Técnica de Seldinger asistida por laparoscopia para la inserción de catéteres de diálisis peritoneal

Resumen

En este trabajo se presenta un protocolo para la realización de la técnica de Seldinger asistida por laparoscopia (LAST) para la inserción de catéteres en diálisis peritoneal (DP), destacando la combinación de la mínima invasividad del método de Seldinger con la visualización mejorada de la laparoscopia.

Resumen

El tratamiento de la insuficiencia renal ha avanzado considerablemente, y la diálisis peritoneal (DP) se ha establecido como una opción de tratamiento fiable que utiliza la membrana peritoneal para eliminar el exceso de líquido y toxinas. La EP ha mostrado beneficios particulares en las etapas iniciales del tratamiento, lo que podría conducir a mejores resultados en comparación con la hemodiálisis. Sin embargo, el éxito de la DP depende en gran medida de la colocación correcta del catéter de DP. En este estudio se presenta un protocolo para realizar la técnica de Seldinger asistida por laparoscopia (LAST) para la inserción de catéteres de diálisis peritoneal, destacando una combinación de la mínima invasividad del método de Seldinger con la visualización mejorada de la laparoscopia. LAST permite la colocación precisa del catéter, por lo que está especialmente indicado para pacientes con cirugía abdominal previa o aquellos que requieren DP de inicio urgente. Esta técnica permite a los pacientes iniciar la DP dentro de un día después de la inserción del catéter. El protocolo postquirúrgico implica un aumento gradual del volumen del dializado, lo que permite a los pacientes alcanzar una dosis completa de DP al quinto día, manteniendo la presión peritoneal controlada y minimizando el riesgo de fugas de dializado. Al integrar la visualización laparoscópica con la técnica mínimamente invasiva de Seldinger, LAST tiene el potencial de ofrecer una alternativa superior a los métodos tradicionales

Introducción

El tratamiento de la insuficiencia renal ha evolucionado significativamente en las últimas décadas, con la diálisis peritoneal (DP) emergiendo como una modalidad de tratamiento bien establecida. La DP utiliza la membrana peritoneal como un filtro natural para eliminar el exceso de líquido, corregir los desequilibrios electrolíticos y eliminar toxinas en pacientes con insuficiencia renal. La DP ofrece varias ventajas, como la preservación de la función renal residual, la protección del acceso vascular y la mejora de los resultados de mortalidad temprana¹. Además, la DP proporciona una mayor flexibilidad en los horarios de tratamiento y es mejor tolerada por los pacientes con comorbilidades cardiovasculares², lo que la convierte en la opción preferida para muchos. Como resultado, la prevalencia mundial de la EP sigue aumentando³; sin embargo, el éxito de la DP depende en gran medida de la colocación adecuada del catéter de DP, que es fundamental para garantizar una diálisis eficaz y minimizar las complicaciones. Los métodos tradicionales de inserción de catéteres para la DP, incluidas las técnicas percutáneas, de cirugía abierta y laparoscópicas, se han utilizado ampliamente, pero cada método presenta sus propios desafíos. Tanto los abordajes quirúrgicos abiertos como los percutáneos pueden no ser adecuados para pacientes con antecedentes de cirugía abdominal previa debido a adherencias intestinales. Estas adherencias, causadas por la inflamación inducida por una cirugía previa, restringen el libre movimiento del intestino y aumentan el riesgo de penetración de la aguja en los órganos huecos durante la inserción del catéter de DP. Por el contrario, la cirugía laparoscópica y la técnica LAST proporcionan una visualización intraabdominal directa, lo que ayuda a evitar la penetración de la aguja en los órganos adheridos y ofrece una alternativa más segura para los pacientes con cirugía abdominal previa⁴.

En respuesta a los desafíos de la inserción de catéteres para DP, desarrollamos un enfoque novedoso llamado técnica de Seldinger asistida por laparoscopia (LAST). Este método híbrido combina la simplicidad y eficacia de la técnica de Seldinger, desarrollada originalmente para el acceso vascular, con la visualización mejorada que proporciona la laparoscopia. El método de Seldinger utiliza una guía para facilitar la colocación precisa del catéter con una disrupción mínima del tejido⁵. Al integrar la asistencia laparoscópica, LAST permite la visualización directa de la cavidad abdominal, lo que permite a los cirujanos navegar por las variaciones anatómicas y evitar posibles complicaciones.

