Technique de Seldinger assistée par laparoscopie pour l’insertion d’un cathéter de dialyse péritonéale

Résumé

Ici, nous présentons un protocole pour la réalisation de la technique Seldinger assistée par laparoscopie (LAST) pour l’insertion d’un cathéter de dialyse péritonéale (DP), mettant en évidence une combinaison du caractère invasif minimal de la méthode Seldinger avec la visualisation améliorée de la laparoscopie.

Résumé

La prise en charge de l’insuffisance rénale a considérablement progressé, la dialyse péritonéale (DP) étant considérée comme une option de traitement fiable qui utilise la membrane péritonéale pour éliminer l’excès de liquide et les toxines. La MP a montré des avantages particuliers dans les premières étapes du traitement, conduisant potentiellement à de meilleurs résultats par rapport à l’hémodialyse. Cependant, le succès de la DP dépend fortement du placement correct du cathéter DP. Cette étude présente un protocole pour réaliser la technique Seldinger assistée par laparoscopie (LAST) pour l’insertion d’un cathéter de dialyse péritonéale, mettant en évidence une combinaison du caractère invasif minimal de la méthode Seldinger et de la visualisation améliorée de la laparoscopie. LAST permet un placement précis du cathéter, ce qui le rend particulièrement adapté aux patients ayant déjà subi une chirurgie abdominale ou à ceux nécessitant une DP urgente. Cette technique permet aux patients d’initier la MP dans la journée suivant l’insertion du cathéter. Le protocole post-chirurgical implique une augmentation progressive du volume du dialysat, ce qui permet aux patients d’atteindre une dose complète de DP dès le cinquième jour tout en maintenant une pression péritonéale contrôlée et en minimisant le risque de fuites de dialysat. En intégrant la visualisation laparoscopique à la technique peu invasive de Seldinger, LAST a le potentiel d’offrir une alternative supérieure aux méthodes traditionnelles

Introduction

La prise en charge de l’insuffisance rénale a considérablement évolué au cours des dernières décennies, la dialyse péritonéale (DP) devenant une modalité de traitement bien établie. La DP utilise la membrane péritonéale comme filtre naturel pour éliminer l’excès de liquide, corriger les déséquilibres électrolytiques et éliminer les toxines chez les patients atteints d’insuffisance rénale. La MP offre plusieurs avantages, notamment la préservation de la fonction rénale résiduelle, la protection de l’accès vasculaire et l’amélioration des résultats de mortalité précoce¹. De plus, la MP offre une plus grande flexibilité dans les calendriers de traitement et est mieux tolérée par les patients présentant des comorbidités cardiovasculaires², ce qui en fait une option privilégiée par beaucoup. En conséquence, la prévalence mondiale de la MP continue d’augmenter³ ; cependant, le succès de la DP dépend fortement de la bonne position du cathéter de la DP, ce qui est essentiel pour assurer une dialyse efficace et minimiser les complications. Les méthodes traditionnelles d’insertion d’un cathéter DP, y compris les techniques percutanées, chirurgicales ouvertes et laparoscopique, ont été largement utilisées, mais chaque méthode présente ses propres défis. Les approches chirurgicales ouvertes et percutanées peuvent ne pas convenir aux patients ayant des antécédents de chirurgie abdominale en raison d’adhérences intestinales. Ces adhérences, causées par une inflammation antérieure induite par une intervention chirurgicale, limitent la liberté de mouvement de l’intestin et augmentent le risque de pénétration de l’aiguille dans les organes creux lors de l’insertion d’un cathéter DP. En revanche, la chirurgie laparoscopique et la technique LAST offrent une visualisation intra-abdominale directe, ce qui permet d’éviter la pénétration de l’aiguille des organes collés et offre une alternative plus sûre pour les patients ayant déjà subi une chirurgie abdominale⁴.

En réponse aux défis de l’insertion d’un cathéter DP, nous avons développé une nouvelle approche appelée technique de Seldinger assistée par laparoscopie (LAST). Cette méthode hybride combine la simplicité et l’efficacité de la technique Seldinger, développée à l’origine pour l’accès vasculaire, avec la visualisation améliorée fournie par la laparoscopie. La méthode Seldinger utilise un fil-guide pour faciliter le placement précis du cathéter avec une perturbation minimale des tissus⁵. En intégrant l’assistance laparoscopique, LAST permet une visualisation directe de la cavité abdominale, ce qui permet aux chirurgiens de naviguer dans les variations anatomiques et d’éviter les complications potentielles.

