Лапароскопическая техника Сельдингера для введения катетера для перитонеального диализа

Резюме

Здесь мы представляем протокол выполнения лапароскопической техники Сельдингера (LAST) для введения катетера перитонеального диализа (ПД), подчеркивая сочетание минимальной инвазивности метода Сельдингера с улучшенной визуализацией лапароскопии.

Аннотация

Лечение почечной недостаточности значительно продвинулось вперед, и перитонеальный диализ (ПД) стал надежным вариантом лечения, при котором перитонеальная мембрана используется для удаления лишней жидкости и токсинов. БП показала особые преимущества на начальных этапах лечения, потенциально приводя к лучшим исходам по сравнению с гемодиализа. Однако успех БП в значительной степени зависит от правильного размещения катетера ПД. В этом исследовании представлен протокол выполнения лапароскопической техники Сельдингера (LAST) для введения катетера перитонеального диализа, подчеркивающий сочетание минимальной инвазивности метода Сельдингера с улучшенной визуализацией лапароскопии. LAST обеспечивает точную установку катетера, что делает его особенно подходящим для пациентов с предшествующей абдоминальной операцией или тех, кому требуется срочное начало PD. Этот метод позволяет пациентам инициировать БП в течение суток после введения катетера. Послеоперационный протокол предполагает постепенное увеличение объема диализата, что позволяет пациентам достичь полной дозы БП к пятому дню при сохранении контролируемого перитонеального давления и минимизации риска утечки диализата. Интегрируя лапароскопическую визуализацию с минимально инвазивной техникой Сельдингера, LAST имеет потенциал предложить превосходную альтернативу традиционным методам

Введение

За последние несколько десятилетий лечение почечной недостаточности значительно претерпело изменения, и перитонеальный диализ (ПД) стал хорошо зарекомендовавшим себя методом лечения. БП использует перитонеальную мембрану в качестве естественного фильтра для удаления лишней жидкости, коррекции электролитного дисбаланса и выведения токсинов у пациентов с почечной недостаточностью. БП имеет ряд преимуществ, включая сохранение остаточной функции почек, защиту сосудистого доступа и улучшение исходов ранней смертности¹. Кроме того, БП обеспечивает большую гибкость в схемах лечения и лучше переносится пациентами с сердечно-сосудистыми сопутствующими заболеваниями², что делает ее предпочтительным вариантом для многих. В результате глобальная распространенность БП продолжает расти³; тем не менее, успех БП в значительной степени зависит от правильного размещения катетера БД, что имеет решающее значение для обеспечения эффективного диализа и минимизации осложнений. Традиционные методы введения катетера ПД, включая чрескожную, открытую хирургию и лапароскопические техники, широко используются, но каждый метод имеет свои проблемы. Как открытый, хирургический, так и чрескожный доступ могут не подходить для пациентов с историей предыдущих операций на брюшной полости из-за спаек кишечника. Эти спайки, вызванные предшествующим хирургическим вмешательством, ограничивают свободное движение кишечника и увеличивают риск проникновения иглы в полые органы во время введения катетера PD. Напротив, лапароскопическая хирургия и техника LAST обеспечивают прямую внутрибрюшную визуализацию, что помогает избежать проникновения иглы в сросшиеся органы и предлагает более безопасную альтернативу для пациентов с предшествующей абдоминальной операцией⁴.

В ответ на проблемы, связанные с введением катетера ПД, мы разработали новый подход, названный лапароскопической техникой Сельдингера (LAST). Этот гибридный метод сочетает в себе простоту и эффективность техники Сельдингера, первоначально разработанной для сосудистого доступа, с улучшенной визуализацией, обеспечиваемой лапароскопией. В методе Сельдингера используется проводник для облегчения точной установки катетера с минимальным разрушением тканей⁵. Интегрируя лапароскопическую помощь, LAST позволяет напрямую визуализировать брюшную полость, позволяя хирургам ориентироваться в анатомических вариациях и избегать потенциальных осложнений.

