Лапароскопическая анатомическая резекция правой передней доли по методике капсулы Лаеннека

Резюме

Этот протокол описывает лапароскопическую анатомическую правопереднюю секционэктомию с использованием концепции капсулы Лаеннека в сочетании с комплексной предоперационной терапией. Этот подход позволяет проводить точную резекцию опухоли в случаях гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), тесно связанной с основными сосудистыми структурами, повышая хирургическую безопасность, эффективность и долгосрочные результаты лечения пациентов.

Аннотация

В данной работе представлена методика лапароскопической анатомической резекции гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) с использованием концепции капсулы Лаеннека. Целью данного протокола является повышение хирургической точности и безопасности при сложных резекциях печени, особенно при опухолях, тесно связанных с жизненно важными сосудистыми структурами, путем обеспечения четкой идентификации и диссекции критических анатомических ориентиров. Хирургическая резекция остается основным методом лечения гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), но лапароскопическая анатомическая правая передняя секционэктомия становится особенно сложной, когда опухоли тесно связаны с основными сосудистыми структурами, поскольку это увеличивает риск значительного кровотечения. Комплексное предоперационное лечение, включающее таргетную терапию, иммунотерапию и печеночную артериальную инфузионную химиотерапию (HAIC), может уменьшить размер опухоли и улучшить результаты хирургического вмешательства, делая ранее пограничные резектабельные опухоли операбельными. В данном случае пациенту 75 лет с опухолью в сегменте 8 (S8) печени, тесно связанном с крупными сосудистыми структурами, было проведено два цикла предоперационного лечения. Это уменьшило размер опухоли с 6 см на 5 см до 4,5 см на 3,1 см. Лапароскопическая анатомическая правопередняя секционэктомия была выполнена с использованием капсулы Лаеннека, анатомической структуры, которая способствует расслоению сосудов. Процедура длилась 240 минут с минимальной кровопотерей (200 мл). Опухоль была успешно резецирована с отрицательными хирургическими краями, и пациентка была выписана на седьмые сутки после операции без осложнений. После операции пациентка находилась под наблюдением на предмет признаков дисфункции печени и проходила рутинную визуализацию для оценки рецидива. Последующее наблюдение включало функциональные пробы печени и регулярную компьютерную томографию, которая не показала рецидива через 6 месяцев. Этот случай демонстрирует, что сочетание капсульной техники Леннека и комплексного предоперационного лечения позволяет проводить точные, минимально инвазивные резекции опухолей ГЦК, тесно связанных с сосудистыми структурами, обеспечивая безопасное и эффективное решение сложных опухолей печени с минимальными интраоперационными осложнениями и многообещающими послеоперационными результатами.

Введение

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) является серьезной проблемой глобального здравоохранения, на которую приходится от 75% до 85% первичных раковых заболеваний печени. Он занимает^{6-е место} среди наиболее распространенных злокачественных новообразований во всем мире и является^4-й ведущей причиной смертности от рака во всем^мире. В Китае ГЦК остается серьезной проблемой, занимая^{4-е место} по заболеваемости раком и^{3-е место} по смертности от^рака2. Основной целью лечения ГЦК является достижение полной резекции опухоли с сохранением функции печени и минимизацией осложнений, особенно в случаях с опухолями, прилегающими к основным сосудистым структурам

Лечение ГЦК становится особенно сложным, когда опухоли расположены рядом с жизненно важными структурами печени. Непосредственная близость к этим критическим структурам значительно усложняет хирургическое вмешательство, что обуславливает необходимость стратегического подхода к лечению. Проблемы усугубляются рисками интраоперационного кровотечения, неполной резекции и послеоперационных осложнений, что подчеркивает необходимость инновационных хирургических методов и комплексного предоперационного ведения

Последние достижения в области мультидисциплинарных стратегий лечения, включая таргетную терапию, иммунотерапию и инфузионную химиотерапию в печеночной артерии (HAIC), показали многообещающие результаты в ведении таких сложных случаев³. Эти методы лечения направлены на уменьшение размера опухоли и улучшение результатов хирургического вмешательства, делая ранее неоперабельные опухоли поддающимися резекции ^4,5. В этом контексте концепция капсулы Laennec, которая фокусируется на точной анатомической диссекции внутри печеночной капсулы, обеспечивает основу для выполнения сложных операций на печени с повышенной точностью и безопасностью ^6,7.

