكشف التجويف. كشف الاستكشاف عن التصلب العقدي في الكبد ، حيث يقع الورم في الفص الأمامي الأيمن. لم يتم العثور على آفات نقيلية في الصفاق أو الأعضاء الأخرى.
بناء على التخطيط قبل الجراحة والنتائج أثناء الجراحة ، تم اختيار نهج استئصال الكبد الأمامي الأيمن. بعد تعبئة أربطة الكبد اليمنى بالكامل ، قم بإجراء الموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة لتحديد حدود الورم والأوردة الكبدية والأوردة البابية والقنوات الصفراوية والشرايين الكبدية بدقة. ضع مسبار الموجات فوق الصوتية عالي التردد في مناطق الكبد المناسبة لتقييم حجم الورم وشكله وعلاقته بالهياكل المحيطة.
ضع علامة على هوامش الاستئصال على سطح الكبد باستخدام الكي الكهربائي. استخدم الموجات فوق الصوتية دوبلر الملونة لتقييم تدفق الدم داخل الأوردة الكبدية والأوردة البابية والشرايين الكبدية ، مما يضمن التعرف الواضح على هذه الهياكل والمساعدة في تجنب الإصابة أثناء الاستئصال.
مراقبة الأوعية الدموية للورم عن كثب وقربه من الأوعية الدموية الرئيسية لتوجيه استئصال الورم بدقة وتقليل المضاعفات. تعمل تقنية التصوير في الوقت الفعلي هذه على تحسين سلامة ودقة استئصال الكبد ، خاصة في الحالات المعقدة.
ضع مناورة برينجل بشريط وعائي لسد الرباط الكبدي الاثني عشر لمدة 15 دقيقة مع إعادة التروية لمدة 5 دقائق.
افصل عنيق Glissonean الأمامي الأيمن ، مع استخدام غشاء Laennec لفصل الحافة اليسرى لصفيحة المرارة بشكل صريح عن جذر عنيق Glisson (البوابة IV; الشكل 4 أ).
افصل الحافة اليمنى للوحة المرارة فوق أخدود Rouvieres (البوابة V). افصل الفص الأمامي الأيمن (الجزءان 5 و 8) على طول الخط الذي يربط البوابة IV والبوابة V (الشكل 4 ب)
كشف المرارة وتشريحها باستخدام مشرط بالموجات فوق الصوتية. استخدم المشرط بالموجات فوق الصوتية ، الذي تم ضبطه على مستوى تردد وقوة مناسبين ، لفصل المرارة عن فراش الكبد ، وقطع الأنسجة وإغلاق الأوعية الدموية الصغيرة في نفس الوقت لتقليل النزيف.
1. لقطع الأنسجة ، اضبط الطاقة عادة بين 30 واط إلى 80 واط. للتخثر ، اضبط بين 20 واط و 60 واط. اضبط أنظمة الكي الكهربائي للتردد على حوالي 500 كيلو هرتز إلى 1 ميجاهرتز (ميجاهرتز). يتم اختيار هذا التردد لأنه يوفر توازنا بين قطع الأنسجة الفعالة والتخثر مع الحد الأدنى من الضرر الحراري للأنسجة المحيطة.
2. استخدم ضام الكبد أو التراجع اليدوي لرفع الكبد برفق بشكل متفوق، مما يؤدي إلى تعريض المرارة تحته. احرص على تجنب إتلاف كبسولة الكبد أثناء التراجع. في حالة وجود التصاقات بريتونية حول المرارة ، استخدم تشريحا حادا أو كي أحادي القطب لتشريحها للحصول على تصور واضح للمرارة والمثلث الكيسي الكبدي. ضع الأدوات بالمنظار أو الإسفنج الجراحي للحفاظ على التعرض الواضح للمرارة أثناء الخطوات اللاحقة.
اعزل القناة الكيسية والشريان الكيسي بعناية وقسمها باستخدام مشرط الموجات فوق الصوتية ، مع تأمين أي أوعية نزيف باستخدام المشابك. بعد فصل المرارة تماما عن مرفقاتها ، قم بإزالتها من تجويف البطن من خلال الشق.
بعد استئصال المرارة ، استخدم الموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة مرة أخرى لتحديد حدود الورم وإسقاطات الوريد الكبدي الأوسط والوريد الكبدي الأيمن وعنيق الكبد الأمامي الأيمن على سطح الكبد. استخدم التصوير بالأشعة تحت الحمراء القريبة بوساطة ICG لتأكيد حدود الورم.
