복막 투석 카테터 삽입을 위한 복강경 보조 Seldinger 기법

요약

여기에서는 복막 투석(PD) 카테터 삽입을 위한 복강경 보조 Seldinger 기법(LAST)을 수행하기 위한 프로토콜을 제시하며, Seldinger 방법의 최소 침습성과 복강경의 향상된 시각화의 조합을 강조합니다.

초록

복막 투석(PD)은 복막을 사용하여 과도한 체액과 독소를 제거하는 신뢰할 수 있는 치료 옵션으로 확립되면서 신부전 관리가 상당히 발전했습니다. 파킨슨병은 치료 초기 단계에서 특별한 이점을 보였으며, 혈액 투석에 비해 더 나은 결과를 가져올 수 있습니다. 그러나 성공적인 PD는 PD 카테터의 올바른 배치에 크게 좌우됩니다. 본 연구는 복막 투석 카테터 삽입을 위한 복강경 보조 셀딩거 기법(LAST)을 수행하는 프로토콜을 제시하며, 젤딩거 기법의 최소 침습성과 복강경 투석의 향상된 시각화의 조합을 강조합니다. LAST는 정확한 카테터 배치가 가능하므로 이전에 복부 수술을 받은 환자나 긴급한 PD가 필요한 환자에게 특히 적합합니다. 이 기술을 통해 환자는 카테터 삽입 후 하루 이내에 PD를 시작할 수 있습니다. 수술 후 프로토콜에는 투석액의 점진적인 증가가 포함되며, 환자는 통제된 복막압을 유지하고 투석액 누출 위험을 최소화하면서 5일째까지 완전한 PD 복용량을 달성할 수 있습니다. 복강경 시각화를 최소 침습적 Seldinger 기술과 통합함으로써 LAST는 기존 방법에 대한 우수한 대안을 제공할 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다

서문

지난 수십 년 동안 신부전 관리는 크게 발전해 왔으며, 복막 투석(PD)이 잘 확립된 치료 방식으로 부상하고 있습니다. PD는 복막을 자연 필터로 사용하여 과도한 체액을 제거하고, 전해질 불균형을 교정하며, 신부전 환자의 독소를 제거합니다. 파킨슨병은 잔여 신장 기능 보존, 혈관 접근 보호, 조기 사망 결과 개선 등 여러 가지 이점을 제공한다¹. 또한, 파킨슨병은 치료 일정에 더 큰 유연성을 제공하고 심혈관 동반 질환 환자가 더 잘 견디기 때문에² 많은 사람들이 선호하는 옵션입니다. 그 결과, 전 세계적으로 파킨슨병 유병률은 계속 증가하고 있습니다³; 그러나 PD의 성공 여부는 PD 카테터의 적절한 배치에 크게 좌우되며, 이는 효과적인 투석을 보장하고 합병증을 최소화하는 데 매우 중요합니다. 경피적 수술, 개복 수술 및 복강경 기법을 포함한 전통적인 파킨슨 카테터 삽입 방법이 널리 사용되어 왔지만, 각 방법에는 고유한 어려움이 있습니다. 개복 수술 및 경피 접근법 모두 장 유착으로 인해 이전에 복부 수술 이력이 있는 환자에게 적합하지 않을 수 있습니다. 이전 수술로 인한 염증으로 인한 이러한 유착은 장의 자유로운 움직임을 제한하고 PD 카테터 삽입 시 속이 빈 장기에 바늘이 침투할 위험을 증가시킵니다. 이와는 대조적으로, 복강경 수술과 LAST 기법은 복강을 직접 시각화하여 유착된 장기의 바늘 침투를 방지하고 이전에 복부 수술을 받은 환자에게 보다 안전한 대안을 제공한다⁴.

PD 카테터 삽입의 어려움에 대응하기 위해 당사는 복강경 보조 Seldinger 기술(LAST)이라는 새로운 접근 방식을 개발했습니다. 이 하이브리드 방법은 원래 혈관 접근을 위해 개발된 Seldinger 기법의 단순성과 효율성과 복강경이 제공하는 향상된 시각화를 결합합니다. Seldinger 방법은 가이드 와이어를 사용하여 조직 파괴를 최소화하면서 정확한 카테터 배치를 용이하게합니다⁵. LAST는 복강경 보조 장치를 통합함으로써 복강을 직접 시각화할 수 있어 외과의가 해부학적 변화를 탐색하고 잠재적인 합병증을 피할 수 있습니다.

