Técnica de Seldinger assistida por laparoscopia para inserção de cateter de diálise peritoneal

Resumo

Aqui, apresentamos um protocolo para a realização da técnica de Seldinger assistida por laparoscopia (LAST) para inserção de cateter de diálise peritoneal (DP), destacando uma combinação da invasividade mínima do método de Seldinger com a visualização aprimorada da laparoscopia.

Resumo

O manejo da insuficiência renal avançou consideravelmente, com a diálise peritoneal (DP) estabelecida como uma opção de tratamento confiável que usa a membrana peritoneal para remover o excesso de líquidos e toxinas. A DP mostrou benefícios particulares nos estágios iniciais do tratamento, potencialmente levando a melhores resultados em comparação com a hemodiálise. A DP bem-sucedida, no entanto, depende muito da colocação correta do cateter de DP. Este estudo apresenta um protocolo para a realização da técnica de Seldinger assistida por laparoscopia (LAST) para inserção de cateter de diálise peritoneal, destacando uma combinação da invasividade mínima do método de Seldinger com a visualização aprimorada da laparoscopia. O LAST permite a colocação precisa do cateter, tornando-o especialmente adequado para pacientes com cirurgia abdominal prévia ou aqueles que necessitam de DP de início urgente. Essa técnica permite que os pacientes iniciem a DP dentro de um dia após a inserção do cateter. O protocolo pós-cirúrgico envolve um aumento gradual no volume do dialisato, permitindo que os pacientes atinjam uma dose completa de DP no quinto dia, mantendo a pressão peritoneal controlada e minimizando o risco de vazamentos do dialisato. Ao integrar a visualização laparoscópica com a técnica de Seldinger minimamente invasiva, o LAST tem o potencial de oferecer uma alternativa superior aos métodos tradicionais

Introdução

O manejo da insuficiência renal evoluiu significativamente nas últimas décadas, com a diálise peritoneal (DP) emergindo como uma modalidade de tratamento bem estabelecida. A DP utiliza a membrana peritoneal como um filtro natural para remover o excesso de líquido, corrigir desequilíbrios eletrolíticos e eliminar toxinas em pacientes com insuficiência renal. A DP oferece várias vantagens, incluindo preservar a função renal residual, proteger o acesso vascular e melhorar os resultados de mortalidade precoce¹. Além disso, a DP oferece maior flexibilidade nos esquemas de tratamento e é mais bem tolerada por pacientes com comorbidades cardiovasculares², tornando-se uma opção preferida para muitos. Como resultado, a prevalência global de DP continua a aumentar³; no entanto, o sucesso da DP depende muito da colocação adequada do cateter de DP, que é fundamental para garantir uma diálise eficaz e minimizar as complicações. Os métodos tradicionais de inserção de cateter de DP, incluindo cirurgia percutânea, aberta e técnicas laparoscópicas, têm sido amplamente utilizados, mas cada método apresenta seus próprios desafios. Tanto a abordagem cirúrgica aberta quanto a percutânea podem não ser adequadas para pacientes com histórico de cirurgia abdominal prévia devido a aderências intestinais. Essas aderências, causadas por inflamação prévia induzida por cirurgia, restringem o livre movimento do intestino e aumentam o risco de penetração da agulha em órgãos ocos durante a inserção do cateter de DP. Em contraste, a cirurgia laparoscópica e a técnica LAST fornecem visualização intra-abdominal direta, o que ajuda a evitar a penetração da agulha nos órgãos aderidos e oferece uma alternativa mais segura para pacientes com cirurgia abdominal prévia⁴.

Em resposta aos desafios da inserção do cateter de DP, desenvolvemos uma nova abordagem chamada técnica de Seldinger assistida por laparoscopia (LAST). Este método híbrido combina a simplicidade e eficácia da técnica de Seldinger, originalmente desenvolvida para acesso vascular, com a visualização aprimorada fornecida pela laparoscopia. O método de Seldinger usa um fio-guia para facilitar a colocação precisa do cateter com o mínimo de ruptura do tecido⁵. Ao integrar a assistência laparoscópica, o LAST permite a visualização direta da cavidade abdominal, permitindo que os cirurgiões naveguem pelas variações anatômicas e evitem possíveis complicações.

