تقنية Seldinger بمساعدة المنظار لإدخال قسطرة غسيل الكلى البريتوني

Summary

هنا ، نقدم بروتوكولا لإجراء تقنية Seldinger بمساعدة المنظار (LAST) لإدخال قسطرة غسيل الكلى البريتوني (PD) ، مما يسلط الضوء على مزيج من الحد الأدنى من التوغل لطريقة Seldinger مع التصور المعزز لتنظير البطن.

Abstract

لقد تقدمت إدارة الفشل الكلوي بشكل كبير ، حيث تم إنشاء غسيل الكلى البريتوني (PD) كخيار علاجي موثوق به يستخدم الغشاء البريتوني لإزالة السوائل والسموم الزائدة. أظهر مرض باركنسون فوائد خاصة في المراحل الأولى من العلاج ، مما قد يؤدي إلى نتائج أفضل مقارنة بغسيل الكلى. ومع ذلك ، يعتمد مرض باركنسون الناجح بشكل كبير على الوضع الصحيح لقسطرة باركنسون. تقدم هذه الدراسة بروتوكولا لإجراء تقنية Seldinger بمساعدة المنظار (LAST) لإدخال قسطرة غسيل الكلى البريتوني ، مما يسلط الضوء على مزيج من الحد الأدنى من التوغل لطريقة Seldinger مع التصور المعزز لتنظير البطن. يسمح LAST بوضع القسطرة بدقة ، مما يجعلها مناسبة بشكل خاص للمرضى الذين خضعوا لجراحة سابقة في البطن أو أولئك الذين يحتاجون إلى بدء باركنسون بشكل عاجل. تمكن هذه التقنية المرضى من بدء مرض باركنسون في غضون يوم واحد من إدخال القسطرة. يتضمن بروتوكول ما بعد الجراحة زيادة تدريجية في حجم غسيل الكلى ، مما يسمح للمرضى بتحقيق جرعة كاملة من مرض باركنسون بحلول اليوم الخامس مع الحفاظ على الضغط البريتوني المتحكم فيه وتقليل مخاطر تسرب غسيل الكلى. من خلال دمج التصور بالمنظار مع تقنية Seldinger طفيفة التوغل ، فإن LAST لديها القدرة على تقديم بديل ممتاز للطرق التقليدية

Introduction

تطورت إدارة الفشل الكلوي بشكل كبير خلال العقود القليلة الماضية ، مع ظهور غسيل الكلى البريتوني (PD) كطريقة علاج راسخة. يستخدم PD الغشاء البريتوني كمرشح طبيعي لإزالة السوائل الزائدة وتصحيح اختلالات الكهارل والقضاء على السموم لدى مرضى الفشل الكلوي. يوفر مرض باركنسون العديد من المزايا ، بما في ذلك الحفاظ على وظائف الكلى المتبقية ، وحماية الوصول إلى الأوعية الدموية ، وتحسين نتائج الوفيات المبكرة¹. بالإضافة إلى ذلك ، يوفر مرض باركنسون مرونة أكبر في جداول العلاج ويمكن تحمله بشكل أفضل من قبل المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية^{المصاحبة 2} ، مما يجعله خيارا مفضلا للكثيرين. نتيجة لذلك ، يستمر انتشار مرض باركنسون في الارتفاع على مستوى^{العالم 3}. ومع ذلك ، فإن نجاح مرض باركنسون يعتمد بشكل كبير على الوضع المناسب لقسطرة باركنسون ، وهو أمر بالغ الأهمية لضمان غسيل الكلى الفعال وتقليل المضاعفات. تم استخدام الطرق التقليدية لإدخال قسطرة باركنسون ، بما في ذلك الجراحة عن طريق الجلد والجراحة المفتوحة وتقنيات التنظير البطني ، على نطاق واسع ، لكن كل طريقة تمثل تحدياتها الخاصة. قد لا تكون كل من الأساليب الجراحية المفتوحة وعن طريق الجلد مناسبة للمرضى الذين لديهم تاريخ من جراحة البطن السابقة بسبب التصاقات الأمعاء. هذه الالتصاقات، الناجمة عن الالتهاب الناجم عن الجراحة السابقة، تحد من حرية حركة الأمعاء وتزيد من خطر تغلغل الإبرة في الأعضاء المجوفة أثناء إدخال قسطرة باركنسون. في المقابل ، توفر الجراحة بالمنظار وتقنية LAST تصورا مباشرا داخل البطن ، مما يساعد على تجنب تغلغل الأعضاء الملتصقة بالإبرة ويوفر بديلا أكثر أمانا للمرضى الذين خضعوا لجراحة سابقة في^{البطن 4}.

