Resezione anatomica laparoscopica del lobo anteriore destro basata sulla tecnica della capsula di Laennec

Riepilogo

Questo protocollo descrive una selettoctomia anatomica anteriore destra laparoscopica utilizzando il concetto di capsula Laennec, combinata con una terapia preoperatoria completa. L'approccio consente una resezione precisa del tumore nei casi di carcinoma epatocellulare (HCC) strettamente associati alle principali strutture vascolari, migliorando la sicurezza chirurgica, l'efficacia e gli esiti a lungo termine per i pazienti.

Abstract

Questo articolo presenta una tecnica di resezione anatomica laparoscopica per il carcinoma epatocellulare (HCC) utilizzando il concetto di capsula di Laennec. L'obiettivo di questo protocollo è quello di migliorare la precisione e la sicurezza chirurgica durante le resezioni epatiche complesse, in particolare nei tumori strettamente associati a strutture vascolari vitali, garantendo una chiara identificazione e dissezione dei punti di riferimento anatomici critici. La resezione chirurgica rimane il trattamento curativo primario per il carcinoma epatocellulare (HCC), ma la selettoctomia anatomica anteriore destra laparoscopica diventa particolarmente impegnativa quando i tumori sono strettamente associati alle principali strutture vascolari, poiché ciò aumenta il rischio di sanguinamento significativo. Il trattamento preoperatorio completo, che include la terapia mirata, l'immunoterapia e la chemioterapia per infusione arteriosa epatica (HAIC), può ridurre le dimensioni del tumore e migliorare i risultati chirurgici, rendendo operabili tumori precedentemente resecabili borderline. In questo caso, un paziente di 75 anni con un tumore nel segmento 8 (S8) del fegato, strettamente associato a strutture vascolari maggiori, è stato sottoposto a due cicli di trattamento preoperatorio. Ciò ha ridotto le dimensioni del tumore da 6 cm per 5 cm a 4,5 cm per 3,1 cm. La selettoctomia anatomica anteriore destra laparoscopica è stata eseguita utilizzando la capsula di Laennec, una struttura anatomica che aiuta nella dissezione vascolare. La procedura è durata 240 minuti con una perdita di sangue minima (200 ml). Il tumore è stato resecato con successo con margini chirurgici negativi e il paziente è stato dimesso il settimo giorno postoperatorio senza complicanze. Dopo l'intervento, il paziente è stato monitorato per segni di disfunzione epatica ed è stato sottoposto a imaging di routine per valutare la recidiva. Il follow-up includeva test di funzionalità epatica e scansioni TC regolari, che non mostravano recidive dopo 6 mesi. Questo caso dimostra che la combinazione della tecnica della capsula di Laennec e del trattamento preoperatorio completo consente resezioni precise e minimamente invasive dei tumori HCC strettamente associati alle strutture vascolari, fornendo una soluzione sicura ed efficace ai tumori epatici difficili con complicanze intraoperatorie minime e promettenti esiti postoperatori.

Introduzione

Il carcinoma epatocellulare (HCC) è un problema di salute globale significativo, rappresentando dal 75% all'85% dei tumori epatici primari. Si classifica come il 6° tumore maligno^{più comune} in tutto il mondo ed è la 4^° causa principale di decessi correlati al cancro a livello globale¹. In Cina, l'HCC rimane una sfida importante, classificandosi al 4°^{posto nell'incidenza} del cancro e al 3^° nella mortalità per cancro². L'obiettivo principale della gestione dell'HCC è quello di ottenere una resezione completa del tumore preservando la funzionalità epatica e riducendo al minimo le complicanze, in particolare nei casi che coinvolgono tumori adiacenti alle principali strutture vascolari

La gestione dell'HCC diventa particolarmente complessa quando i tumori sono localizzati vicino a strutture epatiche vitali. La vicinanza a queste strutture critiche complica notevolmente l'intervento chirurgico, richiedendo un approccio strategico al trattamento. Le sfide sono aggravate dai rischi di sanguinamento intraoperatorio, resezione incompleta e complicanze postoperatorie, evidenziando la necessità di tecniche chirurgiche innovative e di una gestione preoperatoria completa

I recenti progressi nelle strategie di trattamento multidisciplinare, tra cui la terapia mirata, l'immunoterapia e la chemioterapia per infusione arteriosa epatica (HAIC), si sono dimostrati promettenti nella gestione di tali casi difficili³. Queste terapie mirano a ridurre le dimensioni del tumore e migliorare gli esiti chirurgici, rendendo i tumori precedentemente inoperabili suscettibili di resezione ^4,5. In questo contesto, il concetto della capsula Laennec, che si concentra sulla dissezione anatomica precisa all'interno della capsula epatica, fornisce un quadro per eseguire interventi chirurgici epatici complessi con maggiore precisione e sicurezza ^6,7.