В данной работе представлен пациент с ГЦК стадии IB, при котором неоадъювантная терапия, включающая таргетную терапию, иммунотерапию и HAIC, успешно уменьшила размер опухоли. После этого мультимодального лечения была выполнена лапароскопическая анатомическая правопередняя секционэктомия с использованием капсульной концепции Laennec. Этот подход позволил провести тщательную диссекцию правой передней ветви воротной вены, средней печеночной вены и правой печеночной вены, способствуя успешной резекции с четкими краями. Общая цель этого метода заключается в интеграции передовых неоадъювантных методов лечения с минимально инвазивными хирургическими методами для достижения безопасных и эффективных резекций сложных случаев ГЦК, особенно тех, которые связаны с опухолями, тесно связанными с критическими сосудистыми структурами.

Интеграция передовых терапевтических методов и инновационных хирургических методов подчеркивает прогресс в лечении сложных случаев ГЦК, предлагая пациентам улучшенные хирургические результаты и улучшенные прогнозы. По сравнению с традиционными подходами, эта комбинированная стратегия обеспечивает повышенную безопасность, меньшую инвазивность и улучшенный долгосрочный прогноз, обеспечивая многообещающий путь для лечения случаев ГЦК высокого риска, связанных со сложной сосудистой анатомией.

ПРЕЗЕНТАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ:

Пациентка, 75-летняя женщина, недавно поступила с диагнозом опухоль печени. Компьютерная томография, проведенная в внешней больнице, выявила объемное поражение в сегменте S8, что вызвало опасения по поводу первичной гепатокарциномы. Не сообщалось о значительных заболеваниях печени или раке в семейном анамнезе. Пациент был некурящим человеком и не употреблял алкоголь в анамнезе. Пациент был пенсионером и проживал в городской местности с доступом к медицинским учреждениям. В анамнезе нет хронических заболеваний печени, таких как гепатит или цирроз печени. Пациентка сообщила о гипертонии, которую лечили с помощью лекарств, и об отсутствии в анамнезе диабета или сердечно-сосудистых заболеваний. Ранее не было операций на брюшной полости. Пациентка протекала бессимптомно, без жалоб на боли в животе, желтуху, потерю веса или усталость. Физикальное обследование показало, что живот мягкий и нежный, без пальпируемых новообразований или органомегалии, а также без признаков асцита или периферических отеков. До этой госпитализации пациент не проходил никакого лечения.

Диагностика, оценка и планирование:
Первоначальный диагноз гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) был поставлен на основании результатов визуализации и повышенного уровня альфа-фетопротеина (АФП). Пациенту была определена стадия ИБ (pT1N0M0) в соответствии с рекомендациями AJCC 8th Edition⁸. Был разработан план лечения, включающий два цикла неоадъювантной терапии, состоящих из таргетной терапии, иммунотерапии и инфузионной химиотерапии печеночной артерии (HAIC), для уменьшения размера опухоли и обеспечения операбельности. Затем пациенту была назначена лапароскопическая анатомическая правопередняя секционэктомия. После физикального обследования артериальное давление составило 130/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений: 75 уд/мин, частота дыхания: 18 вдохов/мин, температура: 36,8 °C. В брюшной полости не было видимого вздутия или аномальных сосудистых узоров, а печень и селезенка не были пальпируемы. Никаких признаков кахексии или недоедания обнаружено не было. Кожа и склеры были нежелтушными. Паутинных ангиомы или ладонной эритемы не наблюдалось.

протокол

Перед операцией пациент давал письменное информированное согласие. Хирургическая процедура была одобрена институциональным наблюдательным советом в Центральной больнице Дунгуань Бинь-Хай-Вань.

