Resección anatómica laparoscópica del lóbulo anterior derecho basada en la técnica de la cápsula de Laennec

Resumen

Este protocolo describe una seccionectomía anatómica anterior derecha laparoscópica utilizando el concepto de cápsula de Laennec, combinado con una terapia preoperatoria integral. El enfoque permite la resección precisa del tumor en casos de carcinoma hepatocelular (CHC) estrechamente asociados con las principales estructuras vasculares, lo que mejora la seguridad quirúrgica, la eficacia y los resultados a largo plazo de los pacientes.

Resumen

En este trabajo se presenta una técnica de resección anatómica laparoscópica para el carcinoma hepatocelular (CHC) utilizando el concepto de cápsula de Laennec. El objetivo de este protocolo es mejorar la precisión quirúrgica y la seguridad durante las resecciones hepáticas complejas, particularmente en tumores estrechamente asociados con estructuras vasculares vitales, asegurando una identificación y disección claras de puntos anatómicos críticos. La resección quirúrgica sigue siendo el tratamiento curativo primario para el carcinoma hepatocelular (CHC), pero la seccionectomía anatómica anterior derecha laparoscópica se vuelve particularmente desafiante cuando los tumores están estrechamente asociados con estructuras vasculares principales, ya que esto aumenta el riesgo de sangrado significativo. El tratamiento preoperatorio integral, que incluye terapia dirigida, inmunoterapia y quimioterapia con infusión arterial hepática (HAIC), puede reducir el tamaño del tumor y mejorar los resultados quirúrgicos, haciendo que los tumores resecables que antes estaban en el límite sean operables. En este caso, un paciente de 75 años con un tumor en el segmento 8 (S8) del hígado, estrechamente asociado a las principales estructuras vasculares, se sometió a dos ciclos de tratamiento preoperatorio. Esto redujo el tamaño del tumor de 6 cm por 5 cm a 4,5 cm por 3,1 cm. La seccionectomía anatómica anterior derecha laparoscópica se realizó utilizando la cápsula de Laennec, una estructura anatómica que ayuda en la disección vascular. El procedimiento duró 240 minutos con una pérdida mínima de sangre (200 mL). El tumor se resecó con éxito con márgenes quirúrgicos negativos y el paciente fue dado de alta al séptimo día postoperatorio sin complicaciones. En el postoperatorio, el paciente fue monitoreado para detectar signos de disfunción hepática y se sometió a imágenes de rutina para evaluar la recurrencia. El seguimiento incluyó pruebas de función hepática y tomografías computarizadas periódicas, que no mostraron recurrencia después de 6 meses. Este caso demuestra que la combinación de la técnica de la cápsula de Laennec y el tratamiento preoperatorio integral permite resecciones precisas y mínimamente invasivas de tumores de CHC estrechamente asociados con estructuras vasculares, proporcionando una solución segura y eficaz a los tumores hepáticos desafiantes con complicaciones intraoperatorias mínimas y resultados postoperatorios prometedores.

Introducción

El carcinoma hepatocelular (CHC) es un importante problema de salud mundial, ya que representa entre el 75% y el 85% de los cánceres primarios de hígado. Se ubica como la^6ª neoplasia maligna más común en todo el mundo y es la^4ª causa principal de muertes relacionadas con el cáncer a nivel mundial^. En China, el CHC sigue siendo un desafío importante, ocupando^{el 4º lugar} en incidencia de cáncer y el^3º en mortalidad por cáncer². El objetivo principal del tratamiento del CHC es lograr la resección completa del tumor y, al mismo tiempo, preservar la función hepática y minimizar las complicaciones, en particular en los casos de tumores adyacentes a las estructuras vasculares principales

El tratamiento del CHC se vuelve particularmente complejo cuando los tumores se localizan cerca de estructuras hepáticas vitales. La proximidad a estas estructuras críticas complica significativamente la intervención quirúrgica, lo que requiere un enfoque estratégico para el tratamiento. Los desafíos se ven exacerbados por los riesgos de sangrado intraoperatorio, resección incompleta y complicaciones postoperatorias, lo que pone de manifiesto la necesidad de técnicas quirúrgicas innovadoras y un tratamiento preoperatorio integral

Los avances recientes en las estrategias de tratamiento multidisciplinario, como la terapia dirigida, la inmunoterapia y la quimioterapia con infusión arterial hepática (HAIC), se han mostrado prometedores en el tratamiento de estos casos difíciles³. Estas terapias tienen como objetivo reducir el tamaño del tumor y mejorar los resultados quirúrgicos, haciendo que los tumores previamente inoperables sean susceptibles de resección ^4,5. En este contexto, el concepto de cápsula de Laennec, que se centra en la disección anatómica precisa dentro de la cápsula hepática, proporciona un marco para realizar cirugías hepáticas complejas con mayor precisión y seguridad ^6,7.