O LAST é particularmente vantajoso para pacientes com histórico de cirurgias abdominais, pois a orientação visual ajuda a mitigar os riscos associados a aderências e cicatrizes. Também é ideal para pacientes que necessitam de diálise peritoneal de início urgente, pois a natureza minimamente invasiva do procedimento minimiza o trauma tecidual, permitindo que os pacientes iniciem a DP logo no dia seguinte à cirurgia. Essa abordagem aumenta a segurança e a eficiência da inserção do cateter de DP, tornando-a uma opção preferida em casos rotineiros e complexos.

Protocolo

Esta técnica é recomendada para pacientes que optam por diálise peritoneal após a tomada de decisão compartilhada. A cirurgia abdominal prévia não é uma contraindicação estrita, pois um exame laparoscópico diagnóstico pode avaliar a condição abdominal antes da inserção do cateter. O protocolo foi conduzido de acordo com os padrões éticos estabelecidos pelo comitê institucional de ética em pesquisa humana do Hospital Geral de Veteranos de Taipei.

1. Preparo pré-operatório

1. Administre um enema de rotina e cefazolina profilática (1 g) antes da cirurgia.
2. Avalie o perfil de coagulação, particularmente o tempo de fechamento da função plaquetária, e corrija conforme necessário com crioprecipitado (6-10 unidades).
3. Use um cateter de diálise peritoneal Tenckhoff de 42 cm reto, com manguito duplo (consulte a Tabela de Materiais).
4. Administre cefazolina por via intravenosa como antibiótico profilático.
   NOTA: Neste protocolo, o procedimento requer um cirurgião, uma enfermeira cirúrgica e um anestesista. Para a maioria dos casos, a anestesia geral é normalmente usada devido à necessidade de inserção laparoscópica. No entanto, o procedimento também pode ser realizado sob sedação intravenosa profunda, dependendo da condição do paciente e dos recursos institucionais.

2. Projeto de incisão cirúrgica

1. Posicione o paciente em decúbito dorsal e desinfete a área abdominal.
2. Faça duas incisões de 1 cm (Figura 1).
   1. Incisão supraumbilical: Realize uma minilaparotomia para acessar a cavidade peritoneal, insira um trocarte de 10 mm para a porta da câmera e estabeleça um pneumoperitônio.
      NOTA: Lentes de 0° e 30°, laparoscópios rígidos ou flexíveis, de 5 mm ou 10 mm, são viáveis.
   2. Incisão de inserção do cateter: Coloque a incisão acima do músculo reto esquerdo, 1 cm acima do manguito profundo, posicionando a ponta do cateter na sínfise púbica.

3. Técnica de inserção do cateter

1. Abra a bainha anterior no local de inserção do cateter, prendendo-a com dois pontos estáticos para pré-fechamento (Figura 2A).
2. Insira o cateter Tenckhoff usando o método de Seldinger.
   1. Puncione o peritônio obliquamente usando uma agulha de 16 G sob visão laparoscópica (Figura 2B). Garanta uma hemostasia meticulosa se ocorrer sangramento do músculo reto para evitar a coagulação ao redor do cateter.
   2. Passe um fio-guia na cavidade peritoneal e remova a agulha introdutora (Figura 2C). Passe um dilatador de bainha ao longo do fio-guia (Figura 2D).
   3. Insira o cateter Tenckhoff usando um estilete reto enquanto descasca a bainha introdutora (Figura 2E, F).
      NOTA: Consulte a Tabela de Materiais para ferramentas usadas na seção 2.
   4. Empurre o manguito profundo no músculo reto acima do peritônio (Figura 2G).
   5. Guie a ponta do cateter para a região pélvica pelo estilete sob visão laparoscópica (Figura 2H).
   6. Feche a bainha anterior com suturas pré-colocadas (Figura 2I).
3. Teste a função do cateter influindo o dialisato de DP e drenando-o para garantir o posicionamento e a função adequados enquanto o paciente ainda está na mesa de operação (Figura 2J).

4. Projeto do local de saída

1. Projete o local de saída lateralmente e mais baixo que o local de inserção, criando uma bolsa subcutânea para permitir que o cateter se curve para cima (Figura 3A).
2. Puxe o cateter através do local de saída usando um trocarte de pele, certificando-se de que o manguito superficial esteja a pelo menos 2 cm do local de saída (Figura 3B).
   NOTA: Evite colocar o local de saída próximo à região subcostal ou espinha ilíaca ântero-superior para evitar obstrução ao sentar. Evite posicionar o local de saída muito lateralmente para facilitar o uso.
3. Feche as incisões cirúrgicas de acordo com a prática de rotina (Figura 3C).