1. Предоперационная подготовка

1. Неоадъювантная терапия
   1. Таргетная терапия: Назначайте таргетную терапию ленфацитинибом в дозе 8 мг QD, перорально в течение двух циклов. Каждый цикл комплексной терапии проводился примерно каждые 21 день.
      Это направлено на уменьшение размера опухоли и улучшение ее резектабельности за счет ингибирования васкуляризации и прогрессирования опухоли.
      Ленфацитиниб является ингибитором тирозинкиназы, который нацелен на множественные киназы, участвующие в ангиогенезе и росте опухоли⁹.
   2. Иммунотерапия: Введение тислелизумаба в дозе 200 мг внутривенно (IV) в течение определенного периода времени, обычно от 30 минут до 1 часа, в зависимости от реакции пациента и конкретного протокола, используемого для стимуляции иммунной системы пациента для нацеливания и уничтожения опухолевых клеток. Вводят препарат каждые 3 недели. Перед введением следует оценить состояние пациентов на наличие аллергии на моноклональные антитела или конкретные компоненты препарата. Внимательно наблюдайте за пациентами во время и после инфузии (обычно от 30 минут до 1 часа) на предмет любых признаков реакций, связанных с инфузией, таких как лихорадка, озноб, гипотензия, сыпь или затрудненное дыхание.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Тислелизумаб является моноклональным антителом против PD-1, которое усиливает иммунный ответ против раковых клеток¹⁰. Кортикостероиды, антигистаминные препараты или ацетаминофен могут быть введены перед инфузией, чтобы свести к минимуму риск реакций, связанных с инфузией. Во время инфузии рекомендуется надлежащая гидратация, чтобы предотвратить побочные эффекты и поддержать функцию почек. Если пациент испытывает тревогу или дискомфорт, могут быть использованы легкие седативные средства или анальгетики.
   3. Печеночная артериальная инфузионная химиотерапия (HAIC): введение HAIC по FOLFOX4 схеме (оксалиплатин, лейковорин и 5-FU) в течение двух циклов для уменьшения размера опухоли, контроля внутрипеченочного распространения и улучшения резектабельности. Вводят препараты каждые 3 недели в течение 2 циклов, после чего оценивают реакцию опухоли.
      1. Введите оксалиплатин в концентрации 85 мг/м², вводимый через печеночную артерию в течение 2 ч в 1-й день. Применяют лейковорин в дозе 200 мг/м², вводят через печеночную артерию в течение 2 ч в 1-й день. Применяют 5-фторурацил (5-FU) в болюсной дозе 400 мг/м² путем инфузии печеночной артерии в 1-й и 2-й дни, а затем путем непрерывной инфузии в дозе 600 мг/м² в течение 22 ч в 1-й и 2-й дни.
      2. Перед процедурой убедитесь, что функция печени достаточна (билирубин <2 мг/дл, МНО <1,5 и достаточное количество тромбоцитов). Исключите противопоказания, такие как тромбоз воротной вены, внепеченочные метастазы или тяжелые сердечно-сосудистые заболевания. Профилактическое введение антибиотиков для предотвращения инфекции в месте введения катетера.
      3. Применяйте местную анестезию во время установки катетера, чтобы свести к минимуму дискомфорт для системы инфузионной терапии печеночных артерий. Доставьте химиотерапию непосредственно в печень через катетер, вставленный в печеночную артерию.
      4. Введите стерильный катетер, обычно микрокатетер или артериальный катетер, совместимый с HAIC, через бедренную или лучевую артерию по методу Сельдингера. Используйте проводник для точного размещения и используйте рентгеноскопическое наведение, чтобы убедиться, что наконечник катетера правильно расположен в печеночной артерии.
      5. Установите катетер с помощью интервенционной радиологии и подключите его к инфузионному насосу или резервуару для контроля скорости доставки лекарства. Следите за непосредственными осложнениями, такими как артериальный спазм или неправильное расположение катетера. Контролируйте тромбоз печеночной артерии, смещение катетера или печеночную токсичность. Регулярно сдавайте анализы крови для оценки функции печени и почек и мониторинга системной токсичности.
         ПРИМЕЧАНИЕ: Это доставляет химиотерапию непосредственно в печень, усиливая ее терапевтический эффект и сводя к минимуму^{системную} токсичность.
2. Оценка визуализации
   1. КТ брюшной полости: Выполните КТ брюшной полости с контрастным усилением для оценки размера, расположения и взаимосвязи опухоли с соседними структурами, включая печеночные вены, воротные вены и нижнюю полую вену. Оцените васкуляризацию опухоли и обратите внимание на важную информацию для планирования хирургического вмешательства. Компьютерная томография с контрастным усилением перед комплексным лечением показала опухоль, расположенную в сегменте S8, размером примерно 6,5 см × 5,5 см (рис. 1А), опухоль была тесно связана со вторым воротом печени, нижней полой веной (НПВ), правой печеночной веной, средней печеночной веной, правой передней ветвью воротной вены (рис. 1В) и правой задней ветвью воротной вены.
