Tecnica di Seldinger assistita da laparoscopia per l'inserimento del catetere per dialisi peritoneale

Riepilogo

Qui, presentiamo un protocollo per l'esecuzione della tecnica di Seldinger assistita per via laparoscopica (LAST) per l'inserimento del catetere per dialisi peritoneale (PD), evidenziando una combinazione della minima invasività del metodo Seldinger con la visualizzazione migliorata della laparoscopia.

Abstract

La gestione dell'insufficienza renale è progredita considerevolmente, con la dialisi peritoneale (PD) che si è affermata come un'opzione di trattamento affidabile che utilizza la membrana peritoneale per rimuovere i liquidi in eccesso e le tossine. La malattia di Parkinson ha mostrato particolari benefici nelle fasi iniziali del trattamento, portando potenzialmente a risultati migliori rispetto all'emodialisi. Il successo della PD, tuttavia, dipende fortemente dal corretto posizionamento del catetere PD. Questo studio presenta un protocollo per eseguire la tecnica di Seldinger assistita per via laparoscopica (LAST) per l'inserimento del catetere per dialisi peritoneale, evidenziando una combinazione della minima invasività del metodo Seldinger con la visualizzazione migliorata della laparoscopia. LAST consente un posizionamento preciso del catetere, rendendolo particolarmente adatto per i pazienti con precedenti interventi chirurgici addominali o per coloro che richiedono un inizio urgente della PD. Questa tecnica consente ai pazienti di iniziare la malattia di Parkinson entro un giorno dall'inserimento del catetere. Il protocollo post-chirurgico prevede un aumento graduale del volume del dializzato, consentendo ai pazienti di raggiungere una dose completa di PD entro il quinto giorno mantenendo una pressione peritoneale controllata e riducendo al minimo il rischio di perdite di dialisato. Integrando la visualizzazione laparoscopica con la tecnica di Seldinger minimamente invasiva, LAST ha il potenziale per offrire un'alternativa superiore ai metodi tradizionali

Introduzione

La gestione dell'insufficienza renale si è evoluta in modo significativo negli ultimi decenni, con la dialisi peritoneale (PD) che è emersa come modalità di trattamento consolidata. La PD utilizza la membrana peritoneale come filtro naturale per rimuovere i liquidi in eccesso, correggere gli squilibri elettrolitici ed eliminare le tossine nei pazienti con insufficienza renale. La malattia di Parkinson offre diversi vantaggi, tra cui la conservazione della funzione renale residua, la protezione dell'accesso vascolare e il miglioramento degli esiti di mortalità precoce¹. Inoltre, la malattia di Parkinson offre una maggiore flessibilità nei programmi di trattamento ed è meglio tollerata dai pazienti con comorbidità cardiovascolari², rendendola un'opzione preferita da molti. Di conseguenza, la prevalenza globale del Parkinson continua ad aumentare³; tuttavia, il successo della PD dipende fortemente dal corretto posizionamento del catetere PD, che è fondamentale per garantire una dialisi efficace e ridurre al minimo le complicanze. I metodi tradizionali di inserimento del catetere PD, tra cui la chirurgia percutanea, la chirurgia a cielo aperto e le tecniche laparoscopiche, sono stati ampiamente utilizzati, ma ogni metodo presenta le proprie sfide. Sia l'approccio chirurgico aperto che quello percutaneo potrebbero non essere adatti per i pazienti con una storia di precedenti interventi chirurgici addominali a causa di aderenze intestinali. Queste aderenze, causate da precedenti infiammazioni indotte da interventi chirurgici, limitano il libero movimento dell'intestino e aumentano il rischio di penetrazione dell'ago negli organi cavi durante l'inserimento del catetere PD. Al contrario, la chirurgia laparoscopica e la tecnica LAST forniscono una visualizzazione intra-addominale diretta, che aiuta a evitare la penetrazione dell'ago negli organi aderenti e offre un'alternativa più sicura per i pazienti con precedente intervento chirurgico addominale⁴.

In risposta alle sfide dell'inserimento del catetere PD, abbiamo sviluppato un nuovo approccio chiamato tecnica di Seldinger assistita per via laparoscopica (LAST). Questo metodo ibrido combina la semplicità e l'efficacia della tecnica di Seldinger, originariamente sviluppata per l'accesso vascolare, con la visualizzazione migliorata fornita dalla laparoscopia. Il metodo Seldinger utilizza un filo guida per facilitare il posizionamento preciso del catetere con una minima rottura dei tessuti⁵. Integrando l'assistenza laparoscopica, LAST consente la visualizzazione diretta della cavità addominale, consentendo ai chirurghi di navigare tra le variazioni anatomiche ed evitare potenziali complicanze.