استجابة لتحديات إدخال قسطرة باركنسون ، قمنا بتطوير نهج جديد يسمى تقنية Seldinger بمساعدة المنظار (LAST). تجمع هذه الطريقة الهجينة بين بساطة وفعالية تقنية Seldinger ، التي تم تطويرها في الأصل للوصول إلى الأوعية الدموية ، مع التصور المحسن الذي يوفره تنظير البطن. تستخدم طريقة Seldinger سلكا توجيهيا لتسهيل وضع القسطرة بدقة مع الحد الأدنى من تعطيل الأنسجة⁵. من خلال دمج المساعدة بالمنظار ، يسمح LAST بالتصور المباشر لتجويف البطن ، مما يمكن الجراحين من التنقل بين الاختلافات التشريحية وتجنب المضاعفات المحتملة.

يعتبر LAST مفيدا بشكل خاص للمرضى الذين لديهم تاريخ من جراحات البطن ، حيث يساعد التوجيه البصري في التخفيف من المخاطر المرتبطة بالالتصاقات والتندب. كما أنه مثالي للمرضى الذين يحتاجون إلى غسيل الكلى البريتوني بشكل عاجل ، حيث أن الطبيعة طفيفة التوغل للإجراء تقلل من صدمات الأنسجة ، مما يسمح للمرضى ببدء مرض باركنسون في وقت مبكر من اليوم التالي للجراحة. يعزز هذا النهج سلامة وكفاءة إدخال قسطرة PD ، مما يجعله خيارا مفضلا في الحالات الروتينية والمعقدة.

Protocol

يوصى بهذه التقنية للمرضى الذين يختارون غسيل الكلى البريتوني بعد اتخاذ القرار المشترك. جراحة البطن السابقة ليست موانع صارمة ، حيث يمكن للفحص التشخيصي بالمنظار تقييم حالة البطن قبل إدخال القسطرة. تم إجراء البروتوكول وفقا للمعايير الأخلاقية التي وضعتها لجنة أخلاقيات البحث البشري المؤسسية في مستشفى تايبيه العام للمحاربين القدامى.

1. التحضير قبل الجراحة

1. تطبيق حقنة شرجية روتينية وسيفازولين وقائي (1 جم) قبل الجراحة.
2. قم بتقييم ملف تعريف التخثر ، وخاصة وقت إغلاق وظيفة الصفائح الدموية ، وتصحيحه حسب الحاجة باستخدام الترسيب بالتبريد (6-10 وحدات).
3. استخدم قسطرة غسيل الكلى البريتوني المزدوجة المستقيمة مقاس 42 سم (انظر جدول المواد).
4. تطبيق سيفازولين عن طريق الوريد كمضاد حيوي وقائي.
   ملاحظة: في هذا البروتوكول ، يتطلب الإجراء جراحا وممرضة جراحية وطبيب تخدير. في معظم الحالات ، عادة ما يتم استخدام التخدير العام بسبب الحاجة إلى الإدخال بالمنظار. ومع ذلك ، يمكن أيضا إجراء الإجراء تحت التخدير الوريدي العميق ، اعتمادا على حالة المريض والموارد المؤسسية.

2. تصميم الشق الجراحي

1. ضع المريض ضعيفا وقم بتطهير منطقة البطن.
2. قم بعمل شقين بطول 1 سم (الشكل 1).
   1. شق فوق السف: قم بإجراء بضع البطن المصغر للوصول إلى التجويف البريتوني ، وأدخل مبزل 10 مم لمنفذ الكاميرا ، وإنشاء التهاب رئوي.
      ملاحظة: كل من العدسات 0 درجة و 30 درجة ، 5 مم أو 10 مم ، مناظير البطن الصلبة أو المرنة ، ممكنة.
   2. شق إدخال القسطرة: ضع الشق فوق العضلة المستقيمة اليسرى ، أعلى بمقدار 1 سم من الكفة العميقة ، مع وضع طرف القسطرة عند ارتفاق العانة.

