Sağ Ön Lobun Laennec Kapsül Tekniği ile Laparoskopik Anatomik Rezeksiyonu

Özet

Bu protokol, kapsamlı preoperatif tedavi ile birlikte Laennec kapsül konseptini kullanan laparoskopik anatomik sağ anterior kesitektomiyi tanımlar. Bu yaklaşım, majör vasküler yapılarla yakından ilişkili hepatosellüler karsinom (HCC) vakalarında hassas tümör rezeksiyonunu mümkün kılarak cerrahi güvenliği, etkinliği ve uzun vadeli hasta sonuçlarını iyileştirir.

Özet

Bu yazıda hepatosellüler karsinom (HCC) için Laennec kapsül konsepti kullanılarak laparoskopik anatomik rezeksiyon tekniği sunulmuştur. Bu protokolün amacı, karmaşık karaciğer rezeksiyonları sırasında, özellikle hayati vasküler yapılarla yakından ilişkili tümörlerde, kritik anatomik işaretlerin net bir şekilde tanımlanmasını ve diseksiyonunu sağlayarak cerrahi hassasiyeti ve güvenliği artırmaktır. Cerrahi rezeksiyon, hepatosellüler karsinom (HCC) için birincil küratif tedavi olmaya devam etmektedir, ancak laparoskopik anatomik sağ anterior seksiyonektomi, tümörler majör vasküler yapılarla yakından ilişkili olduğunda özellikle zor hale gelir, çünkü bu önemli kanama riskini artırır. Hedefe yönelik tedavi, immünoterapi ve hepatik arteriyel infüzyon kemoterapisi (HAIC) dahil olmak üzere kapsamlı preoperatif tedavi, tümör boyutunu küçültebilir ve cerrahi sonuçları iyileştirebilir, bu da daha önce sınırda rezektabl tümörleri ameliyat edilebilir hale getirir. Bu durumda, karaciğerin 8. segmentinde (S8) tümörü olan ve majör vasküler yapılarla yakından ilişkili olan 75 yaşındaki bir hastaya iki kür preoperatif tedavi uygulandı. Bu, tümör boyutunu 6 cm'ye 5 cm'den 4,5 cm'ye 3,1 cm'ye düşürdü. Laparoskopik anatomik sağ anterior seksiyonektomi, vasküler diseksiyona yardımcı anatomik bir yapı olan Laennec kapsülü kullanılarak yapıldı. İşlem minimum kan kaybı (200 mL) ile 240 dakika sürdü. Tümör negatif cerrahi sınırlarla başarılı bir şekilde rezeke edildi ve hasta postoperatif yedinci günde komplikasyonsuz taburcu edildi. Postoperatif olarak, hasta karaciğer fonksiyon bozukluğu belirtileri açısından izlendi ve nüksü değerlendirmek için rutin görüntüleme yapıldı. Takip, karaciğer fonksiyon testleri ve düzenli BT taramalarını içeriyordu ve 6 ay sonra nüks göstermedi. Bu olgu, Laennec kapsül tekniği ve kapsamlı preoperatif tedavinin kombinasyonunun, vasküler yapılarla yakından ilişkili HCC tümörlerinin hassas, minimal invaziv rezeksiyonlarına izin verdiğini, minimal intraoperatif komplikasyonlar ve umut verici postoperatif sonuçlarla zorlu karaciğer tümörlerine güvenli ve etkili bir çözüm sağladığını göstermektedir.

Giriş

Hepatosellüler karsinom (HCC), primer karaciğer kanserlerinin %75 ila %85'ini temsil eden önemli bir küresel sağlık sorunudur. Dünya^{çapında en sık} görülen 6. malignite olarak yer almaktadır ve küresel olarak kansere bağlı ölümlerin 4^{. önde gelen} nedenidir¹. Çin'de HCC, kanser insidansında 4. ve kanser mortalitesinde³. sırada yer alarak büyük bir zorluk olmaya devam ediyor². HCC'yi yönetmenin birincil amacı, özellikle majör vasküler yapılara komşu tümörleri içeren vakalarda, karaciğer fonksiyonunu korurken ve komplikasyonları en aza indirirken tümörün tam rezeksiyonunu sağlamaktır

HCC'yi yönetmek, tümörler hayati hepatik yapıların yakınında bulunduğunda özellikle karmaşık hale gelir. Bu kritik yapılara yakınlık, cerrahi müdahaleyi önemli ölçüde zorlaştırmakta ve tedaviye stratejik bir yaklaşım gerektirmektedir. Zorluklar, intraoperatif kanama, eksik rezeksiyon ve postoperatif komplikasyon riskleri ile daha da kötüleşmekte ve yenilikçi cerrahi tekniklere ve kapsamlı preoperatif yönetime olan ihtiyacı vurgulamaktadır

Hedefe yönelik tedavi, immünoterapi ve hepatik arteriyel infüzyon kemoterapisi (HAIC) dahil olmak üzere multidisipliner tedavi stratejilerindeki son gelişmeler, bu tür zorlu vakaların yönetiminde umut vaat etmektedir³. Bu tedaviler, tümör boyutunu küçültmeyi ve cerrahi sonuçları iyileştirmeyi amaçlar, bu da daha önce ameliyat edilemeyen tümörleri rezeksiyona uygun hale getirir ^4,5. Bu bağlamda, karaciğer kapsülü içinde hassas anatomik diseksiyona odaklanan Laennec kapsülü kavramı, karmaşık karaciğer ameliyatlarının gelişmiş hassasiyet ve güvenlikle gerçekleştirilmesi için bir çerçeve sağlar ^6,7.