LAST è particolarmente vantaggioso per i pazienti con una storia di interventi chirurgici addominali, poiché la guida visiva aiuta a mitigare i rischi associati ad aderenze e cicatrici. È ideale anche per i pazienti che necessitano di dialisi peritoneale con avvio urgente, poiché la natura minimamente invasiva della procedura riduce al minimo il trauma tissutale, consentendo ai pazienti di iniziare la malattia di Parkinson già il giorno dopo l'intervento chirurgico. Questo approccio migliora la sicurezza e l'efficienza dell'inserimento del catetere PD, rendendolo un'opzione preferita nei casi di routine e complessi.

Protocollo

Questa tecnica è consigliata per i pazienti che scelgono la dialisi peritoneale a seguito di un processo decisionale condiviso. Un precedente intervento chirurgico addominale non è una controindicazione rigorosa, in quanto un esame diagnostico laparoscopico può valutare la condizione addominale prima dell'inserimento del catetere. Il protocollo è stato condotto in conformità con gli standard etici stabiliti dal comitato etico istituzionale per la ricerca umana del Taipei Veterans General Hospital.

1. Preparazione preoperatoria

1. Somministrare un clistere di routine e la profilassi cefazolina (1 g) prima dell'intervento chirurgico.
2. Valutare il profilo della coagulazione, in particolare il tempo di chiusura della funzione piastrinica, e correggere secondo necessità con il crioprecipitato (6-10 unità).
3. Utilizzare un catetere per dialisi peritoneale Tenckhoff dritto a doppia cuffia da 42 cm (vedere la Tabella dei materiali).
4. Somministrare cefazolina per via endovenosa come antibiotico profilattico.
   NOTA: In questo protocollo, la procedura richiede un chirurgo, un infermiere chirurgico e un anestesista. Per la maggior parte dei casi, l'anestesia generale viene in genere utilizzata a causa della necessità di inserimento laparoscopico. Tuttavia, la procedura può essere eseguita anche in sedazione endovenosa profonda, a seconda delle condizioni del paziente e delle risorse istituzionali.

2. Progettazione dell'incisione chirurgica

1. Posizionare il paziente in posizione supina e disinfettare la zona addominale.
2. Praticare due incisioni di 1 cm (Figura 1).
   1. Incisione sopraombelicale: eseguire una mini-laparotomia per accedere alla cavità peritoneale, inserire un trocar da 10 mm per la porta della telecamera e stabilire un pneumoperitoneo.
      NOTA: Sono possibili sia lenti da 0° che da 30°, da 5 mm o 10 mm, laparoscopi rigidi o flessibili.
   2. Incisione di inserimento del catetere: posizionare l'incisione sopra il muscolo retto sinistro, 1 cm più in alto della cuffia profonda, posizionando la punta del catetere in corrispondenza della sinfisi pubica.

3. Tecnica di inserimento del catetere

1. Aprire la guaina anteriore nel sito di inserimento del catetere, fissandola con due suture statiche per la pre-chiusura (Figura 2A).
2. Inserire il catetere Tenckhoff utilizzando il metodo Seldinger.
   1. Perforare obliquamente il peritoneo utilizzando un ago da 16 G in vista laparoscopica (Figura 2B). Garantire un'emostasi meticolosa se si verifica sanguinamento del muscolo retto per evitare la coagulazione attorno al catetere.
   2. Infilare un filo guida nella cavità peritoneale e rimuovere l'ago introduttore (Figura 2C). Far passare un dilatatore a guaina lungo il filo guida (Figura 2D).
   3. Inserire il catetere Tenckhoff utilizzando uno stiletto diritto mentre si stacca la guaina introduttiva (Figura 2E, F).
      NOTA: Fare riferimento alla Tabella dei materiali per gli strumenti utilizzati nella sezione 2.
   4. Spingere la cuffia profonda nel muscolo retto sopra il peritoneo (Figura 2G).
   5. Guidare la punta del catetere verso l'area pelvica dallo stiletto sotto visione laparoscopica (Figura 2H).
   6. Chiudere la guaina anteriore con punti di sutura preposizionati (Figura 2I).
3. Testare la funzione del catetere afflusso il dializzato PD e drenarlo per garantire il corretto posizionamento e funzionamento mentre il paziente è ancora sul tavolo operatorio (Figura 2J).

4. Progettazione del sito di uscita

1. Progettare il sito di uscita lateralmente e più in basso rispetto al sito di inserimento, creando una tasca sottocutanea per consentire al catetere di curvarsi verso l'alto (Figura 3A).
2. Tirare il catetere attraverso il sito di uscita utilizzando un trocar cutaneo, assicurandosi che la cuffia superficiale sia ad almeno 2 cm dal sito di uscita (Figura 3B).
   NOTA: Evitare di posizionare il sito di uscita vicino alla regione sottocostale o alla spina iliaca antero-superiore per evitare ostruzioni durante la seduta. Evitare di posizionare il sito di uscita troppo lateralmente per facilità d'uso.
3. Chiudere le incisioni chirurgiche come da pratica di routine (Figura 3C).