LAST est particulièrement avantageux pour les patients ayant des antécédents de chirurgies abdominales, car le guidage visuel permet d’atténuer les risques associés aux adhérences et aux cicatrices. Il est également idéal pour les patients nécessitant une dialyse péritonéale urgente, car la nature peu invasive de la procédure minimise les traumatismes tissulaires, ce qui permet aux patients de commencer la MP dès le lendemain de la chirurgie. Cette approche améliore la sécurité et l’efficacité de l’insertion du cathéter DP, ce qui en fait une option privilégiée dans les cas courants et complexes.

Protocole

Cette technique est recommandée pour les patients qui choisissent la dialyse péritonéale à la suite d’une prise de décision partagée. Une chirurgie abdominale antérieure n’est pas une contre-indication stricte, car un examen laparoscopique diagnostique peut évaluer l’état abdominal avant l’insertion du cathéter. Le protocole a été mené conformément aux normes éthiques établies par le comité d’éthique de la recherche humaine de l’hôpital général des anciens combattants de Taipei.

1. Préparation préopératoire

1. Administrer un lavement de routine et de la céfazoline prophylactique (1 g) avant la chirurgie.
2. Évaluer le profil de coagulation, en particulier le temps de fermeture de la fonction plaquettaire, et corriger au besoin avec du cryoprécipité (6 à 10 unités).
3. Utilisez un cathéter de dialyse péritonéale Tenckhoff droit de 42 cm, à double brassard (voir le tableau des matériaux).
4. Administrer la céfazoline par voie intraveineuse comme antibiotique prophylactique.
   REMARQUE : Dans ce protocole, la procédure nécessite un chirurgien, une infirmière en chirurgie et un anesthésiste. Dans la plupart des cas, l’anesthésie générale est généralement utilisée en raison de la nécessité d’une insertion laparoscopique. Cependant, l’intervention peut également être réalisée sous sédation intraveineuse profonde, en fonction de l’état du patient et des ressources institutionnelles.

2. Conception de l’incision chirurgicale

1. Positionnez le patient en position couchée sur le dos et désinfectez la région abdominale.
2. Faites deux incisions de 1 cm (Figure 1).
   1. Incision sus-ombilicale : Effectuez une mini-laparotomie pour accéder à la cavité péritonéale, insérez un trocart de 10 mm pour le port de la caméra et établissez un pneumopéritoine.
      REMARQUE : Les objectifs 0° et 30°, 5 mm ou 10 mm, les laparoscopes rigides ou flexibles, sont réalisables.
   2. Incision d’insertion du cathéter : Placez l’incision au-dessus du muscle droit gauche, 1 cm plus haut que le brassard profond, en positionnant l’extrémité du cathéter au niveau de la symphyse pubienne.

3. Technique d’insertion du cathéter

1. Ouvrez la gaine antérieure au site d’insertion du cathéter, en la fixant à l’aide de deux sutures statistiques pour la pré-fermeture (Figure 2A).
2. Insérez le cathéter Tenckhoff en utilisant la méthode Seldinger.
   1. Perforer le péritoine obliquement à l’aide d’une aiguille de 16 G sous vue laparoscopique (Figure 2B). Assurez-vous d’une hémostase méticuleuse en cas de saignement du muscle droit pour éviter la coagulation autour du cathéter.
   2. Enfilez un fil-guide dans la cavité péritonéale et retirez l’aiguille d’introduction (Figure 2C). Passez un dilatateur à gaine le long du fil-guide (Figure 2D).
   3. Insérez le cathéter Tenckhoff à l’aide d’un stylet droit tout en décollant la gaine d’introduction (Figure 2E, F).
      REMARQUE : Reportez-vous à la table des matériaux pour les outils utilisés dans la section 2.
   4. Enfoncez le brassard profond dans le muscle droit au-dessus du péritoine (Figure 2G).
   5. Guidez l’extrémité du cathéter vers la région pelvienne à l’aide du stylet sous vision laparoscopique (Figure 2H).
   6. Fermez la gaine antérieure à l’aide de sutures pré-placées (Figure 2I).
3. Testez la fonction du cathéter en introduisant du dialysat DP et en le vidant pour vous assurer qu’il est correctement placé et fonctionnel pendant que le patient est encore sur la table d’opération (Figure 2J).

4. Conception du site de sortie

1. Concevez le site de sortie latéralement et plus bas que le site d’insertion, en créant une poche sous-cutanée pour permettre au cathéter de se courber vers le haut (Figure 3A).
2. Tirez le cathéter à travers le site de sortie à l’aide d’un trocart cutané, en vous assurant que le brassard superficiel se trouve à au moins 2 cm du site de sortie (figure 3B).
   REMARQUE : Évitez de placer le site de sortie près de la région sous-costale ou de l’épine iliaque antéro-supérieure pour éviter l’obstruction en position assise. Évitez de positionner le site de sortie trop latéralement pour faciliter l’utilisation.
3. Fermez les incisions chirurgicales selon la pratique habituelle (Figure 3C).