Bu yazıda, hedefe yönelik tedavi, immünoterapi ve HAIC'den oluşan neoadjuvan tedavinin tümör boyutunu başarılı bir şekilde azalttığı evre IB HCC'li bir hasta sunulmaktadır. Bu multimodal tedaviyi takiben Laennec kapsül konsepti kullanılarak laparoskopik anatomik sağ anterior kesitektomi yapıldı. Bu yaklaşım, portal venin sağ ön dalı, orta hepatik ven ve sağ hepatik venin titiz bir şekilde diseksiyonunu mümkün kıldı ve net sınırlarla başarılı bir rezeksiyonu kolaylaştırdı. Bu yöntemin genel amacı, özellikle kritik vasküler yapılarla yakından ilişkili tümörleri içeren karmaşık HCC vakalarının güvenli ve etkili rezeksiyonlarını elde etmek için gelişmiş neoadjuvan tedavileri minimal invaziv cerrahi tekniklerle entegre etmektir.

Gelişmiş terapötik modalitelerin ve yenilikçi cerrahi tekniklerin entegrasyonu, karmaşık HCC vakalarının yönetiminde ilerlemenin altını çizerek hastalara daha iyi cerrahi sonuçlar ve daha iyi prognozlar sunar. Konvansiyonel yaklaşımlarla karşılaştırıldığında, bu birleşik strateji, karmaşık vasküler anatomiyi içeren yüksek riskli HCC vakalarını ele almak için umut verici bir yol sağlayarak, gelişmiş güvenlik, azaltılmış invazivlik ve iyileştirilmiş uzun vadeli prognoz sunar.

OLGU SUNUMU:

75 yaşında bir kadın olan hasta, yakın zamanda karaciğer tümörü tanısı ile başvurdu. Harici bir hastanede gerçekleştirilen bir BT taraması, S8 segmentinde yer kaplayan bir lezyonu ortaya çıkardı ve primer hepatokarsinom ile ilgili endişeleri artırdı. Ailede önemli bir karaciğer hastalığı veya kanser öyküsü bildirilmemiştir. Hasta sigara içmeyen ve alkol tüketim öyküsü olmayan bir hastaydı. Hasta emekliydi ve sağlık tesislerine erişimi olan bir kentsel bölgede yaşıyordu. Hepatit veya siroz gibi kronik karaciğer hastalıkları öyküsü yok. Hasta, ilaçla tedavi edilen hipertansiyon bildirdi ve diyabet veya kardiyovasküler hastalık öyküsü yoktu. Daha önce karın ameliyatı yok. Hasta asemptomatikti, karın ağrısı, sarılık, kilo kaybı veya yorgunluk şikayeti yoktu. Fizik muayenede karnın yumuşak ve hassas olmadığı, palpe edilebilen kitle veya organomegali olmadığı, asit veya periferik ödem bulgusu olmadığı görüldü. Hasta bu başvurudan önce herhangi bir tedavi görmemişti.

Teşhis, Değerlendirme ve Plan:
Hepatosellüler karsinomun (HCC) ilk tanısı görüntüleme bulguları ve yüksek alfa-fetoprotein (AFP) düzeyleri ile konuldu. Hasta AJCC 8th Edition^{kılavuzlarına göre IB} (pT1N0M0) olarak evrelendirildi 8. Tümör boyutunu küçültmek ve operablasyonu sağlamak için hedefe yönelik tedavi, immünoterapi ve hepatik arteriyel infüzyon kemoterapisinden (HAIC) oluşan iki döngü neoadjuvan tedaviyi içerecek şekilde bir tedavi planı oluşturulmuştur. Hastaya daha sonra laparoskopik anatomik sağ anterior seksiyonektomi planlandı. Fizik muayene sonrası kan basıncı 130/80 mmHg, kalp hızı 75 bpm, solunum sayısı: 18 nefes/dk ve sıcaklık 36.8 °C idi. Karın bölgesinde gözle görülür bir şişlik veya anormal vasküler patern yoktu ve karaciğer ve dalak palpe edilemedi. Kaşeksi veya yetersiz beslenme belirtisi bulunamadı. Deri ve sklera ikterik değildi. Örümcek anjiyomu veya palmar eritem gözlenmedi.

Protokol

Ameliyattan önce hasta yazılı bilgilendirilmiş onam verdi. Cerrahi prosedür, Dongguan Bin-Hai-Wan Merkez Hastanesi'ndeki kurumsal inceleme kurulu tarafından onaylandı.