Risultati

Risultati chirurgici
L'implementazione della tecnica di Seldinger laparoscopica assistita (LAST; Video supplementare 1) per l'inserimento del catetere PD ha portato a un alto tasso di successo, con un tasso di successo complessivo del posizionamento del catetere del 99% all'ultimo follow-up. In una coorte di 200 nuovi pazienti con PD presso il nostro ospedale, un sesto aveva una storia di precedenti interventi chirurgici addominali. Di questi pazienti, solo un caso (0,5%) ha richiesto un nuovo intervento a causa del bendaggio omentale 2 giorni dopo l'intervento, che è stato affrontato con successo in una procedura di follow-up. Le complicanze sono state minime, con complicanze infettive a 30 giorni (un composito di infezione del sito di uscita, peritonite e infezione del tunnel) che si sono verificate nel 2,9% dei pazienti. I tassi di infezione a lungo termine includevano un tasso di infezione del sito di uscita di 0,6 infezioni per 100 mesi paziente e un tasso di peritonite di 1,4 per 100 mesi paziente. I dettagli degli esiti chirurgici sono riassunti nella Tabella 1. In un follow-up di 3 anni, 18 pazienti sono deceduti e 54 hanno richiesto la rimozione del catetere a causa di infezioni del tunnel, grave peritonite o passaggio all'emodialisi. Tra questi, 22 hanno avuto infezioni del tunnel e sono stati sottoposti a rimozione e reinserimento simultanei del catetere, consentendo loro di continuare la dialisi peritoneale senza interruzioni.

Protocollo di permanenza del PD post-operatorio
I pazienti che si sottopongono alla LAST possono iniziare la dialisi peritoneale il giorno successivo all'inserimento del catetere. Seguendo il protocollo, il primo giorno vengono somministrati 500 ml di dialisato PD per 5-6 scambi. Il volume viene quindi aumentato a 800 ml il secondo giorno, 1.000 ml il terzo e 1.200 ml il quarto giorno. Questo aumento graduale del volume di permanenza del PD aiuta a mantenere la pressione peritoneale entro limiti di sicurezza e riduce il rischio di perdite di dialisato. Di conseguenza, i pazienti raggiungono il trattamento con PD a dose completa entro il quinto giorno.

Figura 1: Progettazione dell'incisione chirurgica. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Fasi per l'inserimento del catetere. (A) Aprire la guaina anteriore e posizionare due suture per la pre-chiusura. (B-F) Inserire il catetere Tenckhoff utilizzando il metodo Seldinger. (G) Posizionare la cuffia profonda all'interno dello strato del muscolo retto. (H) Guidare la punta del catetere con uno stiletto verso l'area pelvica sotto visualizzazione laparoscopica. (I) Chiudere la guaina anteriore. (J) Testare la funzionalità del catetere. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Progettazione del sito di uscita. (A) Posizionare il catetere in modo che si curvi verso l'alto, con il sito di uscita progettato lateralmente e più in basso rispetto al sito di inserimento. (B) Utilizzare un trocar cutaneo per far passare il catetere, assicurandosi che la cuffia superficiale sia posizionata ad almeno 2 cm dal sito di uscita. (C) Finalizzare tutte le procedure e confermare il posizionamento del catetere. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Complicazioni		n = 208 (%)
Complicazioni tecniche	Migrazione delle punte	2 (1.0%)
	Attorcigliamento del catetere	0 (0%)
	Perdita	8 (3.8%)
	Uscita sito trasudante	10 (4.8%)
	Ematoma sottocutaneo	2 (1.0%)
Complicanze infettive precoci (entro 30 giorni)	Infezione del sito di uscita	2 (0.1%)
	Peritonite	6 (2.8%)
	Infezione del tunnel	0 (0%)
Complicanze tardive (si sono verificate 30 giorni dopo l'intervento)	Infezione del sito di uscita (per 100 pazienti-mese)	0.6
	Peritonite (per 100 pazienti-mese)	1.4
	Infezione del tunnel (per 100 pazienti-mese)	0.07
Impacco omentale		3 (1.4%)

Tabella 1: Esito chirurgico di LAST per l'inserimento del catetere PD.

Video supplementare 1: Video parziale di LAST. Clicca qui per scaricare questo video.

Discussione

L'introduzione di LAST per l'inserimento del catetere PD rappresenta un progresso significativo nella gestione dei pazienti con insufficienza renale. Questo approccio ibrido combina la visualizzazione laparoscopica con la tecnica di Seldinger minimamente invasiva, offrendo un'alternativa interessante ai tradizionali metodi di posizionamento del catetere⁶.