Résultats

Résultats chirurgicaux
La mise en œuvre de la technique Seldinger assistée par laparoscopie (LAST ; Vidéo supplémentaire 1) pour l’insertion d’un cathéter DP a entraîné un taux de réussite élevé, avec un taux de réussite global de 99 % lors du dernier suivi. Parmi une cohorte de 200 nouveaux patients atteints de la MP dans notre hôpital, un sixième avait des antécédents de chirurgie abdominale. Parmi ces patients, un seul cas (0,5 %) a nécessité une réintervention en raison d’un enveloppement omental 2 jours après la chirurgie, ce qui a été résolu avec succès dans une procédure de suivi. Les complications étaient minimes, avec des complications infectieuses dans les 30 jours (un mélange d’infection au site de sortie, de péritonite et d’infection du tunnel) survenant chez 2,9 % des patients. Les taux d’infection à long terme comprenaient un taux d’infection au site de sortie de 0,6 infection par 100 mois-patients et un taux de péritonite de 1,4 par 100 mois-patients. Les détails des résultats chirurgicaux sont résumés dans le tableau 1. Au cours d’un suivi de 3 ans, 18 patients sont décédés et 54 ont dû être retirés du cathéter en raison d’infections tunnelliennes, d’une péritonite sévère ou d’une transition vers l’hémodialyse. Parmi eux, 22 ont eu des infections tunnelliennes et ont subi simultanément le retrait et la réinsertion du cathéter, ce qui leur a permis de poursuivre la dialyse péritonéale sans interruption.

Protocole d’attente post-opératoire de la MP
Les patients qui subissent le TSAL peuvent commencer la dialyse péritonéale le lendemain de l’insertion du cathéter. Selon le protocole, 500 ml de dialysat DP sont administrés pour 5 à 6 échanges le premier jour. Le volume est ensuite augmenté à 800 mL le deuxième jour, à 1 000 mL le troisième et à 1 200 mL le quatrième jour. Cette augmentation progressive du volume de séjour de la DP permet de maintenir la pression péritonéale dans des limites sûres et de réduire le risque de fuite du dialysat. Par conséquent, les patients atteignent la dose complète de traitement de la MP dès le cinquième jour.

Figure 1 : Conception de l’incision chirurgicale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Étapes d’insertion du cathéter. (A) Ouvrez la gaine antérieure et placez deux sutures pour la pré-fermeture. (B-F) Insérez le cathéter Tenckhoff en utilisant la méthode Seldinger. (G) Positionnez le brassard profond dans la couche musculaire du grand droit. (H) Guidez l’extrémité du cathéter avec un stylet vers la région pelvienne sous visualisation laparoscopique. (I) Fermer la gaine antérieure. (J) Tester le fonctionnement du cathéter. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

(A) Positionnez le cathéter de manière à ce qu’il se courbe vers le haut, avec le site de sortie conçu latéralement et plus bas que le site d’insertion. (B) À l’aide d’un trocart cutané, tirez le cathéter à travers, en veillant à ce que le brassard superficiel soit positionné à au moins 2 cm du site de sortie. (C) Finaliser toutes les procédures et confirmer la mise en place du cathéter. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Complications		n = 208 ( %)
Complications techniques	Migration des pointes	2 (1.0%)
	Plié du cathéter	0 (0%)
	Fuite	8 (3.8%)
	Sortie du site suintant	10 (4.8%)
	Hématome sous-cutané	2 (1.0%)
Complication infectieuse précoce (dans les 30 jours)	Infection du site de sortie	2 (0.1%)
	Péritonite	6 (2.8%)
	Infection tunnel	0 (0%)
Complications tardives (survenues 30 jours après la chirurgie)	Infection au site de sortie (pour 100 patients-mois)	0.6
	Péritonite (pour 100 patients-mois)	1.4
	Infection tunnel (pour 100 patients-mois)	0.07
Emballage omental		3 (1.4%)

Tableau 1 : Résultat chirurgical de la TSAL pour l’insertion d’un cathéter.

Vidéo supplémentaire 1 : Vidéo partielle de LAST. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Discussion

L’introduction du LAST pour l’insertion d’un cathéter DP représente une avancée significative dans la prise en charge des patients atteints d’insuffisance rénale. Cette approche hybride combine la visualisation laparoscopique avec la technique peu invasive de Seldinger, offrant une alternative attrayante aux méthodes traditionnelles de placement de cathéter⁶.