Questo articolo presenta un paziente con HCC in stadio IB, in cui la terapia neoadiuvante comprendente terapia mirata, immunoterapia e HAIC ha ridotto con successo le dimensioni del tumore. Dopo questo trattamento multimodale, è stata eseguita una selettoctomia anatomica anteriore destra laparoscopica utilizzando il concetto di capsula di Laennec. Questo approccio ha consentito una meticolosa dissezione del ramo anteriore destro della vena porta, della vena epatica media e della vena epatica destra, facilitando una resezione di successo con margini chiari. L'obiettivo generale di questo metodo è quello di integrare terapie neoadiuvanti avanzate con tecniche chirurgiche minimamente invasive per ottenere resezioni sicure ed efficaci di casi complessi di HCC, in particolare quelli che coinvolgono tumori strettamente associati a strutture vascolari critiche.

L'integrazione di modalità terapeutiche avanzate e tecniche chirurgiche innovative sottolinea i progressi nella gestione di casi complessi di HCC, offrendo ai pazienti risultati chirurgici migliorati e prognosi migliorate. Rispetto agli approcci convenzionali, questa strategia combinata offre una maggiore sicurezza, una ridotta invasività e una migliore prognosi a lungo termine, fornendo un percorso promettente per affrontare i casi di HCC ad alto rischio che coinvolgono un'anatomia vascolare complessa.

PRESENTAZIONE DEL CASO:

La paziente, una donna di 75 anni, si è presentata con una recente diagnosi di tumore al fegato. Una TAC eseguita in un ospedale esterno ha rivelato una lesione che occupa spazio nel segmento S8, sollevando preoccupazioni sull'epatocarcinoma primario. Non è stata riportata alcuna storia familiare significativa di malattia epatica o cancro. Il paziente era un non fumatore senza precedenti di consumo di alcol. Il paziente era in pensione e viveva in un'area urbana con accesso alle strutture sanitarie. Nessuna storia di malattie croniche del fegato come l'epatite o la cirrosi. Il paziente ha riportato ipertensione gestita con farmaci e nessuna storia di diabete o malattie cardiovascolari. Nessun precedente intervento chirurgico addominale. Il paziente era asintomatico, senza lamentele di dolore addominale, ittero, perdita di peso o affaticamento. L'esame obiettivo ha mostrato addome morbido e non dolente, assenza di masse palpabili o organomegalia e nessun segno di ascite o edema periferico. Il paziente non era stato sottoposto ad alcun trattamento prima di questo ricovero.

Diagnosi, valutazione e pianificazione:
La diagnosi iniziale di carcinoma epatocellulare (HCC) è stata fatta sulla base dei risultati dell'imaging e di livelli elevati di alfa-fetoproteina (AFP). Il paziente è stato stadiato, come IB (pT1N0M0) secondo le linee guida AJCC 8th Edition⁸. È stato stabilito un piano di trattamento che include due cicli di terapia neoadiuvante, costituiti da terapia mirata, immunoterapia e chemioterapia per infusione arteriosa epatica (HAIC), per ridurre le dimensioni del tumore e garantire l'operatività. Il paziente è stato quindi programmato per la secellectomia anatomica anteriore destra laparoscopica. Dopo l'esame obiettivo, la pressione sanguigna era di 130/80 mmHg, la frequenza cardiaca: 75 bpm, la frequenza respiratoria: 18 respiri/min e la temperatura: 36,8 °C. L'addome non mostrava distensione visibile o schemi vascolari anormali e il fegato e la milza non erano palpabili. Non sono stati riscontrati segni di cachessia o malnutrizione. La cute e la sclera non erano itteriche. Non sono stati osservati angiomi a ragno o eritema palmare.

Protocollo

Prima dell'intervento, il paziente ha fornito il consenso informato scritto. La procedura chirurgica è stata approvata dal comitato di revisione istituzionale dell'ospedale centrale di Dongguan Bin-Hai-Wan.