LAST는 복부 수술 이력이 있는 환자에게 특히 유리한데, 시각적 안내가 유착 및 흉터와 관련된 위험을 완화하는 데 도움이 되기 때문입니다. 또한 최소 침습적 절차로 조직 외상을 최소화하여 환자가 수술 후 빠르면 PD를 시작할 수 있기 때문에 긴급 시작 복막 투석이 필요한 환자에게 이상적입니다. 이 접근법은 PD 카테터 삽입의 안전성과 효율성을 향상시켜 일상적이고 복잡한 사례에서 선호되는 옵션이 됩니다.

프로토콜

이 기법은 공유된 의사 결정에 따라 복막 투석을 선택하는 환자에게 권장됩니다. 이전의 복부 수술은 카테터 삽입 전에 복부 상태를 평가할 수 있는 진단용 복강경 검사로 할 수 있기 때문에 엄격한 금기 사항은 아닙니다. 이 프로토콜은 타이베이 재향 군인 종합 병원의 기관 인간 연구 윤리 위원회가 정한 윤리 기준에 따라 수행되었습니다.

1. 수술 전 준비

1. 수술 전에 정기 관장과 예방용 세파졸린(1g)을 투여합니다.
2. 응고 프로파일, 특히 혈소판 기능 폐쇄 시간을 평가하고 필요에 따라 냉동 침전물(6-10 단위)로 교정합니다.
3. 42cm 직선, 이중 커프, Tenckhoff 복막 투석 카테터를 사용합니다( 자료표 참조).
4. 예방적 항생제로 세파졸린을 정맥 주사합니다.
   참고: 이 프로토콜에서 절차에는 외과의, 외과 간호사 및 마취의가 필요합니다. 대부분의 경우 복강경 삽입이 필요하기 때문에 일반적으로 전신 마취가 사용됩니다. 그러나 이 절차는 환자의 상태와 기관 자원에 따라 심부 정맥 진정제 하에서도 수행될 수 있습니다.

2. 외과적 절개 설계

1. 환자를 누운 자세로 놓고 복부 부위를 소독합니다.
2. 1cm를 두 번 절개합니다(그림 1).
   1. 압상절개법: 복막강에 접근하기 위해 미니 개복술을 시행하고, 카메라 포트에 10mm 투관침을 삽입하고, 폐복막을 확립합니다.
      참고: 0° 및 30° 렌즈, 5mm 또는 10mm, 강성 또는 유연한 복강경이 모두 가능합니다.
   2. 카테터 삽입 절개: 절개 부위를 깊은 커프보다 1cm 높은 왼쪽 직근 위에 놓고 카테터 끝을 치골 교감에 위치시킵니다.

3. 카테터 삽입 기술

1. 카테터 삽입 부위에서 전두를 열고 사전 폐쇄를 위해 두 개의 고정 봉합사로 고정합니다(그림 2A).
2. Seldinger 방법을 사용하여 Tenckhoff 카테터를 삽입합니다.
   1. 복강경으로 보는 곳에서 16G 바늘을 사용하여 복막을 비스듬히 뚫습니다(그림 2B). 직장근 출혈이 발생하는 경우 카테터 주위의 응고를 방지하기 위해 세심한 지혈을 확인하십시오.
   2. 가이드와이어를 복막강에 끼우고 도입 바늘을 제거합니다(그림 2C). 가이드와이어를 따라 피복 확장기를 통과시킵니다(그림 2D).
   3. 도입부 덮개를 벗겨내면서 직선 탐침을 사용하여 Tenckhoff 카테터를 삽입합니다(그림 2E, F).
      참고: 섹션 2에서 사용된 도구에 대해서는 재료 표를 참조하십시오.
   4. 깊은 커프를 복막 위의 직근으로 밀어 넣습니다(그림 2G).
   5. 복강경 시야에서 탐침으로 카테터 끝을 골반 부위로 안내합니다(그림 2H).
   6. 미리 배치된 봉합사로 앞쪽 덮개를 닫습니다(그림 2I).
3. PD 투석액을 주입하고 배출하여 환자가 수술대에 있는 동안 적절한 배치와 기능을 확인하여 카테터 기능을 테스트합니다(그림 2J).

