Laparoskopisch-assistierte Seldinger-Technik zum Einführen eines Peritonealdialysekatheters

Zusammenfassung

Im Folgenden stellen wir ein Protokoll für die Durchführung der laparoskopisch-assistierten Seldinger-Technik (LAST) für die Peritonealdialyse (PD)-Kathetereinführung vor, wobei die Kombination der minimalinvasiven Natur der Seldinger-Methode mit der verbesserten Visualisierung der Laparoskopie hervorgehoben wird.

Zusammenfassung

Die Behandlung von Nierenversagen hat sich erheblich weiterentwickelt, wobei sich die Peritonealdialyse (PD) als zuverlässige Behandlungsoption etabliert hat, bei der die Peritonealmembran verwendet wird, um überschüssige Flüssigkeit und Toxine zu entfernen. Parkinson hat in der Anfangsphase der Behandlung besondere Vorteile gezeigt, die im Vergleich zur Hämodialyse zu besseren Ergebnissen führen können. Der Erfolg der Parkinson-Krankheit hängt jedoch stark von der korrekten Platzierung des Parkinson-Katheters ab. In dieser Studie wird ein Protokoll zur Durchführung der laparoskopisch-assistierten Seldinger-Technik (LAST) für das Einführen von Peritonealdialysekathetern vorgestellt, wobei eine Kombination aus der minimalinvasiven Aggressivität der Seldinger-Methode mit der verbesserten Visualisierung der Laparoskopie hervorgehoben wird. LAST ermöglicht eine präzise Katheterplatzierung und eignet sich daher besonders für Patienten mit früheren Bauchoperationen oder Patienten, die eine dringend beginnende Parkinson-Erkrankung benötigen. Diese Technik ermöglicht es den Patienten, die Parkinson-Krankheit innerhalb eines Tages nach dem Einführen des Katheters einzuleiten. Das postoperative Protokoll beinhaltet eine allmähliche Erhöhung des Dialysatvolumens, so dass die Patienten bis zum fünften Tag eine volle PD-Dosis erreichen können, während der Peritonealdruck kontrolliert und das Risiko von Dialysatlecks minimiert wird. Durch die Integration der laparoskopischen Visualisierung mit der minimal-invasiven Seldinger-Technik hat LAST das Potenzial, eine überlegene Alternative zu herkömmlichen Methoden anzubieten

Einleitung

Die Behandlung von Nierenversagen hat sich in den letzten Jahrzehnten erheblich weiterentwickelt, wobei sich die Peritonealdialyse (PD) zu einer etablierten Behandlungsmethode entwickelt hat. PD nutzt die Peritonealmembran als natürlichen Filter, um überschüssige Flüssigkeit zu entfernen, Elektrolytungleichgewichte zu korrigieren und Giftstoffe bei Patienten mit Nierenversagen zu beseitigen. Parkinson bietet mehrere Vorteile, darunter die Erhaltung der verbleibenden Nierenfunktion, den Schutz des Gefäßzugangs und die Verbesserung der frühen Mortalität¹. Darüber hinaus bietet Parkinson eine größere Flexibilität bei den Behandlungsplänen und wird von Patienten mit kardiovaskulären Komorbiditäten besser vertragen², was es für viele zu einer bevorzugten Option macht. Infolgedessen steigt die weltweite Prävalenz von Parkinson weiter^{an 3}; Der Erfolg der Parkinson-Krankheit hängt jedoch stark von der richtigen Platzierung des Parkinson-Katheters ab, die für die Gewährleistung einer effektiven Dialyse und die Minimierung von Komplikationen entscheidend ist. Traditionelle Methoden des Einführens von Parkinson-Kathetern, einschließlich perkutaner, offener Chirurgie und laparoskopischer Techniken, sind weit verbreitet, aber jede Methode bringt ihre eigenen Herausforderungen mit sich. Sowohl offene chirurgische als auch perkutane Zugänge sind möglicherweise nicht geeignet für Patienten mit einer Vorgeschichte von früheren abdominalen Operationen aufgrund von Darmadhäsionen. Diese Verwachsungen, die durch vorangegangene chirurgische Entzündungen verursacht werden, schränken die freie Beweglichkeit des Darms ein und erhöhen das Risiko eines Eindringens der Nadel in Hohlorgane beim Einführen eines PD-Katheters. Im Gegensatz dazu bieten die laparoskopische Chirurgie und die LAST-Technik eine direkte intraabdominale Visualisierung, die dazu beiträgt, das Eindringen der Nadel in verklebte Organe zu vermeiden und eine sicherere Alternative für Patienten mit früheren abdominalen Operationen bietet⁴.

