Laennec Capsule 기법에 기반한 오른쪽 전엽의 복강경 해부학적 절제술

요약

이 프로토콜은 Laennec 캡슐 개념을 활용한 복강경 해부학적 우측 전방 절제술과 포괄적인 수술 전 요법을 설명합니다. 이 접근법은 주요 혈관 구조와 밀접한 관련이 있는 간세포암종(HCC) 사례에서 정확한 종양 절제를 가능하게 하여 수술 안전성, 효능 및 장기적인 환자 결과를 개선합니다.

초록

이 논문은 Laennec 캡슐 개념을 활용하여 간세포 암종(HCC)에 대한 복강경 해부학적 절제 기술을 제시합니다. 이 프로토콜의 목표는 중요한 해부학적 랜드마크의 명확한 식별 및 해부를 보장함으로써 복잡한 간 절제 시, 특히 중요한 혈관 구조와 밀접하게 관련된 종양에서 수술의 정밀도와 안전성을 향상시키는 것입니다. 외과적 절제술은 간세포암종(HCC)의 일차적인 치료법이지만, 종양이 주요 혈관 구조와 밀접하게 연관되어 있을 때 복강경 해부학적 우측 전방 절제술은 상당한 출혈의 위험을 증가시키기 때문에 특히 까다로워집니다. 표적 치료, 면역 요법 및 간동맥 주입 화학 요법(HAIC)을 포함한 포괄적인 수술 전 치료는 종양 크기를 줄이고 수술 결과를 개선하여 이전에 절제 가능한 경계선 종양을 수술할 수 있도록 합니다. 이 사례에서, 주요 혈관 구조와 밀접한 관련이 있는 간의 8분절(S8)에 종양이 있는 75세 환자는 두 주기의 수술 전 치료를 받았습니다. 이로 인해 종양 크기가 6cm x 5cm에서 4.5cm x 3.1cm 감소했습니다. 복강경 해부학적 우측 전방 절제술은 혈관 박리를 돕는 해부학적 구조인 Laennec 캡슐을 사용하여 수행되었습니다. 시술은 최소한의 출혈(200mL)로 240분 동안 지속되었습니다. 종양은 수술 가장자리가 음성으로 성공적으로 절제되었고, 환자는 합병증 없이 수술 후 7일째 되는 날에 퇴원했습니다. 수술 후 환자는 간 기능 장애의 징후를 모니터링하고 재발 여부를 평가하기 위해 일상적인 영상 검사를 받았습니다. 추적 관찰 결과, 간 기능 검사와 정기적인 CT 스캔이 포함되었으며, 6개월 후에도 재발하지 않는 것으로 나타났습니다. 이 사례는 Laennec 캡슐 기술과 포괄적인 수술 전 치료의 조합이 혈관 구조와 밀접한 관련이 있는 간암 종양의 정확하고 최소 침습적 절제를 가능하게 하여 수술 중 합병증을 최소화하고 수술 후 결과를 유망하게 유지하면서 까다로운 간 종양에 안전하고 효과적인 솔루션을 제공한다는 것을 보여줍니다.

서문

간세포암(HCC)은 원발성 간암의 75%에서 85%를 차지하는 중요한 글로벌 건강 문제입니다. 전 세계적으로 6^번째로 흔한 악성 종양이며 전 세계적으로 암 관련 사망의 4^번째 주요 원인입니다¹. 중국에서 간암은 암 발병률에서 4^위 , 암 사망률에서 3^위를 차지하는 등 여전히 중요한 과제로 남아 있습니다². 간암 관리의 주요 목표는 특히 주요 혈관 구조에 인접한 종양과 관련된 경우 간 기능을 보존하고 합병증을 최소화하면서 종양을 완전히 절제하는 것입니다

간암의 관리는 종양이 중요한 간 구조 근처에 있을 때 특히 복잡해집니다. 이러한 중요한 구조에 대한 근접성은 외과적 개입을 상당히 복잡하게 만들므로 치료에 대한 전략적 접근이 필요합니다. 이러한 어려움은 수술 중 출혈, 불완전한 절제 및 수술 후 합병증의 위험으로 인해 악화되고 있으며, 혁신적인 수술 기법과 포괄적인 수술 전 관리의 필요성이 강조되고 있습니다

최근 표적 치료, 면역 요법, 간동맥 주입 화학요법(HAIC)을 포함한 다학제 치료 전략의 발전은 이러한 어려운 사례를 관리하는 데 유망한 것으로 나타났습니다³. 이러한 치료법은 종양의 크기를 줄이고 수술 결과를 개선하여 이전에는 수술할 수 없었던 종양을 절제할 수 있도록 하는 것을 목표로 합니다 ^4,5. 이러한 맥락에서, 간 캡슐 내의 정확한 해부학적 해부에 초점을 맞춘 Laennec 캡슐의 개념은 향상된 정밀도와 안전성으로 복잡한 간 수술을 수행하기 위한 프레임워크를 제공합니다 ^6,7.

