Periton diyalizi kateter takılması için laparoskopik yardımlı seldinger tekniği

Özet

Burada, periton diyalizi (PD) kateter yerleştirilmesi için laparoskopik yardımlı Seldinger tekniğinin (LAST) uygulanması için bir protokol sunuyoruz ve Seldinger yönteminin minimal invazivliği ile laparoskopinin gelişmiş görselleştirmesinin bir kombinasyonunu vurguluyoruz.

Özet

Böbrek yetmezliğinin yönetimi, fazla sıvı ve toksinleri uzaklaştırmak için periton zarını kullanan güvenilir bir tedavi seçeneği olarak kurulan periton diyalizi (PD) ile önemli ölçüde ilerlemiştir. PH, tedavinin ilk aşamalarında spesifik faydalar göstermiştir ve potansiyel olarak hemodiyalize kıyasla daha iyi sonuçlara yol açmıştır. Bununla birlikte, başarılı PH, büyük ölçüde PD kateterinin doğru yerleştirilmesine bağlıdır. Bu çalışma, periton diyalizi kateteri yerleştirilmesi için laparoskopik yardımlı Seldinger tekniğini (LAST) gerçekleştirmek için bir protokol sunmakta ve Seldinger yönteminin minimal invazivliği ile laparoskopinin gelişmiş görselleştirmesinin bir kombinasyonunu vurgulamaktadır. LAST, hassas kateter yerleşimine izin verir, bu da onu özellikle daha önce abdominal cerrahi geçirmiş veya acil başlangıç PD'si gerektiren hastalar için uygun hale getirir. Bu teknik, hastaların kateter yerleştirildikten sonraki bir gün içinde PH'yi başlatmasını sağlar. Cerrahi sonrası protokol, diyalizat hacminde kademeli bir artışı içerir, bu da hastaların kontrollü periton basıncını korurken ve diyalizat sızıntısı riskini en aza indirirken beşinci güne kadar tam bir PD dozu elde etmelerini sağlar. Laparoskopik görüntülemeyi minimal invaziv Seldinger tekniği ile entegre eden LAST, geleneksel yöntemlere üstün bir alternatif sunma potansiyeline sahiptir

Giriş

Böbrek yetmezliğinin tedavisi son birkaç on yılda önemli ölçüde gelişmiştir ve periton diyalizi (PH) iyi bilinen bir tedavi yöntemi olarak ortaya çıkmıştır. PD, böbrek yetmezliği olan hastalarda fazla sıvıyı uzaklaştırmak, elektrolit dengesizliklerini düzeltmek ve toksinleri atmak için periton zarını doğal bir filtre olarak kullanır. PH, rezidüel böbrek fonksiyonunun korunması, vasküler erişimin korunması ve erken mortalite sonuçlarının iyileştirilmesi dahil olmak üzere çeşitli avantajlar sunar¹. Ek olarak, PH tedavi programlarında daha fazla esneklik sağlar ve kardiyovasküler komorbiditeleri olan hastalar tarafından daha iyi tolere edilir², bu da onu birçok kişi için tercih edilen bir seçenek haline getirir. Sonuç olarak, PH'nin küresel prevalansı artmaya devam etmektedir³; bununla birlikte, PH'nin başarısı büyük ölçüde PD kateterinin uygun şekilde yerleştirilmesine bağlıdır, bu da etkili diyaliz sağlamak ve komplikasyonları en aza indirmek için kritik öneme sahiptir. Perkütan, açık cerrahi ve laparoskopik teknikler dahil olmak üzere geleneksel PD kateter yerleştirme yöntemleri yaygın olarak kullanılmaktadır, ancak her yöntem kendi zorluklarını ortaya koymaktadır. Barsak yapışıklıkları nedeniyle daha önce abdominal cerrahi geçirme öyküsü olan hastalar için hem açık cerrahi hem de perkütan yaklaşımlar uygun olmayabilir. Geçirilmiş ameliyata bağlı iltihaplanmanın neden olduğu bu yapışıklıklar, bağırsağın serbest hareketini kısıtlar ve PD kateter yerleştirilmesi sırasında içi boş organlara iğne girme riskini artırır. Buna karşılık, laparoskopik cerrahi ve LAST tekniği, yapışık organların iğne penetrasyonunu önlemeye yardımcı olan ve daha önce karın ameliyatı geçirmiş hastalar için daha güvenli bir alternatif sunan doğrudan karın içi görselleştirme sağlar⁴.

