Laennec Capsule Techniqueに基づく右前葉の腹腔鏡下解剖学的切除術

要約

このプロトコルは、Laennec カプセルの概念を利用した腹腔鏡下解剖学的右前切片切除術を、包括的な術前治療と組み合わせて説明しています。このアプローチにより、主要な血管構造と密接に関連する肝細胞がん(HCC)症例の正確な腫瘍切除が可能になり、手術の安全性、有効性、および長期的な患者転帰が改善されます。

要約

この論文では、Laennec カプセルの概念を利用した肝細胞癌 (HCC) の腹腔鏡下解剖学的切除技術を紹介します。このプロトコルの目標は、複雑な肝切除、特に重要な血管構造に密接に関連する腫瘍における外科的精度と安全性を向上させることです。肝細胞がん(HCC)の治癒的治療は外科的切除が依然として主要な治療法ですが、腹腔鏡下解剖学的右前切片切除術は、腫瘍が主要な血管構造と密接に関連している場合、重大な出血のリスクが高まるため、特に困難になります。標的療法、免疫療法、肝動脈注入化学療法(HAIC)などの包括的な術前治療により、腫瘍のサイズを縮小し、手術結果を改善することができ、以前は切除可能だった腫瘍を手術可能にすることができます。このケースでは、肝臓のセグメント8(S8)に腫瘍があり、主要な血管構造と密接に関連している75歳の患者が、2サイクルの術前治療を受けました。これにより、腫瘍の大きさは6cm×5cmから4.5cm×3.1cmに縮小した。腹腔鏡下解剖学的右前部切開術は、血管解剖を助ける解剖学的構造であるLaennecカプセルを使用して行われました。手術は240分続き、最小限の失血(200mL)でした。腫瘍は切除断端が陰性であったが、切除に成功し、術後7日目に合併症なく退院した。術後、患者は肝機能障害の兆候がないか監視され、再発を評価するために定期的な画像検査を受けました。フォローアップには、肝機能検査と定期的なCTスキャンが含まれ、6か月後に再発は示されませんでした。この症例は、Laennec カプセル技術と包括的な術前治療の組み合わせにより、血管構造に密接に関連する HCC 腫瘍の正確で低侵襲な切除が可能になり、術中合併症を最小限に抑え、術後転帰が有望な困難な肝腫瘍に対する安全で効果的なソリューションを提供できることを示しています。

概要

肝細胞がん(HCC)は、原発性肝がんの75%から85%を占める、世界的に重大な健康上の懸念事項です。これは、世界で^6番目に多い悪性腫瘍としてランク付けされており、世界中で癌関連死の4^番目に多い原因です¹。中国では、HCCは依然として大きな課題であり、がん発生率で4^位、がん死亡率²で3^位にランクされています。HCCの管理の主な目標は、特に主要な血管構造に隣接する腫瘍が関与する症例において、肝機能を維持し、合併症を最小限に抑えながら腫瘍の完全切除を達成することです

HCCの管理は、腫瘍が重要な肝臓構造の近くに位置している場合、特に複雑になります。これらの重要な構造に近接しているため、外科的介入が非常に複雑になり、治療への戦略的なアプローチが必要になります。この課題は、術中出血、不完全切除、術後合併症のリスクによって悪化しており、革新的な外科技術と包括的な術前管理の必要性が浮き彫りになっています

標的療法、免疫療法、肝動脈注入化学療法(HAIC)などの集学的治療戦略の最近の進歩は、このような困難な症例を管理する上で有望であることを示しています³。これらの治療法は、腫瘍のサイズを縮小し、手術結果を改善することを目的としており、以前は手術不能だった腫瘍を切除しやすくします^4,5。この文脈では、肝臓カプセル内の正確な解剖学的解剖に焦点を当てたLaennecカプセルの概念は、精度と安全性を向上させた複雑な肝臓手術を実施するためのフレームワークを提供します^6,7。

この論文では、標的療法、免疫療法、および HAIC からなるネオアジュバント療法により腫瘍サイズの縮小に成功したステージ IB HCC の患者を紹介します。このマルチモーダル治療に続いて、腹腔鏡下解剖学的右前部切片切除術がLaennecカプセルの概念を使用して行われました。このアプローチにより、門脈の右前枝、中肝静脈、および右肝静脈の細心の解剖が可能になり、明確なマージンでの切除が成功しました。この方法の全体的な目標は、高度なネオアジュバント療法と低侵襲手術技術を統合して、複雑なHCC症例、特に重要な血管構造に密接に関連する腫瘍が関与する症例の安全で効果的な切除を達成することです。