En este artículo se presenta un paciente con CHC en estadio IB, donde la terapia neoadyuvante que comprende terapia dirigida, inmunoterapia y HAIC redujo con éxito el tamaño del tumor. Tras este tratamiento multimodal, se realizó una seccionectomía anatómica anterior derecha laparoscópica utilizando el concepto de cápsula de Laennec. Este abordaje permitió una disección meticulosa de la rama anterior derecha de la vena porta, la vena hepática media y la vena hepática derecha, lo que facilitó una resección exitosa con márgenes claros. El objetivo general de este método es integrar terapias neoadyuvantes avanzadas con técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas para lograr resecciones seguras y efectivas de casos complejos de CHC, particularmente aquellos que involucran tumores estrechamente asociados con estructuras vasculares críticas.

La integración de modalidades terapéuticas avanzadas y técnicas quirúrgicas innovadoras subraya el progreso en el tratamiento de los casos complejos de CHC, ofreciendo a los pacientes mejores resultados quirúrgicos y mejores pronósticos. En comparación con los abordajes convencionales, esta estrategia combinada ofrece una mayor seguridad, una menor invasividad y un mejor pronóstico a largo plazo, lo que proporciona una vía prometedora para abordar los casos de CHC de alto riesgo que involucran una anatomía vascular compleja.

PRESENTACIÓN DEL CASO:

La paciente, una mujer de 75 años, presentó un diagnóstico reciente de un tumor hepático. Una tomografía computarizada realizada en un hospital externo reveló una lesión ocupante de espacio en el segmento S8, lo que suscitó preocupación sobre el hepatocarcinoma primario. No se informaron antecedentes familiares significativos de enfermedad hepática o cáncer. El paciente era no fumador sin antecedentes de consumo de alcohol. El paciente estaba jubilado y vivía en una zona urbana con acceso a los centros de salud. No tener antecedentes de enfermedades hepáticas crónicas como hepatitis o cirrosis. El paciente refirió hipertensión manejada con medicación y sin antecedentes de diabetes o enfermedad cardiovascular. Sin cirugías abdominales previas. El paciente se encontraba asintomático, sin quejas de dolor abdominal, ictericia, pérdida de peso o fatiga. A la exploración física se apreciaba abdomen blando y no sensible, sin masas palpables ni organomegalia, y sin signos de ascitis o edema periférico. El paciente no había sido sometido a ningún tratamiento previo a este ingreso.

Diagnóstico, evaluación y planificación:
El diagnóstico inicial de carcinoma hepatocelular (CHC) se basó en los hallazgos de las imágenes y en los niveles elevados de alfafetoproteína (AFP). El paciente fue estadificado como IB (pT1N0M0) de acuerdo con las guías de la 8ª edición del AJCC⁸. Se estableció un plan de tratamiento que incluía dos ciclos de terapia neoadyuvante, que consistió en terapia dirigida, inmunoterapia y quimioterapia con infusión arterial hepática (HAIC), para reducir el tamaño del tumor y garantizar la operatividad. A continuación, se programó la realización de una seccionectomía anatómica anterior derecha laparoscópica. Al examen físico, la presión arterial era de 130/80 mmHg, la frecuencia cardíaca: 75 lpm, la frecuencia respiratoria: 18 respiraciones/min y la temperatura: 36,8 °C. El abdomen no mostraba distensión visible ni patrones vasculares anormales, y el hígado y el bazo no eran palpables. No se encontraron signos de caquexia o desnutrición. La piel y la esclerótica no eran ictéricos. No se observaron angiomas de araña ni eritema palmar.

Protocolo

Antes de la cirugía, el paciente dio su consentimiento informado por escrito. El procedimiento quirúrgico fue aprobado por la junta de revisión institucional del Hospital Central Dongguan Bin-Hai-Wan.