1. Ameliyat öncesi hazırlık

1. Neoadjuvan tedavi
   1. Hedefe yönelik tedavi: Lenfacitinib ile 8 mg QD'de hedefe yönelik tedaviyi iki döngü boyunca oral olarak uygulayın. Her kapsamlı tedavi döngüsü yaklaşık 21 günde bir uygulandı.
      Bu, tümör vaskülarizasyonunu ve ilerlemesini inhibe ederek tümör boyutunu küçültmeyi ve rezektabilitesini iyileştirmeyi amaçlar.
      NOT: Lenfacitinib, tümör anjiyogenezi ve büyümesinde rol oynayan çoklu kinazları hedef alan bir tirozin kinaz inhibitörüdür⁹.
   2. İmmünoterapi: Hastanın yanıtına ve hastanın bağışıklık sistemini tümör hücresini hedeflemek ve ortadan kaldırmak için izlenen spesifik protokole bağlı olarak, belirli bir süre boyunca intravenöz (IV) modda 200 mg'da tislelizumab uygulayın, genellikle yaklaşık 30 dakika ila 1 saat arasında. İlacı her 3 haftada bir uygulayın. Uygulamadan önce, hastaları monoklonal antikorlara veya formülasyonun spesifik bileşenlerine karşı herhangi bir alerji açısından değerlendirin. Ateş, titreme, hipotansiyon, döküntü veya nefes almada zorluk gibi infüzyonla ilişkili reaksiyonların herhangi bir belirtisi için infüzyon sırasında ve sonrasında (tipik olarak 30 dakika ila 1 saat) hastaları yakından izleyin.
      NOT: Tislelizumab, kanser hücrelerine karşı bağışıklık tepkisini artıran bir anti-PD-1 monoklonal antikordur¹⁰. İnfüzyonla ilişkili reaksiyon riskini en aza indirmek için infüzyondan önce kortikosteroidler, antihistaminikler veya asetaminofen verilebilir. Yan etkileri önlemeye ve böbrek fonksiyonunu desteklemeye yardımcı olmak için infüzyon sırasında uygun hidrasyon önerilir. Bir hasta endişe veya rahatsızlık yaşarsa, hafif sakinleştiriciler veya analjezikler kullanılabilir.
   3. Hepatik Arteriyel İnfüzyon Kemoterapisi (HAIC): Tümör boyutunu küçültmek, intrahepatik yayılmayı kontrol etmek ve rezektabiliteyi artırmak için HAIC'i iki döngü boyunca FOLFOX4 rejimi (Oksaliplatin, Lökovorin ve 5-FU) ile uygulayın. İlaçları 2 döngü boyunca her 3 haftada bir uygulayın, ardından tümör yanıtı değerlendirilir.
      1. 1. Günde 2 saat boyunca hepatik arterden infüze edilen 85 mg / m²'de Oksaliplatin uygulayın. Leucovorin'i 200 mg / m²'de uygulayın, 1. günde 2 saat boyunca hepatik arterden infüze edin. 5-Fluorourasil'i (5-FU) 1. ve 2. günlerde hepatik arter infüzyonu ile uygulanan 400 mg / m²'lik bir bolus dozu olarak ve daha sonra 1. ve 2. günlerde 22 saat boyunca 600 mg / m²'de sürekli infüzyonla uygulayın.
      2. İşlemden önce karaciğer fonksiyonunun yeterli olduğundan emin olun (bilirubin <2 mg / dL, INR <1.5 ve yeterli trombosit sayısı). Portal ven trombozu, ekstrahepatik metastazlar veya ciddi kardiyovasküler durumlar gibi kontrendikasyonları ekarte edin. Kateter yerleştirme bölgesinde enfeksiyonu önlemek için profilaktik antibiyotik uygulayın.
      3. Hepatik arteriyel infüzyon sistemi için rahatsızlığı en aza indirmek için kateter yerleştirme sırasında lokal anestezi uygulayın. Kemoterapiyi hepatik artere yerleştirilen bir kateter yoluyla doğrudan karaciğere verin.
      4. Seldinger tekniğini kullanarak femoral veya radyal arterden steril bir kateter, tipik olarak HAIC ile uyumlu bir mikrokateter veya arteriyel kateter yerleştirin. Hassas yerleştirme için bir kılavuz tel kullanın ve kateter ucunun hepatik arterde doğru şekilde yerleştirildiğinden emin olmak için floroskopik kılavuzluk kullanın.
      5. Girişimsel radyoloji kullanarak kateteri yerleştirin ve ilaç verme oranını kontrol etmek için bir infüzyon pompasına veya rezervuara bağlayın. Arteriyel spazm veya kateterin yanlış yerleştirilmesi gibi acil komplikasyonları izleyin. Hepatik arter trombozu, kateterin yerinden çıkması veya hepatik toksisiteyi izleyin. Karaciğer ve böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek ve sistemik toksisiteleri izlemek için düzenli kan testleri yapın.
         NOT: Bu, kemoterapiyi doğrudan karaciğere iletir ve sistemik toksisiteyi en aza indirirken terapötik etkisini arttırır¹¹.
2. Görüntüleme değerlendirmesi
   1. Abdominal BT taraması: Tümörün boyutunu, konumunu ve hepatik damarlar, portal venler ve inferior vena kava dahil olmak üzere bitişik yapılarla ilişkisini değerlendirmek için kontrastlı bir abdominal BT taraması yapın. Tümörün vaskülaritesini değerlendirin ve cerrahi planlama için kritik bilgileri not edin. Kapsamlı tedavi öncesi kontrastlı BT incelemesinde S8 segmentinde yerleşmiş, yaklaşık 6.5 cm × 5.5 cm boyutlarında tümör saptandı (Şekil 1A), tümör ikinci karaciğer portalı, inferior vena kava (IVC), sağ hepatik ven, orta hepatik ven, portal venin sağ ön dalı (Şekil 1B) ve portal venin sağ arka dalı ile yakından ilişkiliydi.