LAST особенно полезен для пациентов с операциями на брюшной полости в анамнезе, так как визуальный контроль помогает снизить риски, связанные со спайками и рубцами. Он также идеально подходит для пациентов, нуждающихся в срочном начале перитонеального диализа, так как минимально инвазивный характер процедуры сводит к минимуму травмирование тканей, позволяя пациентам начать БП уже на следующий день после операции. Такой подход повышает безопасность и эффективность введения катетера PD, что делает его предпочтительным вариантом в рутинных и сложных случаях.

протокол

Этот метод рекомендуется пациентам, выбирающим перитонеальный диализ после совместного принятия решения. Перенесенная операция на брюшной полости не является строгим противопоказанием, так как диагностическое лапароскопическое обследование позволяет оценить состояние брюшной полости до установки катетера. Протокол был проведен в соответствии с этическими стандартами, установленными институциональным комитетом по этике исследований человека Главного госпиталя ветеранов Тайбэя.

1. Предоперационная подготовка

1. Перед операцией введите рутинную клизму и профилактическое применение цефазолина (1 г).
2. Оцените профиль свертывания, особенно время закрытия функции тромбоцитов, и при необходимости корректируйте с помощью криопреципитата (6-10 единиц).
3. Используйте прямой катетер для перитонеального диализа Тенкхоффа с двойной манжетой длиной 42 см (см. Таблицу материалов).
4. Вводите цефазолин внутривенно в качестве профилактического антибиотика.
   ПРИМЕЧАНИЕ: В этом протоколе процедура требует присутствия хирурга, хирургической медсестры и анестезиолога. В большинстве случаев обычно используется общая анестезия из-за необходимости лапароскопического введения. Тем не менее, процедура также может быть выполнена под глубокой внутривенной седацией, в зависимости от состояния пациента и ресурсов учреждения.

2. Дизайн хирургического разреза

1. Расположите пациента на спине и продезинфицируйте область живота.
2. Сделайте два надреза по 1 см (рисунок 1).
   1. Надпупочный разрез: Выполните мини-лапаротомию для доступа к брюшной полости, вставьте троакар диаметром 10 мм для порта камеры и установите пневмоперитонеум.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Можно использовать объективы 0° и 30°, 5 мм или 10 мм, жесткие или гибкие лапароскопы.
   2. Разрез для введения катетера: Поместите разрез над левой прямой мышцей, на 1 см выше глубокой манжеты, расположив кончик катетера в лобковом симфизе.

3. Техника введения катетера

1. Откройте переднюю оболочку в месте введения катетера, закрепив ее двумя статными швами для предварительного закрытия (рис. 2A).
2. Введите катетер Тенкхоффа методом Сельдингера.
   1. Проколите брюшину наискось с помощью иглы 16 G под лапароскопическим зрением (рисунок 2B). Обеспечьте тщательный гемостаз, если возникает кровотечение из прямой мышцы, чтобы избежать образования тромбов вокруг катетера.
   2. Проденьте проводник в брюшную полость и извлеките иглу-проводник (рисунок 2C). Проденьте расширитель тубуса вдоль направляющей проволоки (рисунок 2D).
   3. Введите катетер Тенкхоффа с помощью прямого стилета, снимая втулку интродьюсера (рис. 2E, F).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Обратитесь к Таблице материалов для инструментов, используемых в разделе 2.
   4. Протолкните глубокую манжету в прямую мышцу над брюшиной (рисунок 2G).
   5. Направьте кончик катетера в область таза с помощью стилета под лапароскопическим зрением (рисунок 2H).
   6. Закройте переднюю оболочку заранее наложенными швами (рисунок 2I).
3. Проверьте функцию катетера путем вливания диализата PD и его дренирования, чтобы обеспечить правильное размещение и функционирование, пока пациент все еще находится на операционном столе (рисунок 2J).

4. Дизайн сайта выезда

1. Спроектируйте место выхода латерально и ниже места введения, создав подкожный карман, позволяющий катетеру изгибаться вверх (рис. 3A).
2. Протяните катетер через место выхода с помощью кожного троакара, следя за тем, чтобы поверхностная манжета находилась на расстоянии не менее 2 см от места выхода (рисунок 3B).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Избегайте размещения места выхода рядом с подреберной областью или передним верхним подвздошным отделом позвоночника, чтобы предотвратить обструкцию при сидении. Избегайте слишком бокового расположения места выхода для удобства использования.
3. Закройте хирургические разрезы в соответствии с обычной практикой (Рисунок 3C).