   2. Магнитно-резонансная томография (МРТ) с улучшенной печенью: Выполните МРТ с использованием специфических для печени контрастных веществ (например, гадоксетата динатрия) для более точного определения границ опухоли, выявления поражения паренхимы печени и оценки любого внепеченочного распространения. Используйте эту информацию для более детальной оценки функции печени и анатомии сосудов. После двух циклов лечения размер опухоли уменьшился до 4,3 см х 3,1 см (рис. 2А, 2В).
   3. 3D-визуализация печени: выполните трехмерную (3D) визуализацию реконструкции печени для оценки взаимосвязи опухоли с критическими сосудистыми структурами, такими как правая печеночная вена, средняя печеночная вена и воротные вены. Визуализируйте сосудистую анатомию печени и используйте ее для планирования объема резекции. Опухоль сохраняла непосредственную близость к основным сосудистым структурам, но демаркировала ее от второго печеночного портала и нижней полой вены (рис. 3A-C)
3. Лабораторная оценка
   1. Функциональные тесты печени: Получите полную функциональную панель печени, включая измерения аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), общего билирубина и альбумина. Используйте данные тестов для оценки печеночного резерва пациента и выявления любых основных дисфункций печени.
      1. Попросите пациента голодать в течение 8-12 часов перед сбором образца, чтобы избежать помех от пищи или лекарств. Обратите внимание на любые лекарства, которые могут повлиять на функцию печени. Выберите подходящую вену, обычно в предлоктевой ямке (внутренней части локтя), и очистите место с помощью спиртового тампона, чтобы обеспечить стерильность.
      2. Используйте стерильную иглу-бабочку или прямую иглу для доступа к вене. Прикрепите к игле для сбора крови вакуумную пробирку для сбора крови, часто со специальными добавками, такими как гепарин (для плазмы) или ЭДТА (для предотвращения свертывания). Наберите примерно 5-10 мл крови в одну или несколько пробирок, в зависимости от требуемых анализов.
      3. Аккуратно переверните трубки, чтобы смешать кровь с любыми консервантами или антикоагулянтами. После того, как образец будет собран, извлеките иглу и надавите на место прокола, чтобы предотвратить кровотечение. Наложите повязку.
      4. Пометьте образцы крови данными пациента и отправьте их в лабораторию для анализа. Храните и транспортируйте образцы крови в соответствующих условиях, например, в холодильнике при температуре 2-8 °C, для сохранения целостности образца. В лаборатории обрабатывайте образцы для отделения сыворотки или плазмы, в зависимости от требований теста.
   2. Альфа-фетопротеин (АФП): измеряйте уровень АФП в сыворотке крови для оценки активности гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Повышенный уровень АФП обычно связан с ГЦК и служит опухолевым маркером для прогноза. До комплексного лечения уровень альфа-фетопротеина (АФП) составлял 95 нг/мл. После двух циклов лечения АФП снизился до 2,29 нг/мл.
      1. Образец крови, собранный в соответствии с пунктом 1.3.1, оставить сворачиваться при комнатной температуре на 15-30 минут. Центрифугируйте образцы в течение примерно 10 минут при давлении 1500-2000 x g , чтобы отделить сыворотку от других компонентов крови. При необходимости перелейте отделенную сыворотку в стерильный вторичный контейнер. Хранить при температуре 2-8 °C при анализе в течение нескольких часов или замораживать при температуре -20 °C или ниже для более длительного хранения.
   3. Профиль коагуляции: Оценивались параметры коагуляции, включая протромбиновое время (ПВ), международное нормализованное отношение (МНО) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), для оценки риска кровотечения у пациента во время операции.
      1. Соберите образцы крови, как описано в шаге 1.3.1. Чтобы измерить ПВ, оцените время, необходимое для свертывания крови после добавления тканевого фактора, и используйте МНО для стандартизации результатов ПВ. Чтобы измерить aPTT, оцените время, необходимое для свертывания крови после добавления активатора к внутреннему пути свертывания.
   4. Функциональные тесты почек: Проводите функциональные тесты почек, включая креатинин сыворотки крови и азот мочевины крови (АМК), для оценки почечного статуса пациента, особенно в преддверии нефротоксического лечения.
      1. Подготовка к сбору мочи: Для случайного сбора мочи специальная подготовка не требуется, хотя пациентам может быть рекомендовано собирать образец утром для лучшей консистенции. Для сбора мочи в течение 24 часов проинструктируйте пациента о сборе всей мочи в течение 24 часов в предоставленный контейнер. Откажитесь от мочи за первое утро и соберите следующие мочеиспускательные отверстия, включая мочеиспускательные отверстия первого дня следующего дня.