1. Preparación preoperatoria

1. Terapia neoadyuvante
   1. Terapia dirigida: Administrar terapia dirigida con lenfacitinib a dosis de 8 mg cada día, por vía oral durante dos ciclos. Cada ciclo de terapia integral se administró aproximadamente cada 21 días.
      Su objetivo es reducir el tamaño del tumor y mejorar su resecabilidad mediante la inhibición de la vascularización y progresión del tumor.
      NOTA: Lenfacitinib es un inhibidor de la tirosina cinasa que se dirige a múltiples cinasas implicadas en la angiogénesis y el crecimiento^{tumoral 9}.
   2. Inmunoterapia: administrar 200 mg de tislelizumab por vía intravenosa (IV) durante un período específico, generalmente alrededor de 30 minutos a 1 hora, dependiendo de la respuesta del paciente y del protocolo específico seguido para estimular el sistema inmunitario del paciente para atacar y eliminar las células tumorales. Administre el medicamento cada 3 semanas. Antes de la administración, evalúe a los pacientes para detectar cualquier alergia a los anticuerpos monoclonales o a componentes específicos de la formulación. Vigile de cerca a los pacientes durante y después (generalmente de 30 minutos a 1 h) de la infusión para detectar cualquier signo de reacciones relacionadas con la perfusión, como fiebre, escalofríos, hipotensión, erupción cutánea o dificultad para respirar.
      NOTA: Tislelizumab es un anticuerpo monoclonal anti-PD-1 que mejora la respuesta inmunitaria contra las células cancerosas¹⁰. Se pueden administrar corticosteroides, antihistamínicos o paracetamol antes de la infusión para minimizar el riesgo de reacciones relacionadas con la perfusión. Se recomienda una hidratación adecuada durante la infusión para ayudar a prevenir efectos secundarios y apoyar la función renal. Si un paciente experimenta ansiedad o malestar, se pueden usar sedantes o analgésicos suaves.
   3. Quimioterapia con infusión arterial hepática (HAIC): administre el HAIC con el régimen FOLFOX4 (oxaliplatino, leucovorina y 5-FU) durante dos ciclos para reducir el tamaño del tumor, controlar la diseminación intrahepática y mejorar la resecabilidad. Administrar fármacos cada 3 semanas durante 2 ciclos, después de los cuales se evalúa la respuesta tumoral.
      1. Administrar oxaliplatino a 85 mg/m², infundido a través de la arteria hepática durante 2 h el día 1. Administrar Leucovorina a dosis de 200 mg/m², infundido a través de la arteria hepática durante 2 h el día 1. Administrar 5-Fluorouracilo (5-FU) en forma de bolo de 400 mg/m² administrado por infusión de arteria hepática los días 1 y 2 y posteriormente por perfusión continua a 600 mg/m² durante 22 h los días 1 y 2.
      2. Antes del procedimiento, asegúrese de que la función hepática sea suficiente (bilirrubina <2 mg/dL, INR <1,5 y recuento adecuado de plaquetas). Descartar contraindicaciones, como trombosis de la vena porta, metástasis extrahepáticas o afecciones cardiovasculares graves. Administrar antibióticos profilácticos para prevenir infecciones en el sitio de inserción del catéter.
      3. Administre anestesia local durante la colocación del catéter para minimizar las molestias para el sistema de infusión arterial hepática. Administra la quimioterapia directamente en el hígado a través de un catéter que se inserta en la arteria hepática.
      4. Insertar un catéter estéril, generalmente un microcatéter o un catéter arterial compatible con HAIC, a través de la arteria femoral o radial utilizando la técnica de Seldinger. Use una guía para una colocación precisa y use la guía fluoroscópica para asegurarse de que la punta del catéter esté colocada correctamente en la arteria hepática.
      5. Coloque el catéter mediante radiología intervencionista y conéctelo a una bomba de infusión o depósito para controlar la velocidad de administración del fármaco. Vigila las complicaciones inmediatas, como el espasmo arterial o la extravío del catéter. Vigilar si hay trombosis de la arteria hepática, desplazamiento del catéter o toxicidad hepática. Realizar análisis de sangre regulares para evaluar la función hepática y renal y controlar las toxicidades sistémicas.
         NOTA: Esto administra quimioterapia directamente al hígado, mejorando su efecto terapéutico y minimizando la toxicidad sistémica¹¹.
2. Evaluación por imágenes
   1. Tomografía computarizada abdominal: se realiza una tomografía computarizada abdominal con contraste para evaluar el tamaño, la ubicación y la relación del tumor con las estructuras adyacentes, incluidas las venas hepáticas, las venas portas y la vena cava inferior. Evalúe la vascularización del tumor y anote la información crítica para la planificación quirúrgica. La TC con contraste antes del tratamiento integral indicó un tumor localizado en el segmento S8, de aproximadamente 6,5 cm × 5,5 cm de tamaño (Figura 1A), el tumor estaba estrechamente asociado con el segundo portal hepático, la vena cava inferior (VCI), la vena hepática derecha, la vena hepática media, la rama anterior derecha de la vena porta (Figura 1B) y la rama posterior derecha de la vena porta.