본 논문은 IB기 간세포암 환자를 대상으로 하며, 표적 치료, 면역 요법 및 HAIC로 구성된 선행 요법이 종양 크기를 성공적으로 감소시켰습니다. 이 복합 치료법에 이어, Laennec 캡슐 개념을 사용하여 복강경 해부학적 우측 전방 절제술을 시행했습니다. 이 접근법을 통해 문맥의 우측 전방 분지, 중간 간정맥 및 우측 간정맥을 꼼꼼하게 절개할 수 있어 명확한 가장자리를 가진 성공적인 절제를 용이하게 했습니다. 이 방법의 전반적인 목표는 복잡한 간암 사례, 특히 중요한 혈관 구조와 밀접한 관련이 있는 종양을 안전하고 효과적으로 절제하기 위해 고급 선행 요법과 최소 침습 수술 기술을 통합하는 것입니다.

첨단 치료 방식과 혁신적인 수술 기법의 통합은 복잡한 간암 사례 관리의 진전을 강조하여 환자에게 향상된 수술 결과와 개선된 예후를 제공합니다. 기존 접근법과 비교했을 때, 이 결합된 전략은 안전성을 높이고, 침습성을 줄이며, 장기 예후를 개선하여 복잡한 혈관 해부학적 구조와 관련된 고위험 간암 사례를 해결하기 위한 유망한 경로를 제공합니다.

사례 발표:

75세 여성인 이 환자는 최근 간 종양 진단을 받았습니다. 외부 병원에서 실시한 CT 스캔에서 S8 분절에서 공간을 차지하는 병변이 발견되어 원발성 간축종에 대한 우려가 제기되었습니다. 간 질환이나 암에 대한 유의미한 가족력은 보고되지 않았다. 환자는 알코올 섭취 이력이 없는 비흡연자였습니다. 환자는 은퇴하여 의료 시설을 이용할 수 있는 도시 지역에 살고 있었습니다. 간염이나 간경변과 같은 만성 간 질환의 병력이 없습니다. 환자는 약물 치료로 고혈압이 관리되고 있으며 당뇨병이나 심혈관 질환 병력이 없다고 보고했습니다. 이전에 복부 수술을 받은 적이 없습니다. 환자는 무증상이었으며 복통, 황달, 체중 감소 또는 피로에 대한 불만이 없었습니다. 신체 검사에서 복부는 부드럽고 압통이 없었으며, 만져질 수 있는 종괴나 장기 비대증이 없었고, 복수나 말초 부종의 징후도 없었다. 환자는 이 입원 전에 어떠한 치료도 받지 않았습니다.

진단, 평가 및 계획:
간세포 암종(HCC)의 초기 진단은 영상 소견과 알파태아단백(AFP) 수치 상승을 기반으로 이루어졌습니다. 환자는 AJCC 8판 가이드라인⁸에 따라 IB(pT1N0M0)로 병기를 결정했다. 종양 크기를 줄이고 수술성을 보장하기 위해 표적 요법, 면역 요법 및 간 동맥 주입 화학 요법(HAIC)으로 구성된 두 주기의 선행 요법을 포함하는 치료 계획이 수립되었습니다. 그런 다음 환자는 복강경 해부학적 우측 전방 절제술을 받을 예정이었습니다. 신체 검사 후 혈압은 130/80mmHg, 심박수: 75bpm, 호흡수: 18회/분, 체온: 36.8°C였습니다. 복부는 눈에 띄는 팽창이나 비정상적인 혈관 패턴을 보이지 않았으며, 간과 비장은 만져지지 않았다. 악액질이나 영양실조의 징후는 발견되지 않았다. 피부와 공막은 비공막성이었습니다. 거미 혈관종이나 손바닥 홍반은 관찰되지 않았습니다.

프로토콜

수술 전에 환자는 서면 동의서를 제공했습니다. 이 수술은 둥관 빈하이완 중앙 병원(Dongguan Bin-Hai-Wan Central Hospital)의 기관 심사 위원회(institutional review board)의 승인을 받았다.