Dans le cadre de l’insertion d’un cathéter DP, la technique percutanée Seldinger permet aux patients de commencer le traitement dans les 24 heures sans risque accru de fuite de dialysat. Cependant, son principal inconvénient est l’absence de surveillance visuelle, ce qui le rend inadapté aux patients ayant déjà subi une chirurgie abdominale ou des adhérences ^7,8,9. En revanche, l’insertion laparoscopique est préférée en raison de la visualisation complète de la cavité péritonéale, ce qui permet un placement plus sûr et plus précis du cathéter. Bien que l’insertion laparoscopique nécessite une période d’attente de deux semaines avant de commencer le traitement, elle a été largement acceptée pour ses résultats favorables 10,11,12. La méthode LAST combine les avantages des deux techniques. Les patients qui subissent une TSAL peuvent initier la MP le lendemain de la chirurgie ; cette initiation rapide est particulièrement cruciale pour les patients nécessitant un¹³ à démarrage urgent.

De plus, la LAST est associée à une incidence plus faible de complications chirurgicales, telles que les infections du site de sortie et la péritonite, que la méthode laparoscopique traditionnelle⁶. La réduction des taux de complications est attribuée au traumatisme tissulaire minimal associé à la technique Seldinger, préservant l’intégrité de la membrane péritonéale et des structures environnantes. LAST offre également des avantages significatifs en termes de rentabilité et d’utilisation des ressources. En réduisant la durée de l’hospitalisation et les dépenses médicales globales, LAST allège la charge financière sur les systèmes de santé⁶.

Le LAST représente une approche innovante de l’insertion d’un cathéter DP qui utilise la laparoscopie de base, ce qui en fait une option attrayante pour les établissements de santé. L’un des principaux avantages de LAST est qu’il n’oblige pas les hôpitaux à investir dans des équipements spécialisés coûteux, tels que le péritonéoscope^{Y-TEC 14}. En revanche, LAST peut être mis en œuvre à l’aide d’instruments laparoscopique facilement disponibles, ce qui permet aux hôpitaux de fournir des soins de qualité sans encourir de coûts excessifs. Ce prix abordable fait de LAST une option réalisable pour un large éventail d’établissements de soins de santé, des grands centres médicaux universitaires aux petits hôpitaux. De plus, la courbe d’apprentissage associée à LAST est relativement courte. La technique intègre les principes fondamentaux de la laparoscopie, ce qui permet aux chirurgiens d’acquérir rapidement des compétences sans formation supplémentaire approfondie. En mettant l’accent sur la simplicité et l’efficacité, LAST permet aux chirurgiens d’effectuer des insertions de cathéter avec une sécurité et une précision accrues. La combinaison de la rentabilité et de la facilité d’apprentissage garantit que LAST peut être largement adopté, améliorant ainsi les résultats pour les patients. En minimisant le temps entre l’insertion du cathéter et le début de la dialyse, LAST permet une transition plus douce pour les patients, en particulier ceux qui ont besoin de soins urgents. De plus, cette technique peut être particulièrement bénéfique pour les patients qui nécessitent le retrait d’un ancien cathéter en raison d’une infection tunnel, car elle permet l’insertion simultanée d’un nouveau cathéter DP du côté opposé de l’abdomen.

Malgré ses avantages, LAST présente des limites, principalement liées à la disponibilité de l’équipement laparoscopique et de la gaine de peeling requise pour la procédure. Ces facteurs peuvent entraver l’adoption généralisée dans certains établissements de santé, soulignant la nécessité d’avoir accès aux outils nécessaires et à du personnel formé. De plus, comme la procédure n’utilise qu’une seule caméra sans ports accessoires ni pinces, la capacité d’extérioriser l’épiploon et d’effectuer une épimentomie est limitée. Par conséquent, l’omentectomie n’est pas systématiquement pratiquée dans la TSAL.

En conclusion, LAST est une avancée significative dans l’insertion du cathéter DP pour les patients atteints d’insuffisance rénale. En intégrant la visualisation laparoscopique à la technique peu invasive de Seldinger, LAST a le potentiel d’offrir une alternative supérieure aux méthodes traditionnelles.

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Argyle Tenckhoff Peritoneal Catheter	Covidien	8810888003	Straight, 42 cm, 2 Cuffs
Introcan Safety Deep Access	B. Braun	N/A	Size: 16 G
Pull Apart Introducer Set for Inserting Catheters abd Pacing Leads	Covidien	8815544010	Size: 16Fr