   2. Imágenes por resonancia magnética (IRM) con hígado mejorado: se realiza una resonancia magnética con agentes de contraste específicos del hígado (por ejemplo, gadoxetato disódico) para delinear con mayor precisión los bordes del tumor, identificar el compromiso del parénquima hepático y evaluar cualquier diseminación extrahepática. Utilice la información para evaluar la función hepática y la anatomía vascular con mayor detalle. Después de dos ciclos de tratamiento, el tamaño del tumor se redujo a 4,3 cm x 3,1 cm (Figura 2A, 2B).
   3. Imágenes de reconstrucción hepática en 3D: realice imágenes de reconstrucción hepática tridimensionales (3D) para evaluar la relación del tumor con estructuras vasculares críticas, como la vena hepática derecha, la vena hepática media y las venas porta. Visualice la anatomía vascular del hígado y utilícela para planificar la extensión de la resección. El tumor se mantenía muy cerca de las principales estructuras vasculares, pero mostraba una clara demarcación desde el segundo portal hepático y la vena cava inferior (Figura 3A-C)
3. Evaluación de laboratorio
   1. Pruebas de función hepática: Obtenga un panel completo de la función hepática, que incluya mediciones de alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), fosfatasa alcalina (ALP), bilirrubina total y albúmina. Utilice los datos de las pruebas para evaluar la reserva hepática del paciente e identificar cualquier disfunción hepática subyacente.
      1. Pida al paciente que ayune durante 8-12 horas antes de la recolección de la muestra para evitar la interferencia de alimentos o medicamentos. Toma nota de cualquier medicamento que pueda afectar la función hepática. Seleccione una vena adecuada, generalmente en la fosa antecubital (parte interna del codo), y limpie el sitio con un hisopo con alcohol para garantizar la esterilidad.
      2. Use una aguja de mariposa estéril o una aguja recta para acceder a la vena. Conecte un tubo de recolección de sangre sellado al vacío, a menudo con aditivos específicos como heparina (para plasma) o EDTA (para prevenir la coagulación), a la aguja para la recolección de sangre. Extraiga aproximadamente 5-10 mL de sangre en uno o más tubos, dependiendo de las pruebas requeridas.
      3. Invierta los tubos suavemente para mezclar la sangre con cualquier conservante o anticoagulante. Después de recolectar la muestra, retire la aguja y aplique presión en el sitio de la punción para evitar el sangrado. Aplícate un vendaje.
      4. Etiquete las muestras de sangre con los datos del paciente y envíelas al laboratorio para su análisis. Almacene y transporte las muestras de sangre en condiciones adecuadas, como refrigeración a 2-8 °C, para mantener la integridad de la muestra. En el laboratorio, procese las muestras para separar el suero o el plasma, según los requisitos de la prueba.
   2. Alfafetoproteína (AFP): mide los niveles séricos de AFP para evaluar la actividad del carcinoma hepatocelular (CHC). La AFP elevada se relaciona comúnmente con el CHC y sirve como marcador tumoral para el pronóstico. Antes del tratamiento completo, el nivel de alfafetoproteína (AFP) era de 95 ng/mL. Después de dos ciclos de tratamiento, la AFP se redujo a 2,29 ng/mL.
      1. Deje que la muestra de sangre, recolectada como se describe en el paso 1.3.1, se coagule a temperatura ambiente durante 15-30 minutos. Centrifugar las muestras durante unos 10 minutos a 1.500-2.000 x g para separar el suero de otros componentes de la sangre. Transfiera el suero separado a un recipiente secundario estéril, si es necesario. Almacene a 2-8 °C si se analiza dentro de unas pocas horas o se congele a -20 °C o menos para un almacenamiento más prolongado.
   3. Perfil de coagulación: se evaluaron los parámetros de coagulación, incluido el tiempo de protrombina (TP), el cociente internacional normalizado (INR) y el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa), para evaluar el riesgo de sangrado del paciente durante la cirugía.
      1. Recoja muestras de sangre como se describe en el paso 1.3.1. Para medir la TP, evalúe el tiempo que tarda la sangre en coagularse después de la adición del factor tisular y utilice el INR para estandarizar los resultados de la TP. Para medir el TTPa, evalúe el tiempo que tarda la sangre en coagularse después de la adición de un activador a la vía intrínseca de la coagulación.
   4. Pruebas de función renal: Realizar pruebas de función renal, incluyendo creatinina sérica y nitrógeno ureico en sangre (BUN), para evaluar el estado renal del paciente, particularmente en anticipación de tratamientos nefrotóxicos.
      1. Preparación para la recolección de orina: Para la recolección aleatoria de orina, no se requiere una preparación especial, aunque se puede recomendar a los pacientes que recojan una muestra por la mañana para obtener una mejor consistencia. Para la recolección de orina de 24 horas, indique al paciente que recoja toda la orina durante un período de 24 horas en un recipiente provisto. Deseche la orina de la primera mañana y recoja los siguientes vasos de orina, incluido el del primer día del día siguiente.