1. 수술 전 준비

1. 선행 요법
   1. 표적 치료: 렌파시티닙을 8mg QD로 2주기 동안 경구 투여하여 표적 요법을 시행합니다. 종합 치료의 각 주기는 약 21일마다 시행되었습니다.
      이는 종양 혈관화 및 진행을 억제하여 종양의 크기를 줄이고 절제성을 향상시키는 것을 목표로 합니다.
      참고: 렌파시티닙(Lenfacitinib)은 종양 혈관신생 및 성장에 관여하는 여러 키나아제를 표적으로 하는 티로신 키나아제 억제제입니다⁹.
   2. 면역요법: 종양 세포를 표적으로 삼고 제거하도록 환자의 면역 체계를 자극하기 위해 환자의 반응과 따르는 특정 프로토콜에 따라 지정된 기간 동안, 일반적으로 약 30분에서 1시간 동안 정맥 주사(IV) 방식으로 200mg의 티스렐리주맙을 투여합니다. 3주마다 약물을 투여하십시오. 투여 전에 단클론 항체 또는 제형의 특정 성분에 대한 알레르기가 있는지 환자를 평가합니다. 주입 중과 후(일반적으로 30분에서 1시간) 환자를 면밀히 모니터링하여 발열, 오한, 저혈압, 발진 또는 호흡 곤란과 같은 주입 관련 반응의 징후가 있는지 확인합니다.
      참고: 티스렐리주맙(Tislelizumab)은 암세포에 대한 면역 반응을 강화하는 항 PD-1 단클론 항체입니다¹⁰. 코르티코스테로이드, 항히스타민제 또는 아세트아미노펜은 주입 관련 반응의 위험을 최소화하기 위해 주입 전에 투여할 수 있습니다. 부작용을 예방하고 신장 기능을 지원하기 위해 주입하는 동안 적절한 수분 공급이 권장됩니다. 환자가 불안이나 불편함을 느끼면 약한 진정제나 진통제를 사용할 수 있습니다.
   3. 간동맥주입 화학요법(HAIC): 종양 크기를 줄이고 간내 퍼짐을 통제하며 절제성을 향상시키기 위해 FOLFOX4 요법(옥살리플라틴, 류코보린 및 5-FU)과 함께 HAIC를 2주기 동안 투여합니다. 3주마다 2주기 동안 약물을 투여한 후 종양 반응을 평가합니다.
      1. 투여 옥살리플라틴 85 mg/m², 1일차에 2시간 동안 간 동맥을 통해 주입. 1일차에 2시간 동안 간 동맥을 통해 주입된 200mg/m²의 류코보린을 투여합니다. 5-Fluorouracil (5-FU)을 400 mg/m²의 볼루스 용량으로 투여하고 1일과 2일에 간동맥 주입으로 투여한 다음 1일차와 2일에 22시간 동안 600 mg/m²로 연속 주입합니다.
      2. 시술 전에 간 기능이 충분한지 확인하십시오(빌리루빈 <2mg/dL, INR <1.5, 적절한 혈소판 수). 문맥 혈전증, 간외 전이 또는 심각한 심혈관 질환과 같은 금기 사항을 배제합니다. 카테터 삽입 부위의 감염을 예방하기 위해 예방적 항생제를 투여합니다.
      3. 간 동맥 주입 시스템의 불편함을 최소화하기 위해 카테터 삽입 중 국소 마취를 시행합니다. 간 동맥에 삽입된 카테터를 통해 화학 요법을 간으로 직접 전달합니다.
      4. Seldinger 기술을 사용하여 대퇴골 또는 요골 동맥을 통해 멸균 카테터(일반적으로 HAIC와 호환되는 마이크로 카테터 또는 동맥 카테터)를 삽입합니다. 정확한 배치를 위해 가이드와이어를 사용하고 형광 투시 유도를 사용하여 카테터 팁이 간 동맥에 올바르게 배치되었는지 확인하십시오.
      5. 중재적 방사선학을 사용하여 카테터를 배치하고 주입 펌프 또는 저장소에 연결하여 약물 전달 속도를 제어합니다. 동맥 경련 또는 카테터 배치 오류와 같은 즉각적인 합병증을 모니터링합니다. 간동맥 혈전증, 카테터 이탈 또는 간 독성을 모니터링합니다. 간 및 신장 기능을 평가하고 전신 독성을 모니터링하기 위해 정기적인 혈액 검사를 수행합니다.
         참고: 이것은 화학 요법을 간에 직접 전달하여 전신 독성을 최소화하면서 치료 효과를 향상시킵니다¹¹.
2. 이미징 평가
   1. 복부 CT 스캔: 조영제 강화 복부 CT 스캔을 수행하여 종양의 크기, 위치 및 간 정맥, 문맥 및 하대정맥을 포함한 인접 구조와의 관계를 평가합니다. 종양의 혈관성을 평가하고 수술 계획을 위한 중요한 정보를 기록합니다. 종합적인 치료 전 조영제 강화 CT 검사에서 S8 분절에 약 6.5cm × 5.5cm 크기의 종양이 발견되었으며(그림 1A), 종양은 제2간문맥, 하대정맥(IVC), 우측 간정맥, 중간정맥, 문맥의 우측 전방 분지(그림 1B) 및 문맥의 우측 후방 분지와 밀접한 관련이 있었습니다.