Als Antwort auf die Herausforderungen beim Einführen von Parkinson-Kathetern haben wir einen neuartigen Ansatz entwickelt, die sogenannte laparoskopisch-assistierte Seldinger-Technik (LAST). Diese Hybridmethode kombiniert die Einfachheit und Effektivität der Seldinger-Technik, die ursprünglich für den Gefäßzugang entwickelt wurde, mit der verbesserten Visualisierung durch die Laparoskopie. Bei der Seldinger-Methode wird ein Führungsdraht verwendet, um eine präzise Katheterplatzierung mit minimalem Gewebeaufschluss^{zu ermöglichen 5}. Durch die Integration laparoskopischer Unterstützung ermöglicht LAST eine direkte Visualisierung der Bauchhöhle, wodurch Chirurgen anatomische Variationen bewältigen und mögliche Komplikationen vermeiden können.

LAST ist besonders vorteilhaft für Patienten mit einer Vorgeschichte von Bauchoperationen, da die visuelle Führung dazu beiträgt, die mit Verwachsungen und Narbenbildung verbundenen Risiken zu mindern. Es ist auch ideal für Patienten, die eine dringend beginnende Peritonealdialyse benötigen, da der minimal-invasive Charakter des Verfahrens das Gewebetrauma minimiert und es den Patienten ermöglicht, bereits am Tag nach der Operation mit der Parkinson-Krankheit zu beginnen. Dieser Ansatz erhöht die Sicherheit und Effizienz des Einführens von PD-Kathetern und ist damit eine bevorzugte Option in routinemäßigen und komplexen Fällen.

Protokoll

Diese Technik wird für Patienten empfohlen, die sich nach gemeinsamer Entscheidungsfindung für eine Peritonealdialyse entscheiden. Eine vorangegangene Bauchoperation ist keine strikte Kontraindikation, da eine diagnostische laparoskopische Untersuchung den Bauchzustand vor dem Einführen des Katheters beurteilen kann. Das Protokoll wurde in Übereinstimmung mit den ethischen Standards durchgeführt, die von der institutionellen Ethikkommission für Humanforschung des Taipei Veterans General Hospital festgelegt wurden.

1. Präoperative Vorbereitung

1. Verabreichen Sie vor der Operation einen routinemäßigen Einlauf und prophylaktisches Cefazolin (1 g).
2. Beurteilen Sie das Gerinnungsprofil, insbesondere die Schließzeit der Thrombozytenfunktion, und korrigieren Sie diese bei Bedarf mit Kryopräzipitat (6-10 Einheiten).
3. Verwenden Sie einen 42 cm langen Tenckhoff-Peritonealdialysekatheter mit doppelter Manschette (siehe Materialtabelle).
4. Verabreichen Sie Cefazolin intravenös als prophylaktisches Antibiotikum.
   HINWEIS: In diesem Protokoll erfordert der Eingriff einen Chirurgen, eine chirurgische Krankenschwester und einen Anästhesisten. In den meisten Fällen wird in der Regel eine Vollnarkose verwendet, da eine laparoskopische Einführung erforderlich ist. Der Eingriff kann jedoch auch unter tiefer intravenöser Sedierung durchgeführt werden, abhängig vom Zustand des Patienten und den institutionellen Ressourcen.

2. Design des chirurgischen Schnitts

1. Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage und desinfizieren Sie den Bauchbereich.
2. Machen Sie zwei 1 cm große Schnitte (Abbildung 1).
   1. Supraumbilikale Inzision: Führen Sie eine Mini-Laparotomie durch, um Zugang zur Bauchhöhle zu erhalten, legen Sie einen 10-mm-Trokar für den Kameraanschluss ein und legen Sie ein Pneumoperitoneum an.
      HINWEIS: Sowohl 0°- als auch 30°-Objektive, 5 mm oder 10 mm, starre oder flexible Laparoskope, sind möglich.
   2. Kathetereinführschnitt: Platzieren Sie den Schnitt über dem linken Rektusmuskel, 1 cm höher als die tiefe Manschette, und positionieren Sie die Katheterspitze an der Schambeinsymphyse.