高度な治療法と革新的な手術技術の統合は、複雑なHCC症例の管理における進歩を強調し、患者に手術結果の向上と予後の改善を提供します。従来のアプローチと比較して、この組み合わせ戦略は、安全性の向上、侵襲性の低下、長期予後の改善を提供し、複雑な血管解剖学的構造を含む高リスクのHCC症例に対処するための有望な道筋を提供します。

ケースプレゼンテーション:

患者は75歳の女性で、最近肝臓腫瘍と診断されました。外部の病院でCTスキャンを行ったところ、S8セグメントにスペース占有病変が見つかり、原発性肝がんの懸念が高まっていました。肝疾患またはがんの有意な家族歴は報告されなかった。患者は非喫煙者で、アルコール摂取歴はありませんでした。患者は退職し、医療施設にアクセスできる都市部に住んでいました。肝炎や肝硬変などの慢性肝疾患の病歴はありません。患者は、薬物療法で管理されている高血圧を報告し、糖尿病や心血管疾患の病歴はありませんでした。以前に腹部の手術を受けていません。患者は無症状で、腹痛、黄疸、体重減少、または倦怠感の訴えはありませんでした。身体検査では、腹部は柔らかく柔らかく、圧痛がなく、触知可能な腫瘤や器官肥大はなく、腹水や末梢浮腫の兆候は見られませんでした。患者は、この入院前に治療を受けていませんでした。

診断、評価、計画:
肝細胞がん(HCC)の初期診断は、画像所見とα-フェトプロテイン(AFP)レベルの上昇に基づいて行われました。患者は、AJCC 第 8 版ガイドライン⁸ に従って IB (pT1N0M0) として病期分類されました。治療計画は、腫瘍サイズの縮小と手術性を確保するために、標的療法、免疫療法、および肝動脈注入化学療法(HAIC)からなる2サイクルのネオアジュバント療法を含むように確立されました。その後、患者は腹腔鏡下解剖学的右前方切片切除術を受ける予定でした。身体検査後の血圧は130/80 mmHg、心拍数:75 bpm、呼吸数:18 breath/min、体温:36.8 °Cでした。 腹部には目に見える膨満感や異常な血管パターンは見られず、肝臓と脾臓は触知できませんでした。悪液質や栄養失調の兆候は見つかりませんでした。皮膚と強膜は非黄疸性でした。クモの血管腫や手のひらの紅斑は観察されませんでした。

