טכניקת סלינגר בסיוע לפרוסקופי להחדרת קטטר דיאליזה פריטונאלי

Summary

כאן, אנו מציגים פרוטוקול לביצוע טכניקת סלדינגר בסיוע לפרוסקופי (LAST) להחדרת קטטר דיאליזה פריטונאלית (PD), תוך הדגשת שילוב של הפולשניות המינימלית של שיטת סלדינגר עם הדמיה משופרת של לפרוסקופיה.

Abstract

הטיפול באי ספיקת כליות התקדם במידה ניכרת, כאשר דיאליזה פריטונאלית (PD) הוקמה כאפשרות טיפול אמינה המשתמשת בקרום הצפק להסרת עודפי נוזלים ורעלים. מחלת פרקינסון הראתה יתרונות מיוחדים בשלבים הראשונים של הטיפול, מה שעשוי להוביל לתוצאות טובות יותר בהשוואה להמודיאליזה. עם זאת, פרקינסון מוצלח תלוי במידה רבה במיקום הנכון של צנתר פרקינסון. מחקר זה מציג פרוטוקול לביצוע טכניקת סלדינגר בסיוע לפרוסקופי (LAST) להחדרת קטטר דיאליזה פריטונאלית, תוך הדגשת שילוב של הפולשניות המינימלית של שיטת סלדינגר עם הדמיה משופרת של לפרוסקופיה. LAST מאפשר מיקום מדויק של צנתר, מה שהופך אותו למתאים במיוחד לחולים עם ניתוח בטן קודם או לאלה הזקוקים להתחלה דחופה של פרקינסון. טכניקה זו מאפשרת למטופלים להתחיל פרקינסון תוך יום מהכנסת הצנתר. הפרוטוקול שלאחר הניתוח כולל עלייה הדרגתית בנפח הדיאליזה, מה שמאפשר למטופלים להשיג מינון מלא של מחלת פרקינסון עד היום החמישי תוך שמירה על לחץ צפקי מבוקר ומזעור הסיכון לדליפות דיאליזה. על ידי שילוב הדמיה לפרוסקופית עם טכניקת סלדינגר, ל-LAST יש פוטנציאל להציע אלטרנטיבה מעולה לשיטות מסורתיות

Introduction

הטיפול באי ספיקת כליות התפתח באופן משמעותי במהלך העשורים האחרונים, כאשר דיאליזה פריטונאלית (PD) התגלתה כשיטת טיפול מבוססת היטב. מחלת פרקינסון משתמשת בקרום הצפק כמסנן טבעי להסרת עודפי נוזלים, לתיקון חוסר איזון אלקטרוליטים ולסילוק רעלנים בחולים עם אי ספיקת כליות. מחלת פרקינסון מציעה מספר יתרונות, כולל שימור תפקוד הכליות הנותר, הגנה על הגישה לכלי הדם ושיפור תוצאות התמותה המוקדמת¹. בנוסף, מחלת פרקינסון מספקת גמישות רבה יותר בלוחות הזמנים של הטיפול ונסבלת טוב יותר על ידי חולים עם מחלות לב וכלי דם^{נלוות 2}, מה שהופך אותה לאופציה מועדפת עבור רבים. כתוצאה מכך, השכיחות העולמית של מחלת פרקינסון ממשיכה לעלות³; עם זאת, ההצלחה של מחלת פרקינסון תלויה במידה רבה במיקום נכון של צנתר פרקינסון, שהוא קריטי להבטחת דיאליזה יעילה ולמזעור סיבוכים. שיטות מסורתיות של החדרת קטטר פרקינסון, כולל ניתוח מלחי, ניתוח פתוח וטכניקות לפרוסקופיות, היו בשימוש נרחב, אך כל שיטה מציבה אתגרים משלה. הן גישות כירורגיות פתוחות והן גישות מלעוריות עשויות שלא להתאים לחולים עם היסטוריה של ניתוחי בטן קודמים עקב הידבקויות מעיים. הידבקויות אלה, הנגרמות על ידי דלקת קודמת הנגרמת על ידי ניתוח, מגבילות את התנועה החופשית של המעי ומגבירות את הסיכון לחדירת מחט לאיברים חלולים במהלך החדרת קטטר פרקינסון. לעומת זאת, ניתוח לפרוסקופי וטכניקת LAST מספקים הדמיה תוך בטנית ישירה, המסייעת במניעת חדירת מחט לאיברים דבוקים ומציעה אלטרנטיבה בטוחה יותר לחולים עם ניתוח בטן קודם⁴.