   2. Gelişmiş karaciğer ile manyetik rezonans görüntüleme (MRI): Tümörün sınırlarını daha kesin bir şekilde tanımlamak, karaciğer parankimi tutulumunu tanımlamak ve herhangi bir ekstrahepatik yayılmayı değerlendirmek için karaciğere özgü kontrast maddeler (örneğin, gadoksetat disodyum) kullanarak bir MRG gerçekleştirin. Karaciğer fonksiyonunu ve vasküler anatomiyi daha ayrıntılı olarak değerlendirmek için bilgileri kullanın. İki tedavi döngüsünden sonra, tümör boyutu 4.3 cm x 3.1 cm'ye düşürüldü (Şekil 2A, 2B).
   3. 3D Karaciğer rekonstrüksiyonu görüntüleme: Tümörün sağ karaciğer damarı, orta karaciğer damarı ve portal damarlar gibi kritik vasküler yapılarla ilişkisini değerlendirmek için üç boyutlu (3D) karaciğer rekonstrüksiyonu görüntülemesi gerçekleştirin. Karaciğerin vasküler anatomisini görselleştirin ve rezeksiyonun kapsamını planlamak için kullanın. Tümör majör vasküler yapılara yakınlığını korudu, ancak ikinci hepatik portal ve inferior vena kavadan belirgin bir sınır gösterdi (Şekil 3A-C)
3. Laboratuvar değerlendirmesi
   1. Karaciğer fonksiyon testleri: Alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotransferaz (AST), alkalin fosfataz (ALP), toplam bilirubin ve albümin ölçümleri dahil olmak üzere eksiksiz bir karaciğer fonksiyon paneli elde edin. Hastanın karaciğer rezervini değerlendirmek ve altta yatan karaciğer fonksiyon bozukluğunu belirlemek için test verilerini kullanın.
      1. Yiyecek veya ilaçlardan kaynaklanan etkileşimi önlemek için hastadan numune almadan önce 8-12 saat oruç tutmasını isteyin. Karaciğer fonksiyonunu etkileyebilecek herhangi bir ilaca dikkat edin. Tipik olarak antekubital fossada (iç dirsek) uygun bir damar seçin ve steriliteyi sağlamak için bölgeyi alkollü bir çubukla temizleyin.
      2. Damara erişmek için steril bir kelebek iğne veya düz iğne kullanın. Kan alma iğnesine, genellikle heparin (plazma için) veya EDTA (pıhtılaşmayı önlemek için) gibi özel katkı maddeleri içeren, vakumla kapatılmış bir kan alma tüpü takın. Gerekli testlere bağlı olarak bir veya daha fazla tüpe yaklaşık 5-10 mL kan alın.
      3. Kanı herhangi bir koruyucu veya antikoagülan ile karıştırmak için tüpleri hafifçe ters çevirin. Numune toplandıktan sonra iğneyi çıkarın ve kanamayı önlemek için delinme bölgesine baskı uygulayın. Bir bandaj uygulayın.
      4. Kan örneklerini hastanın bilgileriyle etiketleyin ve analiz için laboratuvara gönderin. Numune bütünlüğünü korumak için kan numunelerini 2-8 °C'de soğutma gibi uygun koşullar altında saklayın ve taşıyın. Laboratuvarda, test gereksinimlerine bağlı olarak numuneleri ayrı serum veya plazmaya işleyin.
   2. Alfa-fetoprotein (AFP): Hepatoselüler karsinom (HCC) aktivitesini değerlendirmek için serum AFP seviyelerini ölçün. Yüksek AFP genellikle HCC ile ilişkilidir ve prognoz için bir tümör belirteci olarak görev yapar. Kapsamlı tedaviden önce, alfa-fetoprotein (AFP) seviyesi 95 ng / mL idi. İki tedavi döngüsünden sonra, AFP 2.29 ng / mL'ye düşürüldü.
      1. Adım 1.3.1'de anlatıldığı gibi toplanan kan örneğini oda sıcaklığında 15-30 dakika pıhtılaşmaya bırakın. Serumu diğer kan bileşenlerinden ayırmak için numuneleri 1.500-2.000 x g'da yaklaşık 10 dakika santrifüjleyin. Ayrılan serumu gerekirse steril bir ikincil kaba aktarın. Birkaç saat içinde analiz edilirse 2-8 °C'de saklayın veya daha uzun süre saklamak için -20 °C veya daha düşük sıcaklıkta dondurun.
   3. Pıhtılaşma profili: Ameliyat sırasında hastanın kanama riskini değerlendirmek için protrombin zamanı (PT), uluslararası normalleştirilmiş oran (INR) ve aktive edilmiş parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) dahil olmak üzere pıhtılaşma parametreleri değerlendirildi.
      1. Kan örneklerini adım 1.3.1'de açıklandığı gibi toplayın. PT'yi ölçmek için, doku faktörü eklendikten sonra kanın pıhtılaşması için geçen süreyi değerlendirin ve PT sonuçlarını standardize etmek için INR'yi kullanın. aPTT'yi ölçmek için, içsel pıhtılaşma yoluna bir aktivatör eklendikten sonra kanın pıhtılaşması için geçen süreyi değerlendirin.
   4. Böbrek fonksiyon testleri: Özellikle nefrotoksik tedaviler beklentisiyle hastanın böbrek durumunu değerlendirmek için serum kreatinin ve kan üre azotu (BUN) dahil olmak üzere böbrek fonksiyon testleri yapın.
      1. İdrar toplama için hazırlık: Rastgele idrar toplama için özel bir hazırlık gerekmez, ancak hastalara daha iyi tutarlılık için sabahları bir örnek almaları önerilebilir. 24 saatlik idrar toplama için, hastaya 24 saatlik bir süre boyunca tüm idrarı sağlanan bir kapta toplamasını söyleyin. İlk sabah idrarını atın ve ertesi günün ilk sabah idrarı da dahil olmak üzere aşağıdaki idrar boşluklarını toplayın.