LAST es particularmente ventajoso para pacientes con antecedentes de cirugías abdominales, ya que la guía visual ayuda a mitigar los riesgos asociados con adherencias y cicatrices. También es ideal para pacientes que requieren diálisis peritoneal de inicio urgente, ya que la naturaleza mínimamente invasiva del procedimiento minimiza el trauma tisular, lo que permite a los pacientes comenzar la DP tan pronto como el día después de la cirugía. Este enfoque mejora la seguridad y la eficiencia de la inserción del catéter de DP, lo que la convierte en la opción preferida en casos rutinarios y complejos.

Protocolo

Esta técnica se recomienda para los pacientes que eligen la diálisis peritoneal después de una toma de decisiones compartida. La cirugía abdominal previa no es una contraindicación estricta, ya que un examen laparoscópico diagnóstico puede evaluar la condición abdominal antes de la inserción del catéter. El protocolo se llevó a cabo de acuerdo con los estándares éticos establecidos por el comité institucional de ética de investigación humana del Hospital General de Veteranos de Taipei.

1. Preparación preoperatoria

1. Administrar un enema de rutina y cefazolina profiláctica (1 g) antes de la cirugía.
2. Evaluar el perfil de coagulación, en particular el tiempo de cierre de la función plaquetaria, y corregir según sea necesario con crioprecipitado (6-10 unidades).
3. Utilice un catéter de diálisis peritoneal Tenckhoff recto de 42 cm, de doble manguito, (ver Tabla de materiales).
4. Administrar cefazolina por vía intravenosa como antibiótico profiláctico.
   NOTA: En este protocolo, el procedimiento requiere un cirujano, una enfermera quirúrgica y un anestesista. En la mayoría de los casos, se suele utilizar anestesia general debido a la necesidad de inserción laparoscópica. Sin embargo, el procedimiento también se puede realizar bajo sedación intravenosa profunda, dependiendo de la condición del paciente y de los recursos institucionales.

2. Diseño de la incisión quirúrgica

1. Colocar al paciente en decúbito supino y desinfectar la zona abdominal.
2. Realizar dos incisiones de 1 cm (Figura 1).
   1. Incisión supraumbilical: Realizar una minilaparotomía para acceder a la cavidad peritoneal, insertar un trocar de 10 mm para el puerto de la cámara y establecer un neumoperitoneo.
      NOTA: Tanto las lentes de 0° como las de 30°, de 5 mm o 10 mm, los laparoscopios rígidos o flexibles, son factibles.
   2. Incisión de inserción del catéter: Coloque la incisión por encima del músculo recto izquierdo, 1 cm más alto que el manguito profundo, colocando la punta del catéter en la sínfisis púbica.

3. Técnica de inserción del catéter

1. Abra la vaina anterior en el sitio de inserción del catéter, asegurándola con dos suturas estáticas para el precierre (Figura 2A).
2. Inserte el catéter Tenckhoff utilizando el método de Seldinger.
   1. Punción oblicua del peritoneo con aguja de 16 G en vista laparoscópica (Figura 2B). Asegure una hemostasia meticulosa si se produce sangrado del músculo recto para evitar la formación de coágulos alrededor del catéter.
   2. Enhebre una guía en la cavidad peritoneal y retire la aguja introductora (Figura 2C). Pase un dilatador de vaina a lo largo de la guía (Figura 2D).
   3. Inserte el catéter Tenckhoff con un estilete recto mientras despega la vaina introductora (Figura 2E, F).
      NOTA: Consulte la Tabla de materiales para conocer las herramientas utilizadas en la sección 2.
   4. Empuje el manguito profundo en el músculo recto por encima del peritoneo (Figura 2G).
   5. Guíe la punta del catéter hasta la zona pélvica por el estilete bajo visión laparoscópica (Figura 2H).
   6. Cierre la vaina anterior con suturas previamente colocadas (Figura 2I).
3. Pruebe la función del catéter mediante la entrada de dializado de DP y el drenaje para garantizar la colocación y la función adecuadas mientras el paciente aún está en la mesa de operaciones (Figura 2J).

4. Salir del diseño del sitio

1. Diseñe el sitio de salida lateralmente y más abajo que el sitio de inserción, creando una bolsa subcutánea para permitir que el catéter se curve hacia arriba (Figura 3A).
2. Tire del catéter a través del sitio de salida con un trócar de piel, asegurándose de que el manguito superficial esté al menos a 2 cm del sitio de salida (Figura 3B).
   NOTA: Evite colocar el sitio de salida cerca de la región subcostal o de la columna ilíaca anterosuperior para evitar obstrucciones al sentarse. Evite colocar el sitio de salida demasiado lateralmente para facilitar su uso.
3. Cierre las incisiones quirúrgicas según la práctica habitual (Figura 3C).

