Laparoskopische anatomische Resektion des rechten Frontlappens in Anlehnung an die Laennec-Kapseltechnik

Zusammenfassung

Dieses Protokoll beschreibt eine laparoskopische anatomische Sektionektomie nach dem Laennec-Kapselkonzept, kombiniert mit einer umfassenden präoperativen Therapie. Der Ansatz ermöglicht eine präzise Tumorresektion bei hepatozellulären Karzinomen (HCC), die eng mit wichtigen Gefäßstrukturen verbunden sind, und verbessert so die chirurgische Sicherheit, Wirksamkeit und langfristige Patientenergebnisse.

Zusammenfassung

In dieser Arbeit wird eine laparoskopische anatomische Resektionstechnik für das hepatozelluläre Karzinom (HCC) unter Verwendung des Laennec-Kapselkonzepts vorgestellt. Ziel dieses Protokolls ist es, die chirurgische Präzision und Sicherheit bei komplexen Leberresektionen zu verbessern, insbesondere bei Tumoren, die eng mit lebenswichtigen Gefäßstrukturen verbunden sind, indem eine eindeutige Identifizierung und Dissektion kritischer anatomischer Orientierungspunkte gewährleistet wird. Die chirurgische Resektion ist nach wie vor die primäre kurative Behandlung des hepatozellulären Karzinoms (HCC), aber die laparoskopische anatomische Sektionektomie des rechten vorderen Schnitts wird besonders schwierig, wenn Tumoren eng mit wichtigen Gefäßstrukturen verbunden sind, da dies das Risiko erheblicher Blutungen erhöht. Eine umfassende präoperative Behandlung, einschließlich gezielter Therapie, Immuntherapie und hepatischer arterieller Infusions-Chemotherapie (HAIC), kann die Tumorgröße reduzieren und die chirurgischen Ergebnisse verbessern, wodurch zuvor grenzwertig resezierbare Tumoren operierbar werden. In diesem Fall wurde ein 75-jähriger Patient mit einem Tumor im Segment 8 (S8) der Leber, der eng mit wichtigen Gefäßstrukturen verbunden ist, zwei Zyklen präoperativer Behandlung unterzogen. Dadurch reduzierte sich die Tumorgröße von 6 cm x 5 cm auf 4,5 cm x 3,1 cm. Die laparoskopische anatomische Ektomie des rechten vorderen Schnitts wurde mit der Laennec-Kapsel durchgeführt, einer anatomischen Struktur, die bei der Gefäßdissektion hilft. Der Eingriff dauerte 240 Minuten mit minimalem Blutverlust (200 ml). Der Tumor wurde erfolgreich mit negativen chirurgischen Rändern reseziert, und der Patient wurde am siebten postoperativen Tag ohne Komplikationen entlassen. Postoperativ wurde der Patient auf Anzeichen einer Leberfunktionsstörung überwacht und einer routinemäßigen Bildgebung unterzogen, um ein Rezidiv zu beurteilen. Die Nachsorge umfasste Leberfunktionstests und regelmäßige CT-Scans, die nach 6 Monaten kein Rezidiv zeigten. Dieser Fall zeigt, dass die Kombination aus der Laennec-Kapseltechnik und einer umfassenden präoperativen Behandlung präzise, minimalinvasive Resektionen von HCC-Tumoren ermöglicht, die eng mit den Gefäßstrukturen verbunden sind, und eine sichere und effektive Lösung für schwierige Lebertumoren mit minimalen intraoperativen Komplikationen und vielversprechenden postoperativen Ergebnissen bietet.

Einleitung

Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist ein bedeutendes globales Gesundheitsproblem, da es 75 % bis 85 % der primären Leberkrebserkrankungen ausmacht. Sie rangiert weltweit auf^Platz 6 der häufigsten bösartigen Erkrankungen und ist weltweit die vierthäufigste krebsbedingte Todesursache¹. In China bleibt HCC eine große Herausforderung und rangiert^{bei der} Krebsinzidenz auf Platz 4^{und bei der} Krebssterblichkeit^{auf Platz 3 2}. Das primäre Ziel der Behandlung von HCC besteht darin, eine vollständige Resektion des Tumors zu erreichen und gleichzeitig die Leberfunktion zu erhalten und Komplikationen zu minimieren, insbesondere in Fällen, in denen Tumoren an wichtige Gefäßstrukturen angrenzen

Die Behandlung von HCC wird besonders komplex, wenn sich Tumore in der Nähe lebenswichtiger Leberstrukturen befinden. Die unmittelbare Nähe zu diesen kritischen Strukturen erschwert den chirurgischen Eingriff erheblich und erfordert einen strategischen Behandlungsansatz. Die Herausforderungen werden durch das Risiko von intraoperativen Blutungen, unvollständiger Resektion und postoperativen Komplikationen verschärft, was den Bedarf an innovativen Operationstechniken und einem umfassenden präoperativen Management unterstreicht

Jüngste Fortschritte bei multidisziplinären Behandlungsstrategien, einschließlich gezielter Therapie, Immuntherapie und hepatischer arterieller Infusions-Chemotherapie (HAIC), haben sich bei der Behandlung solch schwieriger Fälle als vielversprechend erwiesen³. Diese Therapien zielen darauf ab, die Tumorgröße zu reduzieren und die chirurgischen Ergebnisse zu verbessern, so dass zuvor inoperable Tumoren für eine Resektion zugänglich gemacht^{werden können 4,5}. In diesem Zusammenhang bietet das Konzept der Laennec-Kapsel, das sich auf die präzise anatomische Dissektion innerhalb der Leberkapsel konzentriert, einen Rahmen für die Durchführung komplexer Leberoperationen mit verbesserter Präzision und Sicherheit ^6,7.