Resultados

Resultados cirúrgicos
A implementação da técnica de Seldinger assistida por laparoscopia (LAST; Vídeo Suplementar 1) para a inserção do cateter de DP resultou em uma alta taxa de sucesso, com uma taxa geral de sucesso na colocação do cateter de 99% no último acompanhamento. Entre uma coorte de 200 novos pacientes com DP em nosso hospital, um sexto tinha histórico de cirurgia abdominal prévia. Desses pacientes, apenas um caso (0,5%) necessitou de reoperação devido ao envoltório omental 2 dias após a cirurgia, que foi abordado com sucesso em um procedimento de acompanhamento. As complicações foram mínimas, com complicações infecciosas em 30 dias (uma combinação de infecção no local de saída, peritonite e infecção do túnel) ocorrendo em 2.9% dos pacientes. As taxas de infecção de longo prazo incluíram uma taxa de infecção do local de saída de 0,6 infecções por 100 pacientes-mês e uma taxa de peritonite de 1,4 por 100 pacientes-mês. Os detalhes dos resultados cirúrgicos estão resumidos na Tabela 1. Em um acompanhamento de 3 anos, 18 pacientes morreram e 54 necessitaram de remoção do cateter devido a infecções do túnel, peritonite grave ou transição para hemodiálise. Entre eles, 22 tiveram infecções do túnel e foram submetidos à remoção e reinserção simultânea do cateter, permitindo-lhes continuar a diálise peritoneal sem interrupção.

Protocolo de permanência pós-cirurgia de DP
Os pacientes submetidos à LAST podem iniciar a diálise peritoneal no dia seguinte à inserção do cateter. Seguindo o protocolo, 500 mL de dialisado de DP são administrados por 5-6 trocas no primeiro dia. O volume é então aumentado para 800 mL no segundo dia, 1.000 mL no terceiro e 1.200 mL no quarto dia. Esse aumento gradual no volume de permanência da DP ajuda a manter a pressão peritoneal dentro de limites seguros e reduz o risco de vazamento de dialisato. Consequentemente, os pacientes atingem o tratamento da DP em dose completa no quinto dia.

Figura 1: Projeto de incisão cirúrgica. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Etapas para inserção do cateter. (A) Abra a bainha anterior e coloque duas suturas para pré-fechamento. (BF) Insira o cateter Tenckhoff usando o método de Seldinger. (G) Posicione o manguito profundo dentro da camada do músculo reto. (H) Guie a ponta do cateter com um estilete até a área pélvica sob visualização laparoscópica. (I) Feche a bainha anterior. (J) Teste a funcionalidade do cateter. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Projeto do local de saída. (A) Posicione o cateter para se curvar para cima, com o local de saída projetado lateralmente e mais baixo que o local de inserção. (B) Use um trocarte de pele para puxar o cateter, garantindo que o manguito superficial esteja posicionado a pelo menos 2 cm do local de saída. (C) Finalize todos os procedimentos e confirme a colocação do cateter. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Complicações		n = 208 (%)
Complicações técnicas	Migração de gorjetas	2 (1.0%)
	Dobra do cateter	0 (0%)
	Vazamento	8 (3.8%)
	Sair do local escorrendo	10 (4.8%)
	Hematoma subcutâneo	2 (1.0%)
Complicação infecciosa precoce (dentro de 30 dias)	Infecção do local de saída	2 (0.1%)
	Peritonite	6 (2.8%)
	Infecção do túnel	0 (0%)
Complicações tardias (ocorreram 30 dias após a cirurgia)	Infecção do local de saída (por 100 pacientes-mês)	0.6
	Peritonite (por 100 pacientes-mês)	1.4
	Infecção do túnel (por 100 pacientes-mês)	0.07
Envolvimento Omental		3 (1.4%)

Tabela 1: Resultado cirúrgico da LAST para inserção de cateter de DP.

Vídeo Suplementar 1: Vídeo parcial de LAST. Clique aqui para baixar este vídeo.

Discussão

A introdução do LAST para inserção de cateter de DP representa um avanço significativo no tratamento de pacientes com insuficiência renal. Essa abordagem híbrida combina a visualização laparoscópica com a técnica minimamente invasiva de Seldinger, oferecendo uma alternativa atraente aos métodos tradicionais de colocação de cateteres⁶.