בתגובה לאתגרים של החדרת קטטר פרקינסון, פיתחנו גישה חדשה הנקראת טכניקת סלדינגר בסיוע לפרוסקופי (LAST). שיטה היברידית זו משלבת את הפשטות והיעילות של טכניקת סלדינגר, שפותחה במקור לגישה לכלי הדם, עם ההדמיה המשופרת המסופקת על ידי לפרוסקופיה. שיטת סלדינגר משתמשת בחוט מנחה כדי להקל על מיקום מדויק של קטטר עם הפרעה מינימלית לרקמות⁵. על ידי שילוב סיוע לפרוסקופי, LAST מאפשר הדמיה ישירה של חלל הבטן, ומאפשר למנתחים לנווט בווריאציות אנטומיות ולהימנע מסיבוכים פוטנציאליים.

LAST מועיל במיוחד עבור מטופלים עם היסטוריה של ניתוחי בטן, שכן ההדרכה החזותית מסייעת להפחית את הסיכונים הכרוכים בהידבקויות וצלקות. זה גם אידיאלי עבור מטופלים הזקוקים לדיאליזה פריטונאלית דחופה, מכיוון שהאופי הזעיר פולשני של ההליך ממזער טראומה לרקמות, ומאפשר למטופלים להתחיל במחלת פרקינסון כבר ביום שלאחר הניתוח. גישה זו משפרת את הבטיחות והיעילות של החדרת קטטר PD, מה שהופך אותה לאופציה מועדפת במקרים שגרתיים ומורכבים.

Protocol

טכניקה זו מומלצת למטופלים הבוחרים בדיאליזה פריטונאלית לאחר קבלת החלטות משותפת. ניתוח בטן קודם אינו התווית נגד קפדנית, שכן בדיקה לפרוסקופית אבחנתית יכולה להעריך את מצב הבטן לפני החדרת קטטר. הפרוטוקול נערך בהתאם לסטנדרטים האתיים שנקבעו על ידי ועדת האתיקה המוסדית למחקר אנושי של בית החולים הכללי ליוצאי צבא טאיפיי.

1. הכנה טרום ניתוחית

1. יש לתת חוקן שגרתי וצפזולין מונע (1 גרם) לפני הניתוח.
2. להעריך את פרופיל הקרישה, במיוחד זמן סגירת תפקוד טסיות הדם, ולתקן לפי הצורך עם קריופרספיטט (6-10 יחידות).
3. השתמש בצנתר דיאליזה פריטונאלי ישר בגודל 42 ס"מ, בעל שרוול כפול, Tenckhoff (ראה טבלת חומרים).
4. יש לתת צפזולין תוך ורידי כאנטיביוטיקה מונעת.
   הערה: בפרוטוקול זה, ההליך דורש מנתח, אחות כירורגית ורופא מרדים. ברוב המקרים, הרדמה כללית משמשת בדרך כלל בשל הצורך בהחדרה לפרוסקופית. עם זאת, ניתן לבצע את ההליך גם תחת טשטוש תוך ורידי עמוק, בהתאם למצבו של המטופל ולמשאבים המוסדיים.

2. תכנון חתך כירורגי

1. מקם את המטופל בשכיבה וחטא את אזור הבטן.
2. בצע שני חתכים של 1 ס"מ (איור 1).
   1. חתך על-טבור: בצע מיני לפרוטומיה כדי לגשת לחלל הצפק, הכנס טרוקר 10 מ"מ ליציאת המצלמה וקבע פנאומופריטונאום.
      הערה: עדשות 0° ו-30°, 5 מ"מ או 10 מ"מ, לפרוסקופים קשיחים או גמישים, ניתנות לביצוע.
   2. חתך בהחדרת צנתר: הנח את החתך מעל שריר פי הטבעת השמאלי, 1 ס"מ גבוה יותר מהשרוול העמוק, ומקם את קצה הצנתר בסימפיזה של הערווה.