プロトコル

手術前に、患者は書面によるインフォームドコンセントを提供しました。この外科的処置は、東莞Bin-Hai-Wan中央病院の施設内審査委員会によって承認されました。

1. 術前準備

1. ネオアジュバント療法
   1. 標的療法:レンファシチニブによる標的療法を8mg/日で2サイクル経口投与します。包括的な治療の各サイクルは、約21日ごとに実施されました。
      これは、腫瘍の血管新生と進行を阻害することにより、腫瘍のサイズを縮小し、その切除可能性を向上させることを目的としています。
      注:レンファシチニブは、腫瘍の血管新生および増殖に関与する複数のキナーゼを標的とするチロシンキナーゼ阻害剤です⁹。
   2. 免疫療法:チスレリズマブを200 mgで静脈内(IV)モードで指定の期間、通常は約30分から1時間投与します。これは、患者の反応と患者の免疫系を刺激して腫瘍細胞を標的にして排除するために従う特定のプロトコルによって異なります。3週間ごとに薬を投与します。.投与前に、モノクローナル抗体または製剤の特定の成分に対するアレルギーについて患者を評価してください。.注入中および注入後(通常は30分から1時間)に、発熱、悪寒、低血圧、発疹、呼吸困難などの注入関連反応の兆候がないか患者を注意深く監視します。.
      注:チスレリズマブは、がん細胞に対する免疫応答を増強する抗PD-1モノクローナル抗体^です10。コルチコステロイド、抗ヒスタミン薬、またはアセトアミノフェンは、注入関連反応のリスクを最小限に抑えるために、注入前に投与することができます。.注入中は、副作用を防ぎ、腎機能をサポートするために、適切な水分補給が推奨されます。患者が不安や不快感を感じた場合は、穏やかな鎮静剤や鎮痛剤が使用されることがあります。
   3. 肝動脈注入化学療法(HAIC):腫瘍のサイズを縮小し、肝内拡散を制御し、切除可能性を高めるために、FOLFOX4レジメン(オキサリプラチン、ロイコボリン、および5-FU)でHAICを2サイクル投与します。3週間ごとに2サイクルにわたって薬物を投与し、その後、腫瘍反応を評価します。
      1. オキサリプラチンを 85 mg/m² で投与し、1 日目に 2 時間かけて肝動脈から注入します。ロイコボリンを 200 mg/m² で投与し、1 日目に 2 時間かけて肝動脈から注入します。5-フルオロウラシル(5-FU)を400 mg /m²のボーラス用量として投与し、1日目と2日目に22時間かけて600 mg /m²の持続注入で投与します。.
      2. 手順の前に、肝機能が十分であることを確認してください (ビリルビン <2 mg/dL、INR <1.5、および適切な血小板数)。門脈血栓症、肝外転移、重度の心血管疾患などの禁忌を除外します。カテーテル挿入部位での感染を防ぐために、予防的抗生物質を投与します。
      3. カテーテル留置中に局所麻酔を投与して、肝動脈注入システムの不快感を最小限に抑えます。化学療法は、肝動脈に挿入されたカテーテルを介して肝臓に直接送達されます。
      4. 無菌カテーテル(通常はHAICと互換性のあるマイクロカテーテルまたは動脈カテーテル)を、セルディンガー法を使用して大腿動脈または橈骨動脈に挿入します。ガイドワイヤーを使用して正確に配置し、透視ガイドを使用してカテーテルの先端が肝動脈に正しく配置されていることを確認します。
      5. インターベンショナルラジオロジーを使用してカテーテルを留置し、輸液ポンプまたはリザーバーに接続して、薬物送達の速度を制御します。動脈のけいれんやカテーテルの誤配置などの即時の合併症を監視します。肝動脈血栓症、カテーテルの脱落、または肝毒性を監視します。定期的な血液検査を実施して、肝臓と腎臓の機能を評価し、全身毒性を監視します。
         注:これにより、化学療法が直接肝臓に送達され、全身毒性を最小限に抑えながらその治療効果が高まります¹¹。
2. 画像評価
   1. 腹部CTスキャン:造影腹部CTスキャンを実施して、腫瘍の大きさ、位置、および肝静脈、門脈、下大静脈などの隣接構造との関係を評価します。腫瘍の血管性を評価し、手術計画のための重要な情報に注意してください。全治治療前の造影CT検査では、S8セグメントに約6.5cm×5.5cmの腫瘍が認められ(図1A)、第2肝門脈、下大静脈(IVC)、右肝静脈、中肝静脈、門脈右前枝(図1B)、門脈右後枝と密接に関連していた。