      2. Процесс сбора: Для случайного взятия образца мочи попросите пациента мочиться в стерильный контейнер. Отдавайте предпочтение образцу мочи в середине потока, чтобы избежать загрязнения из области гениталий. Для забора мочи за 24 часа: Соберите всю мочу, произведенную пациентом в течение 24 часов. Попросите пациента хранить контейнер в прохладном месте (например, холодильнике) в течение периода сбора, чтобы предотвратить рост бактерий.
      3. Обращение после забора: Пометьте образец мочи с информацией о пациенте и отправьте его в лабораторию для исследования. Проведите такие тесты, как уровень белка в моче, анализ мочи (на показатели крови, глюкозы или инфекции) и креатинин в моче. Если анализ не сделан сразу, храните образцы мочи в холодильнике и проверьте в течение 24 часов после сбора, чтобы избежать ухудшения качества.
4. Предоперационные препараты и коррекция
   1. Коррекция антикоагулянтов: если пациент получает терапию антикоагулянтами, прекратите ее не менее чем за 5 дней до операции, чтобы свести к минимуму риск кровотечения. Проводите мостотерапию низкомолекулярным гепарином (НМГ), если у пациента высокий риск тромбоза.
   2. Предоперационные антибиотики: Вводите профилактические антибиотики, такие как цефазолин, за 1 час до операции, чтобы снизить риск инфекции. Вводят цефазолин по 1-2 г внутривенно. Для пациентов с более высокой массой тела (>120 кг) увеличьте дозировку до 3 г. У пациентов с нарушениями функции почек при необходимости корректируйте дозу в зависимости от функции почек (например, рСКФ).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Оптимальное время для введения антибиотиков – в пределах 60 минут до хирургического разреза, чтобы обеспечить эффективный уровень антибиотиков в крови во время процедуры. При более длительных операциях (>3-4 ч) или значительной кровопотере могут потребоваться дополнительные дозы.
   3. Инструкции по голоданию: Проинструктируйте пациента голодать не менее 8 часов перед операцией, чтобы снизить риск аспирации во время индукции анестезии. Дайте прозрачной жидкости напиться за 2 часа до процедуры.
5. Подготовка к анестезии
   1. Предоперационная оценка анестезиологом: Проведите тщательную предоперационную оценку для оценки сердечно-легочного статуса пациента, аллергии и риска проходимости дыхательных путей.
   2. План анестезии: Обсудите план общей анестезии с эндотрахеей. Попросите команду быть готовыми к потенциальным интраоперационным осложнениям, включая значительное кровотечение или потребность в вазопрессорной поддержке.
6. Предоперационная инъекция индоцианина зеленого цвета
   ПРИМЕЧАНИЕ: Предоперационная инъекция индоцианина зеленого (ICG) служит двум основным целям: оценка функции печени путем количественного определения скорости удержания ICG через 15 минут (ICG-R15) обеспечивает оценку функционального резерва печени, что имеет решающее значение для хирургического планирования, особенно в случаях гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Локализация опухоли во время операции: интраоперационная флуоресцентная визуализация с помощью ICG улучшает визуализацию опухоли и способствует точной резекции за счет четкого очерчивания ее границ.
   1. Используя стерильную технику введения ICG, вводят внутривенную инъекцию через периферическую вену. Введите инъекцию за 24 ч до операции для точной функциональной оценки с дозировкой 0,5 мг/кг массы тела.
   2. Для интраоперационной локализации опухоли вводят дозу 0,25 мг/кг массы тела. Введите инъекцию за 1-3 дня до операции, чтобы обеспечить оптимальное накопление флуоресценции в опухоли.
   3. Для мониторинга функции печени: Через 15 мин после инъекции ICG возьмите 2-3 мл образцов крови в соответствии с шагом 1.3.1 для расчета значения ICG-R15 с помощью спектрофотометра при длине волны 805 нм.
      1. Откалибруйте устройство с помощью чистого образца (например, дистиллированной воды или образца плазмы без ICG). Центрифугируйте образец крови при давлении 3000 x g в течение 10 минут, чтобы отделить плазму от клеток крови. Используйте прозрачную плазму для спектрофотометрического анализа.
      2. Поместите образец плазмы в кварцевую кювету, чтобы обеспечить точное пропускание света. Вставьте кювету в спектрофотометр и измерьте оптическую плотность (OD) образца. Сравните внешний диаметр образца через 15 минут после инъекции с исходным наружным диаметром сразу после инъекции.
   4. Для интраоперационного использования убедитесь, что система флуоресцентной визуализации функционирует и откалибрована для обнаружения излучаемой флуоресценции во время операции.
   5. Соблюдайте следующие меры предосторожности при введении ICG. Оцените пациента на наличие в анамнезе аллергии на ICG или йодсодержащие вещества. Следите за побочными реакциями, такими как анафилаксия, хотя они встречаются редко. Корректируйте дозировку, если присутствует нарушение функции почек или другие противопоказания.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Этот протокол обеспечивает как предоперационную функциональную оценку, так и интраоперационную локализацию опухоли, повышая безопасность и точность операций на печени.