3. טכניקת החדרת קטטר

1. פתח את המעטפת הקדמית באתר החדרת הצנתר, ואבטח אותו עם שני תפרים סטטיסטיים לסגירה מוקדמת (איור 2A).
2. הכנס את קטטר Tenckhoff בשיטת Seldinger.
   1. לנקב את הצפק בצורה אלכסונית באמצעות מחט 16 G תחת תצוגה לפרוסקופית (איור 2B). ודא המוסטזיס קפדני אם מתרחש דימום בשריר פי הטבעת כדי למנוע קרישה סביב הצנתר.
   2. השחילו חוט מנחה לתוך חלל הצפק והסר את מחט הכניסה (איור 2C). העבירו מרחיב נדן לאורך חוט ההנחיה (איור 2D).
   3. הכנס את צנתר Tenckhoff באמצעות סטיילט ישר תוך קילוף מעטפת ההיכרות (איור 2E, F).
      הערה: עיין בטבלת החומרים לכלים המשמשים בסעיף 2.
   4. דחפו את השרוול העמוק לתוך שריר פי הטבעת מעל הצפק (איור 2G).
   5. הנח את קצה הקטטר לאזור האגן על ידי הסטילט תחת ראייה לפרוסקופית (איור 2H).
   6. סגור את המעטפת הקדמית עם תפרים שהונחו מראש (איור 2I).
3. בדוק את תפקוד הצנתר על ידי הזרמת דיאליזה של PD פנימה וניקוזו החוצה כדי להבטיח מיקום ותפקוד נאותים בזמן שהמטופל עדיין על שולחן הניתוחים (איור 2J).

4. עיצוב אתר יציאה

1. תכנן את אתר היציאה לרוחב ונמוך יותר מאתר ההחדרה, וצור כיס תת-עורי כדי לאפשר לצנתר להתעקל כלפי מעלה (איור 3A).
2. משכו את הקטטר דרך מקום היציאה באמצעות מכונית עור, וודאו שהשרוול השטחי נמצא במרחק של לפחות 2 ס"מ ממקום היציאה (איור 3B).
   הערה: הימנע מהצבת אתר היציאה ליד האזור התת-צלעי או עמוד השדרה הכסלי העליון הקדמי כדי למנוע חסימה בישיבה. הימנע ממיקום מקום היציאה לרוחב מדי כדי להקל על השימוש.
3. סגור את החתכים הכירורגיים לפי תרגול שגרתי (איור 3C).

תוצאות

תוצאות כירורגיות
יישום טכניקת סלדינגר בסיוע לפרוסקופי (LAST; סרטון משלים 1) עבור PD החדרת קטטר הביאה לשיעור הצלחה גבוה, עם שיעור הצלחה כולל של 99% במעקב האחרון. מתוך קבוצה של 200 חולי פרקינסון חדשים בבית החולים שלנו, לשישית הייתה היסטוריה של ניתוחי בטן קודמים. מבין חולים אלה, רק מקרה אחד (0.5%) נזקק לניתוח חוזר עקב עטיפה אומנטלית יומיים לאחר הניתוח, אשר טופל בהצלחה בהליך מעקב. הסיבוכים היו מינימליים, עם סיבוכים זיהומיים של 30 יום (שילוב של זיהום באתר היציאה, דלקת הצפק וזיהום במנהרה) התרחשו ב-2.9% מהחולים. שיעורי ההדבקה ארוכי הטווח כללו שיעור זיהום באתר יציאה של 0.6 זיהומים לכל 100 חודשי מטופל ושיעור דלקת הצפק של 1.4 לכל 100 חודשי חולים. פירוט תוצאות הניתוח מסוכם בטבלה 1. במעקב של 3 שנים, 18 חולים נפטרו, ו-54 נזקקו להסרת קטטר עקב זיהומים במנהרה, דלקת צפק חמורה או מעבר להמודיאליזה. מתוכם, 22 סבלו מזיהומים במנהרה ועברו הוצאה והחדרה מחדש של קטטר בו זמנית, מה שאפשר להם להמשיך בדיאליזה פריטונאלית ללא הפרעה.