3. تقنية إدخال القسطرة

1. افتح الغلاف الأمامي في موقع إدخال القسطرة ، وقم بتثبيته بخرزتين إحصائيتين للإغلاق المسبق (الشكل 2 أ).
2. أدخل قسطرة Tenckhoff باستخدام طريقة Seldinger.
   1. ثقب الصفاق بشكل غير مباشر باستخدام إبرة 16 جم تحت الرؤية بالمنظار (الشكل 2 ب). تأكد من الإرقاء الدقيق في حالة حدوث نزيف في عضلة المستقيم لتجنب التخثر حول القسطرة.
   2. قم بربط سلك توجيه في التجويف البريتوني وإزالة إبرة الإدخال (الشكل 2C). مرر موسع غمد على طول سلك التوجيه (الشكل 2 د).
   3. أدخل قسطرة Tenckhoff باستخدام نمط مستقيم أثناء تقشير غمد الإدخال (الشكل 2E ، F).
      ملاحظة: راجع جدول المواد للأدوات المستخدمة في القسم 2.
   4. ادفع الكفة العميقة في العضلة المستقيمة فوق الصفاق (الشكل 2G).
   5. قم بتوجيه طرف القسطرة إلى منطقة الحوض بواسطة النمط تحت الرؤية بالمنظار (الشكل 2H).
   6. أغلق الغمد الأمامي بخيوط موضوعة مسبقا (الشكل 2I).
3. اختبر وظيفة القسطرة عن طريق تدفق غسيل الكلى لمرض باركنسون وتصريفه لضمان وضعه ووظيفته بشكل صحيح بينما لا يزال المريض على طاولة العمليات (الشكل 2J).

4. الخروج من تصميم الموقع

1. صمم موقع الخروج بشكل جانبي وأقل من موقع الإدخال ، مما يؤدي إلى إنشاء جيب تحت الجلد للسماح للقسطرة بالانحناء لأعلى (الشكل 3 أ).
2. اسحب القسطرة عبر موقع الخروج باستخدام مبازل جلدي ، مع التأكد من أن الكفة السطحية على بعد 2 سم على الأقل من موقع الخروج (الشكل 3 ب).
   ملاحظة: تجنب وضع موقع الخروج بالقرب من المنطقة تحت الضلعية أو العمود الفقري الحرقفي العلوي الأمامي لمنع الانسداد عند الجلوس. تجنب وضع موقع الخروج بشكل جانبي جدا لسهولة الاستخدام.
3. أغلق الشقوق الجراحية حسب الممارسة الروتينية (الشكل 3 ج).

النتائج

النتائج الجراحية
تنفيذ تقنية Seldinger بمساعدة المنظار (LAST; فيديو تكميلي 1) بالنسبة لعملية زرع القسطرة لمرض باركنسون أدى إلى معدل نجاح مرتفع، مع معدل نجاح إجمالي لوضع القسطرة بنسبة 99٪ في المتابعة الأخيرة. من بين مجموعة من 200 مريض باركنسون جديد في مستشفانا ، كان لدى سدس لديهم تاريخ من جراحة البطن السابقة. من بين هؤلاء المرضى ، تطلبت حالة واحدة فقط (0.5٪) إعادة عملية جراحية بسبب الالتفاف العقلي بعد يومين من الجراحة ، والتي تمت معالجتها بنجاح في إجراء المتابعة. كانت المضاعفات ضئيلة ، حيث حدثت مضاعفات معدية لمدة 30 يوما (مركبة من عدوى موقع الخروج والتهاب الصفاق وعدوى النفق) في 2.9٪ من المرضى. تضمنت معدلات العدوى طويلة الأجل معدل عدوى في موقع الخروج يبلغ 0.6 عدوى لكل 100 شهر مريض ومعدل التهاب الصفاق 1.4 لكل 100 شهر مريض. يتم تلخيص تفاصيل النتائج الجراحية في الجدول 1. في متابعة استمرت 3 سنوات ، توفي 18 مريضا ، واحتاج 54 إلى إزالة القسطرة بسبب التهابات النفق أو التهاب الصفاق الحاد أو الانتقال إلى غسيل الكلى. من بينهم ، أصيب 22 منهم بعدوى في النفق وخضعوا لإزالة القسطرة وإعادة إدخالها في وقت واحد ، مما سمح لهم بمواصلة غسيل الكلى البريتوني دون انقطاع.