Nel contesto dell'inserimento del catetere PD, la tecnica percutanea di Seldinger consente ai pazienti di iniziare il trattamento entro 24 ore senza un aumento del rischio di perdita di dializzato. Tuttavia, il suo principale svantaggio è la mancanza di monitoraggio visivo, che lo rende inadatto a pazienti con precedenti interventi chirurgici addominali o aderenze ^7,8,9. Al contrario, l'inserimento laparoscopico è preferito a causa della visualizzazione completa della cavità peritoneale, che consente un posizionamento del catetere più sicuro e accurato. Sebbene l'inserimento laparoscopico richieda un periodo di attesa di due settimane prima di iniziare il trattamento, ha ottenuto un'ampia accettazione per i suoi risultati favorevoli 10,11,12. Il metodo LAST combina i vantaggi di entrambe le tecniche. I pazienti sottoposti a LAST possono iniziare la PD il giorno dopo l'intervento chirurgico; questa rapida iniziazione è particolarmente cruciale per i pazienti che necessitano di PD¹³ con inizio urgente.

Inoltre, la LAST è associata a una minore incidenza di complicanze chirurgiche, come infezioni del sito di uscita e peritonite, rispetto al tradizionale metodo laparoscopico⁶. I ridotti tassi di complicanze sono attribuiti al minimo trauma tissutale associato alla tecnica di Seldinger, preservando l'integrità della membrana peritoneale e delle strutture circostanti. LAST offre anche significativi vantaggi in termini di economicità e utilizzo delle risorse. Riducendo la durata del ricovero e le spese mediche complessive, LAST allevia l'onere finanziario per i sistemi sanitari⁶.

Il LAST rappresenta un approccio innovativo all'inserimento del catetere PD che utilizza la laparoscopia di base, rendendolo un'opzione interessante per le strutture sanitarie. Uno dei principali vantaggi di LAST è che non richiede agli ospedali di investire in attrezzature costose e specializzate, come il peritoneoscopio Y-TEC¹⁴. Al contrario, LAST può essere implementato utilizzando strumenti laparoscopici prontamente disponibili, consentendo agli ospedali di fornire cure di qualità senza incorrere in costi eccessivi. Questa convenienza rende LAST un'opzione fattibile per un'ampia gamma di contesti sanitari, dai grandi centri medici accademici agli ospedali più piccoli. Inoltre, la curva di apprendimento associata a LAST è relativamente breve. La tecnica incorpora i principi fondamentali della laparoscopia, consentendo ai chirurghi di acquisire rapidamente competenza senza un'ampia formazione aggiuntiva. Con un'attenzione particolare alla semplicità e all'efficacia, LAST consente ai chirurghi di eseguire l'inserimento di cateteri con maggiore sicurezza e precisione. La combinazione di economicità e facilità di apprendimento garantisce che LAST possa essere ampiamente adottato, migliorando in ultima analisi i risultati dei pazienti. Riducendo al minimo il tempo che intercorre tra l'inserimento del catetere e l'inizio della dialisi, LAST consente una transizione più agevole per i pazienti, in particolare per quelli che necessitano di cure urgenti. Inoltre, questa tecnica può essere particolarmente vantaggiosa per i pazienti che richiedono la rimozione di un vecchio catetere a causa di un'infezione del tunnel, in quanto consente l'inserimento simultaneo di un nuovo catetere PD sul lato opposto dell'addome.

Nonostante i suoi vantaggi, LAST presenta delle limitazioni, principalmente legate alla disponibilità di apparecchiature laparoscopiche e alla guaina di peeling necessaria per la procedura. Questi fattori possono ostacolare l'adozione diffusa in alcuni contesti sanitari, evidenziando la necessità di accedere agli strumenti necessari e al personale formato. Inoltre, poiché la procedura utilizza una sola telecamera senza porte accessorie o pinze, la capacità di esternalizzare l'omento ed eseguire un'omentectomia è limitata. Di conseguenza, l'omentectomia non viene eseguita di routine in LAST.

In conclusione, LAST è un progresso significativo nell'inserimento del catetere PD per i pazienti con insufficienza renale. Integrando la visualizzazione laparoscopica con la tecnica di Seldinger minimamente invasiva, LAST ha il potenziale per offrire un'alternativa superiore ai metodi tradizionali.

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Argyle Tenckhoff Peritoneal Catheter	Covidien	8810888003	Straight, 42 cm, 2 Cuffs
Introcan Safety Deep Access	B. Braun	N/A	Size: 16 G
Pull Apart Introducer Set for Inserting Catheters abd Pacing Leads	Covidien	8815544010	Size: 16Fr