1. Preparazione preoperatoria

1. Terapia neoadiuvante
   1. Terapia mirata: somministrare una terapia mirata con Lenfacitinib a 8 mg una volta al giorno, per via orale per due cicli. Ogni ciclo di terapia completa è stato somministrato circa ogni 21 giorni.
      Questo mira a ridurre le dimensioni del tumore e migliorarne la resecabilità inibendo la vascolarizzazione e la progressione del tumore.
      NOTA: Lenfacitinib è un inibitore della tirosin-chinasi che ha come bersaglio molteplici chinasi coinvolte nell'angiogenesi e nella crescita tumorale⁹.
   2. Immunoterapia: somministrare tislelizumab a 200 mg in modalità endovenosa (IV) per un periodo specificato, comunemente da circa 30 minuti a 1 ora, a seconda della risposta del paziente e del protocollo specifico seguito per stimolare il sistema immunitario del paziente a colpire ed eliminare le cellule tumorali. Somministrare il farmaco ogni 3 settimane. Prima della somministrazione, valutare i pazienti per eventuali allergie agli anticorpi monoclonali o a componenti specifici della formulazione. Monitorare attentamente i pazienti durante e dopo (in genere da 30 minuti a 1 ora) l'infusione per eventuali segni di reazioni correlate all'infusione, come febbre, brividi, ipotensione, eruzione cutanea o difficoltà respiratorie.
      NOTA: Tislelizumab è un anticorpo monoclonale anti-PD-1 che migliora la risposta immunitaria contro le cellule tumorali¹⁰. Corticosteroidi, antistaminici o paracetamolo possono essere somministrati prima dell'infusione per ridurre al minimo il rischio di reazioni correlate all'infusione. Si raccomanda una corretta idratazione durante l'infusione per aiutare a prevenire gli effetti collaterali e sostenere la funzione renale. Se un paziente avverte ansia o disagio, possono essere utilizzati sedativi o analgesici blandi.
   3. Chemioterapia per infusione arteriosa epatica (HAIC): somministrare l'HAIC con il regime FOLFOX4 (oxaliplatino, leucovorin e 5-FU) per due cicli per ridurre le dimensioni del tumore, controllare la diffusione intraepatica e migliorare la resecabilità. Somministrare farmaci ogni 3 settimane per 2 cicli, dopodiché viene valutata la risposta del tumore.
      1. Somministrare Oxaliplatino a 85 mg/m², infuso attraverso l'arteria epatica nell'arco di 2 ore il Giorno 1. Somministrare Leucovorin alla dose di 200 mg/m², infuso attraverso l'arteria epatica nell'arco di 2 ore il giorno 1. Somministrare il 5-Fluorouracile (5-FU) in bolo alla dose di 400 mg/m² somministrata per infusione di arteria epatica nei giorni 1 e 2 e poi per infusione continua a 600 mg/m² nell'arco di 22 ore nei giorni 1 e 2.
      2. Prima della procedura, assicurarsi che la funzionalità epatica sia sufficiente (bilirubina <2 mg/dL, INR <1,5 e un'adeguata conta piastrinica). Escludere controindicazioni, come trombosi della vena porta, metastasi extraepatiche o gravi condizioni cardiovascolari. Somministrare antibiotici profilattici per prevenire l'infezione nel sito di inserimento del catetere.
      3. Somministrare l'anestesia locale durante il posizionamento del catetere per ridurre al minimo il disagio per il sistema di infusione arteriosa epatica. Somministrare la chemioterapia direttamente nel fegato attraverso un catetere inserito nell'arteria epatica.
      4. Inserire un catetere sterile, tipicamente un microcatetere o un catetere arterioso compatibile con HAIC, attraverso l'arteria femorale o radiale utilizzando la tecnica di Seldinger. Utilizzare un filo guida per un posizionamento preciso e utilizzare una guida fluoroscopica per assicurarsi che la punta del catetere sia posizionata correttamente nell'arteria epatica.
      5. Posizionare il catetere utilizzando la radiologia interventistica e collegarlo a una pompa per infusione o a un serbatoio per controllare la velocità di somministrazione del farmaco. Monitorare la presenza di complicanze immediate, come spasmi arteriosi o posizionamento errato del catetere. Monitorare la trombosi dell'arteria epatica, la rimozione del catetere o la tossicità epatica. Eseguire regolarmente esami del sangue per valutare la funzionalità epatica e renale e monitorare le tossicità sistemiche.
         NOTA: Questo fornisce la chemioterapia direttamente al fegato, migliorandone l'effetto terapeutico e riducendo al minimo la tossicità sistemica¹¹.
2. Valutazione dell'imaging
   1. TC addominale: eseguire una TAC addominale con mezzo di contrasto per valutare le dimensioni, la posizione e la relazione del tumore con le strutture adiacenti, comprese le vene epatiche, le vene porta e la vena cava inferiore. Valutare la vascolarizzazione del tumore e annotare le informazioni critiche per la pianificazione chirurgica. L'esame TC con mezzo di contrasto prima del trattamento completo ha indicato un tumore localizzato nel segmento S8, di circa 6,5 cm × 5,5 cm (Figura 1A), il tumore era strettamente associato al secondo portale epatico, alla vena cava inferiore (IVC), alla vena epatica destra, alla vena epatica media, al ramo anteriore destro della vena porta (Figura 1B) e al ramo posteriore destro della vena porta.