Результаты

Результаты хирургических операций
Внедрение лапароскопической техники Сельдингера (LAST; Дополнительное видео 1) для введения катетера PD привело к высокому уровню успеха, при этом общий показатель успешности установки катетера составил 99% при последнем последующем наблюдении. Среди 200 новых пациентов с болезнью Паркинсона в нашей больнице у одной шестой в анамнезе были операции на брюшной полости. Из этих пациентов только одному пациенту (0,5%) потребовалась повторная операция из-за обертывания сальника через 2 дня после операции, что было успешно устранено в ходе последующей процедуры. Осложнения были минимальными, 30-дневные инфекционные осложнения (сочетание инфекции в месте выхода, перитонита и туннельной инфекции) наблюдались у 2,9% пациентов. Долгосрочные показатели инфицирования включали частоту инфекций в месте выхода в 0,6 раза на 100 пациенто-месяцев и частоту перитонита 1,4 на 100 пациенто-месяцев. Подробная информация о результатах хирургического вмешательства приведена в таблице 1. В течение 3 лет наблюдения 18 пациентов умерли, а 54 потребовало удаления катетера из-за туннельных инфекций, тяжелого перитонита или перехода на гемодиализ. Среди них у 22 были туннельные инфекции, и им было проведено одновременное удаление и повторная установка катетера, что позволило им продолжить перитонеальный диализ без перерыва.

Протокол послеоперационного задержки PD
Пациенты, перенесшие LAST, могут начать перитонеальный диализ на следующий день после введения катетера. В соответствии с протоколом вводят 500 мл диализата ПД для 5-6 обменов в первый день. Затем объем увеличивают до 800 мл на второй день, 1000 мл на третий и 1200 мл на четвертый день. Такое постепенное увеличение объема задержки ПД помогает поддерживать перитонеальное давление в безопасных пределах и снижает риск утечки диализата. Следовательно, пациенты достигают полного лечения БП к пятому дню.

Рисунок 1: Дизайн хирургического разреза. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 2: Этапы введения катетера. (A) Откройте переднюю оболочку и наложите два шва для предварительного закрытия. (Б-Ж) Введите катетер Тенкхоффа методом Сельдингера. (G) Расположите глубокую манжету в слое прямой мышцы. (H) Направьте кончик катетера с помощью стилета в область таза под лапароскопической визуализацией. (I) Закройте переднюю оболочку. (J) Проверка функциональности катетера. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 3: Конструкция места выхода. (A) Расположите катетер так, чтобы он изгибался вверх, при этом место выхода было расположено сбоку и ниже места введения. (B) Используйте кожаный троакар, чтобы протянуть катетер, убедившись, что поверхностная манжета расположена на расстоянии не менее 2 см от места выхода. (C) Завершите все процедуры и подтвердите установку катетера. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Осложнений		n = 208 (%)
Технические сложности	Миграция чаевых	2 (1.0%)
	Перекручивание катетера	0 (0%)
	Утечка	8 (3.8%)
	Выход с сайта сочится	10 (4.8%)
	Подкожная гематома	2 (1.0%)
Раннее инфекционное осложнение (в течение 30 дней)	Заражение места выезда	2 (0.1%)
	Перитонит	6 (2.8%)
	Туннельная инфекция	0 (0%)
Поздние осложнения (возникли через 30 дней после операции)	Инфекция в месте выхода (на 100 пациенто-месяцев)	0.6
	Перитонит (на 100 пациенто-месяцев)	1.4
	Туннельная инфекция (на 100 пациенто-месяцев)	0.07
Сальник обертывание		3 (1.4%)

Таблица 1: Хирургический исход LAST для установки катетера PD.

Дополнительное видео 1: Частичное видео LAST. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Обсуждение

Внедрение LAST для введения катетера PD представляет собой значительный прогресс в ведении пациентов с почечной недостаточностью. Этот гибридный подход сочетает в себе лапароскопическую визуализацию с минимально инвазивной техникой Сельдингера, предлагая привлекательную альтернативу традиционным методам установки катетера⁶.