4. 출구 사이트 디자인

1. 출구 부위를 삽입 부위보다 측면으로 낮게 설계하여 카테터가 위쪽으로 구부러질 수 있도록 피하 포켓을 만듭니다(그림 3A).
2. 피부 투관침을 사용하여 출구 부위를 통해 카테터를 당기고 표재성 커프가 출구 부위에서 최소 2cm 떨어져 있는지 확인합니다(그림 3B).
   알림: 앉을 때 방해가 되지 않도록 늑골하 부위 또는 전방 상장골 척추 근처에 출구 부위를 두지 마십시오. 사용하기 쉽도록 출구 사이트를 너무 측면에 배치하지 마십시오.
3. 일상적인 연습에 따라 수술 절개 부위를 봉합합니다(그림 3C).

결과

수술 결과
복강경 보조 Seldinger 기법 구현(LAST; 보충 비디오 1) PD 카테터 삽입의 경우 높은 성공률을 보였으며, 마지막 추적 관찰에서 전체 카테터 삽입 성공률은 99%였습니다. 우리 병원의 새로운 파킨슨병 환자 200명 중 6분의 1은 이전에 복부 수술을 받은 적이 있었습니다. 이 환자들 중 단 한 명(0.5%)만이 수술 2일 후 omental wrapping으로 인해 재수술이 필요했으며, 이는 후속 절차에서 성공적으로 해결되었습니다. 합병증은 경미했으며, 30일 감염 합병증(출구 부위 감염, 복막염 및 터널 감염의 복합체)은 환자의 2.9%에서 발생했다. 장기 감염률에는 100명의 환자 개월당 0.6명의 출구 부위 감염률과 100명의 환자 개월당 1.4명의 복막염 비율이 포함되었습니다. 수술 결과에 대한 자세한 내용은 표 1에 요약되어 있습니다. 3년 추적 관찰에서 18명의 환자가 사망했고, 54명은 터널 감염, 중증 복막염 또는 혈액 투석으로의 전환으로 인해 카테터 제거가 필요했다. 이 중 22명은 터널 감염을 앓고 있어 카테터 제거와 재삽입을 동시에 진행하여 중단 없이 복막 투석을 계속할 수 있었다.

수술 후 PD 드웰 프로토콜
LAST를 받은 환자는 카테터 삽입 다음날부터 복막 투석을 시작할 수 있습니다. 프로토콜에 따라 PD 투석액 500mL를 투여하여 첫날 5-6회 교환합니다. 그런 다음 2일차에는 800mL, 3일차에는 1,000mL, 4일차에는 1,200mL로 용량을 증가시킵니다. PD 드웰 볼륨의 이러한 점진적인 증가는 복막압을 안전 한계 내로 유지하고 투석액 누출 위험을 줄이는 데 도움이 됩니다. 결과적으로, 환자는 5일째까지 전체 용량의 PD 치료에 도달합니다.

그림 1: 외과적 절개 디자인. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 카테터 삽입 단계.(A) 전초를 열고 봉합 전 봉합을 위해 두 개의 봉합사를 놓습니다. (사-파) Seldinger 방법을 사용하여 Tenckhoff 카테터를 삽입합니다. (G) 직근 근육층 내에 깊은 커프를 배치합니다. (H) 복강경 시각화 하에 탐침이 있는 카테터 끝을 골반 부위로 안내합니다. (I) 전초를 닫습니다. (J) 카테터 기능을 테스트합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 출구 사이트 설계. (A) 카테터를 위쪽으로 구부리도록 배치하고 출구 사이트는 삽입 부위보다 측면으로 낮게 설계합니다. (B) 피부 투관침을 사용하여 카테터를 당겨 표재성 커프가 출구 위치에서 최소 2cm 떨어진 곳에 위치하도록 합니다. (C) 모든 절차를 마무리하고 카테터 배치를 확인합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

합병증		엔 = 208 (%)
기술적 복잡성	팁 마이그레이션	2 (1.0%)
	카테터 꼬임	0 (0%)
	누설	8 (3.8%)
	출구 사이트에서 흘러나옴	10 (4.8%)
	피하 혈종	2 (1.0%)
조기 감염성 합병증(30일 이내)	출구 사이트 감염	2 (0.1%)
	복막염	6 (2.8%)
	터널 감염	0 (0%)
후기 합병증(수술 후 30일 후에 발생)	출구 부위 감염 (환자 100명당-월)	0.6
	복막염 (환자 100명당-월)	1.4
	터널 감염 (환자 100명당-월)	0.07
Omental 래핑		3 (1.4%)

표 1: PD 카테터 삽입을 위한 LAST의 수술 결과.

보충 영상 1: LAST의 일부 영상. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

토론

PD 카테터 삽입을 위한 LAST의 도입은 신부전 환자 관리에 있어 상당한 진전을 나타냅니다. 이 하이브리드 접근법은 복강경 시각화와 최소 침습 Seldinger 기술을 결합하여 기존 카테터 삽입 방법에 대한 매력적인 대안을 제공합니다⁶.