   2. Risonanza magnetica per immagini (MRI) con fegato potenziato: eseguire una risonanza magnetica utilizzando agenti di contrasto specifici per il fegato (ad es. gadoxetato disodico) per delineare con maggiore precisione i bordi del tumore, identificare il coinvolgimento del parenchima epatico e valutare l'eventuale diffusione extraepatica. Utilizza le informazioni per valutare la funzionalità epatica e l'anatomia vascolare in modo più dettagliato. Dopo due cicli di trattamento, le dimensioni del tumore sono state ridotte a 4,3 cm x 3,1 cm (Figura 2A, 2B).
   3. Imaging 3D per la ricostruzione del fegato: eseguire l'imaging tridimensionale (3D) per la ricostruzione del fegato per valutare la relazione del tumore con le strutture vascolari critiche, come la vena epatica destra, la vena epatica media e le vene portali. Visualizza l'anatomia vascolare del fegato e usala per pianificare l'estensione della resezione. Il tumore ha mantenuto una stretta vicinanza alle principali strutture vascolari, ma ha mostrato una chiara demarcazione dal secondo portale epatico e dalla vena cava inferiore (Figura 3A-C)
3. Valutazione di laboratorio
   1. Test di funzionalità epatica: ottenere un pannello completo di funzionalità epatica, comprese le misurazioni di alanina aminotransferasi (ALT), aspartato aminotransferasi (AST), fosfatasi alcalina (ALP), bilirubina totale e albumina. Utilizzare i dati dei test per valutare la riserva epatica del paziente e identificare eventuali disfunzioni epatiche sottostanti.
      1. Chiedere al paziente di digiunare per 8-12 ore prima della raccolta del campione per evitare interferenze da parte di cibo o farmaci. Prendere nota di eventuali farmaci che possono influenzare la funzionalità epatica. Selezionare una vena appropriata, tipicamente nella fossa antecubitale (gomito interno), e pulire il sito con un tampone imbevuto di alcol per garantire la sterilità.
      2. Utilizzare un ago a farfalla sterile o un ago dritto per accedere alla vena. Collegare una provetta per la raccolta del sangue sigillata sottovuoto, spesso con additivi specifici come l'eparina (per il plasma) o l'EDTA (per prevenire la coagulazione), all'ago per la raccolta del sangue. Prelevare circa 5-10 ml di sangue in una o più provette, a seconda degli esami richiesti.
      3. Capovolgere delicatamente le provette per mescolare il sangue con conservanti o anticoagulanti. Dopo aver raccolto il campione, rimuovere l'ago e applicare pressione sul sito di puntura per evitare sanguinamenti. Applicare una benda.
      4. Etichettare i campioni di sangue con i dettagli del paziente e inviarli al laboratorio per l'analisi. Conservare e trasportare i campioni di sangue in condizioni adeguate, come la refrigerazione a 2-8 °C, per mantenere l'integrità del campione. In laboratorio, elaborare i campioni per separare il siero o il plasma, a seconda dei requisiti del test.
   2. Alfa-fetoproteina (AFP): misura i livelli sierici di AFP per valutare l'attività del carcinoma epatocellulare (HCC). L'AFP elevata è comunemente associata all'HCC e funge da marcatore tumorale per la prognosi. Prima del trattamento completo, il livello di alfa-fetoproteina (AFP) era di 95 ng/mL. Dopo due cicli di trattamento, l'AFP è stata ridotta a 2,29 ng/mL.
      1. Lasciare coagulare il campione di sangue, raccolto come descritto al punto 1.3.1, a temperatura ambiente per 15-30 minuti. Centrifugare i campioni per circa 10 minuti a 1.500-2.000 x g per separare il siero dagli altri componenti del sangue. Se necessario, trasferire il siero separato in un contenitore secondario sterile. Conservare a 2-8 °C se analizzato entro poche ore o congelato a -20 °C o inferiore per una conservazione più lunga.
   3. Profilo della coagulazione: sono stati valutati i parametri della coagulazione, tra cui il tempo di protrombina (PT), il rapporto internazionale normalizzato (INR) e il tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT), per valutare il rischio di sanguinamento del paziente durante l'intervento chirurgico.
      1. Raccogliere campioni di sangue come descritto al punto 1.3.1. Per misurare il PT, valutare il tempo necessario al sangue per coagulare dopo l'aggiunta del fattore tissutale e utilizzare l'INR per standardizzare i risultati del PT. Per misurare l'aPTT, valutare il tempo impiegato dal sangue per coagulare dopo l'aggiunta di un attivatore alla via intrinseca della coagulazione.
   4. Test di funzionalità renale: eseguire test di funzionalità renale, tra cui creatinina sierica e azoto ureico nel sangue (BUN), per valutare lo stato renale del paziente, in particolare in previsione di trattamenti nefrotossici.
      1. Preparazione per la raccolta delle urine: per la raccolta casuale delle urine, non è richiesta alcuna preparazione speciale, anche se ai pazienti può essere consigliato di raccogliere un campione al mattino per una migliore consistenza. Per la raccolta delle urine nelle 24 ore, istruire il paziente a raccogliere tutte le urine per un periodo di 24 ore in un contenitore fornito. Scartare l'urina del primo mattino e raccogliere gli svuotamenti urinari successivi, incluso quello del primo mattino del giorno successivo.