بروتوكول السكون بعد الجراحة لمرض باركنسون
يمكن للمرضى الذين يخضعون لاختبار LAST بدء غسيل الكلى البريتوني في اليوم التالي لإدخال القسطرة. باتباع البروتوكول ، يتم إعطاء 500 مل من غسيل الكلى لمرض باركنسون لمدة 5-6 عمليات تبادل في اليوم الأول. ثم يتم زيادة الحجم إلى 800 مل في اليوم الثاني ، و 1000 مل في اليوم الثالث ، و 1200 مل في اليوم الرابع. تساعد هذه الزيادة التدريجية في حجم سكون مرض باركنسون في الحفاظ على الضغط البريتوني ضمن الحدود الآمنة وتقلل من خطر تسرب غسيل الكلى. وبالتالي ، يصل المرضى إلى جرعة كاملة من علاج مرض باركنسون بحلول اليوم الخامس.

الشكل 1: تصميم الشق الجراحي. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 2: خطوات إدخال القسطرة. (أ) افتح الغلاف الأمامي وضع خيوط للإغلاق المسبق. (ب ف) أدخل قسطرة Tenckhoff باستخدام طريقة Seldinger. (ز) ضع الكفة العميقة داخل طبقة العضلة المستقيمة. (ح) توجيه طرف القسطرة بنمط إلى منطقة الحوض تحت التصور بالمنظار. (أنا) أغلق الغمد الأمامي. (ي) اختبار وظيفة القسطرة. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 3: تصميم موقع الخروج. (أ) ضع القسطرة لمنحنى لأعلى ، مع تصميم موقع الخروج بشكل جانبي وأقل من موقع الإدخال. (ب) استخدم مبازلا جلديا لسحب القسطرة من خلاله ، مع التأكد من وضع الكفة السطحية على بعد 2 سم على الأقل من موقع الخروج. (ج) الانتهاء من جميع الإجراءات وتأكيد وضع القسطرة. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

التعقيدات		ن = 208 (٪)
المضاعفات الفنية	نقل بيانات النصائح	2 (1.0%)
	التواء القسطرة	0 (0%)
	التسرب	8 (3.8%)
	موقع الخروج ينزف	10 (4.8%)
	ورم دموي تحت الجلد	2 (1.0%)
المضاعفات المعدية المبكرة (في غضون 30 يوما)	عدوى موقع الخروج	2 (0.1%)
	التهاب الصفاق	6 (2.8%)
	عدوى النفق	0 (0%)
المضاعفات المتأخرة (حدثت بعد 30 يوما من الجراحة)	عدوى موقع الخروج (لكل 100 مريض في الشهر)	0.6
	التهاب الصفاق (لكل 100 مريض في الشهر)	1.4
	عدوى النفق (لكل 100 مريض في الشهر)	0.07
تغليف Omental		3 (1.4%)

الجدول 1: النتيجة الجراحية ل LAST لإدخال قسطرة PD.

فيديو تكميلي 1: فيديو جزئي ل LAST. الرجاء النقر هنا لتنزيل هذا الفيديو.

Discussion

يمثل إدخال LAST لإدخال قسطرة PD تقدما كبيرا في إدارة مرضى الفشل الكلوي. يجمع هذا النهج الهجين بين التصور بالمنظار وتقنية Seldinger طفيفة التوغل ، مما يوفر بديلا جذابا لطرق وضع القسطرة^{التقليدية 6}.

في سياق إدخال قسطرة PD ، تسمح تقنية Seldinger عن طريق الجلد للمرضى ببدء العلاج في غضون 24 ساعة دون زيادة خطر تسرب غسيل الكلى. ومع ذلك ، فإن عيبه الرئيسي هو عدم وجود مراقبة بصرية ، مما يجعله غير مناسب للمرضى الذين خضعوا لجراحة أو التصاقات سابقة في البطن^7،8،9. في المقابل ، يفضل الإدخال بالمنظار بسبب التصور الكامل للتجويف البريتوني ، مما يسمح بوضع قسطرة أكثر أمانا ودقة. على الرغم من أن الإدخال بالمنظار يتطلب فترة انتظار لمدة أسبوعين قبل بدء العلاج ، إلا أنه اكتسب قبولا واسع النطاق لنتائجه الإيجابية^10،11،12. تجمع طريقة LAST بين مزايا كلتا التقنيتين. يمكن للمرضى الذين يخضعون لمرض باركنسون في اليوم التالي للجراحة. هذا البدء السريع أمر بالغ الأهمية بشكل خاص للمرضى الذين يحتاجون إلى بدء عاجل لمرض باركنسون¹³.