استخدم خياطة 7-0 لسد عنيق الكبد الأمامي الأيمن ، مما يمنع تدفق الدم إلى الفص الأمامي الأيمن (الجزءان 5 و 8). بعد سد منطقة الاستئصال المخطط لها ، يتم حقن جرعة 0.5-1.0 مجم / كجم من ICG عن طريق الوريد ، عادة 15-30 دقيقة قبل الإجراء.
أثناء الجراحة، استخدم كاميرا مضان قريبة من الأشعة تحت الحمراء لتصور امتصاص ICG. كشف صبغ ICG أن الفص الأمامي الأيمن لم يظهر أي تألق. سمح ذلك للجراح بتحديد مدى الاستئصال بدقة. من خلال استخدام هذه المعلومات ، تمكن الفريق الجراحي من تحديد حدود استئصال الكبد بدقة ، مما يضمن إزالة أنسجة الورم بالكامل مع الحفاظ على أكبر قدر ممكن من أنسجة الكبد الصحية.
بناء على مسار الوريد الكبدي الأوسط ، قم بشق كبسولة الكبد بعيدا وحدد فروع الوريد الكبدي لتحديد جذع الوريد الكبدي الأوسط. استخدم أدوات غير طاقة مثل الملقط وأجهزة الشفط للفصل على طول الفجوة بين كبسولة Laennec والوريد الكبدي.
قم بتثبيت الأوردة على جانب الاستئصال وقطعها. استخدم مشرطا بالموجات فوق الصوتية لتمرير حمة الكبد. وجد أن الورم ملتصق بشكل وثيق بالوريد الكبدي الأوسط وجذر الوريد الكبدي الأيمن ولكنه لم يغزو الأوردة (الشكل 5 أ).
1. قم بتعريض الوعاء المستهدف عن طريق تشريح حاد وشق مناسب للأنسجة ، مما يضمن أن الوعاء مرئي بوضوح لتثبيت دقيق. اختر مشبك وعاء بحجم مناسب (حدد النوع بناء على حجم الوعاء والحاجة إلى التثبيت ، عادة المشابك المستقيمة أو المنحنية). ضع مشبك الوعاء بسلاسة على جانبي الوعاء ، مع التأكد من أن منطقة التثبيت تغطي الوعاء بالكامل لمنع تدفق الدم.
استخدم ملقط تشريح بالمنظار لمواصلة فصل الورم عن كبسولة والوريد الكبدي. استمر في التشريح على طول الجانب الرأسي من الوريد الكبدي الأوسط حتى تتعرض جذور الوريد الكبدي الأيمن والوريد الكبدي الأوسط بالكامل.
بعد ذلك ، استمر في تشريح الأنسجة المحيطة بالعنيق الكبدي الأمامي الأيمن واستخدم دباسة لتمرير عنيق الكبد الأمامي الأيمن. قم بتمرير حمة الكبد من الطرف البعيد بين الفص الأمامي الأيمن والفص الخلفي الأيمن ، مع ملاحظة أن الورم ملتصق بشكل وثيق بالوريد الكبدي الأيمن ولكنه لا يغزو الوريد (الشكل 5 ب).
استخدم ملقط تشريح حاد وجهاز شفط للفصل على طول كبسولة Laennec بين الوريد الكبدي الأيمن والورم ، وتثبيت الروافد الوريدية على جانب الاستئصال ، واستخدام جهاز طاقة لتمرير حمة الكبد حتى يتم تمرير حمة الكبد على جانب الاستئصال بالكامل. أكمل استئصال الفص الأمامي الأيمن ، مع الحفاظ بالكامل على الوريد الكبدي الأوسط والوريد الكبدي الأيمن (الشكل 5 ج).
ضع العينة المقطوعة في كيس عينة وقم بري تجويف البطن بالماء المقطر المعقم. افحص المجال الجراحي بحثا عن النزيف النشط وتسرب الصفراء وإصابة الجهاز الهضمي. ضع المصارف على سطح قطع الكبد وحفرة المرارة.
إزالة العينة وإغلاقها: مد الشق السري إلى 5 سم وأدخل واقي الجرح. ضع فص الكبد المقتطوع في كيس عينة معقم وقم بإزالته (الشكل 6). ري تجويف البطن ب 2 لتر من المحلول الملحي الدافئ. ضع مصارف سيليكون (16 فرها) بالقرب من سطح قطع الكبد وحفرة المرارة. أغلق جدار البطن في طبقات: اللفافة مع خيوط فيكريل 1-0 المتقطعة والجلد بخيوط Monocryl 4-0 تحت الجلد.