      2. Processo di raccolta: per un campione di urina casuale, istruire il paziente a urinare in un contenitore sterile. Preferire un campione di urina a metà flusso per evitare la contaminazione dall'area genitale. Per un campione di urina di 24 ore: raccogliere tutta l'urina prodotta dal paziente entro un periodo di 24 ore. Chiedere al paziente di conservare il contenitore in un luogo fresco (ad es. frigorifero) durante il periodo di raccolta per prevenire la crescita batterica.
      3. Gestione post-raccolta: etichettare il campione di urina con i dettagli del paziente e inviarlo al laboratorio per il test. Eseguire test come i livelli di proteine nelle urine, l'analisi delle urine (per indicatori di sangue, glucosio o infezione) e la creatinina nelle urine. Se non analizzati immediatamente, conservare i campioni di urina in frigorifero e testarli entro 24 ore dalla raccolta per evitare la degradazione.
4. Farmaci preoperatori e aggiustamenti
   1. Aggiustamento anticoagulante: se il paziente riceve una terapia anticoagulante, interromperla almeno 5 giorni prima dell'intervento chirurgico per ridurre al minimo i rischi di sanguinamento. Fornire una terapia ponte con eparina a basso peso molecolare (LMWH) se il paziente ha un alto rischio trombotico.
   2. Antibiotici preoperatori: somministrare antibiotici profilattici, come la cefazolina, 1 ora prima dell'intervento chirurgico per ridurre il rischio di infezione. Somministrare cefazolina 1-2 g per iniezione endovenosa. Per i pazienti con peso corporeo superiore (>120 kg), aumentare il dosaggio a 3 g. Nei pazienti con funzionalità renale compromessa, regolare il dosaggio in base alla funzionalità renale (ad es. eGFR) se necessario.
      NOTA: Il momento ottimale per la somministrazione di antibiotici è entro 60 minuti prima dell'incisione chirurgica per garantire livelli ematici efficaci durante la procedura. Per interventi chirurgici più lunghi (>3-4 ore) o perdite ematiche significative, possono essere necessarie dosi aggiuntive.
   3. Istruzioni per il digiuno: Istruire il paziente a digiunare per almeno 8 ore prima dell'intervento chirurgico per ridurre il rischio di aspirazione durante l'induzione dell'anestesia. Lasciare liquidi limpidi per un massimo di 2 ore prima della procedura.
5. Preparazione all'anestesia
   1. Valutazione preoperatoria da parte dell'anestesista: eseguire una valutazione preoperatoria approfondita per valutare lo stato cardiopolmonare del paziente, le allergie e il rischio delle vie aeree.
   2. Piano anestetico: Discutere un piano di anestesia generale con endotracheale. Chiedere all'équipe di essere preparata per potenziali complicanze intraoperatorie, tra cui sanguinamento significativo o la necessità di supporto vasopressore.
6. Iniezione preoperatoria di verde indocianina
   NOTA: L'iniezione preoperatoria di verde indocianina (ICG) ha due scopi principali: La valutazione della funzionalità epatica quantificando il tasso di ritenzione ICG a 15 minuti (ICG-R15) fornisce una stima della riserva funzionale del fegato, che è fondamentale per la pianificazione chirurgica, specialmente nei casi di carcinoma epatocellulare (HCC). Localizzazione del tumore durante l'intervento chirurgico: l'imaging a fluorescenza intraoperatorio con ICG migliora la visualizzazione del tumore e facilita la resezione precisa delineandone chiaramente i confini.
   1. Utilizzando una tecnica sterile per la somministrazione di ICG, somministrare un'iniezione endovenosa attraverso una vena periferica. Somministrare l'iniezione 24 ore prima dell'intervento chirurgico per un'accurata valutazione funzionale con un dosaggio di 0,5 mg/kg di peso corporeo.
   2. Per la localizzazione intraoperatoria del tumore, somministrare una dose di 0,25 mg/kg di peso corporeo. Somministrare l'iniezione 1-3 giorni prima dell'intervento chirurgico per consentire un accumulo ottimale di fluorescenza nel tumore.
   3. Per il monitoraggio della funzionalità epatica: prelevare 2-3 ml di campioni di sangue come al punto 1.3.1 15 minuti dopo l'iniezione ICG per calcolare il valore ICG-R15 utilizzando uno spettrofotometro a 805 nm.
      1. Calibrare il dispositivo utilizzando un campione bianco (ad es. acqua distillata o un campione di plasma senza ICG). Centrifugare il campione di sangue a 3.000 x g per 10 minuti per separare il plasma dalle cellule del sangue. Utilizzare plasma chiaro per l'analisi spettrofotometrica.
      2. Posizionare il campione di plasma in una cuvetta di quarzo per garantire una trasmissione accurata della luce. Inserire la cuvetta nello spettrofotometro e misurare la densità ottica (OD) del campione. Confrontare l'OD del campione a 15 minuti dopo l'iniezione con l'OD basale immediatamente dopo l'iniezione.
   4. Per l'uso intraoperatorio, assicurarsi che il sistema di imaging a fluorescenza sia funzionante e calibrato per rilevare la fluorescenza emessa durante l'intervento chirurgico.
   5. Osservare le seguenti precauzioni per la somministrazione di ICG. Valutare il paziente per eventuali allergie all'ICG o alle sostanze contenenti iodio. Monitorare le reazioni avverse come l'anafilassi, anche se queste sono rare. Regolare il dosaggio se sono presenti disfunzione renale o altre controindicazioni.
      NOTA: Questo protocollo garantisce sia la valutazione funzionale preoperatoria che la localizzazione intraoperatoria del tumore, migliorando la sicurezza e la precisione degli interventi chirurgici al fegato.