      2. Toplama Süreci: Rastgele bir idrar örneği için hastaya steril bir kaba idrar yapmasını söyleyin. Genital bölgeden kontaminasyonu önlemek için orta akım idrar örneğini tercih edin. 24 saatlik idrar örneği için: Hasta tarafından üretilen tüm idrarı 24 saatlik bir süre içinde toplayın. Bakteri üremesini önlemek için hastadan toplama süresi boyunca kabı serin bir yerde (örneğin buzdolabı) saklamasını isteyin.
      3. Toplama sonrası işlemler: İdrar örneğini hasta ayrıntılarıyla etiketleyin ve test için laboratuvara gönderin. İdrar protein seviyeleri, idrar tahlili (kan, glikoz veya enfeksiyon göstergeleri için) ve idrar kreatinin gibi testler yapın. Hemen analiz edilmezse, idrar örneklerini buzdolabında saklayın ve bozulmayı önlemek için toplandıktan sonraki 24 saat içinde test edin.
4. Ameliyat öncesi ilaçlar ve ayarlamalar
   1. Antikoagülasyon ayarlaması: Hasta antikoagülan tedavi alıyorsa, kanama risklerini en aza indirmek için ameliyattan en az 5 gün önce bırakın. Hastanın trombotik riski yüksekse düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH) ile köprüleme tedavisi sağlayın.
   2. Ameliyat öncesi antibiyotikler: Enfeksiyon riskini azaltmak için ameliyattan 1 saat önce sefazolin gibi profilaktik antibiyotikler uygulayın. IV enjeksiyonu ile sefazolin 1-2 g uygulayın. Vücut ağırlığı daha yüksek olan hastalar için (>120 kg), dozu 3 g'a yükseltin. Böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda, böbrek fonksiyonuna göre dozu ayarlayın (ör., eGFR) gerektiği gibi.
      NOT: Antibiyotik uygulaması için en uygun zaman, işlem sırasında etkili kan seviyelerini sağlamak için cerrahi insizyondan önceki 60 dakika içindedir. Daha uzun ameliyatlar (>3-4 saat) veya önemli kan kaybı için ek dozlar gerekebilir.
   3. Oruç talimatları: Anestezi indüksiyonu sırasında aspirasyon riskini azaltmak için hastaya ameliyattan önce en az 8 saat oruç tutmasını söyleyin. İşlemden önce 2 saate kadar berrak sıvılara izin verin.
5. Anestezi hazırlığı
   1. Anestezi uzmanı tarafından ameliyat öncesi değerlendirme: Hastanın kardiyopulmoner durumunu, alerjilerini ve hava yolu riskini değerlendirmek için kapsamlı bir ameliyat öncesi değerlendirme yapın.
   2. Anestezi planı: Endotrakeal ile genel bir anestezi planını tartışın. Ekipten, önemli kanama veya vazopresör desteği ihtiyacı dahil olmak üzere olası intraoperatif komplikasyonlara hazırlıklı olmalarını isteyin.
6. Ameliyat öncesi indosiyanin yeşili enjeksiyonu
   NOT: Ameliyat öncesi indosiyanin yeşili (ICG) enjeksiyonu iki temel amaca hizmet eder: 15 dakikada ICG tutma oranını ölçerek karaciğer fonksiyonunun değerlendirilmesi (ICG-R15), özellikle hepatoselüler karsinom (HCC) vakalarında cerrahi planlama için kritik olan karaciğerin fonksiyonel rezervinin bir tahminini sağlar. Ameliyat sırasında tümör lokalizasyonu: ICG ile intraoperatif floresan görüntüleme, tümörün görselliğini geliştirir ve sınırlarını net bir şekilde belirleyerek hassas rezeksiyonu kolaylaştırır.
   1. ICG'yi uygulamak için steril bir teknik kullanarak, periferik bir ven yoluyla intravenöz bir enjeksiyon uygulayın. 0.5 mg / kg vücut ağırlığı dozu ile doğru fonksiyonel değerlendirme için ameliyattan 24 saat önce enjeksiyonu uygulayın.
   2. İntraoperatif tümör lokalizasyonu için vücut ağırlığı üzerinden 0.25 mg/kg doz uygulayın. Tümörde optimal floresan birikimine izin vermek için enjeksiyonu ameliyattan 1-3 gün önce uygulayın.
   3. Karaciğer fonksiyonlarının izlenmesi için: 805 nm'de bir spektrofotometre kullanarak ICG-R15 değerini hesaplamak için ICG enjeksiyonundan 15 dakika sonra adım 1.3.1'e göre 2-3 mL kan örneği alın.
      1. Cihazı boş bir numune kullanarak kalibre edin (örn. damıtılmış su veya ICG içermeyen bir plazma numunesi). Plazmayı kan hücrelerinden ayırmak için kan örneğini 10 dakika boyunca 3.000 x g'da santrifüjleyin. Spektrofotometrik analiz için şeffaf plazma kullanın.
      2. Doğru ışık iletimini sağlamak için plazma örneğini bir kuvars küvete yerleştirin. Küveti spektrofotometreye yerleştirin ve numunenin optik yoğunluğunu (OD) ölçün. Enjeksiyondan 15 dakika sonra numunenin OD'sini enjeksiyondan hemen sonra başlangıç OD ile karşılaştırın.
   4. İntraoperatif kullanım için, floresan görüntüleme sisteminin işlevsel olduğundan ve ameliyat sırasında yayılan floresanı tespit edecek şekilde kalibre edildiğinden emin olun.
   5. ICG uygulaması için aşağıdaki önlemlere uyun. Hastayı ICG veya iyot içeren maddelere karşı herhangi bir alerji öyküsü açısından değerlendirin. Anafilaksi gibi advers reaksiyonları izleyin, ancak bunlar nadirdir. Böbrek fonksiyon bozukluğu veya diğer kontrendikasyonlar varsa dozu ayarlayın.
      NOT: Bu protokol hem preoperatif fonksiyonel değerlendirmeyi hem de intraoperatif tümör lokalizasyonunu sağlayarak karaciğer ameliyatlarının güvenliğini ve hassasiyetini artırır.