В контексте введения катетера ПД чрескожная техника Сельдингера позволяет пациентам начать лечение в течение 24 ч без повышенного риска утечки диализата. Однако главным его недостатком является отсутствие визуального мониторинга, что делает его непригодным для пациентов с предыдущими операциями на брюшной полости или спайками ^7,8,9. Напротив, лапароскопическое введение предпочтительно из-за полной визуализации брюшной полости, что позволяет более безопасно и точно установить катетер. Несмотря на то, что лапароскопическое введение требует двухнедельного периода ожидания перед началом лечения, оно получило широкое признание благодаря своим благоприятным исходам 10,11,12. Метод LAST сочетает в себе преимущества обоих методов. Пациенты, перенесшие ЛАСТ, могут начать БП на следующий день после операции; такое быстрое начало особенно важно для пациентов, которым требуется срочное начало PD¹³.

Кроме того, ЛАСТ связан с более низкой частотой хирургических осложнений, таких как инфекции в месте выхода и перитонит, по сравнению с традиционным лапароскопическим методом⁶. Снижение частоты осложнений связано с минимальной травматизацией тканей, связанной с техникой Сельдингера, сохранением целостности перитонеальной мембраны и окружающих структур. LAST также обеспечивает значительные преимущества в плане экономической эффективности и использования ресурсов. Сокращая продолжительность госпитализации и общие медицинские расходы, LAST снижает финансовую нагрузку на системы здравоохранения⁶.

LAST представляет собой инновационный подход к введению катетера PD, в котором используется базовая лапароскопия, что делает его привлекательным вариантом для медицинских учреждений. Одним из ключевых преимуществ LAST является то, что он не требует от больниц инвестиций в дорогостоящее специализированное оборудование, такое как перитонеоскоп Y-TEC¹⁴. В отличие от этого, LAST может быть реализована с использованием легкодоступных лапароскопических инструментов, что позволяет больницам оказывать качественную помощь без чрезмерных затрат. Такая доступность делает LAST приемлемым вариантом для широкого спектра медицинских учреждений, от крупных академических медицинских центров до небольших больниц. Кроме того, кривая обучения, связанная с LAST, относительно короткая. Методика включает в себя фундаментальные лапароскопические принципы, что позволяет хирургам быстро получить квалификацию без обширной дополнительной подготовки. Уделяя особое внимание простоте и эффективности, LAST позволяет хирургам выполнять введение катетеров с повышенной безопасностью и точностью. Сочетание экономичности и простоты обучения гарантирует, что LAST может быть широко распространена, что в конечном итоге улучшает результаты лечения пациентов. Сводя к минимуму время между введением катетера и началом диализа, LAST обеспечивает более плавный переход для пациентов, особенно тех, кто нуждается в неотложной помощи. Кроме того, этот метод может быть особенно полезен для пациентов, которым требуется удаление старого катетера из-за туннельной инфекции, поскольку он позволяет одновременно вводить новый катетер PD на противоположной стороне брюшной полости.

Несмотря на свои преимущества, ЛАСТ имеет ограничения, в первую очередь связанные с наличием лапароскопического оборудования и необходимого для проведения процедуры пилингового тубуса. Эти факторы могут препятствовать широкому внедрению в некоторых медицинских учреждениях, что подчеркивает необходимость доступа к необходимым инструментам и обученному персоналу. Кроме того, поскольку в процедуре используется только одна камера без дополнительных портов или щипцов, возможность экстериоризации сальника и выполнения оментэктомии ограничена. В результате оментэктомия обычно не выполняется при ЛАСТ.

В заключение, LAST является значительным шагом вперед в установке катетера PD у пациентов с почечной недостаточностью. Интегрируя лапароскопическую визуализацию с минимально инвазивной техникой Сельдингера, LAST имеет потенциал предложить превосходную альтернативу традиционным методам.

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Argyle Tenckhoff Peritoneal Catheter	Covidien	8810888003	Straight, 42 cm, 2 Cuffs
Introcan Safety Deep Access	B. Braun	N/A	Size: 16 G
Pull Apart Introducer Set for Inserting Catheters abd Pacing Leads	Covidien	8815544010	Size: 16Fr