In dieser Arbeit wird ein Patient mit HCC im Stadium IB vorgestellt, bei dem eine neoadjuvante Therapie bestehend aus zielgerichteter Therapie, Immuntherapie und HAIC die Tumorgröße erfolgreich reduzierte. Im Anschluss an diese multimodale Behandlung wurde eine laparoskopische anatomische Sektionektomie nach dem Laennec-Kapselkonzept durchgeführt. Dieser Ansatz ermöglichte eine sorgfältige Dissektion des rechten vorderen Astes der Pfortader, der mittleren Lebervene und der rechten Lebervene, was eine erfolgreiche Resektion mit klaren Rändern ermöglichte. Das übergeordnete Ziel dieser Methode ist es, fortschrittliche neoadjuvante Therapien mit minimalinvasiven Operationstechniken zu integrieren, um sichere und effektive Resektionen komplexer HCC-Fälle zu erreichen, insbesondere solcher, die Tumore betreffen, die eng mit kritischen Gefäßstrukturen verbunden sind.

Die Integration fortschrittlicher therapeutischer Modalitäten und innovativer Operationstechniken unterstreicht die Fortschritte bei der Behandlung komplexer HCC-Fälle und bietet den Patienten verbesserte chirurgische Ergebnisse und verbesserte Prognosen. Im Vergleich zu herkömmlichen Ansätzen bietet diese kombinierte Strategie eine erhöhte Sicherheit, eine geringere Invasivität und eine verbesserte Langzeitprognose und bietet einen vielversprechenden Weg für die Behandlung von Hochrisiko-HCC-Fällen mit komplexer Gefäßanatomie.

FALL-PRÄSENTATION:

Bei der Patientin, einer 75-jährigen Frau, wurde kürzlich ein Lebertumor diagnostiziert. Eine CT-Untersuchung, die in einem externen Krankenhaus durchgeführt wurde, ergab eine platzeinnehmende Läsion im S8-Segment, was Bedenken hinsichtlich eines primären Hepatokarzinoms aufkommen ließ. Es wurde keine signifikante Familienanamnese von Lebererkrankungen oder Krebs berichtet. Der Patient war Nichtraucher ohne Alkoholkonsum in der Vorgeschichte. Der Patient war im Ruhestand und lebte in einem städtischen Gebiet mit Zugang zu Gesundheitseinrichtungen. Keine Vorgeschichte von chronischen Lebererkrankungen wie Hepatitis oder Zirrhose. Der Patient berichtete über Bluthochdruck, der mit Medikamenten behandelt wurde, und ohne Diabetes oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Vorgeschichte. Keine vorherigen Bauchoperationen. Der Patient war asymptomatisch und klagte nicht über Bauchschmerzen, Gelbsucht, Gewichtsverlust oder Müdigkeit. Die körperliche Untersuchung zeigte einen weichen und nicht empfindlichen Bauchraum, keine tastbaren Massen oder Organomegalie und keine Anzeichen von Aszites oder peripheren Ödemen. Der Patient hatte sich vor dieser Aufnahme keiner Behandlung unterzogen.

Diagnose, Beurteilung und Plan:
Die Erstdiagnose des hepatozellulären Karzinoms (HCC) wurde auf der Grundlage von bildgebenden Befunden und erhöhten Alpha-Fetoprotein (AFP)-Spiegeln gestellt. Der Patient wurde als IB (pT1N0M0) gemäß den AJCC-Richtlinien der 8. Auflage⁸ eingestuft. Es wurde ein Behandlungsplan erstellt, der zwei Zyklen neoadjuvanter Therapie umfasst, bestehend aus gezielter Therapie, Immuntherapie und hepatischer arterieller Infusions-Chemotherapie (HAIC), um die Tumorgröße zu reduzieren und die Operabilität zu gewährleisten. Der Patient wurde dann für eine laparoskopische anatomische Sektionektomie des rechten vorderen Schnitts eingeplant. Nach der körperlichen Untersuchung betrug der Blutdruck 130/80 mmHg, die Herzfrequenz: 75 Schläge pro Minute, die Atemfrequenz: 18 Atemzüge/min und die Temperatur: 36,8 °C. Das Abdomen zeigte keine sichtbaren Dehnungen oder abnormale Gefäßmuster, und Leber und Milz waren nicht tastbar. Es wurden keine Anzeichen von Kachexie oder Mangelernährung gefunden. Haut und Sklera waren nicht ikterisch. Es wurden keine Spinnenangiome oder palmare Erytheme beobachtet.

Protokoll

Vor der Operation gab der Patient eine schriftliche Einverständniserklärung ab. Der chirurgische Eingriff wurde von der institutionellen Prüfungskommission des Dongguan Bin-Hai-Wan Zentralkrankenhauses genehmigt.