2. Хирургическая техника

1. Анестезия и позиционирование пациента: После успешной интубации и анестезии расположите пациента в положении лежа на спине. Используйте обычную йодную настойку для дезинфекции брюшной полости и применяйте простыни.
2. Сделайте разрез на 2 см с помощью стерильного скальпеля ниже пупка и введите троакар в брюшную полость. Вдохните углекислый газ для создания пневмоперитонеума с давлением 12 мм рт.ст.
3. Исследуйте полость. При исследовании был выявлен узелковый склероз печени, опухоль которой расположена в правой передней доле. Метастатических поражений в брюшине или других органах обнаружено не было.
4. На основании предоперационного планирования и интраоперационных данных был выбран подход к резекции правой передней части печени. После полной мобилизации правых связок печени проведите интраоперационное ультразвуковое исследование, чтобы точно определить границы опухоли, печеночные вены, воротные вены, желчные протоки и печеночные артерии. Поместите высокочастотный ультразвуковой датчик в соответствующие области печени, чтобы оценить размер, форму опухоли и ее взаимосвязь с окружающими структурами.
5. Отметьте края резекции на поверхности печени с помощью электрокаутерии. Используйте цветную допплерографию для оценки кровотока в печеночных венах, воротных венах и печеночных артериях, обеспечивая четкую идентификацию этих структур и помогая избежать травм во время резекции.
6. Внимательно следите за васкуляризацией опухоли и ее близостью к основным кровеносным сосудам, чтобы обеспечить точное иссечение опухоли и свести к минимуму осложнения. Этот метод визуализации в режиме реального времени повышает безопасность и точность резекции печени, особенно в сложных случаях.
7. Примените маневр Pringle с помощью сосудистой ленты, чтобы окклюзировать гепатодуоденальную связку с интервалом 15 минут с 5-минутной реперфузией.
8. Отделите правую переднюю ножку глиссона с помощью мембраны Лаеннека, используемой для тупого отделения левого края пластины желчного пузыря от корня ножки Глиссона (ворота IV; Рисунок 4А).
9. Отделите правый край пластины желчного пузыря над канавкой Рувьера (затвор V). Отделите правую переднюю долю (сегменты 5 и 8) по линии, соединяющей ворота IV и ворота V (рисунок 4B)
10. Обнажите желчный пузырь и рассеките его с помощью ультразвукового скальпеля. Используйте ультразвуковой скальпель, установленный на соответствующую частоту и уровень мощности, чтобы отделить желчный пузырь от печеночного русла, разрезая ткань и одновременно запечатывая мелкие кровеносные сосуды, чтобы свести к минимуму кровотечение.
    1. Для резки ткани установите мощность в диапазоне от 30 Вт до 80 Вт. Для коагуляции установите мощность от 20 Вт до 60 Вт. Установите частоту электрокаутерных систем в диапазоне от 500 кГц до 1 МГц (мегагерц). Такая частота выбрана потому, что она обеспечивает баланс между эффективным разрезанием тканей и коагуляцией с минимальным термическим повреждением окружающих тканей.
    2. Используйте ретрактор для печени или ручную ретракцию, чтобы аккуратно поднять печень вверх, обнажая желчный пузырь под ней. Следите за тем, чтобы не повредить капсулу печени во время втягивания. Если присутствуют брюшинные спайки вокруг желчного пузыря, используйте тупое рассечение или монополярное прижигание для их рассечения для четкой визуализации желчного пузыря и гепатоцистозного треугольника. Расположите лапароскопические инструменты или хирургические губки так, чтобы обеспечить четкое обнажение желчного пузыря во время последующих этапов.
11. Осторожно изолируйте пузырный проток и кистозную артерию и разделите с помощью ультразвукового скальпеля, при этом любые кровоточащие сосуды зафиксируйте с помощью зажимов. После того как желчный пузырь полностью оторван от своих прикреплений, удалите его из брюшной полости через разрез.