بالإضافة إلى ذلك ، يرتبط LAST بانخفاض معدل حدوث المضاعفات الجراحية ، مثل التهابات موقع الخروج والتهاب الصفاق ، مقارنة بالطريقة التقليدية بالمنظار⁶. تعزى معدلات المضاعفات المنخفضة إلى الحد الأدنى من صدمة الأنسجة المرتبطة بتقنية Seldinger ، مما يحافظ على سلامة الغشاء البريتوني والهياكل المحيطة. تقدم LAST أيضا فوائد كبيرة من حيث الفعالية من حيث التكلفة واستخدام الموارد. من خلال تقليل مدة الإقامة في المستشفى والنفقات الطبية الإجمالية ، تخفف LAST العبء المالي على أنظمة الرعاية الصحية⁶.

يمثل LAST نهجا مبتكرا لإدخال قسطرة PD يستخدم تنظير البطن الأساسي ، مما يجعله خيارا جذابا لمرافق الرعاية الصحية. تتمثل إحدى المزايا الرئيسية ل LAST في أنها لا تتطلب من المستشفيات الاستثمار في معدات متخصصة باهظة الثمن ، مثل منظار الصفاق^{Y-TEC 14}. في المقابل ، يمكن تنفيذ LAST باستخدام أدوات تنظير البطن المتاحة بسهولة ، مما يسمح للمستشفيات بتقديم رعاية عالية الجودة دون تكبد تكاليف باهظة. هذه القدرة على تحمل التكاليف تجعل LAST خيارا ممكنا لمجموعة واسعة من أماكن الرعاية الصحية ، من المراكز الطبية الأكاديمية الكبيرة إلى المستشفيات الأصغر. علاوة على ذلك ، فإن منحنى التعلم المرتبط ب LAST قصير نسبيا. تتضمن هذه التقنية مبادئ التنظير البطني الأساسية ، مما يمكن الجراحين من اكتساب الكفاءة بسرعة دون تدريب إضافي مكثف. مع التركيز على البساطة والفعالية ، تمكن LAST الجراحين من إجراء عمليات إدخال القسطرة بأمان ودقة معززة. يضمن الجمع بين الفعالية من حيث التكلفة وسهولة التعلم إمكانية اعتماد LAST على نطاق واسع ، مما يؤدي في النهاية إلى تحسين نتائج المرضى. من خلال تقليل الوقت بين إدخال القسطرة وبدء غسيل الكلى ، يسمح LAST بانتقال أكثر سلاسة للمرضى ، وخاصة أولئك الذين يحتاجون إلى رعاية عاجلة. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تكون هذه التقنية مفيدة بشكل خاص للمرضى الذين يحتاجون إلى إزالة قسطرة قديمة بسبب عدوى النفق ، لأنها تسمح بإدخال قسطرة باركنسون جديدة في وقت واحد على الجانب الآخر من البطن.

على الرغم من مزاياها ، إلا أن LAST لها قيود ، تتعلق بشكل أساسي بتوافر معدات التنظير البطني وغمد التقشير المطلوب لهذا الإجراء. قد تعيق هذه العوامل التبني الواسع النطاق في بعض أماكن الرعاية الصحية ، مما يسلط الضوء على الحاجة إلى الوصول إلى الأدوات اللازمة والموظفين المدربين. بالإضافة إلى ذلك ، نظرا لأن الإجراء يستخدم كاميرا واحدة فقط بدون منافذ أو ملقط ملحق ، فإن القدرة على إخراج الثرب الخارجي وإجراء استئصال الثرب محدودة. نتيجة لذلك ، لا يتم إجراء استئصال اللمر بشكل روتيني في LAST.

في الختام ، يعد LAST تقدما كبيرا في إدخال قسطرة PD لمرضى الفشل الكلوي. من خلال دمج التصور بالمنظار مع تقنية Seldinger طفيفة التوغل ، فإن LAST لديها القدرة على تقديم بديل متفوق للطرق التقليدية.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Argyle Tenckhoff Peritoneal Catheter	Covidien	8810888003	Straight, 42 cm, 2 Cuffs
Introcan Safety Deep Access	B. Braun	N/A	Size: 16 G
Pull Apart Introducer Set for Inserting Catheters abd Pacing Leads	Covidien	8815544010	Size: 16Fr