1. Präoperative Vorbereitung

1. Neoadjuvante Therapie
   1. Gezielte Therapie: Verabreichen Sie eine gezielte Therapie mit Lenfacitinib in einer Dosis von 8 mg QD, oral für zwei Zyklen. Jeder Zyklus der umfassenden Therapie wurde etwa alle 21 Tage verabreicht.
      Ziel ist es, die Tumorgröße zu reduzieren und seine Resektarierbarkeit zu verbessern, indem die Vaskularisierung und das Fortschreiten des Tumors gehemmt wird.
      HINWEIS: Lenfacitinib ist ein Tyrosinkinase-Inhibitor, der auf mehrere Kinasen abzielt, die an der Angiogenese und dem Wachstum von Tumoren beteiligt sind⁹.
   2. Immuntherapie: Verabreichen Sie Tislelizumab in einer Dosis von 200 mg intravenös (i.v.) über einen bestimmten Zeitraum, in der Regel etwa 30 Minuten bis 1 Stunde, abhängig von der Reaktion des Patienten und dem spezifischen Protokoll, das befolgt wird, um das Immunsystem des Patienten zu stimulieren, um Tumorzellen anzugreifen und zu eliminieren. Verabreichen Sie das Medikament alle 3 Wochen. Vor der Verabreichung sind die Patienten auf Allergien gegen monoklonale Antikörper oder bestimmte Bestandteile der Formulierung zu untersuchen. Überwachen Sie die Patienten während und nach der Infusion (in der Regel 30 Minuten bis 1 Stunde) engmaschig auf Anzeichen infusionsbedingter Reaktionen wie Fieber, Schüttelfrost, Hypotonie, Hautausschlag oder Atembeschwerden.
      HINWEIS: Tislelizumab ist ein monoklonaler Anti-PD-1-Antikörper, der die Immunantwort gegen Krebszellen verstärkt¹⁰. Kortikosteroide, Antihistaminika oder Paracetamol können vor der Infusion verabreicht werden, um das Risiko infusionsbedingter Reaktionen zu minimieren. Während der Infusion wird eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr empfohlen, um Nebenwirkungen zu vermeiden und die Nierenfunktion zu unterstützen. Wenn ein Patient Angstzustände oder Unwohlsein verspürt, können milde Beruhigungsmittel oder Analgetika verwendet werden.
   3. Leberarterielle Infusions-Chemotherapie (HAIC): Verabreichen Sie die HAIC mit dem FOLFOX4 Schema (Oxaliplatin, Leucovorin und 5-FU) für zwei Zyklen, um die Tumorgröße zu reduzieren, die intrahepatische Ausbreitung zu kontrollieren und die Resektabilität zu verbessern. Verabreichen Sie Medikamente alle 3 Wochen für 2 Zyklen, danach wird das Ansprechen des Tumors bewertet.
      1. Verabreichen Sie Oxaliplatin in einer Dosis von 85 mg/m², das an Tag 1 über 2 Stunden über die Leberarterie infundiert wird. Verabreichen Sie Leucovorin in einer Dosis von 200 mg/m², das am Tag 1 über 2 Stunden durch die Leberarterie infundiert wird. Verabreichen Sie 5-Fluorouracil (5-FU) als Bolusdosis von 400 mg/m², die an den Tagen 1 und 2 als Leberarterieninfusion und dann an den Tagen 1 und 2 durch kontinuierliche Infusion mit 600 mg/m² über 22 h verabreicht wird.
      2. Stellen Sie vor dem Eingriff sicher, dass die Leberfunktion ausreichend ist (Bilirubin <2 mg/dl, INR <1,5 und ausreichende Thrombozytenzahl). Schließen Sie Kontraindikationen wie Pfortaderthrombosen, extrahepatische Metastasen oder schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen aus. Verabreichen Sie prophylaktische Antibiotika, um eine Infektion an der Kathetereinführstelle zu verhindern.
      3. Verabreichen Sie während der Katheterplatzierung eine Lokalanästhesie, um die Beschwerden für das hepatische arterielle Infusionssystem zu minimieren. Verabreichen Sie die Chemotherapie direkt in die Leber über einen Katheter, der in die Leberarterie eingeführt wird.
      4. Führen Sie einen sterilen Katheter, in der Regel einen Mikrokatheter oder einen arteriellen Katheter, der mit HAIC kompatibel ist, unter Verwendung der Seldinger-Technik durch die Oberschenkel- oder Radialarterie ein. Verwenden Sie einen Führungsdraht für eine präzise Platzierung und verwenden Sie eine fluoroskopische Führung, um sicherzustellen, dass die Katheterspitze korrekt in der Leberarterie positioniert ist.
      5. Platzieren Sie den Katheter mit interventioneller Radiologie und schließen Sie ihn an eine Infusionspumpe oder ein Reservoir an, um die Geschwindigkeit der Arzneimittelabgabe zu steuern. Überwachen Sie auf unmittelbare Komplikationen wie arterielle Krämpfe oder Katheterfehlplatzierungen. Überwachen Sie die Leberarterienthrombose, die Dislokation des Katheters oder Lebertoxizität. Führen Sie regelmäßige Bluttests durch, um die Leber- und Nierenfunktion zu beurteilen und auf systemische Toxizitäten zu überwachen.
         HINWEIS: Dadurch wird die Chemotherapie direkt in die Leber abgegeben, wodurch ihre therapeutische Wirkung verbessert und gleichzeitig die systemische Toxizität minimiert^{wird 11}.
2. Bildgebende Auswertung
   1. CT-Scan des Abdomens: Führen Sie einen kontrastmittelverstärkten CT-Scan des Abdomens durch, um die Größe, den Ort und die Beziehung des Tumors zu angrenzenden Strukturen, einschließlich der Lebervenen, der Pfortadern und der unteren Hohlvene, zu beurteilen. Beurteilen Sie die Vaskularität des Tumors und notieren Sie wichtige Informationen für die Operationsplanung. Die kontrastmittelverstärkte CT-Untersuchung vor der umfassenden Behandlung zeigte einen Tumor im S8-Segment, etwa 6,5 cm × 5,5 cm groß (Abbildung 1A), der Tumor war eng mit dem zweiten Leberportal, der unteren Hohlvene (IVC), der rechten Lebervene, der mittleren Lebervene, dem rechten vorderen Ast der Pfortader (Abbildung 1B) und dem rechten hinteren Ast der Pfortader.