12. После резекции желчного пузыря снова используйте интраоперационное ультразвуковое исследование, чтобы определить и отметить границы опухоли и проекции средней печеночной вены, правой печеночной вены и правой передней ножки печени на поверхности печени. Используйте ICG-опосредованную визуализацию в ближнем инфракрасном диапазоне для подтверждения границ опухоли.
13. Используйте шов 7-0, чтобы окклюзировать правую переднюю ножку печени, блокируя приток крови к правой передней доле (сегменты 5 и 8). После блокировки запланированной области резекции введите дозу 0,5-1,0 мг/кг ICG внутривенно, обычно за 15-30 минут до процедуры.
14. Во время операции используйте флуоресцентную камеру ближнего инфракрасного диапазона для визуализации поглощения ICG. Контрокрашивание ICG показало, что правая передняя доля флуоресценции отсутствует. Это позволило хирургу точно определить объем резекции. Используя эту информацию, хирургическая бригада смогла точно очертить границу для резекции печени, гарантируя, что опухолевая ткань будет полностью удалена, сохраняя при этом как можно больше здоровой ткани печени.
15. Исходя из течения средней печеночной вены, разрежьте капсулу печени дистально и определите ветви печеночных вен, чтобы определить местоположение ствола средней печеночной вены. Используйте неэнергетические инструменты, такие как щипцы и отсасывающие устройства, для разделения вдоль промежутка между капсулой Лаэннека и печеночной веной.
16. Зажмите вены со стороны резекции и разрежьте ее. С помощью ультразвукового скальпеля пересеките паренхиму печени. Было обнаружено, что опухоль плотно прилегает к средней печеночной вене и корню правой печеночной вены, но не проникает в вены (рис. 5А).
    1. Обнажите целевой сосуд путем тупого рассечения и соответствующего разреза ткани, убедившись, что сосуд хорошо виден для точного зажима. Выберите зажим для сосуда подходящего размера (выберите тип в зависимости от размера сосуда и необходимости зажима, обычно это прямые или изогнутые зажимы). Плавно расположите зажим сосуда с обеих сторон сосуда, следя за тем, чтобы область зажима полностью покрывала сосуд для предотвращения кровотока.
17. С помощью лапароскопических рассекающих щипцов продолжайте отделять опухоль от капсулы Леннека и печеночной вены. Продолжайте рассечение вдоль головной стороны средней печеночной вены до полного обнажения корней правой печеночной вены и средней печеночной вены.
18. Затем продолжайте рассекать окружающие ткани правой передней ножки печени и с помощью степлера пересеките правую переднюю ножку печени. Пересеките паренхиму печени от дистального конца между правой передней долей и правой задней долей, наблюдая, что опухоль плотно прилегает к правой печеночной вене, но не проникает в вену (рис. 5B).
19. С помощью тупых щипцов для рассечения и отсасывающего устройства отделите вдоль капсулы Леннека между правой печеночной веной и опухолью, зажмите венозные притоки на стороне резекции и с помощью энергетического устройства пересеките паренхиму печени до тех пор, пока паренхима печени на стороне резекции не будет полностью пересечена. Завершите резекцию правой передней доли с полным сохранением средней печеночной вены и правой печеночной вены (Рисунок 5C).
20. Поместите резецированный образец в мешок для образцов и орошите брюшную полость стерильной дистиллированной водой. Проверьте операционное поле на наличие активного кровотечения, утечки желчи и повреждения желудочно-кишечного тракта. Поставьте дренажи на поверхность разреза печени и ямку желчного пузыря.
21. Удаление и закрытие образца: Удлините пупочный разрез до 5 см и вставьте защиту от раны. Поместите резецированную долю печени в стерильный мешок для образцов и удалите его (рисунок 6). Орошите брюшную полость 2 л теплого солевого раствора. Поместите два силиконовых дренажа (16 Fr) рядом с поверхностью разреза печени и ямкой желчного пузыря. Закрыть брюшную стенку слоями: Фасция с Викрилом 1-0 прерванные швы и кожа с Монокрилом 4-0 подкожные швы.