Resultados

Resultados quirúrgicos
La implementación de la técnica de Seldinger asistida por laparoscopia (LAST; Video complementario 1) para la inserción del catéter DP resultó en una alta tasa de éxito, con una tasa general de éxito de la colocación del catéter del 99% en el último seguimiento. Entre una cohorte de 200 nuevos pacientes con EP en nuestro hospital, una sexta parte tenía antecedentes de cirugía abdominal previa. De estos pacientes, solo un caso (0,5%) requirió reintervención debido a la envoltura del epiplón 2 días después de la cirugía, que se abordó con éxito en un procedimiento de seguimiento. Las complicaciones fueron mínimas, con complicaciones infecciosas a los 30 días (una combinación de infección del sitio de salida, peritonitis e infección del túnel) en el 2,9% de los pacientes. Las tasas de infección a largo plazo incluyeron una tasa de infección en el sitio de salida de 0,6 infecciones por cada 100 pacientes-mes y una tasa de peritonitis de 1,4 por cada 100 pacientes-mes. Los detalles de los resultados quirúrgicos se resumen en la Tabla 1. En un seguimiento de 3 años, 18 pacientes fallecieron y 54 requirieron la extracción del catéter debido a infecciones del túnel, peritonitis grave o transición a hemodiálisis. De ellos, 22 presentaron infecciones del túnel y se les retiró y reinsertó el catéter simultáneamente, lo que les permitió continuar con la diálisis peritoneal sin interrupción.

Protocolo de permanencia en DP postoperatorio
Los pacientes que se someten a la LAST pueden comenzar la diálisis peritoneal al día siguiente de la inserción del catéter. Siguiendo el protocolo, se administran 500 mL de dializado de DP durante 5-6 intercambios el primer día. A continuación, el volumen se incrementa a 800 ml el segundo día, 1.000 ml el tercero y 1.200 ml el cuarto día. Este aumento gradual en el volumen de permanencia de la DP ayuda a mantener la presión peritoneal dentro de límites seguros y reduce el riesgo de fuga de dializado. En consecuencia, los pacientes alcanzan el tratamiento de PD de dosis completa al quinto día.

Figura 1: Diseño de la incisión quirúrgica. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Pasos para la inserción del catéter. (A) Abra la vaina anterior y coloque dos suturas para el precierre. (B-F) Inserte el catéter Tenckhoff utilizando el método de Seldinger. (G) Coloque el manguito profundo dentro de la capa del músculo recto. (H) Guíe la punta del catéter con un estilete hasta el área pélvica bajo visualización laparoscópica. (I) Cierre la vaina anterior. (J) Probar la funcionalidad del catéter. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Diseño del sitio de salida. (A) Coloque el catéter para que se curve hacia arriba, con el sitio de salida diseñado lateralmente y más bajo que el sitio de inserción. (B) Utilice un trócar de piel para pasar el catéter, asegurándose de que el manguito superficial esté colocado al menos a 2 cm del sitio de salida. (C) Finalizar todos los procedimientos y confirmar la colocación del catéter. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Complicaciones		n = 208 (%)
Complicaciones técnicas	Migración de puntas	2 (1.0%)
	Retorcimiento del catéter	0 (0%)
	Filtración	8 (3.8%)
	Salir del sitio que rezuma	10 (4.8%)
	Hematoma subcutáneo	2 (1.0%)
Complicación infecciosa temprana (dentro de los 30 días)	Infección del sitio de salida	2 (0.1%)
	Peritonitis	6 (2.8%)
	Infección del túnel	0 (0%)
Complicaciones tardías (ocurrieron 30 días después de la cirugía)	Infección del sitio de salida (por 100 pacientes-mes)	0.6
	Peritonitis (por 100 pacientes-mes)	1.4
	Infección del túnel (por 100 pacientes-mes)	0.07
Envoltura de omental		3 (1.4%)

Tabla 1: Resultado quirúrgico de la LAST para la inserción del catéter DP.

Video complementario 1: Vídeo parcial de LAST. Haga clic aquí para descargar este video.

Discusión

La introducción de la LAST para la inserción del catéter de DP representa un avance significativo en el manejo de los pacientes con insuficiencia renal. Este enfoque híbrido combina la visualización laparoscópica con la técnica de Seldinger mínimamente invasiva, ofreciendo una alternativa atractiva a los métodos tradicionales de colocación de^{catéteres 6}.