   2. Magnetresonanztomographie (MRT) mit verbesserter Leber: Führen Sie eine MRT mit leberspezifischen Kontrastmitteln (z. B. Gadoxetat-Dinatrium) durch, um die Grenzen des Tumors genauer abzugrenzen, eine Beteiligung des Leberparenchyms zu identifizieren und eine extrahepatische Ausbreitung zu beurteilen. Nutzen Sie die Informationen, um die Leberfunktion und die Gefäßanatomie genauer zu beurteilen. Nach zwei Behandlungszyklen reduzierte sich die Tumorgröße auf 4,3 cm x 3,1 cm (Abbildung 2A, 2B).
   3. 3D-Bildgebung der Leberrekonstruktion: Führen Sie eine dreidimensionale (3D) Leberrekonstruktionsbildgebung durch, um die Beziehung des Tumors zu kritischen Gefäßstrukturen wie der rechten Lebervene, der mittleren Lebervene und den Pfortadern zu bewerten. Visualisieren Sie die Gefäßanatomie der Leber und nutzen Sie sie, um das Ausmaß der Resektion zu planen. Der Tumor behielt die Nähe zu den wichtigsten Gefäßstrukturen bei, zeigte aber eine klare Abgrenzung zum zweiten Leberportal und zur unteren Hohlvene (Abbildung 3A-C)
3. Auswertung im Labor
   1. Leberfunktionstests: Erhalten Sie ein vollständiges Leberfunktionspanel, einschließlich Messungen von Alaninaminotransferase (ALT), Aspartataminotransferase (AST), alkalischer Phosphatase (ALP), Gesamtbilirubin und Albumin. Verwenden Sie Testdaten, um die Leberreserve des Patienten zu beurteilen und eine zugrunde liegende Leberfunktionsstörung zu identifizieren.
      1. Bitten Sie den Patienten, vor der Probenentnahme 8-12 Stunden lang zu fasten, um Störungen durch Nahrung oder Medikamente zu vermeiden. Achten Sie auf Medikamente, die die Leberfunktion beeinträchtigen können. Wählen Sie eine geeignete Vene, typischerweise in der Fossa antecubitalis (innerer Ellenbogen), und reinigen Sie die Stelle mit einem Alkoholtupfer, um die Sterilität zu gewährleisten.
      2. Verwende eine sterile Schmetterlingsnadel oder eine gerade Nadel, um an die Vene zu gelangen. Befestigen Sie ein vakuumversiegeltes Blutentnahmeröhrchen, oft mit speziellen Zusätzen wie Heparin (für Plasma) oder EDTA (zur Verhinderung der Blutgerinnung), an der Nadel für die Blutentnahme. Entnehmen Sie etwa 5-10 ml Blut in ein oder mehrere Röhrchen, abhängig von den erforderlichen Tests.
      3. Drehen Sie die Röhrchen vorsichtig um, um das Blut mit Konservierungsstoffen oder Antikoagulanzien zu vermischen. Nachdem die Probe entnommen wurde, entfernen Sie die Nadel und üben Sie Druck auf die Einstichstelle aus, um Blutungen zu vermeiden. Lege einen Verband an.
      4. Beschriften Sie die Blutproben mit den Daten des Patienten und senden Sie sie zur Analyse an das Labor. Lagern und transportieren Sie Blutproben unter geeigneten Bedingungen, wie z. B. Kühlung bei 2-8 °C, um die Integrität der Probe zu erhalten. Verarbeiten Sie die Proben im Labor, um Serum oder Plasma zu trennen, je nach Testanforderungen.
   2. Alpha-Fetoprotein (AFP): Messen Sie die Serum-AFP-Spiegel, um die Aktivität des hepatozellulären Karzinoms (HCC) zu beurteilen. Erhöhtes AFP ist häufig mit HCC assoziiert und dient als Tumormarker für die Prognose. Vor einer umfassenden Behandlung betrug der Alpha-Fetoprotein (AFP)-Spiegel 95 ng/ml. Nach zwei Behandlungszyklen war der AFP auf 2,29 ng/ml reduziert.
      1. Lassen Sie die Blutprobe, die wie in Schritt 1.3.1 beschrieben entnommen wurde, 15-30 Minuten bei Raumtemperatur gerinnen. Zentrifugieren Sie die Proben etwa 10 Minuten lang bei 1.500-2.000 x g , um das Serum von anderen Blutbestandteilen zu trennen. Füllen Sie das abgetrennte Serum bei Bedarf in einen sterilen Sekundärbehälter um. Bei 2-8 °C lagern, wenn die Analyse innerhalb weniger Stunden durchgeführt wird, oder bei -20 °C oder niedriger einfrieren, um eine längere Lagerung zu gewährleisten.
   3. Gerinnungsprofil: Bewertete Gerinnungsparameter, einschließlich Prothrombinzeit (PT), International Normalized Ratio (INR) und aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT), um das Blutungsrisiko des Patienten während der Operation zu beurteilen.
      1. Blutproben wie in Schritt 1.3.1 beschrieben entnehmen. Um PT zu messen, beurteilen Sie die Zeit, die benötigt wird, bis das Blut nach der Zugabe von Gewebefaktor gerinnt, und verwenden Sie INR, um die PT-Ergebnisse zu standardisieren. Um die aPTT zu messen, beurteilen Sie die Zeit, die das Blut benötigt, um zu gerinnen, nachdem ein Aktivator zum intrinsischen Gerinnungsweg hinzugefügt wurde.
   4. Nierenfunktionstests: Führen Sie Nierenfunktionstests durch, einschließlich Serumkreatinin und Blutharnstoffstickstoff (BUN), um den Nierenstatus des Patienten zu beurteilen, insbesondere im Vorfeld nephrotoxischer Behandlungen.
      1. Vorbereitung für die Urinentnahme: Für die stichprobenartige Urinentnahme ist keine spezielle Vorbereitung erforderlich, obwohl den Patienten empfohlen werden kann, eine Probe am Morgen zu entnehmen, um eine bessere Konsistenz zu gewährleisten. Für eine 24-Stunden-Urinsammlung weisen Sie den Patienten an, den gesamten Urin über einen Zeitraum von 24 Stunden in einem dafür vorgesehenen Behälter zu sammeln. Entsorgen Sie den Urin am ersten Morgen und sammeln Sie die folgenden Urinlücken, einschließlich der Urinentleerungen am ersten Morgen des folgenden Tages.