2. Tecnica chirurgica

1. Anestesia e posizionamento del paziente: Dopo aver eseguito correttamente l'intubazione e l'anestesia, posizionare il paziente in posizione supina. Utilizzare la tintura di iodio di routine per la disinfezione addominale e applicare i teli.
2. Praticare un'incisione di 2 cm utilizzando un bisturi sterile sotto l'ombelico e inserire un trocar nella cavità addominale. Insufflare anidride carbonica gassosa per creare un pneumoperitoneo con una pressione di 12 mmHg.
3. Esplora la cavità. L'esplorazione ha rivelato la sclerosi nodulare del fegato, con il tumore situato nel lobo anteriore destro. Non sono state riscontrate lesioni metastatiche nel peritoneo o in altri organi.
4. Sulla base della pianificazione preoperatoria e dei risultati intraoperatori, è stato scelto un approccio di resezione epatica anteriore destra. Dopo aver mobilizzato completamente i legamenti epatici destri, eseguire un'ecografia intraoperatoria per localizzare con precisione i confini del tumore, le vene epatiche, le vene porta, i dotti biliari e le arterie epatiche. Posizionare la sonda ecografica ad alta frequenza nelle regioni epatiche appropriate per valutare le dimensioni, la forma e la relazione del tumore con le strutture circostanti.
5. Segnare i margini di resezione sulla superficie del fegato utilizzando l'elettrocauterizzazione. Utilizzare l'ecografia color Doppler per valutare il flusso sanguigno all'interno delle vene epatiche, delle vene porte e delle arterie epatiche, garantendo una chiara identificazione di queste strutture e aiutando a evitare lesioni durante la resezione.
6. Monitorare attentamente la vascolarizzazione del tumore e la sua vicinanza ai principali vasi sanguigni per guidare un'escissione precisa del tumore e ridurre al minimo le complicanze. Questa tecnica di imaging in tempo reale migliora la sicurezza e l'accuratezza della resezione epatica, in particolare nei casi complessi.
7. Applicare la manovra di Pringle con un nastro vascolare per occludere il legamento epatoduodenale per intervalli di 15 minuti con riperfusione di 5 minuti.
8. Separare il peduncolo glissoneo anteriore destro, con la membrana di Laennec utilizzata per separare bruscamente il bordo sinistro della placca della cistifellea dalla radice peduncolare di Glisson (porta IV; Figura 4A).
9. Separare il bordo destro della piastra della cistifellea sopra la scanalatura di Rouvieres (cancello V). Separare il lobo anteriore destro (segmenti 5 e 8) lungo la linea che collega il cancello IV e il cancello V (Figura 4B)
10. Esporre la cistifellea e sezionarla con un bisturi a ultrasuoni. Utilizzare il bisturi a ultrasuoni, impostato su una frequenza e un livello di potenza appropriati, per separare la cistifellea dal letto epatico, tagliando il tessuto e sigillando contemporaneamente piccoli vasi sanguigni per ridurre al minimo il sanguinamento.
    1. Per il taglio del tessuto, impostare la potenza in genere tra 30 W e 80 W. Per la coagulazione, impostare tra 20 W e 60 W. Impostare i sistemi di elettrocauterizzazione di frequenza su un valore tipicamente compreso tra 500 kHz e 1 MHz (megahertz). Questa frequenza è stata scelta perché fornisce un equilibrio tra un taglio efficiente dei tessuti e la coagulazione con un danno termico minimo ai tessuti circostanti.
    2. Utilizzare un divaricatore epatico o una retrazione manuale per sollevare delicatamente il fegato superiormente, esponendo la cistifellea sottostante. Fare attenzione a non danneggiare la capsula epatica durante la retrazione. Se sono presenti aderenze peritoneali intorno alla cistifellea, utilizzare la dissezione smussata o la cauterizzazione monopolare per sezionarle per una chiara visualizzazione della cistifellea e del triangolo epatocistico. Posizionare gli strumenti laparoscopici o le spugne chirurgiche per mantenere una chiara esposizione della cistifellea durante le fasi successive.
11. Isolare accuratamente il dotto cistico e l'arteria cistica e dividerli utilizzando il bisturi a ultrasuoni, fissando i vasi sanguinanti con clip. Dopo che la cistifellea è stata completamente staccata dai suoi attacchi, rimuoverla dalla cavità addominale attraverso l'incisione.