En el contexto de la inserción de catéteres de DP, la técnica percutánea de Seldinger permite a los pacientes iniciar el tratamiento en 24 horas sin aumentar el riesgo de fuga de dializado. Sin embargo, su principal inconveniente es la falta de monitorización visual, por lo que no es adecuado para pacientes con cirugía abdominal previa o adherencias ^7,8,9. Por el contrario, se prefiere la inserción laparoscópica debido a la visualización completa de la cavidad peritoneal, lo que permite una colocación más segura y precisa del catéter. A pesar de que la inserción laparoscópica requiere un período de espera de dos semanas antes de iniciar el tratamiento, ha ganado una amplia aceptación por sus resultados favorables 10,11,12. El método LAST combina las ventajas de ambas técnicas. Los pacientes que se someten a LAST pueden iniciar la DP al día siguiente de la cirugía; este inicio rápido es particularmente crucial para los pacientes que requieren un inicio urgente de PD¹³.

Además, la LAST se asocia con una menor incidencia de complicaciones quirúrgicas, como infecciones del sitio de salida y peritonitis, que el método laparoscópico tradicional⁶. La reducción de las tasas de complicaciones se atribuye al mínimo traumatismo tisular asociado con la técnica de Seldinger, que preserva la integridad de la membrana peritoneal y las estructuras circundantes. LAST también ofrece importantes beneficios de rentabilidad y utilización de recursos. Al reducir la duración de la hospitalización y los gastos médicos generales, LAST alivia la carga financiera de los sistemas de salud⁶.

El LAST representa un enfoque innovador para la inserción del catéter de DP que utiliza la laparoscopia básica, lo que lo convierte en una opción atractiva para los centros de atención médica. Una de las principales ventajas de LAST es que no requiere que los hospitales inviertan en equipos costosos y especializados, como el peritoneoscopio Y-TEC¹⁴. Por el contrario, LAST se puede implementar utilizando instrumentos laparoscópicos fácilmente disponibles, lo que permite a los hospitales brindar atención de calidad sin incurrir en costos excesivos. Esta asequibilidad hace que LAST sea una opción factible para una amplia gama de entornos de atención médica, desde grandes centros médicos académicos hasta hospitales más pequeños. Además, la curva de aprendizaje asociada con LAST es relativamente corta. La técnica incorpora principios laparoscópicos fundamentales, lo que permite a los cirujanos adquirir rápidamente competencia sin necesidad de una amplia formación adicional. Con un enfoque en la simplicidad y la efectividad, LAST permite a los cirujanos realizar inserciones de catéteres con mayor seguridad y precisión. La combinación de rentabilidad y facilidad de aprendizaje garantiza que LAST pueda adoptarse ampliamente, mejorando en última instancia los resultados de los pacientes. Al minimizar el tiempo entre la inserción del catéter y el inicio de la diálisis, LAST permite una transición más suave para los pacientes, especialmente para aquellos que necesitan atención urgente. Además, esta técnica puede ser especialmente beneficiosa para los pacientes que requieren la retirada de un catéter antiguo debido a una infección del túnel, ya que permite la inserción simultánea de un nuevo catéter de DP en el lado opuesto del abdomen.

A pesar de sus ventajas, la LAST tiene limitaciones, principalmente relacionadas con la disponibilidad de equipos laparoscópicos y la vaina de peeling necesaria para el procedimiento. Estos factores pueden obstaculizar la adopción generalizada en algunos entornos sanitarios, lo que pone de manifiesto la necesidad de acceder a las herramientas necesarias y al personal capacitado. Además, dado que el procedimiento utiliza una sola cámara sin puertos accesorios ni fórceps, la capacidad de exteriorizar el epiplón y realizar una omentectomía es limitada. Como resultado, la omentectomía no se realiza de forma rutinaria en LAST.

En conclusión, LAST es un avance significativo en la inserción de catéteres de DP en pacientes con insuficiencia renal. Al integrar la visualización laparoscópica con la técnica mínimamente invasiva de Seldinger, LAST tiene el potencial de ofrecer una alternativa superior a los métodos tradicionales.

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Argyle Tenckhoff Peritoneal Catheter	Covidien	8810888003	Straight, 42 cm, 2 Cuffs
Introcan Safety Deep Access	B. Braun	N/A	Size: 16 G
Pull Apart Introducer Set for Inserting Catheters abd Pacing Leads	Covidien	8815544010	Size: 16Fr