      2. Entnahmeverfahren: Weisen Sie den Patienten an, für eine zufällige Urinprobe in einen sterilen Behälter zu urinieren. Bevorzugen Sie eine Urinprobe im Mittelstrom, um eine Kontamination aus dem Genitalbereich zu vermeiden. Für eine 24-stündige Urinprobe: Sammeln Sie den gesamten vom Patienten produzierten Urin innerhalb eines Zeitraums von 24 Stunden. Bitten Sie den Patienten, den Behälter während der Entnahmezeit an einem kühlen Ort (z. B. Kühlschrank) zu lagern, um Bakterienwachstum zu verhindern.
      3. Handhabung nach der Entnahme: Beschriften Sie die Urinprobe mit Patientendaten und senden Sie sie zur Untersuchung an das Labor. Führen Sie Tests wie den Proteinspiegel im Urin, die Urinanalyse (auf Blut-, Glukose- oder Infektionsindikatoren) und das Kreatinin im Urin durch. Wenn die Urinproben nicht sofort analysiert werden, bewahren Sie sie im Kühlschrank auf und testen Sie sie innerhalb von 24 Stunden nach der Entnahme, um eine Verschlechterung zu vermeiden.
4. Präoperative Medikation und Anpassungen
   1. Anpassung der Antikoagulation: Wenn der Patient eine Antikoagulanzientherapie erhält, brechen Sie diese mindestens 5 Tage vor der Operation ab, um das Blutungsrisiko zu minimieren. Bieten Sie eine Überbrückungstherapie mit niedermolekularem Heparin (LMWH) an, wenn der Patient ein hohes Thromboserisiko hat.
   2. Präoperative Antibiotika: Verabreichen Sie prophylaktische Antibiotika wie Cefazolin 1 h vor der Operation, um das Infektionsrisiko zu verringern. Verabreichen Sie Cefazolin 1-2 g durch i.v. Injektion. Bei Patienten mit höherem Körpergewicht (>120 kg) erhöhen Sie die Dosierung auf 3 g. Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ist die Dosierung je nach Nierenfunktion (z. B. eGFR) nach Bedarf anzupassen.
      HINWEIS: Der optimale Zeitpunkt für die Verabreichung von Antibiotika liegt innerhalb von 60 Minuten vor dem chirurgischen Schnitt, um während des Eingriffs einen effektiven Blutspiegel zu gewährleisten. Bei längeren Operationen (>3-4 h) oder erheblichem Blutverlust können zusätzliche Dosen erforderlich sein.
   3. Anweisungen zum Fasten: Weisen Sie den Patienten an, vor der Operation mindestens 8 Stunden zu fasten, um das Risiko einer Aspiration während der Narkoseeinleitung zu verringern. Lassen Sie bis zu 2 Stunden vor dem Eingriff klare Flüssigkeiten einwirken.
5. Vorbereitung der Anästhesie
   1. Präoperative Beurteilung durch einen Anästhesisten: Führen Sie eine gründliche präoperative Beurteilung durch, um den Herz-Lungen-Status, die Allergien und das Atemwegsrisiko des Patienten zu beurteilen.
   2. Anästhesieplan: Besprechen Sie einen Vollnarkoseplan mit Endotracheal. Bitten Sie das Team, auf mögliche intraoperative Komplikationen vorbereitet zu sein, einschließlich erheblicher Blutungen oder der Notwendigkeit einer Vasopressorunterstützung.
6. Präoperative Indocyaningrün-Injektion
   HINWEIS: Die präoperative Injektion von Indocyaningrün (ICG) dient zwei Hauptzwecken: Die Beurteilung der Leberfunktion durch Quantifizierung der ICG-Retentionsrate nach 15 min (ICG-R15) ermöglicht eine Abschätzung der funktionellen Reserve der Leber, die für die Operationsplanung von entscheidender Bedeutung ist, insbesondere bei hepatozellulärem Karzinom (HCC). Tumorlokalisation während der Operation: Die intraoperative Fluoreszenzbildgebung mit ICG verbessert die Visualisierung des Tumors und ermöglicht eine präzise Resektion, indem seine Grenzen klar abgegrenzt werden.
   1. Unter Verwendung einer sterilen Technik zur Verabreichung von ICG wird eine intravenöse Injektion durch eine periphere Vene verabreicht. Verabreichen Sie die Injektion 24 Stunden vor der Operation für eine genaue Funktionsbeurteilung mit einer Dosierung von 0,5 mg/kg Körpergewicht.
   2. Für die intraoperative Tumorlokalisation ist eine Dosis von 0,25 mg/kg Körpergewicht zu verabreichen. Verabreichen Sie die Injektion 1-3 Tage vor der Operation, um eine optimale Fluoreszenzakkumulation im Tumor zu ermöglichen.
   3. Zur Überwachung der Leberfunktion: Entnahme von 2-3 ml Blutproben gemäß Schritt 1.3.1 15 min nach der ICG-Injektion, um den ICG-R15-Wert mit einem Spektralphotometer bei 805 nm zu berechnen.
      1. Kalibrieren Sie das Gerät mit einer Blindprobe (z. B. destilliertem Wasser oder einer Plasmaprobe ohne ICG). Zentrifugieren Sie die Blutprobe bei 3.000 x g für 10 Minuten, um das Plasma von den Blutzellen zu trennen. Verwenden Sie klares Plasma für die spektrophotometrische Analyse.
      2. Geben Sie die Plasmaprobe in eine Quarzküvette, um eine genaue Lichtdurchlässigkeit zu gewährleisten. Setzen Sie die Küvette in das Spektralphotometer ein und messen Sie die optische Dichte (OD) der Probe. Vergleichen Sie den OD der Probe 15 Minuten nach der Injektion mit dem OD unmittelbar nach der Injektion.
   4. Stellen Sie bei der intraoperativen Anwendung sicher, dass das Fluoreszenzbildgebungssystem funktionsfähig und kalibriert ist, um die emittierte Fluoreszenz während der Operation zu erkennen.
   5. Beachten Sie die folgenden Vorsichtsmaßnahmen für die ICG-Verabreichung. Untersuchen Sie den Patienten auf Allergien gegen ICG oder jodhaltige Substanzen in der Vorgeschichte. Überwachen Sie auf Nebenwirkungen wie Anaphylaxie, obwohl diese selten sind. Passen Sie die Dosierung an, wenn eine Nierenfunktionsstörung oder andere Kontraindikationen vorliegen.
      HINWEIS: Dieses Protokoll gewährleistet sowohl die präoperative funktionelle Bewertung als auch die intraoperative Tumorlokalisierung und verbessert so die Sicherheit und Präzision von Leberoperationen.