No contexto da inserção do cateter de DP, a técnica percutânea de Seldinger permite que os pacientes iniciem o tratamento em 24 horas sem um risco aumentado de vazamento de dialisato. No entanto, sua principal desvantagem é a falta de monitorização visual, tornando-a inadequada para pacientes com cirurgia abdominal prévia ou aderências ^7,8,9. Em contraste, a inserção laparoscópica é preferida devido à visualização completa da cavidade peritoneal, permitindo uma colocação mais segura e precisa do cateter. Embora a inserção laparoscópica exija um período de espera de duas semanas antes de iniciar o tratamento, ela ganhou ampla aceitação por seus resultados favoráveis 10,11,12. O método LAST combina as vantagens de ambas as técnicas. Os pacientes submetidos à LAST podem iniciar a DP no dia seguinte à cirurgia; esse início rápido é particularmente crucial para pacientes que necessitam de DP de início urgente¹³.

Além disso, a LAST está associada a uma menor incidência de complicações cirúrgicas, como infecções do local de saída e peritonite, do que o método laparoscópico tradicional⁶. As taxas reduzidas de complicações são atribuídas ao mínimo trauma tecidual associado à técnica de Seldinger, preservando a integridade da membrana peritoneal e das estruturas circundantes. O LAST também oferece benefícios significativos de custo-benefício e utilização de recursos. Ao reduzir a duração da hospitalização e as despesas médicas gerais, o LAST alivia a carga financeira sobre os sistemas de saúde⁶.

O LAST representa uma abordagem inovadora para a inserção do cateter de DP que utiliza laparoscopia básica, tornando-o uma opção atraente para instalações de saúde. Uma das principais vantagens do LAST é que ele não exige que os hospitais invistam em equipamentos caros e especializados, como o peritoneoscópio Y-TEC¹⁴. Em contraste, o LAST pode ser implementado usando instrumentos laparoscópicos prontamente disponíveis, permitindo que os hospitais forneçam atendimento de qualidade sem incorrer em custos excessivos. Essa acessibilidade torna o LAST uma opção viável para uma ampla variedade de ambientes de saúde, desde grandes centros médicos acadêmicos até hospitais menores. Além disso, a curva de aprendizado associada ao LAST é relativamente curta. A técnica incorpora princípios laparoscópicos fundamentais, permitindo que os cirurgiões ganhem proficiência rapidamente sem treinamento adicional extensivo. Com foco na simplicidade e eficácia, o LAST capacita os cirurgiões a realizar inserções de cateteres com maior segurança e precisão. A combinação de custo-benefício e facilidade de aprendizado garante que o LAST possa ser amplamente adotado, melhorando os resultados dos pacientes. Ao minimizar o tempo entre a inserção do cateter e o início da diálise, o LAST permite uma transição mais suave para os pacientes, principalmente aqueles que precisam de cuidados urgentes. Além disso, essa técnica pode ser especialmente benéfica para pacientes que necessitam da remoção de um cateter antigo devido a uma infecção do túnel, pois permite a inserção simultânea de um novo cateter de DP no lado oposto do abdômen.

Apesar de suas vantagens, a LAST tem limitações, principalmente relacionadas à disponibilidade de equipamentos laparoscópicos e à bainha de peeling necessária para o procedimento. Esses fatores podem dificultar a adoção generalizada em alguns ambientes de saúde, destacando a necessidade de acesso às ferramentas necessárias e pessoal treinado. Além disso, como o procedimento usa apenas uma única câmera sem portas acessórias ou fórceps, a capacidade de exteriorizar o omento e realizar uma omentectomia é limitada. Como resultado, a omentectomia não é realizada rotineiramente na LAST.

Em conclusão, o LAST é um avanço significativo na inserção do cateter de DP para pacientes com insuficiência renal. Ao integrar a visualização laparoscópica com a técnica de Seldinger minimamente invasiva, o LAST tem o potencial de oferecer uma alternativa superior aos métodos tradicionais.

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Argyle Tenckhoff Peritoneal Catheter	Covidien	8810888003	Straight, 42 cm, 2 Cuffs
Introcan Safety Deep Access	B. Braun	N/A	Size: 16 G
Pull Apart Introducer Set for Inserting Catheters abd Pacing Leads	Covidien	8815544010	Size: 16Fr