      2. Proceso de recolección: Para una muestra de orina aleatoria, indique al paciente que orine en un recipiente estéril. Prefiera una muestra de orina a mitad de chorro para evitar la contaminación del área genital. Para una muestra de orina de 24 horas: Recoja toda la orina producida por el paciente dentro de un período de 24 horas. Pídale al paciente que guarde el recipiente en un lugar fresco (por ejemplo, refrigerador) durante el período de recolección para evitar el crecimiento bacteriano.
      3. Manipulación posterior a la recolección: Etiquete la muestra de orina con los datos del paciente y envíela al laboratorio para su análisis. Realizar pruebas como los niveles de proteínas en la orina, el análisis de orina (para indicadores de sangre, glucosa o infección) y la creatinina en la orina. Si no se analizan inmediatamente, mantenga las muestras de orina refrigeradas y analicícelas dentro de las 24 horas posteriores a la recolección para evitar la degradación.
4. Medicamentos preoperatorios y ajustes
   1. Ajuste de la anticoagulación: Si el paciente recibe tratamiento anticoagulante, suspenderlo al menos 5 días antes de la cirugía para minimizar los riesgos de sangrado. Proporcionar terapia puente con heparina de bajo peso molecular (HBPM) si el paciente tiene un alto riesgo trombótico.
   2. Antibióticos preoperatorios: Administrar antibióticos profilácticos, como cefazolina, 1 h antes de la cirugía para reducir el riesgo de infección. Administrar cefazolina 1-2 g por inyección intravenosa. Para pacientes con mayor peso corporal (>120 kg), aumentar la dosis a 3 g. En pacientes con insuficiencia renal, ajustar la dosis en función de la función renal (p. ej., TFGe) según sea necesario.
      NOTA: El momento óptimo para la administración de antibióticos es dentro de los 60 minutos antes de la incisión quirúrgica para garantizar niveles sanguíneos efectivos durante el procedimiento. Para cirugías más prolongadas (>3-4 h) o pérdida significativa de sangre, pueden ser necesarias dosis adicionales.
   3. Instrucciones de ayuno: Instruya al paciente a ayunar durante al menos 8 horas antes de la cirugía para reducir el riesgo de aspiración durante la inducción de la anestesia. Permita líquidos claros hasta 2 horas antes del procedimiento.
5. Preparación de la anestesia
   1. Evaluación preoperatoria por anestesiólogo: Realizar una evaluación preoperatoria exhaustiva para evaluar el estado cardiopulmonar, las alergias y el riesgo de las vías respiratorias del paciente.
   2. Plan de anestesia: Discuta un plan de anestesia general con endotraqueal. Pida al equipo que esté preparado para posibles complicaciones intraoperatorias, como sangrado significativo o la necesidad de soporte vasopresor.
6. Inyección preoperatoria de verde de indocianina
   NOTA: La inyección preoperatoria de verde de indocianina (ICG) tiene dos propósitos principales: La evaluación de la función hepática mediante la cuantificación de la tasa de retención de ICG a los 15 min (ICG-R15) proporciona una estimación de la reserva funcional del hígado, que es fundamental para la planificación quirúrgica, especialmente en casos de carcinoma hepatocelular (CHC). Localización del tumor durante la cirugía: Las imágenes de fluorescencia intraoperatoria con ICG mejoran la visualización del tumor y facilitan la resección precisa al delinear claramente sus límites.
   1. Utilizando una técnica estéril para administrar ICG, se administra una inyección intravenosa a través de una vena periférica. Administrar la inyección 24 h antes de la cirugía para una evaluación funcional precisa con una dosis de 0,5 mg/kg de peso corporal.
   2. Para la localización intraoperatoria del tumor, administrar una dosis de 0,25 mg/kg de peso corporal. Administrar la inyección 1-3 días antes de la cirugía para permitir una acumulación óptima de fluorescencia en el tumor.
   3. Para la monitorización de la función hepática: Extraiga 2-3 mL de muestras de sangre según el paso 1.3.1 15 min después de la inyección de ICG para calcular el valor de ICG-R15 utilizando un espectrofotómetro a 805 nm.
      1. Calibre el dispositivo utilizando una muestra en blanco (por ejemplo, agua destilada o una muestra de plasma sin ICG). Centrifugar la muestra de sangre a 3.000 x g durante 10 minutos para separar el plasma de las células sanguíneas. Utilice plasma transparente para el análisis espectrofotométrico.
      2. Coloque la muestra de plasma en una cubeta de cuarzo para garantizar una transmisión precisa de la luz. Inserte la cubeta en el espectrofotómetro y mida la densidad óptica (OD) de la muestra. Compare la DO de la muestra a los 15 minutos después de la inyección con la DE basal inmediatamente después de la inyección.
   4. Para uso intraoperatorio, asegúrese de que el sistema de imágenes de fluorescencia sea funcional y esté calibrado para detectar la fluorescencia emitida durante la cirugía.
   5. Observe las siguientes precauciones para la administración de ICG. Evaluar al paciente para detectar cualquier antecedente de alergias a los ICG o a las sustancias que contienen yodo. Esté atento a las reacciones adversas como la anafilaxia, aunque estas son poco frecuentes. Ajuste la dosis si hay disfunción renal u otras contraindicaciones.
      NOTA: Este protocolo garantiza tanto la evaluación funcional preoperatoria como la localización intraoperatoria del tumor, mejorando la seguridad y precisión de las cirugías hepáticas.