2. Operationstechnik

1. Anästhesie und Patientenlagerung: Nach erfolgreicher Intubation und Anästhesie wird der Patient in Rückenlage gelagert. Verwenden Sie routinemäßige Jodtinktur zur Bauchdesinfektion und bringen Sie Abdecktücher an.
2. Machen Sie mit einem sterilen Skalpell einen 2 cm langen Schnitt unterhalb des Nabels und führen Sie einen Trokar in die Bauchhöhle ein. Insufflieren Sie Kohlendioxidgas, um ein Pneumoperitoneum mit einem Druck von 12 mmHg zu erzeugen.
3. Erforschen Sie den Hohlraum. Die Untersuchung ergab eine noduläre Sklerose der Leber, wobei sich der Tumor im rechten Frontlappen befindet. Es wurden keine metastasierenden Läsionen im Peritoneum oder anderen Organen gefunden.
4. Basierend auf der präoperativen Planung und den intraoperativen Befunden wurde ein rechtsvorderer Leberresektionsansatz gewählt. Nach vollständiger Mobilisierung der rechten Leberbänder führen Sie einen intraoperativen Ultraschall durch, um die Tumorgrenzen, Lebervenen, Pfortadern, Gallengänge und Leberarterien genau zu lokalisieren. Platzieren Sie die Hochfrequenz-Ultraschallsonde in den entsprechenden Leberregionen, um die Größe, Form und Beziehung des Tumors zu den umgebenden Strukturen zu beurteilen.
5. Markieren Sie die Resektionsränder auf der Leberoberfläche mit Hilfe eines Elektrokauters. Verwenden Sie Farbdoppler-Ultraschall, um den Blutfluss in den Lebervenen, Pfortadern und Leberarterien zu beurteilen, um eine klare Identifizierung dieser Strukturen zu gewährleisten und Verletzungen während der Resektion zu vermeiden.
6. Überwachen Sie die Vaskularität des Tumors und seine Nähe zu den wichtigsten Blutgefäßen genau, um eine präzise Tumorentfernung zu ermöglichen und Komplikationen zu minimieren. Diese Echtzeit-Bildgebungstechnik erhöht die Sicherheit und Genauigkeit der Leberresektion, insbesondere in komplexen Fällen.
7. Wenden Sie das Pringle-Manöver mit einem Gefäßband an, um das hepatoduodenale Band für 15 Minuten mit 5 Minuten Reperfusion zu verschließen.
8. Trennen Sie den rechten vorderen Glissone-Stiel ab, wobei die Laennec-Membran verwendet wird, um den linken Rand der Gallenblasenplatte stumpf von der Glisson-Pedikelwurzel zu trennen (Tor IV; Abbildung 4A).
9. Trennen Sie den rechten Rand der Gallenblasenplatte oberhalb der Rille Rouvières (Gate V). Trennen Sie den rechten vorderen Lappen (Segmente 5 und 8) entlang der Linie, die Gate IV und Gate V verbindet (Abbildung 4B)
10. Legen Sie die Gallenblase frei und präparieren Sie sie mit einem Ultraschallskalpell. Verwenden Sie das Ultraschallskalpell, das auf eine geeignete Frequenz und Leistung eingestellt ist, um die Gallenblase vom Leberbett zu trennen, das Gewebe zu durchtrennen und gleichzeitig kleine Blutgefäße zu verschließen, um Blutungen zu minimieren.
    1. Stellen Sie zum Schneiden von Gewebe die Leistung in der Regel zwischen 30 W und 80 W ein. Für die Koagulation ist ein Wert zwischen 20 W und 60 W einzustellen. Die Frequenz der Elektrokautersysteme ist auf typischerweise etwa 500 kHz bis 1 MHz (Megahertz) einzustellen. Diese Frequenz wird gewählt, weil sie ein Gleichgewicht zwischen effizientem Gewebeschnitt und Koagulation mit minimaler thermischer Schädigung des umgebenden Gewebes bietet.
    2. Verwenden Sie einen Leberretraktor oder eine manuelle Retraktion, um die Leber sanft anzuheben und die darunter liegende Gallenblase freizulegen. Achten Sie darauf, dass die Leberkapsel während der Retraktion nicht beschädigt wird. Wenn peritoneale Adhäsionen um die Gallenblase herum vorhanden sind, verwenden Sie eine stumpfe Dissektion oder einen monopolaren Kauter, um sie zu präparieren, um eine klare Visualisierung der Gallenblase und des hepatozystischen Dreiecks zu ermöglichen. Positionieren Sie laparoskopische Instrumente oder chirurgische Schwämme, um die Gallenblase bei den nachfolgenden Schritten klar freizulegen.
11. Isolieren Sie den Ductus cysticus und die Arteria cysticus vorsichtig und teilen Sie sie mit dem Ultraschallskalpell, wobei alle blutenden Gefäße mit Clips gesichert werden. Nachdem sich die Gallenblase vollständig von ihren Ansätzen gelöst hat, entfernen Sie sie durch den Schnitt aus der Bauchhöhle.