3. Technik zum Einführen des Katheters

1. Öffnen Sie die vordere Schleuse an der Kathetereinführstelle und sichern Sie sie mit zwei Stat-Nähten für den Vorverschluss (Abbildung 2A).
2. Führen Sie den Tenckhoff-Katheter nach der Seldinger-Methode ein.
   1. Das Peritoneum wird mit einer 16 G Nadel unter laparoskopischer Sicht schräg punktiert (Abbildung 2B). Stellen Sie sicher, dass eine sorgfältige Blutstillung auftritt, wenn eine Blutung des Rektusmuskels auftritt, um eine Gerinnung um den Katheter herum zu vermeiden.
   2. Führen Sie einen Führungsdraht in die Peritonealhöhle ein und entfernen Sie die Einführnadel (Abbildung 2C). Führen Sie einen Manteldilatator entlang des Führungsdrahts (Abbildung 2D).
   3. Führen Sie den Tenckhoff-Katheter mit einem geraden Mandrin ein, während Sie die Einführschleuse abziehen (Abbildung 2E, F).
      HINWEIS: In der Materialtabelle finden Sie die in Abschnitt 2 verwendeten Werkzeuge.
   4. Schieben Sie die tiefe Manschette in den Rektusmuskel oberhalb des Bauchfells (Abbildung 2G).
   5. Führen Sie die Katheterspitze mit dem Mandrin unter laparoskopischer Sicht in den Beckenbereich (Abbildung 2H).
   6. Die vordere Scheide mit vorgelegten Nähten verschließen (Abbildung 2I).
3. Testen Sie die Katheterfunktion, indem Sie PD-Dialysat einströmen und ablassen, um eine korrekte Platzierung und Funktion zu gewährleisten, während der Patient noch auf dem Operationstisch liegt (Abbildung 2J).

4. Design der Exit-Site

1. Gestalten Sie die Austrittsstelle seitlich und tiefer als die Einführstelle, so dass eine subkutane Tasche entsteht, damit sich der Katheter nach oben krümmen kann (Abbildung 3A).
2. Ziehen Sie den Katheter mit einem Hauttrokar durch die Austrittsstelle und stellen Sie sicher, dass die oberflächliche Manschette mindestens 2 cm von der Austrittsstelle entfernt ist (Abbildung 3B).
   HINWEIS: Vermeiden Sie es, die Austrittsstelle in der Nähe der Subkostalregion oder der vorderen oberen Beckenwirbelsäule zu platzieren, um eine Obstruktion beim Sitzen zu vermeiden. Vermeiden Sie es, die Austrittsstelle zu seitlich zu positionieren, um die Verwendung zu erleichtern.
3. Schließen Sie die chirurgischen Schnitte gemäß der Routinepraxis (Abbildung 3C).

Ergebnisse

Chirurgische Ergebnisse
Die Implementierung der laparoskopisch-assistierten Seldinger-Technik (LAST; Ergänzendes Video 1) für die Parkinson-Kathetereinführung führte zu einer hohen Erfolgsquote, mit einer Gesamterfolgsquote von 99 % bei der Katheterplatzierung bei der letzten Nachuntersuchung. Von einer Kohorte von 200 neuen Parkinson-Patienten in unserem Krankenhaus hatte ein Sechstel eine Vorgeschichte von Bauchoperationen. Von diesen Patientinnen musste nur in einem Fall (0,5%) 2 Tage nach der Operation eine erneute Operation aufgrund einer omentalen Umhüllung durchgeführt werden, die in einem Nachsorgeverfahren erfolgreich behandelt werden konnte. Die Komplikationen waren minimal, wobei bei 2,9 % der Patienten 30-tägige infektiöse Komplikationen (eine Kombination aus Infektion an der Austrittsstelle, Peritonitis und Tunnelinfektion) auftraten. Die Langzeitinfektionsraten umfassten eine Infektionsrate von 0,6 Infektionen pro 100 Patientenmonate und eine Peritonitisrate von 1,4 pro 100 Patientenmonate. Einzelheiten zu den chirurgischen Ergebnissen sind in Tabelle 1 zusammengefasst. In einer 3-Jahres-Nachbeobachtung starben 18 Patienten, und 54 mussten aufgrund von Tunnelinfektionen, schwerer Bauchfellentzündung oder Übergang zur Hämodialyse der Katheter entfernt werden. Von ihnen hatten 22 Tunnelinfektionen und wurden gleichzeitig mit dem Katheter entfernt und wieder eingeführt, so dass sie die Peritonealdialyse ohne Unterbrechung fortsetzen konnten.