פרוטוקול השתהות PD לאחר ניתוח
מטופלים שעוברים את ה-LAST יכולים להתחיל בדיאליזה פריטונאלית יום לאחר החדרת הקטטר. בהתאם לפרוטוקול, 500 מ"ל של דיאליזה PD ניתנת עבור 5-6 החלפות ביום הראשון. לאחר מכן הנפח גדל ל-800 מ"ל ביום השני, 1,000 מ"ל ביום השלישי ו-1,200 מ"ל ביום הרביעי. עלייה הדרגתית זו בנפח השהייה של מחלת פרקינסון מסייעת בשמירה על לחץ הצפק בגבולות בטוחים ומפחיתה את הסיכון לדליפת דיאליזה. כתוצאה מכך, המטופלים מגיעים לטיפול במינון מלא של מחלת פרקינסון כבר ביום החמישי.

איור 1: עיצוב חתך כירורגי. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: שלבים להחדרת צנתר. (A) פתחו את המעטפת הקדמית והניחו שני תפרים לסגירה מוקדמת. (ב-ו) הכנס את קטטר Tenckhoff בשיטת Seldinger. (G) מקמו את השרוול העמוק בתוך שכבת שריר פי הטבעת. (H) הנח את קצה הקטטר עם סטילט לאזור האגן תחת הדמיה לפרוסקופית. (I) סגור את המעטפת הקדמית. (J) בדיקת פונקציונליות הצנתר. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 3: תכנון אתר היציאה. (A) מקם את הצנתר כך שהוא מתעקל כלפי מעלה, כאשר אתר היציאה מתוכנן לרוחב ונמוך יותר מאתר ההחדרה. (B) השתמש במכונית עור כדי למשוך את הקטטר דרכו, וודא שהשרוול השטחי ממוקם לפחות 2 ס"מ ממקום היציאה. (ג) לסיים את כל ההליכים ולאשר את מיקום הצנתר. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

סיבוכים		n = 208 (%)
סיבוכים טכניים	העברת עצות	2 (1.0%)
	צנתר מתכווץ	0 (0%)
	דליפה	8 (3.8%)
	יציאה מהאתר נוטף	10 (4.8%)
	המטומה תת עורית	2 (1.0%)
סיבוך זיהומי מוקדם (תוך 30 יום)	זיהום באתר היציאה	2 (0.1%)
	דלקת הצפק	6 (2.8%)
	זיהום מנהרה	0 (0%)
סיבוכים מאוחרים (התרחשו 30 יום לאחר הניתוח)	זיהום באתר היציאה (לכל 100 מטופל בחודש)	0.6
	דלקת הצפק (לכל 100 מטופלים בחודש)	1.4
	זיהום במנהרה (ל-100 מטופל בחודש)	0.07
עטיפת אומנטל		3 (1.4%)

טבלה 1: תוצאה כירורגית של LAST עבור החדרת קטטר PD.

סרטון משלים 1: סרטון חלקי של LAST. אנא לחץ כאן להורדת סרטון זה.

Discussion

הכנסת ה-LAST להחדרת קטטר PD מייצגת התקדמות משמעותית בניהול חולים עם אי ספיקת כליות. גישה היברידית זו משלבת הדמיה לפרוסקופית עם טכניקת סלדינגר זעיר פולשנית, ומציעה אלטרנטיבה אטרקטיבית לשיטות הצבת צנתרים מסורתיות⁶.

בהקשר של החדרת קטטר פרקינסון, טכניקת סלדינגר מלעורית מאפשרת למטופלים להתחיל טיפול תוך 24 שעות ללא סיכון מוגבר לדליפת דיאליזה. עם זאת, החיסרון העיקרי שלו הוא היעדר ניטור חזותי, מה שהופך אותו לא מתאים לחולים עם ניתוחי בטן קודמים או הידבקויות ^7,8,9. לעומת זאת, החדרה לפרוסקופית עדיפה בשל הדמיה מלאה של חלל הצפק, המאפשרת מיקום צנתר בטוח ומדויק יותר. למרות שהחדרה לפרוסקופית דורשת תקופת המתנה של שבועיים לפני תחילת הטיפול, היא זכתה לקבלה נרחבת בזכות תוצאותיה החיוביות 10,11,12. שיטת LAST משלבת את היתרונות של שתי הטכניקות. מטופלים שעוברים LAST יכולים להתחיל PD יום לאחר הניתוח; התחלה מהירה זו חיונית במיוחד עבור חולים הזקוקים ל-PD¹³ בהתחלה דחופה.