12. Nach der Resektion der Gallenblase ist erneut der intraoperative Ultraschall zu lokalisieren und zu markieren, um die Tumorgrenzen und die Vorsprünge der mittleren Lebervene, der rechten Lebervene und des rechten vorderen Leberstiels auf der Leberoberfläche zu lokalisieren und zu markieren. Verwenden Sie ICG-vermittelte Nahinfrarot-Bildgebung, um die Tumorgrenzen zu bestätigen.
13. Verwenden Sie eine 7-0-Naht, um den rechten vorderen Leberstiel zu verschließen und den Blutfluss zum rechten Frontlappen zu blockieren (Segmente 5 und 8). Nach dem Blockieren des geplanten Resektionsbereichs injizieren Sie eine Dosis von 0,5-1,0 mg/kg ICG intravenös, typischerweise 15-30 Minuten vor dem Eingriff.
14. Verwenden Sie während der Operation eine Nahinfrarot-Fluoreszenzkamera, um die ICG-Aufnahme zu visualisieren. Die ICG-Gegenfärbung zeigte, dass der rechte Frontlappen keine Fluoreszenz zeigte. Dies ermöglichte es dem Chirurgen, das Ausmaß der Resektion genau zu bestimmen. Durch die Nutzung dieser Informationen war das Operationsteam in der Lage, die Grenze für die Leberresektion genau abzugrenzen und sicherzustellen, dass das Tumorgewebe vollständig entfernt wurde, während so viel gesundes Lebergewebe wie möglich erhalten blieb.
15. Anhand des Verlaufs der mittleren Lebervene wird die Leberkapsel distal eingeschnitten und die Lebervenenäste identifiziert, um den Stamm der mittleren Lebervene zu lokalisieren. Verwenden Sie nicht-energetische Instrumente wie Pinzetten und Absauggeräte, um entlang des Spalts zwischen der Laennec-Kapsel und der Lebervene zu trennen.
16. Klemmen Sie die Venen auf der Resektionsseite ein und schneiden Sie sie ab. Verwenden Sie ein Ultraschallskalpell, um das Leberparenchym zu durchschneiden. Es wurde festgestellt, dass der Tumor eng an der mittleren Lebervene und der Wurzel der rechten Lebervene anhaftet, aber nicht in die Venen eindrang (Abbildung 5A).
    1. Legen Sie das Zielgefäß durch stumpfe Dissektion und geeignete Gewebeinzision frei, um sicherzustellen, dass das Gefäß für eine präzise Klemmung deutlich sichtbar ist. Wählen Sie eine Behälterklemme in geeigneter Größe (wählen Sie den Typ basierend auf der Behältergröße und der Notwendigkeit der Klemmung, in der Regel gerade oder gebogene Klemmen). Platzieren Sie die Gefäßklemme glatt über beide Seiten des Gefäßes und stellen Sie sicher, dass der Klemmbereich das Gefäß vollständig abdeckt, um einen Blutfluss zu verhindern.
17. Verwenden Sie eine laparoskopische Präparierzange, um den Tumor weiter von der Laennec-Kapsel und der Lebervene zu trennen. Setzen Sie die Dissektion entlang der Kopfseite der mittleren Lebervene fort, bis die Wurzeln der rechten Lebervene und der mittleren Lebervene vollständig freigelegt sind.
18. Fahren Sie dann fort, das umgebende Gewebe des rechten vorderen Leberstiels zu präparieren und verwenden Sie ein Klammergerät, um den rechten vorderen Leberstiel zu durchtrennen. Durchschneiden Sie das Leberparenchym vom distalen Ende zwischen dem rechten Frontlappen und dem rechten Hinterlappen und beobachten Sie, dass der Tumor eng an der rechten Lebervene anhaftet, aber nicht in die Vene eindringt (Abbildung 5B).
19. Trennen Sie mit einer stumpfen Dissektionszange und einem Sauggerät entlang der Laennec-Kapsel zwischen der rechten Lebervene und dem Tumor, klemmen Sie die venösen Zuflüsse auf der Resektionsseite ein und durchtrennen Sie mit einem Energiegerät das Leberparenchym, bis das Leberparenchym auf der Resektionsseite vollständig durchtrennt ist. Führen Sie die Resektion des rechten Frontlappens durch, wobei die mittlere Lebervene und die rechte Lebervene vollständig erhalten bleiben (Abbildung 5C).
20. Legen Sie die resezierte Probe in einen Probenbeutel und spülen Sie die Bauchhöhle mit sterilem destilliertem Wasser. Überprüfen Sie das Operationsfeld auf aktive Blutungen, Gallenleckagen und Magen-Darm-Verletzungen. Legen Sie Drainagen an der Schnittfläche der Leber und der Gallenblasengrube an.
21. Probenentnahme und -verschluss: Verlängern Sie den Nabelschnitt auf 5 cm und legen Sie einen Wundschutz ein. Legen Sie den resezierten Leberlappen in einen sterilen Probenbeutel und entfernen Sie ihn (Abbildung 6). Spülen Sie die Bauchhöhle mit 2 l warmer Kochsalzlösung. Platzieren Sie zwei Silikondrainagen (16 Fr) in der Nähe der Leberschnittfläche und der Gallenblasengrube. Verschließen Sie die Bauchdecke in Schichten: Faszien mit Vicryl 1-0 unterbrochenen Nähten und Haut mit Monocryl 4-0 subkutikulären Nähten.