   2. 肝臓造影を伴う磁気共鳴画像法(MRI):肝臓特異的造影剤(ガドキセテート二ナトリウムなど)を使用してMRIを実施し、腫瘍の境界をより正確に描写し、肝実質の関与を特定し、肝外への広がりを評価します。この情報を使用して、肝機能と血管の解剖学的構造をより詳細に評価します。2サイクルの治療後、腫瘍の大きさは4.3cm×3.1cmに縮小した(図2A、2B)。
   3. 3D肝臓再建イメージング:3次元(3D)肝臓再建イメージングを実施して、腫瘍と右肝静脈、中肝静脈、門脈などの重要な血管構造との関係を評価します。肝臓の血管の解剖学的構造を視覚化し、それを使用して切除の範囲を計画します。腫瘍は主要な血管構造に近接していましたが、2番目の肝門脈と下大静脈からの明確な境界を示しました(図3A-C)
3. ラボ評価
   1. 肝機能検査:アラニンアミノトランスフェラーゼ(ALT)、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ(AST)、アルカリホスファターゼ(ALP)、総ビリルビン、アルブミンの測定を含む完全な肝機能パネルを入手します。テストデータを使用して、患者の肝臓予備能を評価し、根本的な肝機能障害を特定します。
      1. 患者に、食品や薬からの干渉を避けるために、サンプル収集の8〜12時間前に絶食するように依頼してください。肝機能に影響を与える可能性のある薬に注意してください。.適切な静脈、通常は肘前窩(肘の内側)を選択し、アルコール綿棒でその部位を洗浄して無菌性を確保します。
      2. 滅菌済みのバタフライ針またはまっすぐな針を使用して静脈にアクセスします。ヘパリン(血漿用)やEDTA(凝固防止用)などの特定の添加物を含むことが多い真空密封された採血管を採血用の針に取り付けます。必要なテストに応じて、約5〜10 mLの血液を1つ以上のチューブに引き込みます。
      3. チューブを静かに反転させて、血液を防腐剤や抗凝固剤と混合します。サンプルを採取したら、針を取り外し、出血を防ぐために穿刺部位に圧力をかけます。包帯を貼ります。
      4. 血液サンプルに患者の詳細をラベル付けし、分析のために検査室に送ります。血液サンプルは、2〜8°Cの冷蔵などの適切な条件下で保管および輸送し、サンプルの完全性を維持します。ラボでは、テスト要件に応じて、サンプルを血清または血漿に処理します。
   2. α-フェトプロテイン(AFP):血清AFPレベルを測定して、肝細胞がん(HCC)の活性を評価します。AFPの上昇は一般的にHCCと関連しており、予後の腫瘍マーカーとして機能します。包括的治療前のα-フェトプロテイン(AFP)レベルは95 ng/mLでした。2サイクルの処理後、AFPは2.29 ng/mLに減少しました。
      1. ステップ1.3.1で説明したように採取した血液サンプルを室温で15〜30分間凝固させます。サンプルを1,500-2,000 x g で約10分間遠心分離し、血清を他の血液成分から分離します。必要に応じて、分離した血清を滅菌二次容器に移します。数時間以内に分析した場合は2〜8°Cで保存するか、-20°C以下で凍結して長期間保存してください。
   3. 凝固プロファイル: プロトロンビン時間 (PT)、国際正規化比 (INR)、活性化部分トロンボプラスチン時間 (aPTT) などの凝固パラメーターを評価して、手術中の患者の出血リスクを評価します。
      1. ステップ1.3.1の説明に従って血液サンプルを採取します。PTを測定するには、組織因子の添加後に血液が凝固するのにかかる時間を評価し、INRを使用してPT結果を標準化します。aPTTを測定するには、凝固の内因性経路に活性化因子を添加した後、血液が凝固するのにかかる時間を評価します。
   4. 腎機能検査:特に腎毒性治療を見越して、患者の腎状態を評価するために、血清クレアチニンや血中尿素窒素(BUN)などの腎機能検査を実施します。
      1. 尿採取の準備:ランダムな尿採取の場合、特別な準備は必要ありませんが、一貫性を高めるために午前中にサンプルを採取するように患者にアドバイスされる場合があります。24時間の尿採取の場合、提供された容器に24時間にわたってすべての尿を収集するように患者に指示します。.最初の朝の尿を捨て、翌日の1日目の朝の空洞を含む次の尿の空洞を収集します。.