2. Cerrahi teknik

1. Anestezi ve hasta pozisyonu: Başarılı bir entübasyon ve anesteziden sonra hastayı sırtüstü pozisyonda konumlandırın. Karın dezenfeksiyonu için rutin iyot tentürü kullanın ve perdeler uygulayın.
2. Göbek deliğinin altında steril bir neşter kullanarak 2 cm'lik bir kesi yapın ve karın boşluğuna bir trokar yerleştirin. 12 mmHg basınçla bir pnömoperitoneum oluşturmak için karbondioksit gazını şişirin.
3. Boşluğu keşfedin. Eksplorasyonda karaciğerde nodüler skleroz saptandı ve tümör sağ ön lobda yer aldı. Peritonda veya diğer organlarda metastatik lezyon saptanmadı.
4. Preoperatif planlama ve intraoperatif bulgulara dayanarak sağ anterior karaciğer rezeksiyonu yaklaşımı seçildi. Sağ karaciğer bağlarını tamamen mobilize ettikten sonra, tümör sınırlarını, hepatik damarları, portal damarları, safra kanallarını ve hepatik arterleri doğru bir şekilde bulmak için intraoperatif ultrason yapın. Tümörün boyutunu, şeklini ve çevredeki yapılarla ilişkisini değerlendirmek için yüksek frekanslı ultrason probunu uygun karaciğer bölgelerine yerleştirin.
5. Elektrokoter kullanarak karaciğer yüzeyindeki rezeksiyon marjlarını işaretleyin. Hepatik venler, portal venler ve hepatik arterler içindeki kan akışını değerlendirmek için renkli Doppler ultrason kullanın, bu yapıların net bir şekilde tanımlanmasını sağlayın ve rezeksiyon sırasında yaralanmayı önlemeye yardımcı olun.
6. Hassas tümör eksizyonunu yönlendirmek ve komplikasyonları en aza indirmek için tümörün vaskülaritesini ve ana kan damarlarına yakınlığını yakından izleyin. Bu gerçek zamanlı görüntüleme tekniği, özellikle karmaşık vakalarda karaciğer rezeksiyonunun güvenliğini ve doğruluğunu artırır.
7. Damar bandı ile hepatoduodenal ligameni 15 dk aralıklarla 5 dk reperfüzyon ile tıkamak için Pringle manevrasını uygulayın.
8. Safra kesesi plakasının sol kenarını Glisson pedikül kökünden künt bir şekilde ayırmak için kullanılan Laennec zarı ile sağ ön Glissonean pedikülünü ayırın (kapı IV; Şekil 4A).
9. Safra kesesi plakasının sağ kenarını Rouvières oluğunun (kapı V) üzerine ayırın. Sağ ön lobu (segment 5 ve 8) kapı IV ve kapı V'i bağlayan hat boyunca ayırın (Şekil 4B)
10. Safra kesesini açığa çıkarın ve ultrasonik bir neşter kullanarak inceleyin. Safra kesesini karaciğer yatağından ayırmak, dokuyu kesmek ve kanamayı en aza indirmek için küçük kan damarlarını aynı anda kapatmak için uygun bir frekans ve güç seviyesine ayarlanmış ultrasonik neşteri kullanın.
    1. Doku kesmek için gücü tipik olarak 30 W ila 80 W arasında ayarlayın. Pıhtılaşma için 20 W ile 60 W arasında ayarlayın. Frekans elektrokoter sistemlerini tipik olarak yaklaşık 500 kHz ila 1 MHz (megahertz) olarak ayarlayın. Bu frekans, verimli doku kesimi ve çevre dokulara minimum termal hasar ile pıhtılaşma arasında bir denge sağladığı için seçilmiştir.
    2. Karaciğeri nazikçe üstünden kaldırmak ve altındaki safra kesesini açığa çıkarmak için bir karaciğer ekartörü veya manuel geri çekme kullanın. Retraksiyon sırasında karaciğer kapsülüne zarar vermemeye dikkat edin. Safra kesesi çevresinde peritoneal yapışıklıklar varsa, safra kesesi ve hepatokistik üçgenin net bir şekilde görüntülenmesi için bunları incelemek için künt diseksiyon veya monopolar koter kullanın. Sonraki adımlarda safra kesesinin net bir şekilde maruz kalmasını sağlamak için laparoskopik aletleri veya cerrahi süngerleri yerleştirin.
11. Kistik kanalı ve kistik arteri dikkatlice izole edin ve ultrasonik neşter kullanarak bölün, kanayan damarlar klipsler kullanılarak sabitlenir. Safra kesesi eklerinden tamamen ayrıldıktan sonra, kesi yoluyla karın boşluğundan çıkarın.