PD kateter yerleştirmenin zorluklarına yanıt olarak, laparoskopik yardımlı Seldinger tekniği (LAST) adı verilen yeni bir yaklaşım geliştirdik. Bu hibrit yöntem, başlangıçta vasküler erişim için geliştirilen Seldinger tekniğinin basitliğini ve etkinliğini, laparoskopi tarafından sağlanan gelişmiş görselleştirme ile birleştirir. Seldinger yöntemi, minimum doku bozulması ile hassas kateter yerleştirmeyi kolaylaştırmak için bir kılavuz tel kullanır⁵. Laparoskopik yardımı entegre ederek LAST, karın boşluğunun doğrudan görüntülenmesine olanak tanıyarak cerrahların anatomik varyasyonlarda gezinmesini ve olası komplikasyonlardan kaçınmasını sağlar.

LAST, abdominal ameliyat öyküsü olan hastalar için özellikle avantajlıdır, çünkü görsel kılavuz, yapışıklıklar ve yara izi ile ilişkili riskleri azaltmaya yardımcı olur. Prosedürün minimal invaziv doğası doku travmasını en aza indirdiğinden ve hastaların ameliyattan sonraki gün kadar erken bir zamanda PH'ye başlamasına izin verdiğinden, acil başlangıç periton diyalizi gerektiren hastalar için de idealdir. Bu yaklaşım, PD kateter yerleştirmenin güvenliğini ve verimliliğini artırarak onu rutin ve karmaşık vakalarda tercih edilen bir seçenek haline getirir.

Protokol

Bu teknik, ortak karar verme sonrasında periton diyalizini seçen hastalar için önerilir. Tanısal bir laparoskopik muayene kateter yerleştirilmeden önce karın durumunu değerlendirebildiğinden, önceki karın cerrahisi kesin bir kontrendikasyon değildir. Protokol, Taipei Veterans General Hospital'ın kurumsal insan araştırmaları etik komitesi tarafından belirlenen etik standartlara uygun olarak yürütüldü.

1. Ameliyat öncesi hazırlık

1. Ameliyattan önce rutin bir lavman ve profilaktik sefazolin (1 g) uygulayın.
2. Pıhtılaşma profilini, özellikle trombosit fonksiyonunun kapanma süresini değerlendirin ve kriyopresipitat (6-10 ünite) ile gerektiği gibi düzeltin.
3. 42 cm düz, çift manşetli, Tenckhoff periton diyaliz kateteri kullanın (bkz. Malzeme Tablosu).
4. Sefazolini profilaktik bir antibiyotik olarak intravenöz olarak uygulayın.
   NOT: Bu protokolde işlem için bir cerrah, bir cerrahi hemşiresi ve bir anestezist gerekmektedir. Çoğu durumda, laparoskopik yerleştirme ihtiyacı nedeniyle tipik olarak genel anestezi kullanılır. Bununla birlikte, işlem hastanın durumuna ve kurumsal kaynaklara bağlı olarak derin intravenöz sedasyon altında da gerçekleştirilebilir.

2. Cerrahi insizyon tasarımı

1. Hastayı sırtüstü yatırın ve karın bölgesini dezenfekte edin.
2. 1 cm'lik iki kesi yapın (Şekil 1).
   1. Supraumbilikal insizyon: Periton boşluğuna erişmek için bir mini laparotomi yapın, kamera portu için 10 mm'lik bir trokar yerleştirin ve bir pnömoperitoneum oluşturun.
      NOT: Hem 0° hem de 30° lensler, 5 mm veya 10 mm, sert veya esnek laparoskoplar uygulanabilir.
   2. Kateter yerleştirme kesisi: İnsizyonu sol rektus kasının üzerine, derin manşetten 1 cm daha yükseğe yerleştirin ve kateter ucunu kasık simfizine yerleştirin.

