غسل الأنف الدمعي كعلاج لمتلازمة الحساء السام لسطح العين

Summary

يؤدي OSTSS إلى تجميع الوسطاء الالتهابيين في الغشاء المسيل للدموع ، مما يسبب أعراضا مثل epiphora وعدم الراحة. هنا ، نقدم حالة حيث أدى غسل الأنف الدمعي العلاجي كل شهرين إلى حل الظلمة والحكة ، مما يشير إلى فعاليته كتدخل علاجي ل OSTSS. بالإضافة إلى ذلك ، أبلغنا عن تحسن شخصي في الأعراض في 3 مرضى إضافيين.

Abstract

تتميز متلازمة الحساء السام لسطح العين (OSTSS) بعدم كفاية تصريف الدموع عبر نظام القناة الأنفية الدمعية ، مما يؤدي إلى تراكم الوسطاء الالتهابيين في الفيلم المسيل للدموع. يمكن أن تؤدي هذه الحالة إلى التهاب القرنية والملتحمة السام ، مع أعراض مثل احتقان الملتحمة والحكة وعدم الراحة واللسوة. يعد التوسيع والري من الإجراءات التشخيصية الشائعة في كل من البصريات وطب العيون ، وتستخدم لتقييم انسداد القناة الأنفية الدمعية في حالات epiphora. تتضمن هذه التقنية حقن محلول ملحي في نظام القناة الأنفية الدمعية من خلال النقطة ، متبوعا بتقييم الارتجاع ، مما يشير إلى الانسداد. على الرغم من المقصود من التشخيص ، إلا أن العديد من المرضى يبلغون عن تحسينات كبيرة في النبيفورة وراحة العين بعد العملية. في هذه الورقة ، نقدم دراسة حالة حقق فيها المريض حلا كاملا للنقية والحكة بعد غسل الأنف الدمعي العلاجي الذي يتم إجراؤه كل شهرين. كما تم الإبلاغ عن تحسينات ذاتية في الأعراض لدى 3 مرضى إضافيين. نقترح غسل الأنف الدمعي ليس فقط كأداة تشخيصية ولكن أيضا كتدخل علاجي فعال لإدارة OSTSS.

Introduction

يعد تدفق الدموع ضروريا لتوازن سطح العين ، ويتم الحفاظ عليه من خلال التفاعلات بين الأنظمة الإفرازية والأوعية الدموية العصبية ، مع غدد ميبوميان ، والغدة الدمعية ، وخلايا الكأس ، والملتحمة ، وشبكاتها الوعائية والعصبية التي تعمل معا للحفاظ على طبقة دمعية مستقرة^1،2. يعتمد هذا التوازن على التفاعل الديناميكي بين إنتاج المسيل للدموع والصرف ، مما يؤثر بشكل مباشر على معدل دوران المسيل للدموع (TTR) ³. يمكن أن يؤدي انخفاض TTR إلى تفاقم أعراض جفاف العين من خلال التسبب في تراكم الوسطاء الالتهابيين على سطح العين ، مما يؤدي إلى ما نسميه متلازمة الحساء السام لسطح العين (OSTSS). يشتبه في أن انخفاض TTR يساهم في جفاف العين ، حيث أن المرضى الذين تظهر عليهم الأعراض عادة ما يكون لديهم معدلات دوران دموع أقل مقارنة بالضوابط التي لا تظهر عليها^{أعراض 4}. من المحتمل أن يؤثر إنتاج الدموع ومعدلات دوران الدموع على بيئة السيتوكين لسطح العين ، سواء عن طريق توصيل السيتوكينات عبر السائل المسيل للدموع أو عن طريق إزالة تلك المتراكمة على سطح^{العين 5}. قد يساهم الخلل الوظيفي في الجهاز الأنفي الدمعي ، الذي يضعف تصريف الدموع وامتصاص مكونات السائل المسيل للدموع ، في تطور OSTSS من خلال السماح للوسطاء الالتهابيين بالتراكم على سطح العين ، مما قد يؤدي إلى استجابات مناعية غير طبيعية وتفاقم أمراض العين^{الجافة 6،7}.