      2. 収集プロセス:ランダムな尿サンプルの場合は、患者に滅菌容器に排尿するように指示します。生殖器領域からの汚染を避けるために、中流の尿サンプルを好みます。24時間の尿サンプルの場合:24時間以内に患者が生成したすべての尿を収集します。細菌の増殖を防ぐために、収集期間中は容器を涼しい場所(冷蔵庫など)に保管するように患者に依頼してください。.
      3. 採取後の取り扱い:尿サンプルに患者の詳細をラベル付けし、検査のために検査室に送ります。尿タンパク質レベル、尿検査(血液、ブドウ糖、または感染指標)、尿クレアチニンなどの検査を実施します。すぐに分析しない場合は、尿サンプルを冷蔵し、分解を避けるために収集から24時間以内にテストしてください。
4. 術前の投薬と調整
   1. 抗凝固療法の調整:患者が抗凝固療法を受けている場合は、出血リスクを最小限に抑えるために、手術の少なくとも5日前に抗凝固療法を中止してください。.患者に血栓性リスクが高い場合は、低分子量ヘパリン(LMWH)によるブリッジング療法を提供します。
   2. 術前抗生物質:感染のリスクを減らすために、手術の1時間前にセファゾリンなどの予防的抗生物質を投与します。.セファゾリン1〜2gをIV注射で投与します。体重が多い(>120 kg)患者の場合は、投与量を3 gに増やします。.腎機能障害のある患者では、必要に応じて腎機能に基づいて投与量を調整します(例:.、eGFR)。.
      注:抗生物質の投与に最適な時間は、手術中の効果的な血中濃度を確保するために、外科的切開の60分以内です。より長い手術(>3〜4時間)または大幅な失血の場合、追加の用量が必要になる場合があります。.
   3. 空腹時の指示:麻酔導入中の誤嚥のリスクを減らすために、手術前に少なくとも8時間絶食するように患者に指示します。手順の前に最大2時間透明な液体を待ちます。
5. 麻酔の準備
   1. 麻酔科医による術前評価: 徹底的な術前評価を実施して、患者の心肺状態、アレルギー、および気道リスクを評価します。
   2. 麻酔計画:気管内麻酔に関する全身麻酔計画について話し合います。チームに、重大な出血や昇圧剤のサポートの必要性など、術中の潜在的な合併症に備えるよう依頼してください。
6. 術前インドシアニングリーン注射
   注: インドシアニン グリーン (ICG) の術前注射は、主に 2 つの目的を果たします: 15 分での ICG 保持率 (ICG-R15) を定量化することによる肝機能の評価は、特に肝細胞癌 (HCC) の場合、手術計画に重要な肝臓の機能予備力の推定を提供します。手術中の腫瘍局在化ICGによる術中蛍光イメージングは、腫瘍の可視化を強化し、その境界を明確に描写することで正確な切除を容易にします。
   1. ICGを投与するための滅菌技術を使用して、末梢静脈から静脈内注射を投与します。手術の24時間前に注射を投与し、0.5 mg / kg体重の投与量で正確な機能評価を行います。.
   2. 術中腫瘍局在化には、0.25 mg / kg体重の用量を投与します。.手術の1〜3日前に注射を行い、腫瘍内で最適な蛍光蓄積を可能にします。
   3. 肝機能モニタリングの場合:ICG注射の15分後にステップ1.3.1に従って2〜3mLの血液サンプルを採取し、805nmの分光光度計を使用してICG-R15値を計算します。
      1. ブランクサンプル(蒸留水やICGを含まない血漿サンプルなど)を使用してデバイスをキャリブレーションします。血液サンプルを3,000 x g で10分間遠心分離し、血漿を血球から分離します。分光光度分析には透明なプラズマを使用します。
      2. プラズマサンプルを石英キュベットに入れて、正確な光透過を確保します。キュベットを分光光度計に挿入し、サンプルの光学密度(OD)を測定します。注入後 15 分でのサンプルの OD を注入直後のベースライン OD と比較します。
   4. 術中に使用する場合は、蛍光イメージングシステムが機能しており、手術中に放出された蛍光を検出するように校正されていることを確認してください。
   5. ICGの投与については、以下の注意事項を守ってください。ICGまたはヨウ素含有物質に対するアレルギーの病歴について患者を評価します。.アナフィラキシーなどの副作用を監視しますが、これらはまれです。.腎機能障害またはその他の禁 ?? がある場合は、投与量を調整してください。.
      注: このプロトコルは、術前の機能評価と術中の腫瘍局在化の両方を保証し、肝臓手術の安全性と精度を向上させます。