3. إجراءات ما بعد الجراحة

راقب العلامات الحيوية واستنزف الناتج يوميا. قم بإجراء اختبارات الدم لوظائف الكبد وملامح التخثر ومستويات الإلكتروليت بانتظام خلال الأيام القليلة الأولى بعد الجراحة ، وتحديدا في أيام ما بعد الجراحة 1 و 3 و 7. قم بإزالة المصارف بمجرد أن يصبح الإخراج خطيرا (<50 مل / يوم) ؛ خروج المريض في اليوم التالي للجراحة 7 إذا كان مستقرا ، مع تعليمات لمتابعة التصوير في 1 شهر.
ملاحظة: المصلي يعني أن السائل الذي يتم تصريفه من الجرح الجراحي أو موقع التصريف واضح ومائي في المظهر ، على غرار الجزء المصلي من الدم. عادة ما يكون نوعا طبيعيا من التصريف خلال فترة ما بعد الجراحة ، مما يشير إلى عدم وجود عدوى أو نزيف حاد. يكون السائل المصلي أصفر فاتح أو شاحب بشكل عام ويتكون من الماء والإلكتروليتات وكميات صغيرة من البروتينات. هذا على عكس الأنواع الأخرى من السوائل ، مثل التصريف القيحي (الشبيه بالقيح) أو الطامع (الدموي) ، والذي قد يشير إلى العدوى أو المضاعفات الأخرى.
توفير تخفيف الآلام الكافي باستخدام المسكنات، بما في ذلك المواد الأفيونية والعقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (NSAIDs)، بهدف إدارة الانزعاج بعد الجراحة مع تقليل الآثار الجانبية.
يجب تطبيق المضادات الحيوية الوقائية في وقت الجراحة والاستمرار لمدة 48 ساعة بعد الجراحة لتقليل مخاطر الإصابة بالعدوى.
قم بإجراء فحص متابعة بالأشعة المقطعية أو التصوير بالرنين المغناطيسي المعزز بالتباين في غضون 1-3 أشهر بعد الجراحة لتقييم أي تكرار للأورام وتقييم وظائف الكبد.
مراقبة مستويات AFP في الدم بانتظام لتتبع التكرار المحتمل لسرطان الخلايا الكبدية.
جدولة زيارات متابعة منتظمة كل 3-6 أشهر لأول عامين ثم سنويا بعد ذلك ، بما في ذلك الفحوصات البدنية ودراسات التصوير والاختبارات المعملية ، لمراقبة التكرار أو ورم خبيث.

النتائج

بالنسبة للبروتوكول الموصوف هنا ، قدمت المريضة ، وهي أنثى تبلغ من العمر 75 عاما بدون أعراض ، كتلة كبدية تم اكتشافها بالصدفة. كان تاريخها الطبي والجراحي غير ملحوظ ، باستثناء ارتفاع ضغط الدم. كان الفحص البدني والعلامات الحيوية ضمن الحدود الطبيعية. تم إجراء المزيد من التقييم?...

Discussion

توضح هذه الورقة فعالية نهج العلاج متعدد الوسائط لمريض مصاب بسرطان الخلايا الكبدية في المرحلة IB (HCC; انطلاق AJCC: T1bN0M0). كان الورم ، الذي يبلغ قياسه في البداية 6.5 سم × 5.5 سم ، مرتبطا ارتباطا وثيقا بالهياكل الوعائية الحرجة ، بما في ذلك النقير الكبدي الثاني ، والوريد الأجوف السفل?...

Disclosures

المؤلفون ليس لديهم ما يكشفون عنه.

Acknowledgements

تم دعم هذه الدراسة من قبل صندوق أبحاث العلوم والتكنولوجيا الطبية في قوانغدونغ (المنحة رقم B2022197).