3. Kateter yerleştirme tekniği

1. Kateter yerleştirme yerinde ön kılıfı açın ve ön kapatma için iki stat sütürle sabitleyin (Şekil 2A).
2. Seldinger yöntemini kullanarak Tenckhoff kateterini yerleştirin.
   1. Laparoskopik görünüm altında 16 G'lik bir iğne kullanarak peritonu eğik olarak delin (Şekil 2B). Kateter etrafında pıhtılaşmayı önlemek için rektus kası kanaması meydana gelirse titiz hemostaz sağlayın.
   2. Periton boşluğuna bir kılavuz tel geçirin ve giriş iğnesini çıkarın (Şekil 2C). Kılavuz tel boyunca bir kılıf dilatörü geçirin (Şekil 2D).
   3. Giriş kılıfını soyarken düz bir stile kullanarak Tenckhoff kateterini yerleştirin (Şekil 2E, F).
      NOT: Bölüm 2'de kullanılan aletler için Malzeme Tablosuna bakın.
   4. Derin manşeti peritonun üzerindeki rektus kasına itin (Şekil 2G).
   5. Laparoskopik görüş altında kateter ucunu stile ile ile pelvik bölgeye yönlendirin (Şekil 2H).
   6. Ön kılıfı önceden yerleştirilmiş dikişlerle kapatın (Şekil 2I).
3. Hasta hala ameliyat masasındayken uygun yerleştirme ve işlevi sağlamak için PD diyalizatı içeri akıtarak ve boşaltarak kateter fonksiyonunu test edin (Şekil 2J).

4. Site tasarımından çıkın

1. Kateterin yukarı doğru kıvrılmasına izin vermek için deri altı bir cep oluşturacak şekilde çıkış bölgesini yerleştirme bölgesinden yanal ve daha aşağıda tasarlayın (Şekil 3A).
2. Yüzeysel manşetin çıkış bölgesinden en az 2 cm uzakta olduğundan emin olarak kateteri bir deri trokar kullanarak çıkış bölgesinden çekin (Şekil 3B).
   NOT: Otururken tıkanmayı önlemek için çıkış bölgesini subkostal bölgenin veya ön superior iliak omurganın yakınına yerleştirmekten kaçının. Kullanım kolaylığı için çıkış bölgesini çok yanal konumlandırmaktan kaçının.
3. Cerrahi kesileri rutin uygulamaya göre kapatın (Şekil 3C).

Sonuçlar

Cerrahi sonuçlar
Laparoskopik yardımlı Seldinger tekniğinin uygulanması (LAST; Ek Video 1) PD için kateter takılması, son takipte genel kateter yerleştirme başarı oranı %99 ile yüksek bir başarı oranı ile sonuçlandı. Hastanemizdeki 200 yeni PH hastasından oluşan bir kohortun altıda birinde daha önce abdominal cerrahi öyküsü vardı. Bu hastalardan sadece bir olguda (%0.5) ameliyattan 2 gün sonra omental sargı nedeniyle yeniden ameliyat gerekti ve bu durum bir takip prosedüründe başarılı bir şekilde ele alındı. Komplikasyonlar minimaldi ve hastaların% 2.9'unda 30 günlük enfeksiyöz komplikasyonlar (çıkış yeri enfeksiyonu, peritonit ve tünel enfeksiyonunun bir bileşimi) meydana geldi. Uzun süreli enfeksiyon oranları, 100 hasta ayı başına 0.6 enfeksiyon çıkış bölgesi enfeksiyon oranı ve 100 hasta ayı başına 1.4 peritonit oranını içeriyordu. Cerrahi sonuçların detayları Tablo 1'de özetlenmiştir. 3 yıllık takipte 18 hasta öldü ve 54'ü tünel enfeksiyonları, şiddetli peritonit veya hemodiyalize geçiş nedeniyle kateter çıkarılması gerekti. Bunlardan 22'sinde tünel enfeksiyonu vardı ve aynı anda kateter çıkarılıp yeniden yerleştirildi, bu da periton diyalizine kesintisiz devam etmelerine izin verdi.