2.手術手技

1. 麻酔と患者のポジショニング:挿管と麻酔が成功したら、患者を仰臥位に位置させます。腹部の消毒には定期的なヨウ素チンキ剤を使用し、ドレープを塗布します。
2. 臍の下に滅菌メスを使用して2cmの切開を行い、腹腔内にトロカールを挿入します。炭酸ガスを注入して、12 mmHgの圧力で気腹を作ります。
3. 空洞を探索します。調査により、肝臓の結節性硬化症が明らかになり、腫瘍は右前葉に位置していました。腹膜や他の臓器に転移性病変は認められなかった。
4. 術前計画と術中所見に基づいて、右前肝切除アプローチが選択されました。右肝靭帯を完全に動員した後、術中超音波検査を行い、腫瘍の境界、肝静脈、門脈、胆管、および肝動脈を正確に特定します。高周波超音波プローブを適切な肝臓領域に配置して、腫瘍のサイズ、形状、および周囲の構造との関係を評価します。
5. 電気焼灼を使用して肝臓表面の切除縁に印を付けます。カラードップラー超音波を使用して、肝静脈、門脈、および肝動脈内の血流を評価し、これらの構造を明確に識別し、切除中の損傷を回避するのに役立ちます。
6. 腫瘍の血管性と主要な血管への近接性を綿密に監視して、正確な腫瘍切除を導き、合併症を最小限に抑えます。このリアルタイムイメージング技術は、特に複雑な症例における肝臓切除の安全性と精度を向上させます。
7. 血管テープでプリングル法を適用し、肝十二指腸靭帯を15分間隔で閉塞し、5分間の再灌流を行います。
8. 右の前部グリッソン茎を分離し、ラエネック膜を使用して胆嚢板の左端をグリッソン椎弓根から鈍く分離します(ゲートIV; 図 4A)。
9. 胆嚢プレートの右端をルビエール溝(ゲートV)の上で分離します。ゲートIVとゲートVを結ぶ線に沿って右前葉(セグメント5と8)を分離します(図4B)
10. 胆嚢を露出させ、超音波メスを使用して解剖します。適切な周波数と電力レベルに設定された超音波メスを使用して、胆嚢を肝臓床から分離し、組織を切断すると同時に小さな血管を密閉して出血を最小限に抑えます。
    1. 組織を切断する場合は、通常、電力を30Wから80Wに設定します。凝固の場合は、20 W〜60 Wの間で設定し、周波数電気焼灼システムを通常約500 kHz〜1 MHz(メガヘルツ)に設定します。この周波数が選択されるのは、効率的な組織切断と凝固のバランスを取り、周囲の組織への熱損傷を最小限に抑えるためです。
    2. 肝臓リトラクターまたは手動リトラクターを使用して、肝臓を上方向にゆっくりと持ち上げ、その下の胆嚢を露出させます。収縮中に肝臓カプセルを損傷しないように注意してください。.胆嚢の周囲に腹膜癒着がある場合は、鈍的解剖または単極性焼灼を使用してそれらを解剖し、胆嚢と肝嚢胞性三角形を明確に視覚化します。腹腔鏡器具または外科用スポンジを配置して、後続のステップで胆嚢の明確な露出を維持します。
11. 嚢胞管と嚢胞動脈を慎重に分離し、超音波メスを使用して分割し、出血血管をクリップで固定します。胆嚢がそのアタッチメントから完全に外れた後、切開部を通して腹腔から胆嚢を取り出します。
12. 胆嚢の切除後、術中超音波検査を再度使用して、腫瘍の境界と、肝臓表面の中央肝静脈、右肝静脈、および右前肝椎弓の突起を見つけてマークします。ICGを介した近赤外線イメージングを使用して、腫瘍の境界を確認します。
13. 7-0縫合糸を使用して右前肝茎を閉塞し、右前葉(セグメント5および8)への血流を遮断します。計画された切除領域をブロックした後、0.5〜1.0 mg / kgのICGを静脈内、通常は手順の15〜30分前に注入します。
14. 手術中は、近赤外線蛍光カメラを使用してICGの取り込みを視覚化します。ICG対比染色により、右前葉は蛍光を示さなかったことが明らかになりました。これにより、外科医は切除の範囲を正確に定義することができました。この情報を活用することで、外科チームは肝臓切除の境界を正確に描写することができ、健康な肝臓組織をできるだけ保存しながら腫瘍組織を完全に切除することができました。
15. 中静脈の経過に基づいて、肝嚢を遠位に切開し、肝静脈枝を特定して中静脈幹を見つけます。鉗子や吸引装置などの非エネルギー器具を使用して、Laennecのカプセルと肝静脈の間の隙間に沿って分離します。
16. 切除側の静脈をクランプして切断します。超音波メスを使用して肝実質を切除します。腫瘍は中静脈と右肝静脈の根元に密接に付着していることがわかりましたが、静脈には浸潤しませんでした(図5A)。
    1. 鈍的解剖と適切な組織切開により標的血管を露出させ、血管がはっきりと見えることを確認し、正確なクランプを行います。適切なサイズの容器クランプを選択します(容器のサイズとクランプの必要性に基づいてタイプを選択し、通常は直線または湾曲したクランプ)。血管クランプを血管の両側に滑らかに置き、クランプ領域が血管を完全に覆って血流を防ぐようにします。
17. 腹腔鏡解離鉗子を使用して、Laennecのカプセルと肝静脈から腫瘍を分離し続けます。.右肝静脈と中肝静脈の根元が完全に露出するまで、中肝静脈の頭側に沿って解剖を続けます。
18. 次に、右前肝椎弓根の周囲組織を解剖し続け、ステープラーを使用して右前肝椎弓根を横断します。右前葉と右後葉の間の遠位端から肝実質を切除し、腫瘍が右肝静脈に密接に付着しているが、静脈に浸潤していないことを観察します(図5B)。
19. 鈍解剖鉗子と吸引装置を使用して、右肝静脈と腫瘍の間のラエネック嚢に沿って分離し、切除側の静脈支流をクランプし、エネルギー装置を使用して、切除側の肝実質が完全に切除されるまで肝実質を切除します。右前葉切除を完了し、中静脈と右肝静脈を完全に温存します(図5C)。
20. 切除した標本を検体バッグに入れ、滅菌蒸留水で腹腔を洗浄します。活動性の出血、胆汁漏出、胃腸の損傷がないか術野を確認してください。肝臓の切断面と胆嚢窩にドレーンを置きます。
21. 標本の除去と閉鎖:臍の切開部を5cmに伸ばし、創傷保護具を挿入します。切除した肝葉を滅菌検体袋に入れ、取り出します(図6)。2Lの温かい生理食塩水で腹腔を洗浄します。肝臓の切断面と胆嚢窩の近くに2つのシリコンドレーン(16 Fr)を配置します。腹壁を層状に閉じます:Vicryl 1-0 中断縫合糸による筋膜と Monocryl 4-0 皮下縫合糸による皮膚。