لطالما كانت السدادات النقطية حجر الزاوية في إدارة أمراض العين الجافة المرتبطة بنقص الدموع المائي عن طريق منع تصريف الدموع لتعزيز احتباس الدموع على سطح العين^8،9. ومع ذلك ، فقد تم التشكيك في فعالية الانسداد النقطي مؤخرا¹⁰. من ناحية أخرى ، يوفر الري الدمعي ، أو غسل الأنف الدمعي علاجا بديلا محتملا للتخفيف من أعراض جفاف العين في حالات الاشتباه في OSTSS. في هذا التقرير ، نقدم حالة قدم فيها غسل الأنف الدمعي راحة كبيرة لمريض يعاني من مسببات مختلطة ، مما يدل على تعدد استخداماته كخيار علاجي.

تشبه الموافقة على غسل الأنف الدمعي الموافقة على المسبار والري ، مع الاختلاف الأساسي هو أن الغسيل الأنفي الدمعي هو علاج علاجي خارج التسمية لالتهاب القرنية والملتحمة الجني والتهاب الملتحمة التحسسي ، في حين يعتبر المسبار والري إجراء تشخيصيا لتحديد سبب اللسان الشفة. يجب إبلاغ المرضى بالطبيعة غير الملصقة لهذا العلاج.

الهدف من الغسيل الأنفي الدمعي هو تحسين تصريف الدموع من خلال الجهاز الأنفي الدمعي لتعزيز دوران الدموع وتنظيف الكيس الدمعي. لا توجد بدائل مباشرة تحقق نفس الهدف.

ينطوي غسل الأنف الدمعي على الحد الأدنى من المخاطر. عند إجراؤها بشكل صحيح ، وفي حالة عدم وجود انسداد في القناة الأنفية الدمعية ، سيعاني المرضى من تصريف محلول ملحي إما في الجزء الخلفي من الحلق (مع إمالة الرأس للخلف) أو في الأنف (مع إمالة الرأس للأمام). قد يحدث تهيج خفيف حول النقطة أو عند الفتحة النقطية. بالإضافة إلى ذلك ، هناك خطر طفيف من التلامس غير المقصود مع الجفن أو الكرة الأرضية من القنية الحادة.

عندما يكون في وضع epiphora ومناسبا سريريا ، فإن غسل الأنف الدمعي هو إجراء يغطيه التأمين بشكل عام تحت وصف المسبار والري.

قدمت امرأة سوداء تبلغ من العمر 73 عاما شكاوى من الحكة المتقطعة ، ولكنها شديدة ، وسطيا وحبيبات خفيفة في كلتا العينين. تضمنت أدوية العين للمريض السيكلوسبورين 0.05٪ ، مرتين يوميا في كلتا العينين. دموع اصطناعية خالية من المواد الحافظة حسب الحاجة في كلتا العينين ؛ الكافتادين 0.25٪, مرة واحدة يوميا في كلتا العينين; ومناديل الجفن المبللة مرة واحدة يوميا. كانت قد استخدمت سابقا توبرامايسين 0.3٪ وديكساميثازون 0.1٪ أربع مرات يوميا لمدة 10 أيام ، مما وفر تخفيفا فعالا للأعراض ، لكن أعراضها تكررت عند التوقف. كان تاريخها الطبي ملحوظا لالتهاب القرنية والملتحمة الثنائي ، وخلل الغدة الميبومية الثنائي ، والتهاب الجفن الحرشفية في الجفون العلوية والسفلية في كلتا العينين. تضمن التاريخ الجراحي للعين تثبيت الشبكية بالليزر الحاجز في العين اليمنى لتمزق الشبكية ، الذي تم إجراؤه قبل 7 أشهر. تضمنت الأدوية الجهازية أتورفاستاتين لفرط شحميات الدم والاستنشاق اليومي للفلوتيكازون فوروات 200 ميكروغرام / أومكليدينيوم 62.5 ميكروغرام / فيلانتيرول 25 ميكروغرام لمرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD).

في فحص سطح العين ، كان هناك تلطيخ القرنية السفلي في كلتا العينين ، و 1+ حقن الملتحمة البصلي في كلتا العينين ، و 1+ تفاعل حليمي للملتحمة الجفنية في كلا الجفونين السفليتين ، والتهاب الملتحمة الخفيف ، و 1+ التهاب الجفن في الجفون العلوية ، و 3+ خلل في غدة ميبوميان مع إفرازات سميكة. كما لوحظ تراخي خفيف في الجفن السفلي في كلتا العينين. كان تسجيل شيمر 17 ملم في العين اليمنى و 14 ملم في العين اليسرى.