3. Послеоперационные процедуры

1. Ежедневно контролируйте жизненно важные показатели и производительность дренажа. Регулярно выполняйте анализы крови на функцию печени, профили свертывания крови и уровень электролитов в течение первых нескольких дней после операции, особенно в 1, 3 и 7 дни после операции. Удалите дренажи, как только выход станет серьезным (<50 мл/день); Выписывают пациента на 7-е сутки после операции при стабильном состоянии, с инструкцией по последующей визуализации через 1 месяц.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Серозный означает, что жидкость, выделяющаяся из хирургической раны или места дренажа, прозрачная и водянистая на вид, похожая на сывороточную часть крови. Как правило, это нормальный тип дренажа в послеоперационный период, свидетельствующий об отсутствии инфекции или значительном кровотечении. Серозная жидкость обычно светло-желтого или бледного цвета и состоит из воды, электролитов и небольшого количества белков. Это контрастирует с другими типами жидкости, такими как гнойные (гнойные) или сангвинозные (кровянистые) выделения, которые могут указывать на инфекцию или другие осложнения.
2. Обеспечьте адекватное облегчение боли с помощью анальгетиков, включая опиоиды и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), с целью управления послеоперационным дискомфортом при минимизации побочных эффектов.
3. Принимайте профилактические антибиотики во время операции и продолжайте в течение 48 ч после операции, чтобы снизить риск инфекций.
4. Проведите последующую КТ или МРТ с контрастным усилением в течение 1-3 месяцев после операции, чтобы оценить наличие рецидивов опухолей и оценить функцию печени.
5. Регулярно контролируйте уровень АФП в сыворотке крови, чтобы отслеживать потенциальный рецидив гепатоцеллюлярной карциномы.
6. Планируйте регулярные визиты для последующего наблюдения каждые 3-6 месяцев в течение первых 2 лет, а затем ежегодно, включая физикальные осмотры, визуализационные исследования и лабораторные анализы, для мониторинга рецидива или метастазирования.

Результаты

В соответствии с описанным здесь протоколом пациентка, 75-летняя женщина без симптомов, поступила с случайно обнаруженным образованием печени. Ее медицинская и хирургическая история была ничем не примечательна, за исключением гипертонии. Физикальное обследование и ж...

Обсуждение

В данной работе продемонстрирована эффективность мультимодального подхода к лечению пациента с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) стадии IB; Стадия AJCC: T1bN0M0). Опухоль, первоначально имевшая размеры 6,5 см х 5,5 см, была тесно связана с критическими сосудистыми структурам?...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable Suture (Vicryl)	Johnson & Johnson	V-348
Anesthesia Gas (N2O + O2)	Airgas	N2O/O2
General Anesthesia Drugs	Roche	Propofol
Non-absorbable Suture (Prolene)	Ethicon	PROLENE 8698
Povidone Iodine Solution	Betadine	BP-500
Surgical Forceps	Surgical Instruments	SIC-925
Surgical Scissors	Aesculap	KLS Martin 5245
Surgical Sterile Drapes	3M	Surgical Drapes
Titanium Clips	Medtronic	Endo GIA
Ultrasonic Scalpel	Ethicon	Harmonic ACE+