3. Postoperative Eingriffe

1. Überwachen Sie täglich die Vitalparameter und entleeren Sie die Ausscheidung. Führen Sie in den ersten Tagen nach der Operation regelmäßig Blutuntersuchungen zur Leberfunktion, zum Gerinnungsprofil und zum Elektrolytspiegel durch, insbesondere an den postoperativen Tagen 1, 3 und 7. Entfernen Sie die Abflüsse, sobald die Leistung stark ist (<50 ml/Tag); Entlassen Sie den Patienten am postoperativen Tag 7, wenn er stabil ist, mit Anweisungen für eine Nachsorgebildgebung in 1 Monat.
   HINWEIS: Serös bedeutet, dass die Flüssigkeit, die aus einer Operationswunde oder Drainagestelle abfließt, klar und wässrig aussieht, ähnlich wie der Serumteil des Blutes. Es handelt sich in der Regel um eine normale Art der Drainage während der postoperativen Phase, die auf das Fehlen einer Infektion oder signifikanter Blutungen hinweist. Seröse Flüssigkeit ist im Allgemeinen hellgelb oder blass und besteht aus Wasser, Elektrolyten und kleinen Mengen an Proteinen. Dies steht im Gegensatz zu anderen Arten von Flüssigkeiten, wie z. B. eitrigen (eitrigen) oder blutigen (blutigen) Drainagen, die auf eine Infektion oder andere Komplikationen hinweisen können.
2. Bieten Sie eine angemessene Schmerzlinderung mit Analgetika, einschließlich Opioiden und nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs), mit dem Ziel, postoperative Beschwerden zu behandeln und gleichzeitig Nebenwirkungen zu minimieren.
3. Verabreichen Sie prophylaktische Antibiotika zum Zeitpunkt der Operation und setzen Sie diese 48 Stunden postoperativ fort, um das Infektionsrisiko zu verringern.
4. Führen Sie innerhalb von 1-3 Monaten postoperativ eine kontrastmittelverstärkte CT- oder MRT-Nachuntersuchung durch, um ein Wiederauftreten von Tumoren zu beurteilen und die Leberfunktion zu beurteilen.
5. Überwachen Sie regelmäßig die AFP-Serumspiegel, um ein mögliches Wiederauftreten des hepatozellulären Karzinoms zu überwachen.
6. Planen Sie in den ersten 2 Jahren alle 3-6 Monate und danach jährlich Nachsorgeuntersuchungen, einschließlich körperlicher Untersuchungen, bildgebender Untersuchungen und Labortests, um ein Wiederauftreten oder Metastasen zu überwachen.

Ergebnisse

Für das hier beschriebene Protokoll stellte sich die Patientin, eine 75-jährige asymptomatische Frau, mit einer zufällig festgestellten Lebermasse vor. Ihre medizinische und chirurgische Vorgeschichte war unauffällig, abgesehen von Bluthochdruck. Die körperliche Untersuchung und die Vitalfunktionen lagen im normalen Rahmen. Weitere diagnostische Auswertungen, einschließlich bildgebender Verfahren und Labortests, wurden durchgeführt, um die Diagnose zu bestätigen und die Behandlun...

Diskussion

Diese Arbeit zeigt die Wirksamkeit eines multimodalen Behandlungsansatzes für einen Patienten mit hepatozellulärem Karzinom im Stadium IB (HCC; AJCC-Staging: T1bN0M0). Der Tumor, der ursprünglich 6,5 cm x 5,5 cm groß war, war eng mit kritischen Gefäßstrukturen assoziiert, einschließlich des zweiten Leberhilums, der unteren Hohlvene, der rechten Lebervene, der mittleren Lebervene, des rechten vorderen Astes der Pfortader, des rechten hinteren Astes der Pfortader. Angesichts der sch...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable Suture (Vicryl)	Johnson & Johnson	V-348
Anesthesia Gas (N2O + O2)	Airgas	N2O/O2
General Anesthesia Drugs	Roche	Propofol
Non-absorbable Suture (Prolene)	Ethicon	PROLENE 8698
Povidone Iodine Solution	Betadine	BP-500
Surgical Forceps	Surgical Instruments	SIC-925
Surgical Scissors	Aesculap	KLS Martin 5245
Surgical Sterile Drapes	3M	Surgical Drapes
Titanium Clips	Medtronic	Endo GIA
Ultrasonic Scalpel	Ethicon	Harmonic ACE+