   2. 강화된 간을 이용한 자기공명영상(MRI): 간 특이적 조영제(예: 가독세테이트 디소듐)를 사용하여 MRI를 수행하여 종양의 경계를 보다 정확하게 묘사하고, 간 실질 침범을 식별하고, 간외 전이를 평가합니다. 이 정보를 사용하여 간 기능 및 혈관 해부학적 구조를 보다 자세히 평가할 수 있습니다. 2주기의 치료 후 종양 크기는 4.3cm x 3.1cm로 감소했습니다(그림 2A, 2B).
   3. 3D 간 재건 영상: 3차원(3D) 간 재건 이미징을 수행하여 우측 간 정맥, 중간 간 정맥 및 문맥과 같은 중요한 혈관 구조와 종양의 관계를 평가합니다. 간의 혈관 해부학적 구조를 시각화하고 이를 사용하여 절제 범위를 계획합니다. 종양은 주요 혈관 구조에 근접해 있었지만 두 번째 간문맥 및 하대정맥(inferior vena cava)과는 명확한 경계를 보였다(그림 3A-C)
3. 실험실 평가
   1. 간 기능 검사: 알라닌 아미노전이효소(ALT), 아스파르테이트 아미노전이효소(AST), 알칼리성 포스파타제(ALP), 총 빌리루빈 및 알부민 측정을 포함한 완전한 간 기능 패널을 얻습니다. 테스트 데이터를 사용하여 환자의 간 예비력을 평가하고 기저의 간 기능 장애를 식별합니다.
      1. 환자에게 음식이나 약물의 간섭을 피하기 위해 검체 채취 전에 8-12시간 동안 금식하도록 요청하십시오. 간 기능에 영향을 줄 수 있는 모든 약물에 유의하십시오. 일반적으로 전후두(팔꿈치 안쪽)에 있는 적절한 정맥을 선택하고 알코올 면봉으로 해당 부위를 청소하여 무균 상태를 확인합니다.
      2. 멸균 나비 바늘 또는 직선 바늘을 사용하여 정맥에 접근하십시오. 종종 헤파린(혈장용) 또는 EDTA(응고 방지용)와 같은 특정 첨가제가 포함된 진공 밀봉 채혈 튜브를 혈액 채혈용 바늘에 부착합니다. 필요한 검사에 따라 약 5-10mL의 혈액을 하나 이상의 튜브에 주입합니다.
      3. 튜브를 부드럽게 뒤집어 혈액을 방부제 또는 항응고제와 혼합합니다. 샘플을 채취한 후 바늘을 제거하고 천자 부위에 압력을 가하여 출혈을 방지합니다. 붕대를 감습니다.
      4. 혈액 샘플에 환자의 세부 정보를 표시하고 분석을 위해 실험실로 보냅니다. 혈액 샘플을 2-8 °C의 냉장과 같은 적절한 조건에서 보관 및 운송하여 샘플의 무결성을 유지합니다. 실험실에서 테스트 요구 사항에 따라 샘플을 혈청 또는 혈장으로 분리합니다.
   2. 알파태아단백(AFP): 혈청 AFP 수치를 측정하여 간세포암(HCC) 활성을 평가합니다. AFP 상승은 일반적으로 간세포암과 관련이 있으며 예후를 나타내는 종양 표지자 역할을 합니다. 종합적인 치료 전에는 알파태아단백(AFP) 수치가 95ng/mL였습니다. 2주기의 치료 후 AFP는 2.29ng/mL로 감소했습니다.
      1. 1.3.1단계에서 설명한 대로 채취한 혈액 샘플을 실온에서 15-30분 동안 응고시킵니다. 1,500-2,000 x g 에서 약 10분 동안 샘플을 원심분리하여 혈청을 다른 혈액 성분과 분리합니다. 필요한 경우 분리된 혈청을 멸균 2차 용기에 옮깁니다. 몇 시간 이내에 분석할 경우 2-8°C에서 보관하거나 더 오래 보관하려면 -20°C 이하로 동결하십시오.
   3. 응고 프로파일: 수술 중 환자의 출혈 위험을 평가하기 위해 프로트롬빈 시간(PT), 국제 표준화 비율(INR) 및 활성 부분 트롬보플라스틴 시간(aPTT)을 포함한 응고 매개변수를 평가했습니다.
      1. 1.3.1단계에서 설명한 대로 혈액 샘플을 수집합니다. PT를 측정하려면 조직 인자 추가 후 혈액이 응고되는 데 걸리는 시간을 평가하고 INR을 사용하여 PT 결과를 표준화합니다. aPTT를 측정하려면 내재적 응고 경로에 활성제를 추가한 후 혈액이 응고되는 데 걸리는 시간을 평가합니다.
   4. 신장 기능 검사: 혈청 크레아티닌 및 혈액 요소 질소(BUN)를 포함한 신장 기능 검사를 수행하여 특히 신독성 치료를 예상하여 환자의 신장 상태를 평가합니다.
      1. 소변 채취 준비: 무작위 소변 채취의 경우 특별한 준비가 필요하지 않지만, 일관성을 높이기 위해 아침에 검체를 채취하는 것이 좋습니다. 24시간 소변 채취의 경우, 환자에게 제공된 용기에 24시간 동안 모든 소변을 수집하도록 지시합니다. 첫 번째 아침 소변을 버리고 다음 날의 첫 번째 아침 배뇨를 포함하여 다음과 같은 소변 배뇨를 수집합니다.