Ameliyat sonrası PD bekleme protokolü
LAST uygulanan hastalar, kateter yerleştirildikten sonraki gün periton diyalizine başlayabilir. Protokolü takiben, ilk gün 5-6 değişim için 500 mL PD diyalizat uygulanır. Hacim daha sonra ikinci günde 800 mL'ye, üçüncü günde 1.000 mL'ye ve dördüncü günde 1.200 mL'ye çıkarılır. PD bekleme hacmindeki bu kademeli artış, periton basıncının güvenli sınırlar içinde tutulmasına yardımcı olur ve diyalizat sızıntısı riskini azaltır. Sonuç olarak, hastalar beşinci güne kadar tam doz PD tedavisine ulaşırlar.

Şekil 1: Cerrahi insizyon tasarımı. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Kateter yerleştirme adımları. (A) Ön kılıfı açın ve ön kapatma için iki dikiş yerleştirin. (B-F) Seldinger yöntemini kullanarak Tenckhoff kateterini yerleştirin. (G) Derin manşeti rektus kas tabakasının içine yerleştirin. (H) Kateter ucunu laparoskopik görüntüleme altında pelvik bölgeye bir stile ile yönlendirin. (I) Ön kılıfı kapatın. (J) Kateter işlevselliğini test edin. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Çıkış yeri tasarımı. (A) Kateteri, çıkış yeri yanal olarak ve yerleştirme bölgesinden daha aşağıda olacak şekilde yukarı doğru kıvrılacak şekilde konumlandırın. (B) Kateteri çekmek için bir deri trokar kullanın ve yüzeysel manşetin çıkış yerinden en az 2 cm uzağa yerleştirildiğinden emin olun. (C) Tüm prosedürleri tamamlayın ve kateter yerleşimini onaylayın. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Komplikasyon		n = 208 (%)
Teknik komplikasyonlar	Bahşiş taşıma	2 (1.0%)
	Kateter bükülmesi	0 (0%)
	Kaçak	8 (3.8%)
	Siteden sızma	10 (4.8%)
	Deri altı hematom	2 (1.0%)
Erken Enfeksiyöz komplikasyon (30 gün içinde)	Site enfeksiyonundan çıkın	2 (0.1%)
	Peritonit	6 (2.8%)
	Tünel enfeksiyonu	0 (0%)
Geç komplikasyonlar (ameliyattan 30 gün sonra ortaya çıkar)	Çıkış yeri enfeksiyonu (100 hasta-ay başına)	0.6
	Peritonit (100 hasta-ay başına)	1.4
	Tünel enfeksiyonu (100 hasta-ay başına)	0.07
Zihinsel sarma		3 (1.4%)

Tablo 1: PD kateter takılması için LAST'ın cerrahi sonucu.

Ek Video 1: LAST'ın kısmi videosu. Bu videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Tartışmalar

PD kateter takılması için LAST'ın kullanılmaya başlanması, böbrek yetmezliği olan hastaların yönetiminde önemli bir ilerlemeyi temsil etmektedir. Bu hibrit yaklaşım, laparoskopik görselleştirmeyi minimal invaziv Seldinger tekniği ile birleştirerek geleneksel kateter yerleştirme yöntemlerine çekici bir alternatif sunar⁶.

PD kateter yerleştirilmesi bağlamında, perkütan Seldinger tekniği, hastaların diyalizat sızıntısı riski artmadan 24 saat içinde tedaviye başlamasına olanak tanır. Bununla birlikte, ana dezavantajı görsel izleme eksikliğidir, bu da daha önce karın ameliyatı veya yapışıklıkları olan hastalar için uygun değildir ^7,8,9. Buna karşılık, periton boşluğunun tam olarak görüntülenmesi nedeniyle laparoskopik yerleştirme tercih edilir ve daha güvenli ve daha doğru kateter yerleştirilmesine olanak tanır. Laparoskopik yerleştirme, tedaviye başlamadan önce iki haftalık bir bekleme süresi gerektirmesine rağmen, olumlu sonuçları nedeniyle yaygın olarak kabul görmüştür 10,11,12. LAST yöntemi, her iki tekniğin avantajlarını birleştirir. LAST uygulanan hastalar ameliyattan sonraki gün PD'ye başlayabilir; bu hızlı başlatma, acil başlangıç PD^13'e ihtiyaç duyan hastalar için özellikle önemlidir.

