כריתה אנטומית לפרוסקופית של האונה הקדמית הימנית על בסיס טכניקת קפסולת Laennec

Summary

פרוטוקול זה מתאר כריתת חתך אנטומי ימני ימני לפרוסקופי תוך שימוש בקונספט קפסולת Laennec, בשילוב עם טיפול טרום ניתוחי מקיף. הגישה מאפשרת כריתה מדויקת של גידול במקרי קרצינומה של הכבד (HCC) הקשורים קשר הדוק למבנים וסקולריים עיקריים, ומשפרת את הבטיחות הכירורגית, היעילות והתוצאות ארוכות הטווח של המטופלים.

Abstract

מאמר זה מציג טכניקת כריתה אנטומית לפרוסקופית לקרצינומה הפטו-תאית (HCC) תוך שימוש בקונספט קפסולת Laennec. מטרת פרוטוקול זה היא לשפר את הדיוק והבטיחות הכירורגית במהלך כריתות כבד מורכבות, במיוחד בגידולים הקשורים קשר הדוק למבני כלי דם חיוניים, על ידי הבטחת זיהוי ונתיחה ברורים של ציוני דרך אנטומיים קריטיים. כריתה כירורגית נותרה הטיפול המרפא העיקרי לקרצינומה של הכבד (HCC), אך כריתת חתך אנטומי ימני ימני לפרוסקופי הופכת למאתגרת במיוחד כאשר גידולים קשורים קשר הדוק למבני כלי דם עיקריים, מכיוון שהדבר מגביר את הסיכון לדימום משמעותי. טיפול טרום ניתוחי מקיף, כולל טיפול ממוקד, אימונותרפיה וכימותרפיה בעירוי עורקי הכבד (HAIC), יכול להקטין את גודל הגידול ולשפר את תוצאות הניתוח, מה שהופך גידולים שבעבר היו ניתנים לכריתה. במקרה זה, מטופל בן 75 עם גידול במקטע 8 (S8) של הכבד, הקשור קשר הדוק למבני כלי דם עיקריים, עבר שני מחזורים של טיפול טרום ניתוחי. זה הפחית את גודל הגידול מ-6 ס"מ על 5 ס"מ ל-4.5 ס"מ על 3.1 ס"מ. כריתת חתך אנטומי ימני ימני לפרוסקופי בוצעה באמצעות קפסולת Laennec, מבנה אנטומי המסייע בדיסקציה של כלי הדם. ההליך נמשך 240 דקות עם איבוד דם מינימלי (200 מ"ל). הגידול נכרת בהצלחה עם שוליים כירורגיים שליליים, והמטופל שוחרר ביום השביעי לאחר הניתוח ללא סיבוכים. לאחר הניתוח, המטופל היה במעקב אחר סימנים לתפקוד לקוי של הכבד ועבר הדמיה שגרתית כדי להעריך את הישנותו. המעקב כלל בדיקות תפקודי כבד וסריקות CT רגילות, שלא הראו הישנות לאחר 6 חודשים. מקרה זה מדגים כי השילוב של טכניקת קפסולת Laennec וטיפול טרום ניתוחי מקיף מאפשר כריתה מדויקת וזעיר פולשנית של גידולי HCC הקשורים קשר הדוק למבנים של כלי הדם, ומספק פתרון בטוח ויעיל לגידולי כבד מאתגרים עם מינימום סיבוכים תוך ניתוחיים ותוצאות מבטיחות לאחר הניתוח.

Introduction

קרצינומה של הכבד (HCC) היא דאגה בריאותית עולמית משמעותית, המייצגת 75% עד 85% ממקרי סרטן הכבד הראשוניים. היא מדורגת במקום^השישי בשכיחותה בעולם והיא הגורם הרביעי^המוביל למקרי מוות הקשורים לסרטן בעולם¹. בסין, HCC נותר אתגר גדול, ומדורג^במקום הרביעי בשכיחות הסרטן^ובמקום השלישי בתמותה מסרטן². המטרה העיקרית של ניהול HCC היא להשיג כריתה מלאה של הגידול תוך שמירה על תפקוד הכבד ומזעור סיבוכים, במיוחד במקרים של גידולים הסמוכים למבני כלי דם עיקריים

ניהול HCC הופך למורכב במיוחד כאשר גידולים ממוקמים ליד מבני כבד חיוניים. הקרבה למבנים קריטיים אלה מסבכת משמעותית את ההתערבות הכירורגית, ומחייבת גישה אסטרטגית לטיפול. האתגרים מחמירים על ידי סיכונים של דימום תוך ניתוחי, כריתה לא מלאה וסיבוכים לאחר הניתוח, מה שמדגיש את הצורך בטכניקות כירורגיות חדשניות וניהול טרום ניתוחי מקיף

ההתקדמות האחרונה באסטרטגיות טיפול רב-תחומיות, כולל טיפול ממוקד, אימונותרפיה וכימותרפיה בעירוי עורקי הכבד (HAIC), הראו הבטחה בניהול מקרים מאתגרים כאלה³. טיפולים אלה נועדו להקטין את גודל הגידול ולשפר את תוצאות הניתוח, מה שהופך גידולים שלא ניתנו לניתוח בעבר לניתוח. בהקשר זה, הרעיון של קפסולת Laennec, המתמקדת בדיסקציה אנטומית מדויקת בתוך קפסולת הכבד, מספק מסגרת לביצוע ניתוחי כבד מורכבים עם דיוק ובטיחות משופרים ^6,7.

מאמר זה מציג מטופל עם HCC שלב IB, שבו טיפול ניאו-אדג'ובנטי הכולל טיפול ממוקד, אימונותרפיה ו-HAIC הפחית בהצלחה את גודל הגידול. לאחר טיפול רב-מודאלי זה, בוצעה כריתת חתך אנטומי ימני ימני לפרוסקופי באמצעות קונספט קפסולת Laennec. גישה זו אפשרה חיתוך קפדני של הענף הקדמי הימני של וריד הפורטל, וריד הכבד האמצעי ווריד הכבד הימני, מה שהקל על כריתה מוצלחת עם שוליים ברורים. המטרה הכוללת של שיטה זו היא לשלב טיפולים ניאו-אדג'ובנטיים מתקדמים עם טכניקות כירורגיות זעיר פולשניות כדי להשיג כריתה בטוחה ויעילה של מקרי HCC מורכבים, במיוחד אלה הכוללים גידולים הקשורים קשר הדוק למבני כלי דם קריטיים.

השילוב של שיטות טיפוליות מתקדמות וטכניקות כירורגיות חדשניות מדגיש את ההתקדמות בניהול מקרי HCC מורכבים, ומציע למטופלים תוצאות כירורגיות משופרות ופרוגנוזה משופרת. בהשוואה לגישות קונבנציונליות, אסטרטגיה משולבת זו מציעה בטיחות משופרת, פולשניות מופחתת ופרוגנוזה משופרת לטווח ארוך, ומספקת מסלול מבטיח לטיפול במקרי HCC בסיכון גבוה הכוללים אנטומיה מורכבת של כלי הדם.

הצגת מקרה:

המטופלת, אישה בת 75, הציגה לאחרונה אבחנה של גידול בכבד. סריקת CT שבוצעה בבית חולים חיצוני חשפה נגע תופס מקום במקטע S8, מה שהעלה חששות לגבי הפטוקרצינומה ראשונית. לא דווח על היסטוריה משפחתית משמעותית של מחלת כבד או סרטן. המטופל היה לא מעשן ללא היסטוריה של צריכת אלכוהול. המטופל יצא לגמלאות והתגורר באזור עירוני עם גישה למתקני בריאות. אין היסטוריה של מחלות כבד כרוניות כגון הפטיטיס או שחמת. המטופל דיווח על יתר לחץ דם שטופל באמצעות תרופות וללא היסטוריה של סוכרת או מחלות לב וכלי דם. אין ניתוחי בטן קודמים. המטופל היה ללא תסמינים, ללא תלונות על כאבי בטן, צהבת, ירידה במשקל או עייפות. הבדיקה הגופנית הראתה בטן רכה ולא רגישה, ללא גושים מוחשיים או אורגנומגליה, וללא סימנים של מיימת או בצקת היקפית. המטופל לא עבר טיפולים כלשהם לפני אשפוז זה.

אבחון, הערכה ותכנון:
האבחנה הראשונית של קרצינומה הפטו-תאית (HCC) נעשתה על סמך ממצאי הדמיה ורמות גבוהות של אלפא-פטו-חלבון (AFP). המטופל אושפז כ-IB (pT1N0M0) על פי הנחיות המהדורה השמינית של AJCC⁸. נקבעה תוכנית טיפול שתכלול שני מחזורים של טיפול ניאו-אדג'ובנטי, המורכב מטיפול ממוקד, אימונותרפיה וכימותרפיה בעירוי עורקי הכבד (HAIC), כדי להקטין את גודל הגידול ולהבטיח ניתוח. לאחר מכן המטופל נקבע לכריתת חתך אנטומי ימני ימני לפרוסקופי. לאחר בדיקה גופנית, לחץ הדם היה 130/80 מ"מ כספית, דופק: 75 פעימות לדקה, קצב נשימה: 18 נשימות לדקה וטמפרטורה: 36.8 מעלות צלזיוס. הבטן לא הראתה נפיחות נראית לעין או דפוסי כלי דם חריגים, והכבד והטחול לא היו מוחשיים. לא נמצאו סימנים של קאשקסיה או תת תזונה. העור והסקלרה לא היו איטריים. לא נצפו אנגיומות עכביש או אריתמה של כף היד.

Protocol

לפני הניתוח, המטופל נתן הסכמה מדעת בכתב. ההליך הכירורגי אושר על ידי מועצת הביקורת המוסדית בבית החולים המרכזי דונגגוואן בין-האי-וואן.

1. הכנה טרום ניתוחית

1. טיפול ניאו-אדג'ובנטי
   1. טיפול ממוקד: מתן טיפול ממוקד עם Lenfacitinib במינון 8 מ"ג QD, דרך הפה למשך שני מחזורים. כל מחזור של טיפול מקיף ניתן בערך כל 21 יום.
      זאת במטרה להקטין את גודל הגידול ולשפר את יכולת הכריתה שלו על ידי עיכוב כלי הדם והתקדמות הגידול.
      הערה: Lenfacitinib הוא מעכב טירוזין קינאז המכוון למספר קינאזות המעורבות באנגיוגנזה וצמיחה של גידול⁹.
   2. אימונותרפיה: מתן טיסלליזומאב במינון 200 מ"ג במצב תוך-ורידי (IV) במשך תקופה מוגדרת, בדרך כלל בסביבות 30 דקות עד שעה, בהתאם לתגובת המטופל ולפרוטוקול הספציפי שננקט כדי לעורר את מערכת החיסון של המטופל למקד ולחסל את תאי הגידול. יש לתת את התרופה כל 3 שבועות. לפני המתן, יש להעריך את המטופלים לגבי אלרגיות לנוגדנים חד-שבטיים או לרכיבים ספציפיים של הפורמולה. עקוב מקרוב אחר המטופלים במהלך ואחרי (בדרך כלל 30 דקות עד שעה) העירוי לאיתור כל סימן לתגובות הקשורות לעירוי, כגון חום, צמרמורות, יתר לחץ דם, פריחה או קשיי נשימה.
      הערה: Tislelizumab הוא נוגדן חד שבטי נגד PD-1 המשפר את התגובה החיסונית נגד תאים סרטניים¹⁰. קורטיקוסטרואידים, אנטיהיסטמינים או אצטמינופן עשויים להינתן לפני העירוי כדי למזער את הסיכון לתגובות הקשורות לעירוי. מומלץ להקפיד על הידרציה נאותה במהלך העירוי כדי לסייע במניעת תופעות לוואי ולתמוך בתפקוד הכליות. אם מטופל חווה חרדה או אי נוחות, ניתן להשתמש בתרופות הרגעה או משככי כאבים קלים.
   3. כימותרפיה בעירוי עורקי הכבד (HAIC): יש לתת את ה-HAIC עם משטר FOLFOX4 (Oxaliplatin, Leucovorin ו-5-FU) למשך שני מחזורים כדי להקטין את גודל הגידול, לשלוט בהתפשטות התוך כבדית ולשפר את יכולת הכריתה. יש לתת תרופות כל 3 שבועות למשך 2 מחזורים, ולאחר מכן מעריכים את תגובת הגידול.
      1. יש לתת אוקסליפלטין במינון של 85 מ"ג/מ"ר, המוזרם דרך עורק הכבד במשך שעתיים ביום הראשון. יש לתת לויקובורין במינון של 200 מ"ג/מ"ר, המוזרם דרך עורק הכבד במשך שעתיים ביום הראשון. יש לתת 5-פלואורואורציל (5-FU) כמינון בולוס של 400 מ"ג/מ"ר הניתן בעירוי עורקי הכבד בימים 1 ו-2 ולאחר מכן בעירוי רציף של 600 מ"ג/מ"ר במשך 22 שעות בימים 1 ו-2.
      2. לפני ההליך, יש לוודא שתפקוד הכבד מספיק (בילירובין <2 מ"ג/ד"ל, INR <1.5, וספירת טסיות מספקת). לשלול התוויות נגד, כגון פקקת ורידים פורטליים, גרורות חוץ-כבדיות או מצבים קרדיווסקולריים חמורים. מתן אנטיביוטיקה מונעת למניעת זיהום במקום החדרת הצנתר.
      3. מתן הרדמה מקומית במהלך הנחת הצנתר כדי למזער את אי הנוחות למערכת עירוי העורקים בכבד. להעביר את הכימותרפיה ישירות לכבד דרך קטטר המוחדר לעורק הכבד.
      4. הכנס קטטר סטרילי, בדרך כלל מיקרו-קטטר או קטטר עורקי התואם ל-HAIC, דרך עורק הירך או הרדיאלי בטכניקת סלדינגר. השתמש בחוט מנחה למיקום מדויק והשתמש בהנחיה פלואורוסקופית כדי להבטיח שקצה הצנתר ממוקם נכון בעורק הכבד.
      5. הנח את הקטטר באמצעות רדיולוגיה התערבותית וחבר אותו למשאבת עירוי או למאגר כדי לשלוט בקצב מתן התרופה. יש לעקוב אחר סיבוכים מיידיים, כגון עווית עורקים או מיקום שגוי של צנתר. עקוב אחר פקקת עורק הכבד, תזוזה של הצנתר או רעילות בכבד. בצע בדיקות דם קבועות כדי להעריך את תפקודי הכבד והכליות ולעקוב אחר רעילות מערכתית.
         הערה: זה מעביר כימותרפיה ישירות לכבד, משפר את ההשפעה הטיפולית שלו תוך מזעור רעילות מערכתית¹¹.
2. הערכת הדמיה
   1. סריקת CT בטן: בצע סריקת CT בטן משופרת ניגודיות כדי להעריך את גודל הגידול, מיקומו והקשר עם מבנים סמוכים, כולל ורידי הכבד, ורידי הפורטל והווריד הנבוב התחתון. העריכו את כלי הדם של הגידול ושימו לב למידע קריטי לתכנון כירורגי. בדיקת CT משופרת ניגודיות לפני טיפול מקיף הצביעה על גידול הממוקם במקטע S8, בגודל של כ-6.5 ס"מ ×-5.5 ס"מ (איור 1A), הגידול היה קשור קשר הדוק לשער הכבד השני, לווריד הנבוב התחתון (IVC), לווריד הכבד הימני, לווריד הכבד האמצעי, לענף הקדמי הימני של וריד הפורטל (איור 1B) ולענף האחורי הימני של וריד הפורטל.
   2. הדמיית תהודה מגנטית (MRI) עם כבד משופר: בצע MRI באמצעות חומרי ניגוד ספציפיים לכבד (למשל, גדוקסטט דיסודיום) כדי לתחום בצורה מדויקת יותר את גבולות הגידול, לזהות מעורבות פרנכימה בכבד ולהעריך כל התפשטות חוץ-כבדית. השתמש במידע כדי להעריך את תפקודי הכבד והאנטומיה של כלי הדם בפירוט רב יותר. לאחר שני מחזורי טיפול, גודל הגידול הצטמצם ל-4.3 ס"מ על 3.1 ס"מ (איור 2A, 2B).
   3. הדמיית שחזור כבד תלת מימדית: בצע הדמיה תלת מימדית (3D) לשחזור כבד כדי להעריך את הקשר של הגידול עם מבני כלי דם קריטיים, כגון וריד הכבד הימני, וריד הכבד האמצעי וורידי הפורטל. דמיין את האנטומיה של כלי הדם של הכבד והשתמש בה כדי לתכנן את היקף הכריתה. הגידול שמר על קרבה למבני כלי דם עיקריים אך הראה תיחום ברור מהשער השני של הכבד והווריד הנבוב התחתון (איור 3A-C)
3. הערכת מעבדה
   1. בדיקות תפקודי כבד: קבל פאנל תפקודי כבד מלא, כולל מדידות של אלנין אמינוטרנספראז (ALT), אספרטט אמינוטרנספראז (AST), פוספטאז אלקליין (ALP), סה"כ בילירובין ואלבומין. השתמש בנתוני בדיקה כדי להעריך את עתודת הכבד של המטופל ולזהות כל תפקוד לקוי של הכבד.
      1. בקש מהמטופל לצום במשך 8-12 שעות לפני איסוף הדגימה כדי למנוע הפרעה ממזון או תרופות. שימו לב לתרופות שעלולות להשפיע על תפקוד הכבד. בחר וריד מתאים, בדרך כלל בפוסה הקדמית (המרפק הפנימי), ונקה את המקום עם ספוגית אלכוהול כדי להבטיח סטריליות.
      2. השתמש במחט פרפר סטרילית או במחט ישרה כדי לגשת לווריד. חבר למחט צינור איסוף דם אטום בוואקום, לרוב עם תוספים ספציפיים כמו הפרין (לפלזמה) או EDTA (למניעת קרישה), למחט לאיסוף הדם. שאבו כ-5-10 מ"ל דם לתוך צינור אחד או יותר, בהתאם לבדיקות הנדרשות.
      3. הפוך את הצינורות בעדינות כדי לערבב את הדם עם חומרים משמרים או נוגדי קרישה. לאחר איסוף הדגימה, הסר את המחט והפעל לחץ על מקום הניקוב כדי למנוע דימום. מרחו תחבושת.
      4. סמן את דגימות הדם עם פרטי המטופל ושלח אותן למעבדה לניתוח. אחסן והובל דגימות דם בתנאים מתאימים, כגון קירור בטמפרטורה של 2-8 מעלות צלזיוס, כדי לשמור על שלמות הדגימה. במעבדה, עבדו את הדגימות להפרדת סרום או פלזמה, בהתאם לדרישות הבדיקה.
   2. חלבון עוברי (AFP): למדוד את רמות ה-AFP בסרום כדי להעריך את פעילות קרצינומה של הכבד (HCC). AFP מוגבר קשור בדרך כלל ל-HCC ומשמש כסמן גידול לפרוגנוזה. לפני הטיפול המקיף, רמת חלבון העובר (AFP) הייתה 95 ננוגרם/מ"ל. לאחר שני מחזורי טיפול, ה-AFP הופחת ל-2.29 ננוגרם/מ"ל.
      1. השאירו את דגימת הדם, שנאספה כמתואר בשלב 1.3.1, להיקרש בטמפרטורת החדר למשך 15-30 דקות. צנטריפוגה את הדגימות למשך כ-10 דקות ב-1,500-2,000 x g כדי להפריד את הסרום מרכיבי דם אחרים. העבירו את הסרום המופרד למיכל משני סטרילי, במידת הצורך. יש לאחסן בטמפרטורה של 2-8 מעלות צלזיוס אם מנתח תוך מספר שעות או קפוא ב-20 מעלות צלזיוס או נמוך יותר לאחסון ארוך יותר.
   3. פרופיל קרישה: העריכו פרמטרי קרישה, כולל זמן פרותרומבין (PT), יחס מנורמל בינלאומי (INR) וזמן טרומבופלסטין חלקי מופעל (aPTT), כדי להעריך את הסיכון לדימום של המטופל במהלך הניתוח.
      1. אסוף דגימות דם כמתואר בשלב 1.3.1. כדי למדוד PT, העריכו את הזמן שלוקח לדם להיקרש לאחר הוספת גורם הרקמה והשתמשו ב-INR כדי לתקנן את תוצאות ה-PT. כדי למדוד aPTT, העריכו את הזמן שלוקח לדם להיקרש לאחר הוספת מפעיל למסלול הקרישה הפנימי.
   4. בדיקות תפקודי כליות: בצע בדיקות תפקודי כליות, כולל קריאטינין בסרום וחנקן אוריאה בדם (BUN), כדי להעריך את המצב הכלייתי של המטופל, במיוחד לקראת טיפולים נפרוטוקסיים.
      1. הכנה לאיסוף שתן: לאיסוף שתן אקראי, אין צורך בהכנה מיוחדת, אם כי ייתכן שימליץ למטופלים לאסוף דגימה בבוקר לעקביות טובה יותר. לאיסוף שתן של 24 שעות, הנחו את המטופל לאסוף את כל השתן במשך תקופה של 24 שעות במיכל שסופק. השליכו את השתן של הבוקר הראשון ואספו את חללי השתן הבאים, כולל הריקנות בבוקר הראשון של היום שלמחרת.
      2. תהליך איסוף: עבור דגימת שתן אקראית, הורה למטופל להשתין לתוך מיכל סטרילי. העדיפו דגימת שתן באמצע הזרם כדי למנוע זיהום מאזור איברי המין. עבור דגימת שתן של 24 שעות: אסוף את כל השתן המיוצר על ידי המטופל תוך תקופה של 24 שעות. בקש מהמטופל לאחסן את המיכל במקום קריר (למשל, מקרר) במהלך תקופת האיסוף כדי למנוע צמיחת חיידקים.
      3. טיפול לאחר האיסוף: סמן את דגימת השתן עם פרטי המטופל ושלח אותה למעבדה לבדיקה. בצע בדיקות כגון רמות חלבון בשתן, בדיקת שתן (לדם, גלוקוז או אינדיקטורים לזיהום) וקריאטינין בשתן. אם לא ניתן לנתח מיד, יש לשמור את דגימות השתן בקירור ולבדוק תוך 24 שעות מרגע האיסוף כדי למנוע השפלה.
4. תרופות והתאמות לפני הניתוח
   1. התאמת נוגדי קרישה: אם המטופל מקבל טיפול נוגד קרישה, יש להפסיק אותו לפחות 5 ימים לפני הניתוח כדי למזער את סיכוני הדימום. לספק טיפול גישור עם הפרין במשקל מולקולרי נמוך (LMWH) אם למטופל יש סיכון פקקת גבוה.
   2. אנטיביוטיקה לפני הניתוח: יש לתת אנטיביוטיקה מונעת, כגון צפזולין, שעה אחת לפני הניתוח כדי להפחית את הסיכון לזיהום. יש לתת צפזולין 1-2 גרם בהזרקה לווריד. לחולים עם משקל גוף גבוה יותר (>120 ק"ג), יש להגדיל את המינון ל -3 גרם. בחולים עם תפקוד כליות לקוי, התאם את המינון על סמך תפקוד הכליות (למשל, eGFR) לפי הצורך.
      הערה: הזמן האופטימלי למתן אנטיביוטיקה הוא בתוך 60 דקות לפני החתך הניתוחי כדי להבטיח רמות דם יעילות במהלך ההליך. עבור ניתוחים ארוכים יותר (>3-4 שעות) או אובדן דם משמעותי, ייתכן שיידרשו מנות נוספות.
   3. הוראות צום: הנחו את המטופל לצום לפחות 8 שעות לפני הניתוח כדי להפחית את הסיכון לשאיפה במהלך השראת ההרדמה. אפשר נוזלים צלולים עד שעתיים לפני ההליך.
5. הכנת הרדמה
   1. הערכה טרום ניתוחית על ידי רופא מרדים: בצע הערכה יסודית לפני הניתוח כדי להעריך את מצב הלב-ריאה של המטופל, אלרגיות וסיכון דרכי הנשימה.
   2. תוכנית הרדמה: דון בתוכנית הרדמה כללית עם אנדוטרכיאלי. בקש מהצוות להיות מוכן לסיבוכים פוטנציאליים תוך ניתוחיים, כולל דימום משמעותי או צורך בתמיכה בכלי דם.
6. הזרקה ירוקה אינדוציאנין לפני הניתוח
   הערה: ההזרקה לפני הניתוח של אינדוציאנין ירוק (ICG) משרתת שתי מטרות עיקריות: הערכת תפקוד הכבד על ידי כימות קצב החזקת ה-ICG לאחר 15 דקות (ICG-R15) מספקת הערכה של הרזרבה התפקודית של הכבד, שהיא קריטית לתכנון כירורגי, במיוחד במקרים של קרצינומה הפטו-תאית (HCC). לוקליזציה של הגידול במהלך הניתוח: הדמיה פלואורסצנטית תוך ניתוחית עם ICG משפרת את ההדמיה של הגידול ומאפשרת כריתה מדויקת על ידי תיחום ברור של גבולותיו.
   1. באמצעות טכניקה סטרילית למתן ICG יש לתת זריקה תוך ורידית דרך וריד היקפי. יש לתת את הזריקה 24 שעות לפני הניתוח להערכה תפקודית מדויקת במינון של 0.5 מ"ג/ק"ג משקל גוף.
   2. למיקום הגידול תוך הניתוח, יש לתת מינון של 0.25 מ"ג/ק"ג משקל גוף. יש לתת את ההזרקה 1-3 ימים לפני הניתוח כדי לאפשר הצטברות פלואורסצנטית אופטימלית בגידול.
   3. לניטור תפקודי כבד: יש לשאוב 2-3 מ"ל של דגימות דם לפי שלב 1.3.1 15 דקות לאחר הזרקת ICG כדי לחשב את ערך ה-ICG-R15 באמצעות ספקטרופוטומטר ב-805 ננומטר.
      1. כייל את המכשיר באמצעות דגימה ריקה (למשל, מים מזוקקים או דגימת פלזמה ללא ICG). צנטריפוגה דגימת הדם ב-3,000 x גרם למשך 10 דקות כדי להפריד פלזמה מתאי הדם. השתמש בפלזמה שקופה לניתוח ספקטרופוטומטרי.
      2. הנח את דגימת הפלזמה בקוביית קוורץ כדי להבטיח העברת אור מדויקת. הכנס את הקובט לספקטרופוטומטר ומדוד את הצפיפות האופטית (OD) של הדגימה. השווה את ה-OD של הדגימה 15 דקות לאחר ההזרקה ל-OD הבסיסי מיד לאחר ההזרקה.
   4. לשימוש תוך ניתוחי, ודא שמערכת ההדמיה הקרינה מתפקדת ומכוילת כדי לזהות את הקרינה הנפלטת במהלך הניתוח.
   5. הקפידו על אמצעי הזהירות הבאים למתן ICG. להעריך את המטופל לגבי היסטוריה של אלרגיות ל-ICG או לחומרים המכילים יוד. עקוב אחר תופעות לוואי כגון אנפילקסיס, אם כי אלה נדירות. התאם את המינון אם קיימות הפרעות בתפקוד הכליות או התוויות נגד אחרות.
      הערה: פרוטוקול זה מבטיח הן את ההערכה התפקודית לפני הניתוח והן את מיקום הגידול תוך הניתוח, ומשפר את הבטיחות והדיוק של ניתוחי כבד.

2. טכניקה כירורגית

1. הרדמה ומיקום המטופל: לאחר אינטובציה והרדמה מוצלחת, מקם את המטופל במצב שכיבה. השתמש בתמיסת יוד שגרתית לחיטוי הבטן והחל וילונות.
2. מבצעים חתך של 2 ס"מ בעזרת אזמל סטרילי מתחת לטבור ומכניסים טרוקר לחלל הבטן. אינפלט גז פחמן דו חמצני ליצירת פנאומופריטונאום בלחץ של 12 מ"מ כספית.
3. חקור את החלל. החקירה גילתה טרשת נודולרית של הכבד, כאשר הגידול ממוקם באונה הקדמית הימנית. לא נמצאו נגעים גרורתיים בצפק או באיברים אחרים.
4. בהתבסס על תכנון טרום ניתוחי וממצאים תוך ניתוחיים, נבחרה גישה לכריתת כבד קדמית ימנית. לאחר גיוס מלא של רצועות הכבד הימניות, בצע אולטרסאונד תוך ניתוחי כדי לאתר במדויק את גבולות הגידול, ורידי הכבד, ורידי הפורטל, דרכי המרה ועורקי הכבד. הנח את בדיקת האולטרסאונד בתדר גבוה באזורי הכבד המתאימים כדי להעריך את גודל הגידול, צורתו והקשר שלו עם המבנים שמסביב.
5. סמן שולי כריתה על פני הכבד באמצעות צריבה חשמלית. השתמש באולטרסאונד דופלר צבעוני כדי להעריך את זרימת הדם בתוך ורידי הכבד, ורידי הפורטל ועורקי הכבד, תוך הבטחת זיהוי ברור של מבנים אלה וסיוע במניעת פציעה במהלך הכריתה.
6. עקוב מקרוב אחר כלי הדם של הגידול וקרבתו לכלי הדם העיקריים כדי להנחות כריתה מדויקת של הגידול ולמזער סיבוכים. טכניקת הדמיה בזמן אמת זו משפרת את הבטיחות והדיוק של כריתת כבד, במיוחד במקרים מורכבים.
7. החל את תמרון פרינגל עם סרט כלי דם כדי לחסום את רצועת הכבד לתריסריון למשך 15 דקות עם רפרפוזיה של 5 דקות.
8. הפרד את הרגליים הגליסוניות הקדמיות הימניות, כאשר קרום הלאנק משמש להפרדה קהה בין הקצה השמאלי של לוחית כיס המרה לבין שורש הרגלית של גליסון (שער IV; איור 4A).
9. הפרד את הקצה הימני של לוחית כיס המרה מעל חריץ רובייר (שער V). הפרד את האונה הקדמית הימנית (קטעים 5 ו-8) לאורך הקו המחבר בין שער IV לשער V (איור 4B)
10. חשוף את כיס המרה ונתח אותו באמצעות אזמל קולי. השתמש באזמל האולטראסוני, המוגדר בתדר וברמת הספק מתאימים, כדי להפריד את כיס המרה ממיטת הכבד, לחתוך את הרקמה ובו זמנית לאטום כלי דם קטנים כדי למזער דימום.
    1. לחיתוך רקמות, הגדר את ההספק בדרך כלל בין 30 וואט ל-80 וואט. עבור קרישה, הגדר בין 20 W ל-60 W. הגדר את מערכות צריבה חשמלית בתדר לסביבות 500 קילו-הרץ עד 1 מגה-הרץ (מגה-הרץ). תדר זה נבחר מכיוון שהוא מספק איזון בין חיתוך רקמות יעיל וקרישה עם נזק תרמי מינימלי לרקמות הסובבות.
    2. השתמש במחזיר כבד או בנסיגה ידנית כדי להרים בעדינות את הכבד בצורה מעולה, ולחשוף את כיס המרה מתחתיו. הקפד להימנע מפגיעה בכמוסת הכבד במהלך הנסיגה. אם קיימות הידבקויות צפקיות סביב כיס המרה, השתמש בדיסקציה קהה או בצריבה חד קוטבית כדי לנתח אותם להדמיה ברורה של כיס המרה והמשולש ההפטוציסטי. מקם מכשירים לפרוסקופיים או ספוגים כירורגיים כדי לשמור על חשיפה ברורה של כיס המרה במהלך השלבים הבאים.
11. בודד בזהירות את הצינור הציסטי ואת העורק הציסטי וחלק באמצעות האזמל האולטראסוני, כאשר כל כלי הדימום מאובטחים באמצעות קליפסים. לאחר ניתוק כיס המרה לחלוטין מהחיבורים שלו, הסר אותו מחלל הבטן דרך החתך.
12. לאחר כריתת כיס המרה, השתמש שוב באולטרסאונד תוך ניתוחי כדי לאתר ולסמן את גבולות הגידול ואת ההקרנות של וריד הכבד האמצעי, וריד הכבד הימני ופדיקל הכבד הקדמי הימני על פני הכבד. השתמש בהדמיה קרובה לאינפרא אדום בתיווך ICG כדי לאשר את גבולות הגידול.
13. השתמש בתפר 7-0 כדי לחסום את רגלי הכבד הקדמיות הימניות, ולחסום את זרימת הדם לאונה הקדמית הימנית (מקטעים 5 ו-8). לאחר חסימת אזור הכריתה המתוכנן, יש להזריק מינון של 0.5-1.0 מ"ג/ק"ג של ICG תוך ורידי, בדרך כלל 15-30 דקות לפני ההליך.
14. במהלך הניתוח, השתמש במצלמת פלואורסצנטיות קרובה לאינפרא אדום כדי לדמיין את קליטת ה-ICG. הצביעה הנגדית של ICG גילתה שהאונה הקדמית הימנית לא הראתה פלואורסצנטיות. זה איפשר למנתח להגדיר במדויק את היקף הכריתה. על ידי שימוש במידע זה, הצוות הכירורגי הצליח לשרטט במדויק את הגבול לכריתת כבד, ולהבטיח שרקמת הגידול הוסרה לחלוטין תוך שמירה על רקמת כבד בריאה ככל האפשר.
15. בהתבסס על מהלך וריד הכבד האמצעי, חתכו את קפסולת הכבד דיסטלית וזהו את ענפי וריד הכבד כדי לאתר את תא המטען של וריד הכבד האמצעי. השתמש במכשירים שאינם אנרגיה כגון מלקחיים ומכשירי יניקה כדי להפריד לאורך הפער בין הקפסולה של לאנק לווריד הכבד.
16. מהדקים את הוורידים בצד הכריתה וחותכים אותו. השתמש באזמל קולי כדי לחצות את פרנכימת הכבד. הגידול נמצא צמוד לווריד הכבד האמצעי ולשורש וריד הכבד הימני, אך לא פלש לוורידים (איור 5A).
    1. חשוף את כלי המטרה על ידי חיתוך קהה וחתך רקמות מתאים, וודא שהכלי נראה בבירור להידוק מדויק. בחר מהדק כלי בגודל מתאים (בחר את הסוג על סמך גודל הכלי והצורך בהידוק, בדרך כלל מהדקים ישרים או מעוקלים). הנח את הכלי clamp בצורה חלקה על פני שני צידי הכלי, וודא שאזור ההידוק מכסה את הכלי במלואו כדי למנוע זרימת דם.
17. השתמש במלקחיים לפרוסקופיים כדי להמשיך להפריד את הגידול מהקפסולה של לאנק ומווריד הכבד. המשך בדיסקציה לאורך הצד הצפלי של וריד הכבד האמצעי עד ששורשי וריד הכבד הימני ווריד הכבד האמצעי נחשפים במלואם.
18. לאחר מכן, המשך לנתח את הרקמה שמסביב של פדיקל הכבד הקדמי הימני והשתמש במהדק כדי לחצות את הרגליים הקדמיות הימניות. לחצות את פרנכימת הכבד מהקצה הדיסטלי בין האונה הקדמית הימנית לאונה האחורית הימנית, תוך התבוננות שהגידול נצמד היטב לווריד הכבד הימני אך אינו פולש לווריד (איור 5B).
19. השתמש במלקחיים קהים ובמכשיר יניקה כדי להפריד לאורך קפסולת ה-Laennec בין וריד הכבד הימני לגידול, להדק את היובלים הוורידיים בצד הכריתה, ולהשתמש במכשיר אנרגיה כדי לחצות את פרנכימת הכבד עד שפרנכימת הכבד בצד הכריתה עברה לחלוטין. השלם את כריתת האונה הקדמית הימנית, תוך שמירה מלאה על וריד הכבד האמצעי ווריד הכבד הימני (איור 5C).
20. מניחים את הדגימה שנכרתה בשקית דגימה ומשקים את חלל הבטן במים מזוקקים סטריליים. בדוק את שדה הניתוח לאיתור דימום פעיל, דליפת מרה ופגיעה במערכת העיכול. מניחים נקזים על משטח חתך הכבד ופוסה כיס המרה.
21. הוצאת דגימה וסגירתה: יש להאריך את חתך הטבור ל-5 ס"מ ולהכניס מגן פצע. הכניסו את אונת הכבד שנכרתה לתוך שקית דגימה סטרילית והוציאו אותה (איור 6). השקו את חלל הבטן עם 2 ליטר מי מלח חמים. הנח שני נקזי סיליקון (16 Fr) ליד משטח חתך הכבד ופוסה כיס המרה. סגור את דופן הבטן בשכבות: פאשיה עם תפרים קטועים של ויקריל 1-0 ועור עם תפרים תת עוריים מונוקריל 4-0.

3. הליכים לאחר הניתוח

1. עקוב אחר סימנים חיוניים וניקוז תפוקת מדי יום. בצע בדיקות דם לתפקודי כבד, פרופילי קרישה ורמות אלקטרוליטים באופן קבוע במהלך הימים הראשונים לאחר הניתוח, במיוחד בימים שלאחר הניתוח 1, 3 ו-7. הסר ניקוז ברגע שהתפוקה רצינית (<50 מ"ל ליום); שחרר את המטופל ביום 7 לאחר הניתוח אם יציב, עם הוראות להדמיית מעקב בעוד חודש.
   הערה: סרוסי פירושו שהנוזל המתנקז מפצע ניתוחי או מאתר ניקוז הוא צלול ומימי למראה, בדומה לחלק הסרום של הדם. זהו בדרך כלל סוג רגיל של ניקוז בתקופה שלאחר הניתוח, המעיד על היעדר זיהום או דימום משמעותי. נוזל סרוס הוא בדרך כלל צהוב בהיר או חיוור ומורכב ממים, אלקטרוליטים וכמויות קטנות של חלבונים. זאת בניגוד לסוגים אחרים של נוזלים, כגון ניקוז מוגלתי (דמוי מוגלה) או סנגוויני (דמי), שעלול להצביע על זיהום או סיבוכים אחרים.
2. לספק הקלה נאותה בכאבים באמצעות משככי כאבים, כולל אופיואידים ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs), במטרה לנהל אי נוחות לאחר הניתוח תוך מזעור תופעות לוואי.
3. יש לתת אנטיביוטיקה מונעת בזמן הניתוח ולהמשיך במשך 48 שעות לאחר הניתוח כדי להפחית את הסיכון לזיהומים.
4. בצע סריקת CT או MRI משופרת ניגודיות תוך 1-3 חודשים לאחר הניתוח כדי להעריך הישנות של גידולים ולהעריך את תפקוד הכבד.
5. עקוב אחר רמות AFP בסרום באופן קבוע כדי לעקוב אחר הישנות פוטנציאלית של קרצינומה של הכבד.
6. קבעו ביקורי מעקב קבועים כל 3-6 חודשים במשך השנתיים הראשונות ולאחר מכן מדי שנה, כולל בדיקות גופניות, מחקרי הדמיה ובדיקות מעבדה, כדי לעקוב אחר הישנות או גרורות.

תוצאות

עבור הפרוטוקול המתואר כאן, המטופלת, אישה אסימפטומטית בת 75, הציגה מסת כבד שזוהתה במקרה. ההיסטוריה הרפואית והכירורגית שלה לא הייתה יוצאת דופן, למעט יתר לחץ דם. בדיקה גופנית וסימנים חיוניים היו בגבולות הנורמליים. הערכות אבחון נוספות, כולל הדמיה ובדיקות מעבדה, נערכו כדי לאשר ...

Discussion

מאמר זה מדגים את היעילות של גישת טיפול רב-מודאלית לחולה עם קרצינומה הפטו-תאית בשלב IB (HCC; בימוי AJCC: T1bN0M0). הגידול, שגודלו בתחילה 6.5 ס"מ על 5.5 ס"מ, היה קשור קשר הדוק למבני כלי דם קריטיים, כולל ההילום השני בכבד, וריד הווריד הנבוב התחתון, וריד הכבד הימני, וריד הכבד האמצעי, הענף הקדמי...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable Suture (Vicryl)	Johnson & Johnson	V-348
Anesthesia Gas (N2O + O2)	Airgas	N2O/O2
General Anesthesia Drugs	Roche	Propofol
Non-absorbable Suture (Prolene)	Ethicon	PROLENE 8698
Povidone Iodine Solution	Betadine	BP-500
Surgical Forceps	Surgical Instruments	SIC-925
Surgical Scissors	Aesculap	KLS Martin 5245
Surgical Sterile Drapes	3M	Surgical Drapes
Titanium Clips	Medtronic	Endo GIA
Ultrasonic Scalpel	Ethicon	Harmonic ACE+