בנוסף, LAST קשור לשכיחות נמוכה יותר של סיבוכים כירורגיים, כגון זיהומים באתר היציאה ודלקת הצפק, מאשר השיטה הלפרוסקופית^{המסורתית 6}. שיעורי הסיבוכים המופחתים מיוחסים לטראומה המינימלית של הרקמות הקשורה לטכניקת סלדינגר, תוך שמירה על שלמות קרום הצפק והמבנים הסובבים אותו. LAST מציעה גם יתרונות משמעותיים של עלות-תועלת וניצול משאבים. על ידי הפחתת משך האשפוז וההוצאות הרפואיות הכוללות, LAST מקל על הנטל הכספי על מערכות הבריאות⁶.

ה-LAST מייצג גישה חדשנית להחדרת קטטר PD המשתמשת בלפרוסקופיה בסיסית, מה שהופך אותה לאופציה אטרקטיבית עבור מתקני בריאות. אחד היתרונות המרכזיים של LAST הוא שהוא אינו דורש מבתי חולים להשקיע בציוד יקר ומיוחד, כגון פריטוניאוסקופ Y-TEC¹⁴. לעומת זאת, ניתן ליישם את LAST באמצעות מכשירים לפרוסקופיים זמינים, המאפשרים לבתי חולים לספק טיפול איכותי מבלי לשאת בעלויות מופרזות. סבירות זו הופכת את LAST לאופציה ריאלית עבור מגוון רחב של מסגרות בריאות, ממרכזים רפואיים אקדמיים גדולים ועד בתי חולים קטנים יותר. יתר על כן, עקומת הלמידה הקשורה ל-LAST קצרה יחסית. הטכניקה משלבת עקרונות לפרוסקופיים בסיסיים, המאפשרים למנתחים לצבור מיומנות במהירות ללא הכשרה נוספת נרחבת. עם התמקדות בפשטות ויעילות, LAST מאפשר למנתחים לבצע החדרת קטטר בבטיחות ודיוק משופרים. השילוב של עלות-תועלת וקלות למידה מבטיח שניתן לאמץ את LAST באופן נרחב, ובסופו של דבר לשפר את תוצאות המטופלים. על ידי מזעור הזמן בין החדרת הקטטר לתחילת הדיאליזה, LAST מאפשר מעבר חלק יותר למטופלים, במיוחד אלה הזקוקים לטיפול דחוף. בנוסף, טכניקה זו יכולה להועיל במיוחד לחולים הזקוקים להסרת קטטר ישן עקב זיהום במנהרה, מכיוון שהיא מאפשרת החדרה בו זמנית של קטטר PD חדש בצד הנגדי של הבטן.

למרות יתרונותיו, ל-LAST יש מגבלות, הקשורות בעיקר לזמינות הציוד הלפרוסקופי ומעטפת הפילינג הנדרשת להליך. גורמים אלה עלולים לעכב אימוץ נרחב במסגרות בריאות מסוימות, ולהדגיש את הצורך בגישה לכלים הדרושים ולצוות מיומן. בנוסף, מכיוון שההליך משתמש במצלמה אחת בלבד ללא יציאות אביזרים או מלקחיים, היכולת להוציא את האומנטום ולבצע כריתת אומנטקטומיה מוגבלת. כתוצאה מכך, כריתת אומנטקטומיה אינה מבוצעת באופן שגרתי ב-LAST.

לסיכום, LAST היא התקדמות משמעותית בהחדרת קטטר פרקינסון לחולי אי ספיקת כליות. על ידי שילוב הדמיה לפרוסקופית עם טכניקת סלדינגר זעיר פולשנית, ל-LAST יש פוטנציאל להציע אלטרנטיבה מעולה לשיטות מסורתיות.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Argyle Tenckhoff Peritoneal Catheter	Covidien	8810888003	Straight, 42 cm, 2 Cuffs
Introcan Safety Deep Access	B. Braun	N/A	Size: 16 G
Pull Apart Introducer Set for Inserting Catheters abd Pacing Leads	Covidien	8815544010	Size: 16Fr