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable Suture (Vicryl)	Johnson & Johnson	V-348
Anesthesia Gas (N2O + O2)	Airgas	N2O/O2
General Anesthesia Drugs	Roche	Propofol
Non-absorbable Suture (Prolene)	Ethicon	PROLENE 8698
Povidone Iodine Solution	Betadine	BP-500
Surgical Forceps	Surgical Instruments	SIC-925
Surgical Scissors	Aesculap	KLS Martin 5245
Surgical Sterile Drapes	3M	Surgical Drapes
Titanium Clips	Medtronic	Endo GIA
Ultrasonic Scalpel	Ethicon	Harmonic ACE+

References

Bray, F., et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 68 (6), 394-424 (2018).
Chen, W., et al. Cancer statistics in China, 2015. CA Cancer J Clinicians. 66 (2), 115-132 (2016).
Llovet, J. M., et al. Hepatocellular carcinoma. Nat Rev Disease Primers. 7 (1), 6 (2021).
Finn, R. S., et al. Atezolizumab plus bevacizumab in unresectable hepatocellular carcinoma. New Engl J Med. 382 (20), 1894-1905 (2020).
El-Khoueiry, A. B., et al. Nivolumab in patients with advanced hepatocellular carcinoma (CheckMate 040): An open-label, non-comparative, phase 1/2 dose escalation and expansion. Lancet. 389 (10088), 2492-2502 (2017).
Aoki, T., et al. Anatomical liver resection: A novel concept and detailed technical aspects. Ann Surg. 271 (2), e13-e16 (2020).
Kiguchi, G., et al. Use of the inter-Laennec approach for laparoscopic anatomical right posterior sectionectomy in semi-prone position. Surg Oncol. 29, 140-141 (2019).
Amin, M. B., et al. . AJCC Cancer Staging Manual. , (2017).
Kudo, M., et al. Lenvatinib versus sorafenib in first-line treatment of patients with unresectable hepatocellular carcinoma: A randomized phase 3 non-inferiority trial. Lancet. 391 (10126), 1163-1173 (2018).
Lu, Y., et al. The clinical development of tislelizumab in the treatment of cancers: A comprehensive review. Biol Targets Ther. 14, 39-48 (2020).
Lammer, J., Malagari, K., Vogl, T. Local therapies for liver tumors: Status and perspectives. J Hepatol. 62 (5), 1377-1389 (2015).
He, M. K., et al. toripalimab, plus hepatic arterial infusion chemotherapy versus lenvatinib alone for advanced hepatocellular carcinoma. Ther Adv Med Oncol. 13, 17588359211002720 (2021).
Jiao, S. C., et al. Clinical activity and safety of penpulimab (Anti-PD-1) with anlotinib as first-line therapy for advanced hepatocellular carcinoma (HCC). J Clin Oncol. 38 (suppl 15), 4592-4592 (2020).
Sugioka, A., Kato, Y., Tanahashi, Y. Systematic extrahepatic Glissonean pedicle isolation for anatomical liver resection based on Laennec's capsule: Proposal of a novel comprehensive surgical anatomy of the liver. J Hepato-Biliary-Pancreatic Sci. 24 (1), 17-23 (2017).
Hayashi, S., et al. Connective tissue configuration in the human liver hilar region with special reference to the liver capsule and vascular sheath. J Hepato-Biliary-Pancreatic Surg. 15 (6), 640-647 (2008).
Kiguchi, G., et al. Laparoscopic S7 segmentectomy using the inter-Laennec approach for hepatocellular carcinoma near the right hepatic vein. Surg Oncol. 31, 132-134 (2019).
Hu, Y., et al. Laennec's approach for laparoscopic anatomic hepatectomy based on Laennec's capsule. BMC Gastroenterol. 19 (1), 194 (2019).
Yarchoan, M., et al. Feasibility and efficacy of neoadjuvant cabozantinib and nivolumab in patients with borderline resectable or locally advanced hepatocellular carcinoma (HCC). J Clin Oncol. 39 (suppl 3), 335 (2021).
Zhang, W., et al. A real-world study of PD-1 inhibitors combined with TKIs for HCC with major vascular invasion as the conversion therapy: A prospective, non-randomized, open-label cohort study. Ann Oncol. 31 (suppl 6), 1307 (2020).
He, M., et al. Sorafenib plus hepatic arterial infusion of oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin vs sorafenib alone for hepatocellular carcinoma with portal vein invasion: A randomized clinical trial. JAMA Oncol. 5 (7), 953-960 (2019).
Zhang, X., Tan, Z., Li, W. Challenges in laparoscopic liver resection: Review of techniques and limitations in patients with complex tumors. Hepatol Intl. 14 (2), 225-233 (2020).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

JoVE 219

This article has been published

Video Coming Soon

Keep me updated: