Ressecção Anatômica Laparoscópica do Lobo Anterior Direito Baseada na Técnica da Cápsula de Laennec

Resumo

Este protocolo descreve uma seccionectomia anterior direita anatômica laparoscópica utilizando o conceito de cápsula de Laennec, combinada com terapia pré-operatória abrangente. A abordagem permite a ressecção precisa do tumor em casos de carcinoma hepatocelular (CHC) intimamente associados às principais estruturas vasculares, melhorando a segurança cirúrgica, a eficácia e os resultados a longo prazo dos pacientes.

Resumo

Este trabalho apresenta uma técnica de ressecção anatômica laparoscópica para carcinoma hepatocelular (CHC) utilizando o conceito de cápsula de Laennec. O objetivo deste protocolo é melhorar a precisão e a segurança cirúrgica durante ressecções hepáticas complexas, particularmente em tumores intimamente associados a estruturas vasculares vitais, garantindo a identificação e dissecção claras de marcos anatômicos críticos. A ressecção cirúrgica continua sendo o tratamento curativo primário para o carcinoma hepatocelular (CHC), mas a seccionectomia anterior direita anatômica laparoscópica torna-se particularmente desafiadora quando os tumores estão intimamente associados a estruturas vasculares importantes, pois isso aumenta o risco de sangramento significativo. O tratamento pré-operatório abrangente, incluindo terapia direcionada, imunoterapia e quimioterapia para infusão arterial hepática (HAIC), pode reduzir o tamanho do tumor e melhorar os resultados cirúrgicos, tornando operáveis tumores anteriormente ressecáveis limítrofes. Neste caso, um paciente de 75 anos com tumor no segmento 8 (S8) do fígado, intimamente associado a grandes estruturas vasculares, foi submetido a dois ciclos de tratamento pré-operatório. Isso reduziu o tamanho do tumor de 6 cm por 5 cm para 4,5 cm por 3,1 cm. A seccionalectomia anterior direita anatômica laparoscópica foi realizada com a cápsula de Laennec, uma estrutura anatômica que auxilia na dissecção vascular. O procedimento durou 240 minutos com perda mínima de sangue (200 mL). O tumor foi ressecado com sucesso com margens cirúrgicas negativas, e o paciente recebeu alta no sétimo dia de pós-operatório sem complicações. No pós-operatório, o paciente foi monitorado quanto a sinais de disfunção hepática e submetido a exames de imagem de rotina para avaliação de recidiva. O acompanhamento incluiu testes de função hepática e tomografias computadorizadas regulares, não mostrando recorrência após 6 meses. Este caso demonstra que a combinação da técnica da cápsula de Laennec e o tratamento pré-operatório abrangente permite ressecções precisas e minimamente invasivas de tumores de CHC intimamente associados a estruturas vasculares, fornecendo uma solução segura e eficaz para tumores hepáticos desafiadores com complicações intraoperatórias mínimas e resultados pós-operatórios promissores.

Introdução

O carcinoma hepatocelular (CHC) é um problema de saúde global significativo, representando 75% a 85% dos cânceres hepáticos primários. É classificada como a^6ª malignidade mais comum em todo o mundo e é a^4ª principal causa de mortes relacionadas ao câncer em todo o mundo¹. Na China, o CHC continua sendo um grande desafio, ocupando o^4º lugar na incidência de câncer e o^3º em mortalidade por câncer². O objetivo principal do tratamento do CHC é alcançar a ressecção completa do tumor, preservando a função hepática e minimizando as complicações, particularmente nos casos que envolvem tumores adjacentes às principais estruturas vasculares

O manejo do CHC torna-se particularmente complexo quando os tumores estão localizados perto de estruturas hepáticas vitais. A proximidade com essas estruturas críticas complica significativamente a intervenção cirúrgica, necessitando de uma abordagem estratégica para o tratamento. Os desafios são exacerbados pelos riscos de sangramento intraoperatório, ressecção incompleta e complicações pós-operatórias, destacando a necessidade de técnicas cirúrgicas inovadoras e manejo pré-operatório abrangente

Avanços recentes em estratégias de tratamento multidisciplinar, incluindo terapia direcionada, imunoterapia e quimioterapia para infusão arterial hepática (HAIC), mostraram-se promissores no tratamento de casos desafiadores³. Essas terapias visam reduzir o tamanho do tumor e melhorar os resultados cirúrgicos, tornando os tumores anteriormente inoperáveis passíveis de ressecção ^4,5. Nesse contexto, o conceito da cápsula de Laennec, que se concentra na dissecção anatômica precisa dentro da cápsula hepática, fornece uma estrutura para a realização de cirurgias hepáticas complexas com maior precisão e segurança ^6,7.

Este artigo apresenta um paciente com CHC em estágio IB, onde a terapia neoadjuvante compreendendo terapia direcionada, imunoterapia e HAIC reduziu com sucesso o tamanho do tumor. Após esse tratamento multimodal, foi realizada uma seccionalectomia anatómica laparoscópica anterior direita utilizando o conceito de cápsula de Laennec. Essa abordagem permitiu a dissecção meticulosa do ramo anterior direito da veia porta, da veia hepática média e da veia hepática direita, facilitando uma ressecção bem-sucedida com margens claras. O objetivo geral deste método é integrar terapias neoadjuvantes avançadas com técnicas cirúrgicas minimamente invasivas para obter ressecções seguras e eficazes de casos complexos de CHC, particularmente aqueles envolvendo tumores intimamente associados a estruturas vasculares críticas.

A integração de modalidades terapêuticas avançadas e técnicas cirúrgicas inovadoras ressalta o progresso no manejo de casos complexos de CHC, oferecendo aos pacientes melhores resultados cirúrgicos e melhores prognósticos. Em comparação com as abordagens convencionais, essa estratégia combinada oferece maior segurança, redução da invasividade e melhor prognóstico a longo prazo, fornecendo um caminho promissor para o tratamento de casos de CHC de alto risco envolvendo anatomia vascular complexa.

APRESENTAÇÃO DO CASO:

A paciente, uma mulher de 75 anos, apresentou um diagnóstico recente de um tumor hepático. Uma tomografia computadorizada realizada em um hospital externo revelou uma lesão que ocupa espaço no segmento S8, levantando preocupações sobre o hepatocarcinoma primário. Não foi relatada história familiar significativa de doença hepática ou câncer. O paciente era não fumante e sem história de consumo de álcool. O paciente era aposentado e residia em área urbana com acesso a serviços de saúde. Sem história de doenças hepáticas crônicas, como hepatite ou cirrose. O paciente relatou hipertensão tratada com medicação e sem história de diabetes ou doença cardiovascular. Sem cirurgias abdominais prévias. O paciente era assintomático, sem queixas de dor abdominal, icterícia, perda de peso ou fadiga. O exame físico mostrou abdome mole e insensível à palpação, sem massas palpáveis ou organomegalia, e sem sinais de ascite ou edema periférico. O paciente não havia sido submetido a nenhum tratamento antes dessa internação.

Diagnóstico, avaliação e plano:
O diagnóstico inicial de carcinoma hepatocelular (CHC) foi feito com base em achados de imagem e níveis elevados de alfafetoproteína (AFP). O paciente foi estadiado como IB (pT1N0M0) de acordo com as diretrizes da 8ª edição do AJCC⁸. Um plano de tratamento foi estabelecido para incluir dois ciclos de terapia neoadjuvante, consistindo em terapia direcionada, imunoterapia e quimioterapia para infusão arterial hepática (HAIC), para reduzir o tamanho do tumor e garantir a operabilidade. O paciente foi então agendado para seccionectomia anterior direita anatômica laparoscópica. Após exame físico, a pressão arterial era de 130/80 mmHg, frequência cardíaca: 75 bpm, frequência respiratória: 18 ciclos/min e temperatura: 36,8 °C. O abdome não apresentava distensão visível ou padrões vasculares anormais, e o fígado e o baço não eram palpáveis. Não foram encontrados sinais de caquexia ou desnutrição. A pele e a esclera não eram ictéricas. Não foram observados angiomas de aranha ou eritema palmar.

Protocolo

Antes da cirurgia, o paciente forneceu consentimento informado por escrito. O procedimento cirúrgico foi aprovado pelo conselho de revisão institucional do Hospital Central Dongguan Bin-Hai-Wan.

1. Preparo pré-operatório

1. Terapia neoadjuvante
   1. Terapia direcionada: Administre terapia direcionada com lenfacitinibe a 8 mg QD, por via oral por dois ciclos. Cada ciclo de terapia abrangente foi administrado aproximadamente a cada 21 dias.
      Isso visa reduzir o tamanho do tumor e melhorar sua ressecabilidade, inibindo a vascularização e progressão do tumor.
      NOTA: O lenfacitinibe é um inibidor da tirosina quinase que tem como alvo várias quinases envolvidas na angiogênese e crescimento do tumor⁹.
   2. Imunoterapia: Administre tislelizumabe a 200 mg por via intravenosa (IV) durante um período especificado, geralmente em torno de 30 min a 1 h, dependendo da resposta do paciente e do protocolo específico seguido para estimular o sistema imunológico do paciente a atingir e eliminar as células tumorais. Administre o medicamento a cada 3 semanas. Antes da administração, avalie os pacientes quanto a alergias a anticorpos monoclonais ou componentes específicos da formulação. Monitore de perto os pacientes durante e após (normalmente 30 minutos a 1 h) da infusão em busca de sinais de reações relacionadas à infusão, como febre, calafrios, hipotensão, erupção cutânea ou dificuldade para respirar.
      NOTA: O tislelizumabe é um anticorpo monoclonal anti-PD-1 que aumenta a resposta imune contra células cancerígenas¹⁰. Corticosteroides, anti-histamínicos ou paracetamol podem ser administrados antes da infusão para minimizar o risco de reações relacionadas à infusão. Recomenda-se hidratação adequada durante a infusão para ajudar a prevenir efeitos colaterais e apoiar a função renal. Se um paciente sentir ansiedade ou desconforto, sedativos ou analgésicos leves podem ser usados.
   3. Quimioterapia para infusão arterial hepática (HAIC): Administre o HAIC com o regime FOLFOX4 (oxaliplatina, leucovorina e 5-FU) por dois ciclos para reduzir o tamanho do tumor, controlar a disseminação intra-hepática e aumentar a ressecabilidade. Administre medicamentos a cada 3 semanas por 2 ciclos, após os quais a resposta do tumor é avaliada.
      1. Administre oxaliplatina a 85 mg / m², infundido através da artéria hepática durante 2 h no Dia 1. Administre leucovorina a 200 mg / m², infundida através da artéria hepática durante 2 h no Dia 1. Administre 5-Fluorouracil (5-FU) como uma dose em bolus de 400 mg / m² administrada por infusão de artéria hepática nos dias 1 e 2 e, em seguida, por infusão contínua a 600 mg / m² durante 22 h nos dias 1 e 2.
      2. Antes do procedimento, certifique-se de que a função hepática seja suficiente (bilirrubina <2 mg/dL, INR <1,5 e contagem adequada de plaquetas). Descarte contraindicações, como trombose da veia porta, metástases extra-hepáticas ou condições cardiovasculares graves. Administre antibióticos profiláticos para prevenir infecções no local de inserção do cateter.
      3. Administre anestesia local durante a colocação do cateter para minimizar o desconforto do sistema de infusão arterial hepática. Administre a quimioterapia diretamente no fígado através de um cateter inserido na artéria hepática.
      4. Insira um cateter estéril, geralmente um microcateter ou cateter arterial compatível com HAIC, através da artéria femoral ou radial usando a técnica de Seldinger. Use um fio-guia para posicionamento preciso e use orientação fluoroscópica para garantir que a ponta do cateter esteja posicionada corretamente na artéria hepática.
      5. Coloque o cateter usando radiologia intervencionista e conecte-o a uma bomba de infusão ou reservatório para controlar a taxa de administração do medicamento. Monitore complicações imediatas, como espasmo arterial ou mau posicionamento do cateter. Monitore a trombose da artéria hepática, deslocamento do cateter ou toxicidade hepática. Realize exames de sangue regulares para avaliar a função hepática e renal e monitorar toxicidades sistêmicas.
         NOTA: Isso fornece quimioterapia diretamente ao fígado, aumentando seu efeito terapêutico e minimizando a toxicidade sistêmica¹¹.
2. Avaliação por imagem
   1. Tomografia computadorizada abdominal: Realize uma tomografia computadorizada abdominal com contraste para avaliar o tamanho, a localização e a relação do tumor com as estruturas adjacentes, incluindo as veias hepáticas, as veias portais e a veia cava inferior. Avalie a vascularização do tumor e anote informações críticas para o planejamento cirúrgico. O exame de TC com contraste antes do tratamento abrangente indicou um tumor localizado no segmento S8, com aproximadamente 6,5 cm × 5,5 cm de tamanho (Figura 1A), o tumor estava intimamente associado ao segundo portal hepático, veia cava inferior (VCI), veia hepática direita, veia hepática média, ramo anterior direito da veia porta (Figura 1B) e ramo posterior direito da veia porta.
   2. Ressonância nuclear magnética (RNM) com fígado aprimorado: realize uma ressonância magnética usando agentes de contraste específicos para o fígado (por exemplo, gadoxetato dissódico) para delinear com mais precisão as bordas do tumor, identificar o envolvimento do parênquima hepático e avaliar qualquer disseminação extra-hepática. Use as informações para avaliar a função hepática e a anatomia vascular com mais detalhes. Após dois ciclos de tratamento, o tamanho do tumor foi reduzido para 4,3 cm x 3,1 cm (Figura 2A, 2B).
   3. Imagem de reconstrução hepática 3D: Realize imagens tridimensionais (3D) de reconstrução hepática para avaliar a relação do tumor com estruturas vasculares críticas, como a veia hepática direita, a veia hepática média e as veias portas. Visualize a anatomia vascular do fígado e use-a para planejar a extensão da ressecção. O tumor manteve-se próximo às principais estruturas vasculares, mas mostrou demarcação clara do segundo portal hepático e da veia cava inferior (Figura 3A-C)
3. Avaliação laboratorial
   1. Testes de função hepática: Obtenha um painel completo da função hepática, incluindo medições de alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST), fosfatase alcalina (ALP), bilirrubina total e albumina. Use dados de teste para avaliar a reserva hepática do paciente e identificar qualquer disfunção hepática subjacente.
      1. Peça ao paciente para jejuar por 8 a 12 horas antes da coleta da amostra para evitar interferência de alimentos ou medicamentos. Observe quaisquer medicamentos que possam afetar a função hepática. Selecione uma veia apropriada, geralmente na fossa antecubital (cotovelo interno), e limpe o local com um cotonete embebido em álcool para garantir a esterilidade.
      2. Use uma agulha borboleta estéril ou agulha reta para acessar a veia. Conecte um tubo de coleta de sangue selado a vácuo, geralmente com aditivos específicos como heparina (para plasma) ou EDTA (para evitar a coagulação), à agulha para coleta de sangue. Retire aproximadamente 5-10 mL de sangue em um ou mais tubos, dependendo dos testes necessários.
      3. Inverta os tubos suavemente para misturar o sangue com quaisquer conservantes ou anticoagulantes. Após a coleta da amostra, remova a agulha e aplique pressão no local da punção para evitar sangramento. Aplique um curativo.
      4. Rotule as amostras de sangue com os detalhes do paciente e envie-as ao laboratório para análise. Armazene e transporte amostras de sangue em condições apropriadas, como refrigeração a 2-8 °C, para manter a integridade da amostra. No laboratório, processe as amostras para separar soro ou plasma, dependendo dos requisitos do teste.
   2. Alfafetoproteína (AFP): Meça os níveis séricos de AFP para avaliar a atividade do carcinoma hepatocelular (CHC). A AFP elevada é comumente associada ao CHC e serve como um marcador tumoral para o prognóstico. Antes do tratamento abrangente, o nível de alfafetoproteína (AFP) era de 95 ng/mL. Após dois ciclos de tratamento, a AFP foi reduzida para 2,29 ng/mL.
      1. Deixe a amostra de sangue, coletada conforme descrito na etapa 1.3.1, coagular à temperatura ambiente por 15-30 min. Centrifugue as amostras por cerca de 10 min a 1.500-2.000 x g para separar o soro de outros componentes do sangue. Transfira o soro separado para um recipiente secundário estéril, se necessário. Armazene a 2-8 °C se analisado dentro de algumas horas ou congelado a -20 °C ou menos para armazenamento mais longo.
   3. Perfil de coagulação: Parâmetros de coagulação avaliados, incluindo tempo de protrombina (TP), razão normalizada internacional (INR) e tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT), para avaliar o risco de sangramento do paciente durante a cirurgia.
      1. Colete amostras de sangue conforme descrito na etapa 1.3.1. Para medir o TP, avalie o tempo que leva para o sangue coagular após a adição do fator tecidual e use o INR para padronizar os resultados do TP. Para medir o TTPa, avalie o tempo que leva para o sangue coagular após a adição de um ativador à via intrínseca de coagulação.
   4. Testes de função renal: Realize testes de função renal, incluindo creatinina sérica e nitrogênio ureico no sangue (BUN), para avaliar o estado renal do paciente, particularmente em antecipação a tratamentos nefrotóxicos.
      1. Preparação para coleta de urina: Para coleta aleatória de urina, nenhuma preparação especial é necessária, embora os pacientes possam ser aconselhados a coletar uma amostra pela manhã para melhor consistência. Para coleta de urina de 24 horas, instrua o paciente a coletar toda a urina durante um período de 24 horas em um recipiente fornecido. Descarte a urina da primeira manhã e colete os seguintes micróculos, incluindo o mictório da primeira manhã do dia seguinte.
      2. Processo de coleta: Para uma amostra de urina aleatória, instrua o paciente a urinar em um recipiente estéril. Prefira uma amostra de urina de jato médio para evitar a contaminação da área genital. Para amostra de urina de 24 h: Colete toda a urina produzida pelo paciente em um período de 24 h. Peça ao paciente para guardar o recipiente em local fresco (por exemplo, geladeira) durante o período de coleta para evitar o crescimento bacteriano.
      3. Manuseio pós-coleta: Rotule a amostra de urina com os detalhes do paciente e envie-a ao laboratório para teste. Realize testes como níveis de proteína na urina, urinálise (para indicadores de sangue, glicose ou infecção) e creatinina na urina. Se não for analisado imediatamente, mantenha as amostras de urina refrigeradas e teste dentro de 24 h após a coleta para evitar degradação.
4. Medicações pré-operatórias e ajustes
   1. Ajuste da anticoagulação: Se o paciente receber terapia anticoagulante, interrompa-a pelo menos 5 dias antes da cirurgia para minimizar os riscos de sangramento. Forneça terapia de ponte com heparina de baixo peso molecular (HBPM) se o paciente tiver um alto risco trombótico.
   2. Antibióticos pré-operatórios: Administre antibióticos profiláticos, como cefazolina, 1 h antes da cirurgia para reduzir o risco de infecção. Administre cefazolina 1-2 g por injeção intravenosa. Para pacientes com maior peso corporal (>120 kg), aumente a dose para 3 g. Em pacientes com insuficiência renal, ajuste a dose com base na função renal (por exemplo, TFGe) conforme necessário.
      NOTA: O momento ideal para a administração de antibióticos é dentro de 60 minutos antes da incisão cirúrgica para garantir níveis sanguíneos eficazes durante o procedimento. Para cirurgias mais longas (>3-4 h) ou perda significativa de sangue, doses adicionais podem ser necessárias.
   3. Instruções de jejum: Instrua o paciente a jejuar por pelo menos 8 h antes da cirurgia para reduzir o risco de aspiração durante a indução anestésica. Deixe fluidos claros por até 2 h antes do procedimento.
5. Preparação da anestesia
   1. Avaliação pré-operatória pelo anestesiologista: Realize uma avaliação pré-operatória completa para avaliar o estado cardiopulmonar do paciente, alergias e risco das vias aéreas.
   2. Plano anestésico: Discuta um plano de anestesia geral com endotraqueal. Peça à equipe que esteja preparada para possíveis complicações intraoperatórias, incluindo sangramento significativo ou necessidade de suporte vasopressor.
6. Injeção pré-operatória de indocianina verde
   NOTA: A injeção pré-operatória de indocianina verde (ICG) serve a dois propósitos principais: A avaliação da função hepática quantificando a taxa de retenção de ICG em 15 min (ICG-R15) fornece uma estimativa da reserva funcional do fígado, o que é crítico para o planejamento cirúrgico, especialmente em casos de carcinoma hepatocelular (CHC). Localização do tumor durante a cirurgia: A imagem de fluorescência intraoperatória com ICG melhora a visualização do tumor e facilita a ressecção precisa, delineando claramente seus limites.
   1. Usando uma técnica estéril para administrar ICG, administre uma injeção intravenosa através de uma veia periférica. Administre a injeção 24 h antes da cirurgia para uma avaliação funcional precisa com uma dose de 0,5 mg / kg de peso corporal.
   2. Para localização intraoperatória do tumor, administre uma dose de 0,25 mg / kg de peso corporal. Administre a injeção 1-3 dias antes da cirurgia para permitir o acúmulo ideal de fluorescência no tumor.
   3. Para monitoramento da função hepática: Retire 2-3 mL de sangue samples de acordo com a etapa 1.3.1 15 min após a injeção de ICG para calcular o valor ICG-R15 usando um espectrofotômetro a 805 nm.
      1. Calibre o dispositivo usando uma amostra em branco (por exemplo, água destilada ou uma amostra de plasma sem ICG). Centrifugue a amostra de sangue a 3.000 x g por 10 min para separar o plasma das células sanguíneas. Use plasma transparente para análise espectrofotométrica.
      2. Coloque a amostra de plasma em uma cubeta de quartzo para garantir uma transmissão de luz precisa. Insira a cubeta no espectrofotômetro e meça a densidade óptica (DO) da amostra. Compare a DO da amostra 15 min após a injeção com a DO basal imediatamente após a injeção.
   4. Para uso intraoperatório, certifique-se de que o sistema de imagem de fluorescência esteja funcional e calibrado para detectar a fluorescência emitida durante a cirurgia.
   5. Observe as seguintes precauções para administração de ICG. Avalie o paciente quanto a qualquer histórico de alergia a ICG ou substâncias contendo iodo. Monitore reações adversas, como anafilaxia, embora sejam raras. Ajuste a dose se houver disfunção renal ou outras contra-indicações.
      NOTA: Este protocolo garante tanto a avaliação funcional pré-operatória quanto a localização intraoperatória do tumor, melhorando a segurança e a precisão das cirurgias hepáticas.

2. Técnica cirúrgica

1. Anestesia e posicionamento do paciente: Após intubação e anestesia bem-sucedidas, posicione o paciente em decúbito dorsal. Use tintura de iodo de rotina para desinfecção abdominal e aplique cortinas.
2. Faça uma incisão de 2 cm usando um bisturi estéril abaixo do umbigo e insira um trocarte na cavidade abdominal. Insuflar gás dióxido de carbono para criar um pneumoperitônio com pressão de 12 mmHg.
3. Explore a cavidade. A exploração revelou esclerose nodular do fígado, com o tumor localizado no lobo anterior direito. Não foram encontradas lesões metastáticas no peritônio ou em outros órgãos.
4. Com base no planejamento pré-operatório e nos achados intraoperatórios, optou-se por uma abordagem de ressecção do fígado anterior direito. Depois de mobilizar totalmente os ligamentos hepáticos direitos, realize ultrassom intraoperatório para localizar com precisão os limites do tumor, veias hepáticas, veias portais, ductos biliares e artérias hepáticas. Coloque a sonda de ultrassom de alta frequência nas regiões apropriadas do fígado para avaliar o tamanho, a forma e sua relação do tumor com as estruturas circundantes.
5. Marque as margens de ressecção na superfície do fígado usando eletrocautério. Use o ultrassom Doppler colorido para avaliar o fluxo sanguíneo nas veias hepáticas, veias portais e artérias hepáticas, garantindo a identificação clara dessas estruturas e ajudando a evitar lesões durante a ressecção.
6. Monitore de perto a vascularização do tumor e sua proximidade com os principais vasos sanguíneos para orientar a excisão precisa do tumor e minimizar as complicações. Essa técnica de imagem em tempo real aumenta a segurança e a precisão da ressecção hepática, principalmente em casos complexos.
7. Aplique a manobra de Pringle com uma fita vascular para ocluir o ligamento hepatoduodenal por intervalos de 15 min com reperfusão de 5 min.
8. Separe o pedículo de Glissonean anterior direito, com a membrana de Laennec usada para separar sem rodeios a borda esquerda da placa da vesícula biliar da raiz do pedículo de Glisson (portão IV; Figura 4A).
9. Separe a borda direita da placa da vesícula biliar acima do sulco de Rouvieres (porta V). Separe o lobo anterior direito (segmentos 5 e 8) ao longo da linha que conecta a porta IV e a porta V (Figura 4B)
10. Exponha a vesícula biliar e disseque-a usando um bisturi ultrassônico. Use o bisturi ultrassônico, ajustado em uma frequência e nível de potência apropriados, para separar a vesícula biliar do leito hepático, cortando o tecido e selando simultaneamente pequenos vasos sanguíneos para minimizar o sangramento.
    1. Para cortar tecido, defina a potência normalmente entre 30 W e 80 W. Para coagulação, defina entre 20 W e 60 W. Defina os sistemas de eletrocautério de frequência para normalmente em torno de 500 kHz a 1 MHz (megahertz). Essa frequência é escolhida porque fornece um equilíbrio entre corte e coagulação eficientes do tecido com danos térmicos mínimos aos tecidos circundantes.
    2. Use um afastador de fígado ou retração manual para levantar suavemente o fígado superiormente, expondo a vesícula biliar abaixo dele. Tome cuidado para evitar danificar a cápsula hepática durante a retração. Se estiverem presentes aderências peritoneais ao redor da vesícula biliar, use dissecção romba ou cauterização monopolar para dissecá-las para uma visualização clara da vesícula biliar e do triângulo hepatocístico. Posicione instrumentos laparoscópicos ou esponjas cirúrgicas para manter a exposição clara da vesícula biliar durante as etapas subsequentes.
11. Isole cuidadosamente o ducto cístico e a artéria cística e divida usando o bisturi ultrassônico, com todos os vasos sangrantes presos com clipes. Depois que a vesícula biliar estiver totalmente separada de suas fixações, remova-a da cavidade abdominal através da incisão.
12. Após a ressecção da vesícula biliar, use o ultrassom intraoperatório novamente para localizar e marcar os limites do tumor e as projeções da veia hepática média, da veia hepática direita e do pedículo anterior do fígado direito na superfície do fígado. Use imagens de infravermelho próximo mediadas por ICG para confirmar os limites do tumor.
13. Use uma sutura 7-0 para ocluir o pedículo anterior direito do fígado, bloqueando o fluxo sanguíneo para o lobo anterior direito (segmentos 5 e 8). Depois de bloquear a área de ressecção planejada, injete uma dose de 0,5-1,0 mg/kg de ICG por via intravenosa, normalmente 15-30 minutos antes do procedimento.
14. Durante a cirurgia, use uma câmera de fluorescência de infravermelho próximo para visualizar a captação de ICG. A contracoloração do ICG revelou que o lobo anterior direito não apresentava fluorescência. Isso permitiu que o cirurgião definisse com precisão a extensão da ressecção. Ao utilizar essas informações, a equipe cirúrgica foi capaz de delinear com precisão o limite para a ressecção hepática, garantindo que o tecido tumoral fosse completamente removido, preservando o máximo possível de tecido hepático saudável.
15. Com base no curso da veia hepática média, incidir a cápsula hepática distalmente e identificar os ramos da veia hepática para localizar o tronco da veia hepática média. Use instrumentos não energéticos, como fórceps e dispositivos de sucção, para separar ao longo do espaço entre a cápsula de Laennec e a veia hepática.
16. Prenda as veias do lado da ressecção e corte-as. Use um bisturi ultrassônico para transeccionar o parênquima hepático. O tumor estava intimamente aderido à veia hepática média e à raiz da veia hepática direita, mas não invadiu as veias (Figura 5A).
    1. Exponha o vaso alvo por dissecção romba e incisão de tecido apropriada, garantindo que o vaso esteja claramente visível para um clampeamento preciso. Escolha uma braçadeira de vaso de tamanho apropriado (selecione o tipo com base no tamanho do vaso e na necessidade de fixação, geralmente braçadeiras retas ou curvas). Coloque a braçadeira do vaso suavemente em ambos os lados do vaso, garantindo que a área de fixação cubra totalmente o vaso para evitar o fluxo sanguíneo.
17. Use uma pinça de dissecação laparoscópica para continuar separando o tumor da cápsula de Laennec e da veia hepática. Continue a dissecção ao longo do lado cefálico da veia hepática média até que as raízes da veia hepática direita e da veia hepática média estejam totalmente expostas.
18. Em seguida, continue a dissecar o tecido circundante do pedículo hepático anterior direito e use um grampeador para transeccionar o pedículo hepático anterior direito. Transeccionar o parênquima hepático a partir da extremidade distal entre o lobo anterior direito e o lobo posterior direito, observando que o tumor está intimamente aderido à veia hepática direita, mas não invade a veia (Figura 5B).
19. Use uma pinça de dissecção romba e um dispositivo de sucção para separar ao longo da cápsula de Laennec entre a veia hepática direita e o tumor, clampeie os tributários venosos no lado da ressecção e use um dispositivo de energia para transeccionar o parênquima hepático até que o parênquima hepático no lado da ressecção esteja completamente seccionado. Completar a ressecção do lobo anterior direito, preservando totalmente a veia hepática média e a veia hepática direita (Figura 5C).
20. Coloque a amostra ressecada em um saco de amostra e irrigue a cavidade abdominal com água destilada estéril. Verifique o campo cirúrgico quanto a sangramento ativo, vazamento de bile e lesão gastrointestinal. Coloque drenos na superfície de corte do fígado e na fossa da vesícula biliar.
21. Remoção e fechamento da amostra: Estenda a incisão umbilical para 5 cm e insira um protetor de feridas. Coloque o lóbulo do fígado ressecado em um saco de amostra estéril e remova-o (Figura 6). Irrigue a cavidade abdominal com 2 L de solução salina morna. Coloque dois drenos de silicone (16 Fr) perto da superfície de corte do fígado e da fossa da vesícula biliar. Feche a parede abdominal em planos: Fáscia com pontos interrompidos Vicryl 1-0 e pele com pontos subcuticulares Monocryl 4-0.

3. Procedimentos pós-operatórios

1. Monitore os sinais vitais e drene a saída diariamente. Realize exames de sangue para função hepática, perfis de coagulação e níveis de eletrólitos regularmente durante os primeiros dias após a cirurgia, especificamente nos dias 1, 3 e 7 de pós-operatório. Remova os drenos assim que a saída for grave (<50 mL/dia); Dar alta ao paciente no 7º dia de pós-operatório, se estável, com instruções para exames de imagem de acompanhamento em 1 mês.
   NOTA: Seroso significa que o fluido drenado de uma ferida cirúrgica ou local de drenagem é claro e aquoso na aparência, semelhante à parte sérica do sangue. Normalmente é um tipo normal de drenagem durante o período pós-operatório, indicando a ausência de infecção ou sangramento significativo. O fluido seroso é geralmente amarelo claro ou pálido e é composto de água, eletrólitos e pequenas quantidades de proteínas. Isso contrasta com outros tipos de fluido, como drenagem purulenta (semelhante a pus) ou sangüínea (sanguinolenta), que pode indicar infecção ou outras complicações.
2. Proporcionar alívio adequado da dor usando analgésicos, incluindo opioides e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), com o objetivo de controlar o desconforto pós-operatório e minimizar os efeitos colaterais.
3. Administre antibióticos profiláticos no momento da cirurgia e continue por 48 h no pós-operatório para reduzir o risco de infecções.
4. Realize uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética com contraste de acompanhamento dentro de 1-3 meses após a cirurgia para avaliar qualquer recorrência de tumores e avaliar a função hepática.
5. Monitore os níveis séricos de AFP regularmente para rastrear a possível recorrência do carcinoma hepatocelular.
6. Agende visitas regulares de acompanhamento a cada 3-6 meses durante os primeiros 2 anos e depois anualmente a partir de então, incluindo exames físicos, estudos de imagem e exames laboratoriais, para monitorar a recorrência ou metástase.

Resultados

Para o protocolo aqui descrito, a paciente, uma mulher assintomática de 75 anos, apresentou uma massa hepática detectada incidentalmente. Sua história médica e cirúrgica não apresentava nada digno de nota, exceto por hipertensão. O exame físico e os sinais vitais estavam dentro dos limites da normalidade. Outras avaliações diagnósticas, incluindo exames de imagem e laboratoriais, foram realizadas para confirmar o diagnóstico e planejar o tratamento.

Discussão

Este artigo demonstra a eficácia de uma abordagem de tratamento multimodal para um paciente com carcinoma hepatocelular (CHC) em estágio IB; Estadiamento AJCC: T1bN0M0). O tumor, medindo inicialmente 6,5 cm x 5,5 cm, estava intimamente associado a estruturas vasculares críticas, incluindo o segundo hilo hepático, veia cava inferior, veia hepática direita, veia hepática média, ramo anterior direito da veia porta, ramo posterior direito da veia porta. Dada a localização desafiador...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable Suture (Vicryl)	Johnson & Johnson	V-348
Anesthesia Gas (N2O + O2)	Airgas	N2O/O2
General Anesthesia Drugs	Roche	Propofol
Non-absorbable Suture (Prolene)	Ethicon	PROLENE 8698
Povidone Iodine Solution	Betadine	BP-500
Surgical Forceps	Surgical Instruments	SIC-925
Surgical Scissors	Aesculap	KLS Martin 5245
Surgical Sterile Drapes	3M	Surgical Drapes
Titanium Clips	Medtronic	Endo GIA
Ultrasonic Scalpel	Ethicon	Harmonic ACE+