PD 카테터 삽입과 관련하여, 경피적 Seldinger 기법을 사용하면 환자가 투석액 누출 위험 증가 없이 24시간 이내에 치료를 시작할 수 있습니다. 그러나 주요 단점은 시각적 모니터링이 부족하여 이전에 복부 수술이나 유착이 있는 환자에게는 적합하지 않다는 것입니다 ^7,8,9. 대조적으로, 복강경 삽입은 복막강의 완전한 시각화로 인해 선호되어 보다 안전하고 정확한 카테터 배치가 가능합니다. 복강경 삽입은 치료를 시작하기 전에 2주간의 대기 기간이 필요하지만, 유리한 결과로 널리 받아들여지고 있습니다 10,11,12. LAST 방법은 두 기술의 장점을 결합합니다. LAST를 받은 환자는 수술 다음 날부터 PD를 시작할 수 있습니다. 이러한 빠른 시작은 긴급 PD¹³이 필요한 환자에게 특히 중요합니다.

또한, LAST는 기존의 복강경 방법보다 출구 부위 감염 및 복막염과 같은 수술 합병증의 발생률이 낮은 것과 관련이 있습니다⁶. 합병증 발생률이 감소한 것은 젤딩거(Seldinger) 기법과 관련된 조직 외상이 최소화되어 복막막과 주변 구조의 무결성이 보존되었기 때문입니다. LAST는 또한 상당한 비용 효율성 및 자원 활용 이점을 제공합니다. LAST는 입원 기간과 전반적인 의료비를 줄임으로써 의료 시스템의 재정적 부담을 완화합니다⁶.

LAST는 기본 복강경을 활용하는 PD 카테터 삽입에 대한 혁신적인 접근 방식을 나타내므로 의료 시설에 매력적인 옵션입니다. LAST의 주요 장점 중 하나는 병원이 Y-TEC 복막경¹⁴와 같은 값비싼 특수 장비에 투자할 필요가 없다는 것입니다. 대조적으로, LAST는 쉽게 구할 수 있는 복강경 기구를 사용하여 구현할 수 있으므로 병원은 과도한 비용을 발생시키지 않고 양질의 치료를 제공할 수 있습니다. 이러한 경제성으로 인해 LAST는 대규모 학술 의료 센터에서 소규모 병원에 이르기까지 다양한 의료 환경에서 실현 가능한 옵션입니다. 또한 LAST와 관련된 학습 곡선은 상대적으로 짧습니다. 이 기술은 기본적인 복강경 원리를 통합하여 외과의가 광범위한 추가 교육 없이도 빠르게 숙련도를 높일 수 있도록 합니다. 단순성과 효율성에 중점을 둔 LAST는 외과의가 향상된 안전성과 정확성으로 카테터 삽입을 수행할 수 있도록 지원합니다. 비용 효율성과 학습 용이성의 조합으로 LAST가 널리 채택될 수 있으며 궁극적으로 환자 결과를 개선할 수 있습니다. LAST는 카테터 삽입과 투석 시작 사이의 시간을 최소화함으로써 환자, 특히 응급 치료가 필요한 환자가 보다 원활하게 전환할 수 있도록 합니다. 또한 이 기술은 복부 반대쪽에 새 PD 카테터를 동시에 삽입할 수 있기 때문에 터널 감염으로 인해 오래된 카테터를 제거해야 하는 환자에게 특히 유용할 수 있습니다.

장점에도 불구하고 LAST에는 주로 복강경 장비의 가용성 및 시술에 필요한 박리 덮개와 관련된 제한 사항이 있습니다. 이러한 요인은 일부 의료 환경에서 광범위한 채택을 방해할 수 있으며, 필요한 도구와 훈련된 인력에 대한 접근의 필요성을 강조합니다. 또한 이 절차는 액세서리 포트나 집게 없이 단일 카메라만 사용하기 때문에 오멘텀을 외부로 제거하고 오멘절제술을 수행할 수 있는 능력이 제한됩니다. 그 결과, LAST에서는 폐절제술이 일상적으로 시행되지 않습니다.

결론적으로, LAST는 신부전 환자를 위한 PD 카테터 삽입에 있어 상당한 발전입니다. 복강경 시각화를 최소 침습 Seldinger 기술과 통합함으로써 LAST는 기존 방법에 대한 우수한 대안을 제공할 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다.

자료

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