12. Dopo la resezione della cistifellea, utilizzare nuovamente l'ecografia intraoperatoria per localizzare e contrassegnare i confini del tumore e le proiezioni della vena epatica media, della vena epatica destra e del peduncolo epatico anteriore destro sulla superficie del fegato. Utilizzare l'imaging nel vicino infrarosso mediato da ICG per confermare i confini del tumore.
13. Utilizzare una sutura 7-0 per occludere il peduncolo epatico anteriore destro, bloccando il flusso sanguigno al lobo anteriore destro (segmenti 5 e 8). Dopo aver bloccato l'area di resezione pianificata, iniettare una dose di 0,5-1,0 mg/kg di ICG per via endovenosa, in genere 15-30 minuti prima della procedura.
14. Durante l'intervento chirurgico, utilizzare una telecamera a fluorescenza nel vicino infrarosso per visualizzare l'assorbimento dell'ICG. La controcolorazione ICG ha rivelato che il lobo anteriore destro non mostrava fluorescenza. Ciò ha permesso al chirurgo di definire con precisione l'entità della resezione. Utilizzando queste informazioni, l'équipe chirurgica è stata in grado di delineare con precisione il confine per la resezione epatica, assicurando che il tessuto tumorale fosse completamente rimosso preservando il più possibile il tessuto epatico sano.
15. In base al decorso della vena epatica media, incidere distalmente la capsula epatica e identificare i rami della vena epatica per localizzare il tronco della vena epatica media. Utilizzare strumenti non energetici come pinze e dispositivi di aspirazione per separare lungo lo spazio tra la capsula di Laennec e la vena epatica.
16. Clamp le vene sul lato di resezione e taglialo. Usa un bisturi a ultrasuoni per sezionare il parenchima epatico. Il tumore è risultato essere strettamente aderente alla vena epatica media e alla radice della vena epatica destra, ma non ha invaso le vene (Figura 5A).
    1. Esporre il vaso bersaglio mediante dissezione smussata e incisione appropriata del tessuto, assicurandosi che il vaso sia chiaramente visibile per un serraggio preciso. Scegliere un morsetto per recipienti di dimensioni adeguate (selezionare il tipo in base alle dimensioni del recipiente e alla necessità di bloccaggio, comunemente morsetti diritti o curvi). Posizionare il morsetto del vaso in modo uniforme su entrambi i lati del vaso, assicurandosi che l'area di serraggio copra completamente il vaso per evitare il flusso sanguigno.
17. Utilizzare una pinza da dissezione laparoscopica per continuare a separare il tumore dalla capsula di Laennec e dalla vena epatica. Continuare la dissezione lungo il lato cefalico della vena epatica media fino a quando le radici della vena epatica destra e della vena epatica media sono completamente esposte.
18. Quindi, continuare a sezionare il tessuto circostante del peduncolo epatico anteriore destro e utilizzare una suturatrice per sezionare il peduncolo epatico anteriore destro. Sezionare il parenchima epatico dall'estremità distale tra il lobo anteriore destro e il lobo posteriore destro, osservando che il tumore è strettamente aderente alla vena epatica destra ma non invade la vena (Figura 5B).
19. Utilizzare una pinza di dissezione smussata e un dispositivo di aspirazione per separare lungo la capsula di Laennec tra la vena epatica destra e il tumore, bloccare gli affluenti venosi sul lato di resezione e utilizzare un dispositivo energetico per sezionare il parenchima epatico fino a quando il parenchima epatico sul lato di resezione non è stato completamente sezionato. Completare la resezione del lobo anteriore destro, preservando completamente la vena epatica media e la vena epatica destra (Figura 5C).
20. Posizionare il campione resecato in un sacchetto per campioni e irrigare la cavità addominale con acqua distillata sterile. Controllare il campo chirurgico per sanguinamento attivo, perdite biliari e lesioni gastrointestinali. Posizionare i drenaggi sulla superficie di taglio del fegato e sulla fossa della cistifellea.
21. Rimozione e chiusura del campione: Estendere l'incisione ombelicale a 5 cm e inserire una protezione per la ferita. Posizionare il lobo epatico resecato in una sacca sterile per campioni e rimuoverlo (Figura 6). Irrigare la cavità addominale con 2 L di soluzione salina calda. Posizionare due drenaggi in silicone (16 Fr) vicino alla superficie di taglio del fegato e alla fossa della cistifellea. Chiudere la parete addominale a strati: fascia con suture interrotte Vicryl 1-0 e cute con suture sottocuticolari Monocryl 4-0.