2. Técnica quirúrgica

1. Anestesia y posicionamiento del paciente: Después de una intubación y anestesia exitosas, coloque al paciente en posición supina. Use tintura de yodo de rutina para la desinfección abdominal y aplique paños.
2. Realice una incisión de 2 cm con un bisturí estéril debajo del ombligo e inserte un trócar en la cavidad abdominal. Infla el gas de dióxido de carbono para crear un neumoperitoneo con una presión de 12 mmHg.
3. Explora la cavidad. La exploración reveló esclerosis nodular hepática, con tumor localizado en el lóbulo anterior derecho. No se encontraron lesiones metastásicas en el peritoneo ni en otros órganos.
4. Con base en la planificación preoperatoria y los hallazgos intraoperatorios, se eligió un abordaje de resección hepática anterior derecha. Después de movilizar completamente los ligamentos hepáticos derechos, realice una ecografía intraoperatoria para ubicar con precisión los límites del tumor, las venas hepáticas, las venas portas, los conductos biliares y las arterias hepáticas. Coloque la sonda de ultrasonido de alta frecuencia en las regiones hepáticas apropiadas para evaluar el tamaño, la forma y la relación del tumor con las estructuras circundantes.
5. Marque los márgenes de resección en la superficie del hígado mediante electrocauterio. Utilice la ecografía Doppler color para evaluar el flujo sanguíneo dentro de las venas hepáticas, las venas portas y las arterias hepáticas, asegurando una identificación clara de estas estructuras y ayudando a evitar lesiones durante la resección.
6. Vigile de cerca la vascularización del tumor y su proximidad a los vasos sanguíneos principales para guiar la escisión precisa del tumor y minimizar las complicaciones. Esta técnica de imagen en tiempo real mejora la seguridad y la precisión de la resección hepática, especialmente en casos complejos.
7. Aplicar la maniobra de Pringle con cinta vascular para ocluir el ligamento hepatoduodenal durante intervalos de 15 min con reperfusión de 5 min.
8. Separar el pedículo de Glissona anterior derecho, con la membrana de Laennec utilizada para separar sin rodeos el borde izquierdo de la placa de la vesícula biliar de la raíz del pedículo de Glisson (puerta IV; Figura 4A).
9. Separe el borde derecho de la placa de la vesícula biliar por encima de la ranura de Rouvieres (puerta V). Separe el lóbulo anterior derecho (segmentos 5 y 8) a lo largo de la línea que conecta la puerta IV y la puerta V (Figura 4B)
10. Exponga la vesícula biliar y diseccionela con un bisturí ultrasónico. Utilice el bisturí ultrasónico, ajustado a una frecuencia y un nivel de potencia adecuados, para separar la vesícula biliar del lecho hepático, cortando el tejido y sellando simultáneamente los pequeños vasos sanguíneos para minimizar el sangrado.
    1. Para cortar tejido, ajuste la potencia normalmente entre 30 W y 80 W. Para la coagulación, ajuste entre 20 W y 60 W. Ajuste la frecuencia de los sistemas de electrocauterización a normalmente alrededor de 500 kHz a 1 MHz (megahercios). Esta frecuencia se elige porque proporciona un equilibrio entre el corte eficiente del tejido y la coagulación con un daño térmico mínimo a los tejidos circundantes.
    2. Use un retractor hepático o una retracción manual para levantar suavemente el hígado hacia arriba, exponiendo la vesícula biliar debajo de él. Tenga cuidado de evitar dañar la cápsula hepática durante la retracción. Si hay adherencias peritoneales alrededor de la vesícula biliar, use la disección roma o la cauterización monopolar para diseccionarlas y obtener una visualización clara de la vesícula biliar y el triángulo hepatoquístico. Coloque los instrumentos laparoscópicos o las esponjas quirúrgicas para mantener una exposición clara de la vesícula biliar durante los pasos subsiguientes.
11. Aísle cuidadosamente el conducto cístico y la arteria cística y divídalo con el bisturí ultrasónico, asegurando los vasos sangrantes con clips. Después de que la vesícula biliar se haya separado completamente de sus inserciones, retírela de la cavidad abdominal a través de la incisión.