3. 術後の処置

1. バイタルサインを監視し、毎日出力を排出します。手術後の最初の数日間、特に術後1日目、3日目、7日目に、肝機能、凝固プロファイル、および電解質レベルの血液検査を定期的に実施します。出力が深刻な場合(<50 mL /日)は、ドレーンを取り外します。術後 7 日目に患者を退院させ、安定している場合は 1 か月後のフォローアップ イメージングの指示を受けます。
   注:漿液性とは、外科的創傷またはドレーン部位から排出される液体が、血液の血清部分と同様に、外観が透明で水っぽいことを意味します。これは通常、術後の期間の正常なタイプのドレナージであり、感染や重大な出血がないことを示しています。漿液は一般に淡黄色または淡色で、水、電解質、および少量のタンパク質で構成されています。これは、化膿性(膿状)または血性(血まみれ)のドレナージなどの他の種類の液体とは対照的であり、感染症やその他の合併症を示している可能性があります。
2. オピオイドや非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)などの鎮痛薬を使用して適切な痛み緩和を提供し、副作用を最小限に抑えながら術後の不快感を管理することを目的としています。
3. 手術時に予防的抗生物質を投与し、術後48時間続けて感染のリスクを減らします。
4. 術後1〜3か月以内にフォローアップの造影CTまたはMRIスキャンを実施して、腫瘍の再発を評価し、肝機能を評価します。
5. 血清AFPレベルを定期的に監視して、肝細胞がんの再発の可能性を追跡します。
6. 最初の2年間は3〜6か月ごとに定期的なフォローアップ訪問をスケジュールし、その後は毎年、身体検査、画像検査、臨床検査などを行い、再発または転移を監視します。

結果

ここで説明するプロトコルでは、患者である 75 歳の無症候性女性が、偶然に検出された肝腫瘤を呈しました。彼女の病歴と手術歴は、高血圧を除いて目立たなかった。身体検査とバイタルサインは正常範囲内でした。画像診断や臨床検査などのさらなる診断評価が行われ、診断の確認と治療計画が立てられました。

2023年4月23日、さらなるCTスキ...

ディスカッション

この論文は、ステージIBの肝細胞がん(HCC;AJCC病期分類:T1bN0M0)。腫瘍は当初6.5cm×5.5cmで、第2肝肝、下大静脈、右肝静脈、中肝静脈、門脈右前枝、門脈右後枝などの重要な血管構造と密接に関連していた。腫瘍の困難な位置にあることを考えると、患者の転帰を最適化するためには、包括的な治療戦略が必要でした。

肝腫瘍手術では、腫瘍が右肝静?...

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable Suture (Vicryl)	Johnson & Johnson	V-348
Anesthesia Gas (N2O + O2)	Airgas	N2O/O2
General Anesthesia Drugs	Roche	Propofol
Non-absorbable Suture (Prolene)	Ethicon	PROLENE 8698
Povidone Iodine Solution	Betadine	BP-500
Surgical Forceps	Surgical Instruments	SIC-925
Surgical Scissors	Aesculap	KLS Martin 5245
Surgical Sterile Drapes	3M	Surgical Drapes
Titanium Clips	Medtronic	Endo GIA
Ultrasonic Scalpel	Ethicon	Harmonic ACE+