      2. 채취 과정: 무작위 소변 샘플의 경우 환자에게 멸균 용기에 소변을 보도록 지시합니다. 생식기 부위의 오염을 피하기 위해 중간 소변 샘플을 선호합니다. 24시간 소변 샘플의 경우: 24시간 이내에 환자가 생성한 모든 소변을 수집합니다. 채취 기간 동안 세균 증식을 방지하기 위해 환자에게 용기를 서늘한 곳(예: 냉장고)에 보관하도록 요청하십시오.
      3. 채취 후 처리: 소변 샘플에 환자 세부 정보를 표시하고 검사를 위해 실험실로 보냅니다. 소변 단백질 수치, 소변 검사(혈액, 포도당 또는 감염 지표) 및 소변 크레아티닌과 같은 검사를 수행합니다. 즉시 분석하지 않는 경우 소변 샘플을 냉장 보관하고 채취 후 24시간 이내에 테스트하여 분해를 방지하십시오.
4. 수술 전 약물 및 조정
   1. 항응고 조절: 환자가 항응고제 요법을 받고 있는 경우 출혈 위험을 최소화하기 위해 수술 최소 5일 전에 중단합니다. 환자가 혈전 위험이 높은 경우 저분자량 헤파린(LMWH)으로 가교 요법을 제공합니다.
   2. 수술 전 항생제: 감염 위험을 줄이기 위해 수술 1시간 전에 세파졸린과 같은 예방적 항생제를 투여합니다. IV 주사로 세파졸린 1-2g을 투여합니다. 체중이 높은 환자(>120kg)의 경우 복용량을 3g으로 늘리십시오. 신장 기능이 손상된 환자의 경우 필요에 따라 신장 기능(예: eGFR)에 따라 용량을 조절합니다.
      참고: 항생제 투여를 위한 최적의 시간은 수술 중 효과적인 혈액 농도를 보장하기 위해 수술 절개 전 60분 이내입니다. 긴 수술(>3-4시간) 또는 상당한 출혈의 경우 추가 용량이 필요할 수 있습니다.
   3. 금식 지침: 마취 유도 중 흡인 위험을 줄이기 위해 환자에게 수술 전 최소 8시간 동안 금식하도록 지시합니다. 시술 전 최대 2시간 동안 투명한 액체를 투여하십시오.
5. 마취 준비
   1. 마취과 의사의 수술 전 평가: 환자의 심폐 상태, 알레르기 및 기도 위험을 평가하기 위해 철저한 수술 전 평가를 수행합니다.
   2. 마취 계획: 기관내와 전신 마취 계획에 대해 논의합니다. 팀에게 심각한 출혈 또는 승압제 지원의 필요성을 포함하여 잠재적인 수술 중 합병증에 대비하도록 요청합니다.
6. 수술 전 인도시아닌 그린 주사
   참고: 인도시아닌 그린(ICG)의 수술 전 주사는 두 가지 주요 목적을 제공합니다: 15분(ICG-R15)에서 ICG 유지율을 정량화하여 간 기능을 평가하면 특히 간세포 암종(HCC) 사례에서 수술 계획에 중요한 간의 기능 예비력을 추정할 수 있습니다. 수술 중 종양 국소화: ICG를 사용한 수술 중 형광 영상은 종양의 시각화를 향상시키고 종양의 경계를 명확하게 묘사하여 정확한 절제를 용이하게 합니다.
   1. ICG 투여를 위한 멸균 기법을 사용하여 말초 정맥을 통해 정맥 주사를 투여합니다. 정확한 기능 평가를 위해 체중 0.5mg/kg의 투여량으로 수술 24시간 전에 주사를 투여합니다.
   2. 수술 중 종양 국소화를 위해 체중 kg 당 0.25mg을 투여합니다. 종양에 최적의 형광 축적이 가능하도록 수술 1-3일 전에 주사를 투여합니다.
   3. 간 기능 모니터링의 경우: ICG 주입 15분 후 1.3.1단계에 따라 2-3mL의 혈액 샘플을 추출하여 805nm에서 분광 광도계를 사용하여 ICG-R15 값을 계산합니다.
      1. 블랭크 샘플을 사용하여 장치를 보정합니다(예: 증류수 또는 플라즈마 샘플ampICG가 없는 le). 혈액 샘플을 3,000 x g 에서 10분 동안 원심분리하여 혈액 세포에서 혈장을 분리합니다. 분광광도계 분석을 위해 투명 플라즈마를 사용합니다.
      2. 플라즈마 샘플을 석영 큐벳에 넣어 정확한 광 투과를 보장합니다. 큐벳을 분광 광도계에 삽입하고 샘플의 광학 밀도(OD)를 측정합니다. 주입 후 15분 시점의 샘플의 OD를 주입 직후의 baseline OD와 비교합니다.
   4. 수술 중 사용의 경우, 형광 이미징 시스템이 제대로 작동하고 수술 중 방출되는 형광을 감지할 수 있도록 보정되었는지 확인하십시오.
   5. ICG 투여를 위한 다음 주의사항을 준수하십시오. ICG 또는 요오드 함유 물질에 대한 알레르기 병력이 있는지 환자를 평가합니다. 아나필락시스와 같은 부작용을 모니터링하지만 드뭅니다. 신장 기능 장애 또는 기타 금기 사항이 있는 경우 복용량을 조정하십시오.
      참고: 이 프로토콜은 수술 전 기능 평가와 수술 중 종양 국소화를 모두 보장하여 간 수술의 안전성과 정밀도를 향상시킵니다.