Protokoll der postoperativen PD-Verweildauer
Patienten, die sich der LAST unterziehen, können am Tag nach dem Einführen des Katheters mit der Peritonealdialyse beginnen. Gemäß dem Protokoll werden am ersten Tag 500 ml PD-Dialysat für 5-6 Austausche verabreicht. Das Volumen wird dann am zweiten Tag auf 800 ml, am dritten auf 1.000 mL und am vierten Tag auf 1.200 mL erhöht. Diese allmähliche Erhöhung des PD-Verweilvolumens trägt dazu bei, den Peritonealdruck innerhalb sicherer Grenzen zu halten und das Risiko eines Dialysatlecks zu verringern. Folglich erreichen die Patienten am fünften Tag eine PD-Behandlung in voller Dosis.

Abbildung 1: Design des chirurgischen Schnitts. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 2: Schritte zum Einführen des Katheters. (A) Öffnen Sie die vordere Scheide und legen Sie zwei Nähte für den Vorverschluss an. (B-F) Führen Sie den Tenckhoff-Katheter nach der Seldinger-Methode ein. (G) Positionieren Sie die tiefe Manschette innerhalb der Rektusmuskelschicht. (H) Führen Sie die Katheterspitze mit einem Stilett unter laparoskopischer Visualisierung in den Beckenbereich. (I) Schließen Sie die vordere Scheide. (J) Testen Sie die Funktionalität des Katheters. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 3: Gestaltung der Austrittsstelle. (A) Positionieren Sie den Katheter so, dass er sich nach oben krümmt, wobei die Austrittsstelle seitlich und niedriger als die Einführstelle angeordnet ist. (B) Verwenden Sie einen Hauttrokar, um den Katheter durchzuziehen, und stellen Sie sicher, dass die oberflächliche Manschette mindestens 2 cm von der Austrittsstelle entfernt positioniert ist. (C) Schließen Sie alle Verfahren ab und bestätigen Sie die Katheterplatzierung. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Komplikationen		n = 208 (%)
Technische Komplikationen	Tipp-Migration	2 (1.0%)
	Abknicken des Katheters	0 (0%)
	Leckage	8 (3.8%)
	Austrittsstelle nässt aus	10 (4.8%)
	Subkutanes Hämatom	2 (1.0%)
Frühe infektiöse Komplikation (innerhalb von 30 Tagen)	Infektion an der Austrittsstelle	2 (0.1%)
	Peritonitis	6 (2.8%)
	Tunnel-Infektion	0 (0%)
Spätkomplikationen (traten 30 Tage nach der Operation auf)	Infektion an der Ausgangsstelle (pro 100 Patienten-Monat)	0.6
	Bauchfellentzündung (pro 100 Patienten-Monat)	1.4
	Tunnelinfektion (pro 100 Patienten-Monat)	0.07
Omentale Umhüllung		3 (1.4%)

Tabelle 1: Chirurgisches Ergebnis von LAST bei der Einführung eines PD-Katheters.

Ergänzendes Video 1: Teilvideo von LAST. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Diskussion

Die Einführung des LAST für das Einführen von PD-Kathetern stellt einen bedeutenden Fortschritt bei der Behandlung von Patienten mit Nierenversagen dar. Dieser hybride Ansatz kombiniert die laparoskopische Visualisierung mit der minimal-invasiven Seldinger-Technik und bietet eine attraktive Alternative zu herkömmlichen Katheterplatzierungsmethoden⁶.

Im Rahmen des Einführens eines PD-Katheters ermöglicht die perkutane Seldinger-Technik den Patienten, innerhalb von 24 Stunden mit der Behandlung zu beginnen, ohne dass ein erhöhtes Risiko für ein Dialysatleck besteht. Sein Hauptnachteil ist jedoch das Fehlen einer visuellen Überwachung, was es für Patienten mit früheren Bauchoperationen oder Verwachsungen ungeeignet macht ^7,8,9. Im Gegensatz dazu wird die laparoskopische Insertion aufgrund der vollständigen Visualisierung der Peritonealhöhle bevorzugt, was eine sicherere und genauere Katheterplatzierung ermöglicht. Obwohl die laparoskopische Insertion eine zweiwöchige Wartezeit vor Beginn der Behandlung erfordert, hat sie sich aufgrund ihrer günstigen Ergebnisse durchgesetzt 10,11,12. Die LAST-Methode kombiniert die Vorteile beider Techniken. Patienten, die sich einer LAST unterziehen, können am Tag nach der Operation mit der Parkinson-Krankheit beginnen. Dieser schnelle Beginn ist besonders wichtig für Patienten, die einen dringenden Start von PD¹³ benötigen.