12. Safra kesesinin rezeksiyonundan sonra, tümör sınırlarını ve orta hepatik ven, sağ hepatik ven ve sağ ön karaciğer pedikülünün karaciğer yüzeyindeki çıkıntılarını bulmak ve işaretlemek için tekrar intraoperatif ultrason kullanın. Tümör sınırlarını doğrulamak için ICG aracılı yakın kızılötesi görüntüleme kullanın.
13. Sağ ön karaciğer pedikülünü tıkamak için 7-0 sütür kullanın ve sağ ön loba (segment 5 ve 8) kan akışını engelleyin. Planlanan rezeksiyon alanını bloke ettikten sonra, tipik olarak işlemden 15-30 dakika önce intravenöz olarak 0.5-1.0 mg / kg ICG dozu enjekte edin.
14. Ameliyat sırasında, ICG alımını görselleştirmek için yakın kızılötesi floresan kamera kullanın. ICG karşı boyama, sağ ön lobun floresan göstermediğini ortaya çıkardı. Bu, cerrahın rezeksiyonun kapsamını doğru bir şekilde tanımlamasına izin verdi. Cerrahi ekip, bu bilgileri kullanarak, karaciğer rezeksiyonu için sınırı kesin olarak belirleyebildi ve mümkün olduğunca sağlıklı karaciğer dokusunu korurken tümör dokusunun tamamen çıkarılmasını sağladı.
15. Orta hepatik venin seyrine bağlı olarak, karaciğer kapsülünü distal olarak kesin ve orta hepatik ven gövdesini bulmak için hepatik ven dallarını tanımlayın. Laennec'in kapsülü ile hepatik ven arasındaki boşluğu ayırmak için forseps ve emme cihazları gibi enerji içermeyen aletler kullanın.
16. Rezeksiyon tarafındaki damarları sıkıştırın ve kesin. Karaciğer parankimini kesmek için ultrasonik bir neşter kullanın. Tümörün orta hepatik ven ve sağ hepatik ven köküne sıkı yapışık olduğu ancak venleri invaze etmediği bulundu (Şekil 5A).
    1. Künt diseksiyon ve uygun doku kesisi ile hedef damarı açığa çıkarın ve hassas klempleme için damarın açıkça görülebildiğinden emin olun. Uygun boyutta bir kap kelepçesi seçin (kap boyutuna ve sıkıştırma ihtiyacına göre tipi, genellikle düz veya kavisli kelepçeler seçin). Damar kelepçesini damarın her iki tarafına düzgün bir şekilde yerleştirin ve kan akışını önlemek için sıkıştırma alanının damarı tamamen kapladığından emin olun.
17. Tümörü Laennec kapsülünden ve hepatik venden ayırmaya devam etmek için laparoskopik diseksiyon forseps kullanın. Sağ karaciğer damarının ve orta karaciğer damarının kökleri tamamen açığa çıkana kadar orta hepatik venin sefalik tarafı boyunca diseksiyona devam edin.
18. Ardından, sağ anterior hepatik pedikülün çevresindeki dokuyu incelemeye devam edin ve sağ anterior hepatik pedikülü kesmek için bir zımba kullanın. Karaciğer parankimini sağ ön lob ile sağ arka lob arasındaki distal uçtan transekte edin, tümörün sağ hepatik vene sıkı sıkıya yapışık olduğunu ancak damarı istila etmediğini gözlemleyin (Şekil 5B).
19. Sağ hepatik ven ile tümör arasındaki Laennec kapsülü boyunca ayırmak için künt diseksiyon forsepsleri ve bir aspirasyon cihazı kullanın, rezeksiyon tarafındaki venöz kolları klempleyin ve rezeksiyon tarafındaki karaciğer parankimi tamamen kesilene kadar karaciğer parankimini kesmek için bir enerji cihazı kullanın. Sağ ön lob rezeksiyonunu, orta hepatik ven ve sağ hepatik veni tamamen koruyarak tamamlayın (Şekil 5C).
20. Rezeke edilen numuneyi bir numune torbasına koyun ve karın boşluğunu steril damıtılmış su ile yıkayın. Cerrahi alanda aktif kanama, safra sızıntısı ve gastrointestinal yaralanma olup olmadığını kontrol edin. Drenleri karaciğer kesik yüzeyine ve safra kesesi fossasına yerleştirin.
21. Numune çıkarma ve kapatma: Göbek kesisini 5 cm'ye kadar uzatın ve bir yara koruyucu yerleştirin. Rezeke edilen karaciğer lobunu steril bir numune torbasına yerleştirin ve çıkarın (Şekil 6). Karın boşluğunu 2 L ılık tuzlu su ile yıkayın. Karaciğer kesik yüzeyine ve safra kesesi fossasına yakın iki silikon dren (16 Fr) yerleştirin. Karın duvarını katmanlar halinde kapatın: Vicryl 1-0 kesintili dikişlerle fasya ve Monocryl 4-0 subkutiküler dikişlerle cilt.