2. 외과 기술

1. 마취 및 환자 위치 지정: 성공적인 삽관 및 마취 후 환자를 누운 자세로 배치합니다. 복부 소독을 위해 일상적인 요오드 팅크를 사용하고 커튼을 바르십시오.
2. 멸균 메스를 사용하여 배꼽 아래를 2cm 절개하고 복강에 투관침을 삽입합니다. 이산화탄소 가스를 흡입하여 12mmHg의 압력을 가진 폐복막을 만듭니다.
3. 캐비티를 탐색합니다. 탐사 결과 간의 결절성 경화증이 밝혀졌으며 종양은 오른쪽 전엽에 위치해 있습니다. 복막이나 다른 장기에서는 전이성 병변이 발견되지 않았다.
4. 수술 전 계획과 수술 중 소견에 기초하여 우측 전방 간 절제술이 선택되었다. 오른쪽 간 인대를 완전히 동원한 후 수술 중 초음파를 수행하여 종양 경계, 간 정맥, 문맥, 담관 및 간 동맥을 정확하게 찾습니다. 고주파 초음파 프로브를 적절한 간 부위에 배치하여 종양의 크기, 모양 및 주변 구조와의 관계를 평가합니다.
5. 전기 소작술을 사용하여 간 표면의 절제 여백을 표시합니다. 컬러 도플러 초음파를 사용하여 간 정맥, 문맥 및 간 동맥 내의 혈류를 평가하여 이러한 구조를 명확하게 식별하고 절제 중 부상을 방지하는 데 도움이 됩니다.
6. 종양의 혈관과 주요 혈관과의 근접성을 면밀히 모니터링하여 정확한 종양 절제를 안내하고 합병증을 최소화합니다. 이 실시간 이미징 기술은 특히 복잡한 사례에서 간 절제술의 안전성과 정확성을 향상시킵니다.
7. 혈관 테이프로 프링글 조작을 적용하여 15분 간격으로 5분 재관류와 함께 간십이지장 인대를 폐색합니다.
8. 담낭 판의 왼쪽 가장자리를 Glisson의 척추경 뿌리에서 뭉툭하게 분리하는 데 사용되는 Laennec의 막으로 오른쪽 전방 Glissonean pedicle을 분리합니다(게이트 IV; 그림 4A).
9. Rouvieres 홈(게이트 V) 위의 담낭 플레이트의 오른쪽 가장자리를 분리합니다. 게이트 IV와 게이트 V를 연결하는 선을 따라 오른쪽 전엽(세그먼트 5 및 8)을 분리합니다(그림 4B)
10. 담낭을 노출시키고 초음파 메스를 사용하여 해부합니다. 적절한 주파수와 출력 수준으로 설정된 초음파 메스를 사용하여 담낭을 간층에서 분리하고 조직을 절단하는 동시에 작은 혈관을 밀봉하여 출혈을 최소화합니다.
    1. 조직을 절단하는 경우 일반적으로 전력을 30W에서 80W 사이로 설정하십시오. 응고의 경우 20W에서 60W 사이로 설정합니다. 주파수 전기 소작 시스템을 일반적으로 약 500kHz에서 1MHz(메가헤르츠)로 설정합니다. 이 주파수는 주변 조직에 대한 열적 손상을 최소화하면서 효율적인 조직 절단과 응고 사이의 균형을 제공하기 때문에 선택됩니다.
    2. 간 견인기 또는 수동 수축기를 사용하여 간을 부드럽게 들어 올려 그 아래에 있는 담낭을 노출시킵니다. 수축 시 간낭이 손상되지 않도록 주의하십시오. 담낭 주변에 복막 유착이 있는 경우 담낭과 간낭성 삼각형을 명확하게 시각화하기 위해 둔기 박리 또는 단극성 소작기를 사용하여 절개합니다. 복강경 기구 또는 수술용 스폰지를 배치하여 후속 단계에서 담낭이 명확하게 노출되도록 합니다.
11. 낭포관과 낭포성 동맥을 조심스럽게 분리하고 초음파 메스를 사용하여 나누고 출혈 혈관은 클립을 사용하여 고정합니다. 담낭이 부착물에서 완전히 분리된 후 절개 부위를 통해 복강에서 담낭을 제거합니다.