Ek olarak, LAST, geleneksel laparoskopik yönteme göre daha düşük çıkış yeri enfeksiyonları ve peritonit gibi cerrahi komplikasyon insidansı ile ilişkilidir⁶. Azalan komplikasyon oranları, periton zarı ve çevresindeki yapıların bütünlüğünü koruyan Seldinger tekniği ile ilişkili minimal doku travmasına bağlanmaktadır. LAST ayrıca önemli maliyet etkinliği ve kaynak kullanımı avantajları sunar. LAST, hastanede kalış süresini ve genel tıbbi harcamaları azaltarak sağlık sistemleri üzerindeki mali yükü hafifletir⁶.

LAST, temel laparoskopiyi kullanan PD kateter yerleştirmeye yenilikçi bir yaklaşımı temsil eder ve bu da onu sağlık tesisleri için çekici bir seçenek haline getirir. LAST'ın en önemli avantajlarından biri, hastanelerin Y-TEC peritoneoskop¹⁴ gibi pahalı, özel ekipmanlara yatırım yapmasını gerektirmemesidir. Buna karşılık, LAST, hastanelerin aşırı maliyetlere maruz kalmadan kaliteli bakım sağlamasına olanak tanıyan, kolayca bulunabilen laparoskopik aletler kullanılarak uygulanabilir. Bu satın alınabilirlik, LAST'ı büyük akademik tıp merkezlerinden daha küçük hastanelere kadar çok çeşitli sağlık hizmeti ortamları için uygun bir seçenek haline getirir. Ayrıca, LAST ile ilişkili öğrenme eğrisi nispeten kısadır. Teknik, temel laparoskopik prensipleri içerir ve cerrahların kapsamlı ek eğitim almadan hızlı bir şekilde yeterlilik kazanmalarını sağlar. Basitlik ve etkililiğe odaklanan LAST, cerrahların kateter yerleştirmelerini gelişmiş güvenlik ve doğrulukla gerçekleştirmelerini sağlar. Maliyet etkinliği ve öğrenme kolaylığının birleşimi, LAST'ın yaygın olarak benimsenebilmesini ve sonuçta hasta sonuçlarını iyileştirmesini sağlar. LAST, kateter takılması ile diyalizin başlaması arasındaki süreyi en aza indirerek, özellikle acil bakıma ihtiyaç duyan hastalar için daha yumuşak bir geçiş sağlar. Ek olarak, bu teknik, karnın karşı tarafına aynı anda yeni bir PD kateterinin yerleştirilmesine izin verdiği için, tünel enfeksiyonu nedeniyle eski bir kateterin çıkarılması gereken hastalar için özellikle faydalı olabilir.

Avantajlarına rağmen, LAST'ın öncelikle laparoskopik ekipmanın mevcudiyeti ve prosedür için gerekli soyma kılıfı ile ilgili sınırlamaları vardır. Bu faktörler, bazı sağlık hizmeti ortamlarında yaygın olarak benimsenmesini engelleyebilir ve gerekli araçlara ve eğitimli personele erişim ihtiyacını vurgulayabilir. Ek olarak, prosedür aksesuar portları veya forseps olmadan sadece tek bir kamera kullandığından, omentumu dıştan çıkarma ve omentektomi yapma yeteneği sınırlıdır. Sonuç olarak, omentektomi LAST'ta rutin olarak uygulanmaz.

Sonuç olarak, LAST böbrek yetmezliği hastaları için PD kateter yerleştirilmesinde önemli bir ilerlemedir. Laparoskopik görselleştirmeyi minimal invaziv Seldinger tekniği ile entegre eden LAST, geleneksel yöntemlere üstün bir alternatif sunma potansiyeline sahiptir.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Argyle Tenckhoff Peritoneal Catheter	Covidien	8810888003	Straight, 42 cm, 2 Cuffs
Introcan Safety Deep Access	B. Braun	N/A	Size: 16 G
Pull Apart Introducer Set for Inserting Catheters abd Pacing Leads	Covidien	8815544010	Size: 16Fr