12. Después de la resección de la vesícula biliar, se vuelve a utilizar la ecografía intraoperatoria para localizar y marcar los límites del tumor y las proyecciones de la vena hepática media, la vena hepática derecha y el pedículo hepático anterior derecho en la superficie hepática. Utilice imágenes de infrarrojo cercano mediadas por ICG para confirmar los límites del tumor.
13. Utilice una sutura 7-0 para ocluir el pedículo hepático anterior derecho, bloqueando el flujo sanguíneo al lóbulo anterior derecho (segmentos 5 y 8). Después de bloquear el área de resección planificada, inyecte una dosis de 0,5-1,0 mg/kg de ICG por vía intravenosa, generalmente 15-30 minutos antes del procedimiento.
14. Durante la cirugía, utilice una cámara de fluorescencia de infrarrojo cercano para visualizar la captación de ICG. La contratinción del ICG reveló que el lóbulo anterior derecho no mostraba fluorescencia. Esto permitió al cirujano definir con precisión el alcance de la resección. Al utilizar esta información, el equipo quirúrgico pudo delinear con precisión el límite para la resección hepática, asegurando que el tejido tumoral se eliminara por completo y preservando la mayor cantidad posible de tejido hepático sano.
15. Según el curso de la vena hepática media, incida distalmente la cápsula hepática e identifique las ramas de la vena hepática para localizar el tronco de la vena hepática media. Utilice instrumentos no energéticos, como pinzas y dispositivos de succión, para separar a lo largo del espacio entre la cápsula de Laennec y la vena hepática.
16. Pinza las venas en el lado de la resección y córtela. Utilice un bisturí ultrasónico para seccionar el parénquima hepático. Se encontró que el tumor estaba estrechamente adherido a la vena hepática media y a la raíz de la vena hepática derecha, pero no invadía las venas (Figura 5A).
    1. Exponga el vaso objetivo mediante una disección roma y una incisión de tejido adecuada, asegurándose de que el vaso sea claramente visible para un pinzamiento preciso. Elija una abrazadera de recipiente del tamaño adecuado (seleccione el tipo según el tamaño del recipiente y la necesidad de sujeción, generalmente abrazaderas rectas o curvas). Coloque la pinza del vaso suavemente a ambos lados del vaso, asegurándose de que el área de sujeción cubra completamente el vaso para evitar el flujo sanguíneo.
17. Use pinzas de disección laparoscópicas para continuar separando el tumor de la cápsula de Laennec y la vena hepática. Continúe la disección a lo largo del lado cefálico de la vena hepática media hasta que las raíces de la vena hepática derecha y la vena hepática media estén completamente expuestas.
18. Luego, continúe diseccionando el tejido circundante del pedículo hepático anterior derecho y use una grapadora para seccionar el pedículo hepático anterior derecho. Transectar el parénquima hepático desde el extremo distal entre el lóbulo anterior derecho y el lóbulo posterior derecho, observando que el tumor está estrechamente adherido a la vena hepática derecha pero no invade la vena (Figura 5B).
19. Use pinzas de disección romas y un dispositivo de succión para separar a lo largo de la cápsula de Laennec entre la vena hepática derecha y el tumor, pinzar los afluentes venosos en el lado de la resección y use un dispositivo de energía para seccionar el parénquima hepático hasta que el parénquima hepático en el lado de la resección se haya seccionado por completo. Completar la resección del lóbulo anterior derecho, preservando completamente la vena hepática media y la vena hepática derecha (Figura 5C).
20. Coloque el espécimen resecado en una bolsa de especímenes e irrigar la cavidad abdominal con agua destilada estéril. Revise el campo quirúrgico para ver si hay sangrado activo, fugas de bilis y lesiones gastrointestinales. Coloque drenajes en la superficie del corte hepático y la fosa de la vesícula biliar.
21. Extracción y cierre de la muestra: Extender la incisión umbilical hasta 5 cm e insertar un protector de heridas. Coloque el lóbulo hepático resecado en una bolsa de muestras estéril y retírelo (Figura 6). Irrigar la cavidad abdominal con 2 L de solución salina tibia. Coloque dos drenajes de silicona (16 Fr) cerca de la superficie de corte del hígado y la fosa de la vesícula biliar. Cierre la pared abdominal en capas: Fascia con suturas interrumpidas Vicryl 1-0 y piel con suturas subcuticulares Monocryl 4-0.