12. 담낭을 절제술한 후 수술 중 초음파를 다시 사용하여 간 표면의 종양 경계와 중간 간 정맥, 오른쪽 간 정맥 및 오른쪽 전방 간 척추경의 돌출부를 찾아 표시합니다. ICG 매개 근적외선 이미징을 사용하여 종양 경계를 확인합니다.
13. 7-0 봉합사를 사용하여 오른쪽 전방 간 척추경을 폐색하여 오른쪽 전엽(세그먼트 5 및 8)으로 가는 혈류를 차단합니다. 계획된 절제 부위를 막은 후, 일반적으로 시술 15-30분 전에 0.5-1.0mg/kg의 ICG를 정맥 주사합니다.
14. 수술 중에는 근적외선 형광 카메라를 사용하여 ICG 흡수를 시각화합니다. ICG 대조염색 결과 우측 전엽에서 형광이 나타나지 않는 것으로 나타났습니다. 이를 통해 외과의는 절제의 정도를 정확하게 정의할 수 있었습니다. 이 정보를 활용하여 수술 팀은 간 절제술의 경계를 정확하게 묘사할 수 있었고, 건강한 간 조직을 최대한 보존하면서 종양 조직을 완전히 제거했습니다.
15. 중간 간 정맥의 경과에 따라 간 캡슐을 원위로 절개하고 간 정맥 가지를 식별하여 중간 간 정맥 줄기를 찾습니다. 집게 및 흡입 장치와 같은 비에너지 기구를 사용하여 Laennec의 캡슐과 간 정맥 사이의 틈을 따라 분리합니다.
16. 절제 쪽의 정맥을 고정하고 자릅니다. 초음파 메스를 사용하여 간 실질을 절제합니다. 종양은 중간 간정맥과 우측 간정맥의 뿌리에 밀접하게 부착되어 있는 것으로 밝혀졌지만 정맥을 침범하지는 않았습니다(그림 5A).
    1. 둔기 박리와 적절한 조직 절개를 통해 대상 혈관을 노출시켜 정확한 클램핑을 위해 혈관이 명확하게 보이도록 합니다. 적절한 크기의 용기 클램프를 선택하십시오 (용기 크기와 클램핑의 필요성에 따라 유형 선택, 일반적으로 직선 또는 곡선 클램프). 혈관 cl을 놓습니다.amp 혈관의 양쪽을 가로질러 매끄럽게 clamping 영역이 혈관을 완전히 덮어 혈류를 방지합니다.
17. 복강경 절개 겸자를 사용하여 Laennec의 낭과 간 정맥에서 종양을 계속 분리합니다. 오른쪽 간 정맥과 중간 간 정맥의 뿌리가 완전히 노출 될 때까지 중간 간 정맥의 두부 쪽을 따라 박리를 계속합니다.
18. 그런 다음 오른쪽 전방 간 척추경의 주변 조직을 계속 절개하고 스테이플러를 사용하여 오른쪽 전방 간 척추경을 절제합니다. 우측 전엽과 우측 후엽 사이의 원위 끝에서 간 실질을 절제하여 종양이 우측 간정맥에 밀접하게 부착되어 있지만 정맥을 침범하지 않는 것을 관찰합니다(그림 5B).
19. 둔기 박리 겸자와 흡입 장치를 사용하여 Laennec 캡슐을 따라 우측 간 정맥과 종양 사이를 분리하고, 절제 쪽의 정맥 지류를 고정하고, 절제 쪽의 간 실질이 완전히 절제될 때까지 에너지 장치를 사용하여 간 실질을 절제합니다. 우측 전엽 절제술을 완료하여 중간 간정맥과 우측 간정맥을 완전히 보존합니다(그림 5C).
20. 절제된 검체를 검체 백에 넣고 멸균 증류수로 복강을 세척합니다. 수술 부위에 활동성 출혈, 담즙 누출 및 위장 손상이 있는지 확인하십시오. 간 절단 표면과 담낭 포에 배출관을 놓습니다.
21. 시편 제거 및 봉합: 배꼽 절개 부위를 5cm까지 연장하고 상처 보호대를 삽입합니다. 절제된 간엽을 멸균 검체 백에 넣고 제거합니다(그림 6). 2L의 따뜻한 식염수로 복강을 관개합니다. 두 개의 실리콘 배출구(16 Fr)를 간 절단면과 담낭 근처에 놓습니다. 복벽을 여러 겹으로 닫습니다: Vicryl 1-0 단속 봉합사가 있는 근막과 Monocryl 4-0 피하 봉합사가 있는 피부.