Darüber hinaus ist die LAST mit einer geringeren Inzidenz von chirurgischen Komplikationen wie Infektionen an der Austrittsstelle und Peritonitis verbunden als die traditionelle laparoskopische Methode⁶. Die reduzierten Komplikationsraten werden auf das minimale Gewebetrauma zurückgeführt, das mit der Seldinger-Technik verbunden ist und die Integrität der Peritonealmembran und der umgebenden Strukturen erhalten bleibt. LAST bietet auch erhebliche Vorteile bei der Kosteneffizienz und Ressourcennutzung. Durch die Reduzierung der Dauer des Krankenhausaufenthalts und der gesamten medizinischen Kosten verringert LAST die finanzielle Belastung der Gesundheitssysteme⁶.

Der LAST stellt einen innovativen Ansatz für das Einführen von PD-Kathetern dar, der die einfache Laparoskopie nutzt, was ihn zu einer attraktiven Option für Gesundheitseinrichtungen macht. Einer der Hauptvorteile von LAST besteht darin, dass Krankenhäuser nicht in teure, spezialisierte Geräte wie das Y-TEC Peritoneoskop¹⁴ investieren müssen. Im Gegensatz dazu kann LAST mit leicht verfügbaren laparoskopischen Instrumenten implementiert werden, so dass Krankenhäuser eine qualitativ hochwertige Versorgung anbieten können, ohne übermäßige Kosten zu verursachen. Diese Erschwinglichkeit macht LAST zu einer praktikablen Option für eine Vielzahl von Gesundheitseinrichtungen, von großen akademischen medizinischen Zentren bis hin zu kleineren Krankenhäusern. Darüber hinaus ist die Lernkurve, die mit LAST verbunden ist, relativ kurz. Die Technik basiert auf grundlegenden laparoskopischen Prinzipien, die es dem Chirurgen ermöglichen, sich ohne umfangreiche Zusatzausbildung schnell zu einem kompetenten Präparat zu entwickeln. Mit dem Fokus auf Einfachheit und Effektivität ermöglicht LAST Chirurgen, Kathetereinführungen mit verbesserter Sicherheit und Genauigkeit durchzuführen. Die Kombination aus Kosteneffizienz und einfachem Lernen stellt sicher, dass LAST weit verbreitet werden kann, was letztendlich die Patientenergebnisse verbessert. Durch die Minimierung der Zeit zwischen dem Einführen des Katheters und dem Beginn der Dialyse ermöglicht LAST einen reibungsloseren Übergang für Patienten, insbesondere für diejenigen, die eine dringende Behandlung benötigen. Darüber hinaus kann diese Technik besonders vorteilhaft für Patienten sein, die aufgrund einer Tunnelinfektion die Entfernung eines alten Katheters benötigen, da sie das gleichzeitige Einführen eines neuen PD-Katheters auf der gegenüberliegenden Seite des Bauches ermöglicht.

Trotz seiner Vorteile weist LAST Einschränkungen auf, die vor allem mit der Verfügbarkeit von laparoskopischen Geräten und der für den Eingriff erforderlichen Peeling-Hülle zusammenhängen. Diese Faktoren können eine breite Einführung in einigen Gesundheitseinrichtungen behindern, was die Notwendigkeit des Zugangs zu den erforderlichen Instrumenten und geschultem Personal unterstreicht. Da bei dem Verfahren nur eine einzige Kamera ohne Zubehöranschlüsse oder Pinzetten verwendet wird, ist die Möglichkeit, das Omentum nach außen zu veräußern und eine Omentektomie durchzuführen, eingeschränkt. Dies hat zur Folge, dass die Ometektomie in der LAST nicht routinemäßig durchgeführt wird.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass LAST ein bedeutender Fortschritt bei der Einführung von Parkinson-Kathetern bei Patienten mit Nierenversagen ist. Durch die Integration der laparoskopischen Visualisierung mit der minimal-invasiven Seldinger-Technik hat LAST das Potenzial, eine überlegene Alternative zu herkömmlichen Methoden anzubieten.

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Argyle Tenckhoff Peritoneal Catheter	Covidien	8810888003	Straight, 42 cm, 2 Cuffs
Introcan Safety Deep Access	B. Braun	N/A	Size: 16 G
Pull Apart Introducer Set for Inserting Catheters abd Pacing Leads	Covidien	8815544010	Size: 16Fr