3. Procedimientos postoperatorios

1. Controle los signos vitales y la salida de drenaje a diario. Realizar análisis de sangre para la función hepática, los perfiles de coagulación y los niveles de electrolitos con regularidad durante los primeros días después de la cirugía, específicamente en los días postoperatorios 1, 3 y 7. Retire los drenajes una vez que la producción sea grave (<50 mL/día); Dar de alta al paciente en el postoperatorio 7 si está estable, con instrucciones para el seguimiento de la imagen en 1 mes.
   NOTA: Seroso significa que el líquido que drena de una herida quirúrgica o sitio de drenaje es de apariencia clara y acuosa, similar a la parte sérica de la sangre. Por lo general, es un tipo de drenaje normal durante el período postoperatorio, lo que indica la ausencia de infección o sangrado significativo. El líquido seroso es generalmente de color amarillo claro o pálido y está compuesto de agua, electrolitos y pequeñas cantidades de proteínas. Esto contrasta con otros tipos de líquido, como el drenaje purulento (parecido al pus) o sanguíneo (sanguinolento), que puede indicar infección u otras complicaciones.
2. Proporcionar un alivio adecuado del dolor mediante analgésicos, incluidos opioides y antiinflamatorios no esteroideos (AINE), con el objetivo de controlar las molestias postoperatorias y minimizar los efectos secundarios.
3. Administrar antibióticos profilácticos en el momento de la cirugía y continuar durante 48 h en el postoperatorio para reducir el riesgo de infecciones.
4. Realizar una tomografía computarizada o una resonancia magnética de seguimiento con contraste dentro de 1 a 3 meses después de la operación para evaluar cualquier recurrencia de tumores y evaluar la función hepática.
5. Controle los niveles séricos de AFP con regularidad para detectar una posible recurrencia del carcinoma hepatocelular.
6. Programe visitas de seguimiento regulares cada 3 a 6 meses durante los primeros 2 años y luego anualmente a partir de entonces, incluidos exámenes físicos, estudios de imágenes y pruebas de laboratorio, para controlar la recurrencia o la metástasis.

Resultados

Según el protocolo aquí descrito, la paciente, una mujer asintomática de 75 años, presentó una masa hepática detectada incidentalmente. Sus antecedentes médicos y quirúrgicos no destacaban, a excepción de la hipertensión. El examen físico y los signos vitales estaban dentro de los límites normales. Se realizaron evaluaciones diagnósticas adicionales, incluidas pruebas de diagnóstico por imágenes y de laboratorio, para confirmar el diagnóstico y planificar el tratamiento.<...

Discusión

En este trabajo se demuestra la eficacia de un abordaje de tratamiento multimodal para un paciente con carcinoma hepatocelular (CHC) en estadio IB; Estadificación del AJCC: T1bN0M0). El tumor, que inicialmente medía 6,5 cm x 5,5 cm, se asoció estrechamente con estructuras vasculares críticas, como el segundo hilio hepático, la vena cava inferior, la vena hepática derecha, la vena hepática media, la rama anterior derecha de la vena porta y la rama posterior derecha de la vena porta...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable Suture (Vicryl)	Johnson & Johnson	V-348
Anesthesia Gas (N2O + O2)	Airgas	N2O/O2
General Anesthesia Drugs	Roche	Propofol
Non-absorbable Suture (Prolene)	Ethicon	PROLENE 8698
Povidone Iodine Solution	Betadine	BP-500
Surgical Forceps	Surgical Instruments	SIC-925
Surgical Scissors	Aesculap	KLS Martin 5245
Surgical Sterile Drapes	3M	Surgical Drapes
Titanium Clips	Medtronic	Endo GIA
Ultrasonic Scalpel	Ethicon	Harmonic ACE+