3. 수술 후 절차

1. 바이탈 사인을 모니터링하고 매일 배출량을 배출합니다. 수술 후 처음 며칠 동안, 특히 수술 후 1, 3, 7일 동안 정기적으로 간 기능, 응고 프로필 및 전해질 수치에 대한 혈액 검사를 수행합니다. 출력이 심각해지면 드레인을 제거합니다(<50mL/일). 안정된 경우 수술 후 7일째에 환자를 퇴원시키고 1개월 후 후속 영상에 대한 지침을 제공합니다.
   참고: 장액은 수술 상처 또는 배액 부위에서 배출되는 액체가 혈액의 혈청 부분과 유사하게 투명하고 묽은 외관을 의미합니다. 일반적으로 수술 후 기간 동안 정상적인 유형의 배액액으로 감염이나 상당한 출혈이 없음을 나타냅니다. 장액은 일반적으로 연한 노란색 또는 창백하며 물, 전해질 및 소량의 단백질로 구성됩니다. 이것은 감염이나 기타 합병증을 나타낼 수 있는 화농성(고름 같은) 또는 피가 섞인 배액과 같은 다른 유형의 액체와 대조됩니다.
2. 오피오이드 및 비스테로이드성 항염증제(NSAID)를 포함한 진통제를 사용하여 부작용을 최소화하면서 수술 후 불편함을 관리하기 위해 적절한 통증 완화를 제공합니다.
3. 수술 시 예방적 항생제를 투여하고 감염 위험을 줄이기 위해 수술 후 48시간 동안 계속합니다.
4. 수술 후 1-3개월 이내에 후속 조영제 강화 CT 또는 MRI 스캔을 수행하여 종양의 재발을 평가하고 간 기능을 평가합니다.
5. 혈청 AFP 수치를 정기적으로 모니터링하여 간세포 암종의 재발 가능성을 추적합니다.
6. 처음 2년 동안은 3-6개월마다 정기적인 후속 방문을 예약하고 그 이후에는 신체 검사, 영상 검사 및 실험실 검사를 포함하여 매년 재발 또는 전이를 모니터링합니다.

결과

여기에 설명된 프로토콜의 경우, 75세의 무증상 여성인 환자는 우연히 발견된 간 종괴를 제시했습니다. 그녀의 의학적 및 수술 기록은 고혈압을 제외하고는 눈에 띄지 않았습니다. 신체 검사와 활력 징후는 정상 범위 내에 있었습니다. 진단을 확인하고 치료를 계획하기 위해 영상 및 실험실 검사를 포함한 추가 진단 평가가 수행되었습니다.

2023년 4월 ...

토론

이 논문은 IB기 간세포암(HCC; AJCC 스테이징: T1bN0M0). 초기에 6.5cm x 5.5cm 크기의 종양은 제2간골, 하대정맥, 우측 간정맥, 중간정맥, 문맥의 우측 전방 가지, 문맥의 우측 후방 분지를 포함한 중요한 혈관 구조와 밀접한 관련이 있었습니다. 종양의 까다로운 위치를 감안할 때 환자의 결과를 최적화하기 위해 포괄적인 치료 전략이 필요했습니다.

간 종양 수?...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable Suture (Vicryl)	Johnson & Johnson	V-348
Anesthesia Gas (N2O + O2)	Airgas	N2O/O2
General Anesthesia Drugs	Roche	Propofol
Non-absorbable Suture (Prolene)	Ethicon	PROLENE 8698
Povidone Iodine Solution	Betadine	BP-500
Surgical Forceps	Surgical Instruments	SIC-925
Surgical Scissors	Aesculap	KLS Martin 5245
Surgical Sterile Drapes	3M	Surgical Drapes
Titanium Clips	Medtronic	Endo GIA
Ultrasonic Scalpel	Ethicon	Harmonic ACE+