3. Ameliyat sonrası işlemler

1. Yaşamsal belirtileri ve drenaj çıkışını günlük olarak izleyin. Ameliyattan sonraki ilk birkaç gün boyunca, özellikle ameliyat sonrası 1, 3 ve 7. günlerde karaciğer fonksiyonu, pıhtılaşma profilleri ve elektrolit seviyeleri için düzenli olarak kan testleri yapın. Çıkış ciddi olduğunda (<50 mL / gün) drenajları çıkarın; Hastayı ameliyat sonrası 7. günde, stabil ise, 1 ay içinde takip görüntülemesi için talimatlarla birlikte taburcu edin.
   NOT: Seröz, cerrahi bir yaradan veya dren bölgesinden akan sıvının, kanın serum kısmına benzer şekilde berrak ve sulu olduğu anlamına gelir. Tipik olarak postoperatif dönemde normal bir drenaj türüdür, bu da enfeksiyon veya önemli kanama olmadığını gösterir. Seröz sıvı genellikle açık sarı veya soluk renktedir ve su, elektrolitler ve az miktarda proteinden oluşur. Bu, enfeksiyonu veya diğer komplikasyonları gösterebilen pürülan (irin benzeri) veya sanguineous (kanlı) drenaj gibi diğer sıvı türlerinin aksine.
2. Yan etkileri en aza indirirken postoperatif rahatsızlığı yönetmek amacıyla opioidler ve steroidal olmayan antienflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) dahil olmak üzere analjezikler kullanarak yeterli ağrı kesici sağlayın.
3. Ameliyat sırasında profilaktik antibiyotik uygulayın ve enfeksiyon riskini azaltmak için ameliyat sonrası 48 saat devam edin.
4. Tümörlerin herhangi bir nüksünü değerlendirmek ve karaciğer fonksiyonunu değerlendirmek için ameliyattan sonraki 1-3 ay içinde bir takip kontrastlı BT veya MRI taraması yapın.
5. Hepatosellüler karsinomun potansiyel nüksünü izlemek için serum AFP seviyelerini düzenli olarak izleyin.
6. İlk 2 yıl boyunca her 3-6 ayda bir ve daha sonra nüks veya metastazı izlemek için fizik muayeneler, görüntüleme çalışmaları ve laboratuvar testleri dahil olmak üzere yılda bir düzenli takip ziyaretleri planlayın.

Sonuçlar

Burada tarif edilen protokol için, 75 yaşında asemptomatik bir kadın olan hasta, tesadüfen tespit edilen bir karaciğer kitlesi ile başvurdu. Hastanın tıbbi ve cerrahi öyküsünde hipertansiyon dışında herhangi bir bulguya rastlanmadı. Fizik muayene ve vital bulgular normal sınırlardaydı. Tanıyı doğrulamak ve tedaviyi planlamak için görüntüleme ve laboratuvar testleri de dahil olmak üzere daha ileri tanısal değerlendirmeler yapıldı.

Tartışmalar

Bu makale, evre IB hepatosellüler karsinomu (HCC; AJCC evrelemesi: T1bN0M0). Başlangıçta 6,5 cm x 5,5 cm ölçülerinde olan tümör, ikinci hepatik hilus, inferior vena kava, sağ hepatik ven, orta hepatik ven, portal venin sağ ön dalı, portal venin sağ arka dalı dahil olmak üzere kritik vasküler yapılarla yakından ilişkiliydi. Tümörün zorlu konumu göz önüne alındığında, hastanın sonucunu optimize etmek için kapsamlı bir tedavi stratejisi gerekliydi.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable Suture (Vicryl)	Johnson & Johnson	V-348
Anesthesia Gas (N2O + O2)	Airgas	N2O/O2
General Anesthesia Drugs	Roche	Propofol
Non-absorbable Suture (Prolene)	Ethicon	PROLENE 8698
Povidone Iodine Solution	Betadine	BP-500
Surgical Forceps	Surgical Instruments	SIC-925
Surgical Scissors	Aesculap	KLS Martin 5245
Surgical Sterile Drapes	3M	Surgical Drapes
Titanium Clips	Medtronic	Endo GIA
Ultrasonic Scalpel	Ethicon	Harmonic ACE+