3. Procedure postoperatorie

1. Monitorare quotidianamente i segni vitali e la produzione di drenaggio. Eseguire regolarmente esami del sangue per la funzionalità epatica, i profili di coagulazione e i livelli di elettroliti durante i primi giorni dopo l'intervento chirurgico, in particolare nei giorni postoperatori 1, 3 e 7. Rimuovere gli scarichi una volta che la produzione è grave (<50 ml/giorno); Dimettere il paziente il giorno 7 postoperatorio se stabile, con le istruzioni per l'imaging di follow-up in 1 mese.
   NOTA: Sieroso significa che il fluido che drena da una ferita chirurgica o da un sito di drenaggio ha un aspetto limpido e acquoso, simile alla parte sierica del sangue. In genere è un tipo normale di drenaggio durante il periodo postoperatorio, che indica l'assenza di infezione o sanguinamento significativo. Il liquido sieroso è generalmente di colore giallo chiaro o pallido ed è composto da acqua, elettroliti e piccole quantità di proteine. Questo è in contrasto con altri tipi di fluidi, come il drenaggio purulento (simile al pus) o sanguigno (sanguinolento), che può indicare un'infezione o altre complicazioni.
2. Fornire un adeguato sollievo dal dolore utilizzando analgesici, inclusi oppioidi e farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), con l'obiettivo di gestire il disagio postoperatorio riducendo al minimo gli effetti collaterali.
3. Somministrare antibiotici profilattici al momento dell'intervento chirurgico e continuare per 48 ore dopo l'intervento per ridurre il rischio di infezioni.
4. Eseguire una TAC o una risonanza magnetica con mezzo di contrasto di follow-up entro 1-3 mesi dall'intervento per valutare eventuali recidive di tumori e valutare la funzionalità epatica.
5. Monitorare regolarmente i livelli sierici di AFP per monitorare la potenziale recidiva del carcinoma epatocellulare.
6. Programmare visite di follow-up regolari ogni 3-6 mesi per i primi 2 anni e successivamente ogni anno, inclusi esami fisici, studi di imaging e test di laboratorio, per monitorare la recidiva o le metastasi.

Risultati

Per il protocollo qui descritto, la paziente, una donna asintomatica di 75 anni, si è presentata con una massa epatica rilevata incidentalmente. La sua storia medica e chirurgica era irrilevante, ad eccezione dell'ipertensione. L'esame obiettivo e i segni vitali erano entro i limiti normali. Sono state condotte ulteriori valutazioni diagnostiche, tra cui imaging e test di laboratorio, per confermare la diagnosi e pianificare il trattamento.

Il 23 aprile 2023,...

Discussione

Questo articolo dimostra l'efficacia di un approccio terapeutico multimodale per un paziente con carcinoma epatocellulare in stadio IB (HCC; Allestimento AJCC: T1bN0M0). Il tumore, che inizialmente misurava 6,5 cm x 5,5 cm, era strettamente associato a strutture vascolari critiche, tra cui il secondo ilo epatico, la vena cava inferiore, la vena epatica destra, la vena epatica media, il ramo anteriore destro della vena porta, il ramo posteriore destro della vena porta. Data la difficile p...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable Suture (Vicryl)	Johnson & Johnson	V-348
Anesthesia Gas (N2O + O2)	Airgas	N2O/O2
General Anesthesia Drugs	Roche	Propofol
Non-absorbable Suture (Prolene)	Ethicon	PROLENE 8698
Povidone Iodine Solution	Betadine	BP-500
Surgical Forceps	Surgical Instruments	SIC-925
Surgical Scissors	Aesculap	KLS Martin 5245
Surgical Sterile Drapes	3M	Surgical Drapes
Titanium Clips	Medtronic	Endo GIA
Ultrasonic Scalpel	Ethicon	Harmonic ACE+