أبلغ المريض عن حكة في القناة الداخلية لكلتا العينين ، حيث تتدفق الدموع من سطح العين إلى نظام القناة الأنفية الدمعية من خلال النقطة الدمعية. بالإضافة إلى ذلك ، كان هناك حقن الملتحمة في الجانب الأنفي من الملتحمة البصلية ، حيث تتراكم الدموع قبل تصريفها من سطح العين. تتوافق هذه النتائج مع متلازمة ضعف تمزق سطح العين (OSTSS) ، والتي ترتبط بتراكم جزيئات مسببات الحساسية والوسطاء الالتهابيين. بالنظر إلى ذلك ، تم إجراء غسل الأنف الدمعي في النقطة السفلية لكلتا العينين كتدخل علاجي خارج التسمية لتسهيل تصريف الدموع المناسب وتقليل تراكم المواد المسببة للحساسية والوسطاء الالتهابيين في الكانثوس الداخلي.

Protocol

حصلت الدراسة على موافقة مجلس المراجعة المؤسسية المتعددة في كولورادو ، وامتثلت جميع الأبحاث لمبادئ إعلان هلسنكي.

1. تحضير المجال المعقم

1. اجمع الأدوات والمواد اللازمة: مخدر موضعي (مثل بروباراكايين) ، موسع نقطي ، قنية دمعية (25 جم × 1/2 بوصة) ، وحقنة 3 مل مملوءة بالمحلول الملحي.
2. قم بإعداد حقل معقم لضمان بيئة إجراء نظيفة.
3. قم بمراجعة نموذج الموافقة بدقة واطلب من المريض التوقيع عليه قبل الإجراء. اشرح للمريض أن غسل الأنف الدمعي هو إجراء علاجي خارج التسمية ما لم يكن مؤهلا لإجراء مسبار وري على الملصق.

2. تعليمات المريض

1. نظرة عامة على الإجراء
   1. اشرح أن إجراء الغسيل الأنفي الدمعي الثنائي يستغرق عادة حوالي 5 دقائق.
   2. أبلغ المريض أنه قد يعاني من إزعاج خفيف أو تهيج أو لاذع أو سقي أثناء العملية. قد يكون هناك بعض الضغط ، ولكن لا ينبغي أن يكون هناك ألم علني.
2. تحديد المواقع
   1. اجعل المريض يجلس ويسترخي. تأكد من دعم مؤخرة رأسهم بواسطة مسند الرأس.
   2. اطلب من المريض أن ينظر لأعلى ، مما يساعد على توجيه المحلول الملحي نحو الحلق إذا كانت القناة حاصلة على براءة اختراع.
3. أثناء الإجراء
   1. اطلب من المريض البقاء هادئا وهادئا قدر الإمكان. قلل من الكلام، باستثناء التعبير عن عدم الراحة. هذا يقلل من الانحرافات ويضمن إجراء سلسا.
   2. نصح المريض بالتنفس بشكل طبيعي وتجنب حبس أنفاسه. هذا يقلل من التوتر ويساعد المريض على البقاء مسترخيا.
   3. أخبر المريض بتقليل الوميض. إذا لم يتمكنوا من إبقاء أعينهم مفتوحة ، فقم بإغلاق الجفن السفلي برفق لكشف النقطة السفلية.
   4. تأكد من وضع رأس المريض بشكل صحيح مع النظر إلى العينين لأعلى وللخارج نحو السقف أثناء فحص النقطة السفلية.
4. بعد العملية
   1. قد يعاني المرضى من إزعاج خفيف أو لاذع أو سقي حول الزاوية الداخلية للعين. هذه الأحاسيس طبيعية ويجب أن تهدأ قريبا.
   2. من المتوقع حدوث بعض المخاط أو الإفرازات من العين بعد العملية. ينصح المريض بمسح أي إفرازات برفق بمنديل نظيف.
   3. ينصح المرضى بعدم فرك أعينهم ، فقد يتسبب ذلك في حدوث تهيج أو إصابة.
   4. إذا كان المريض يعاني من عدم الراحة أو التورم الخفيف ، فأوصي باستخدام كمادات باردة لمدة 10-15 دقيقة. اقترح دموع صناعية خالية من المواد الحافظة لتخفيف التهيج.
   5. اطلب من المريض العودة إلى العيادة أو الاتصال بأخصائي البصريات أو طبيب العيون إذا عانى من إفرازات مستمرة أو زيادة احمرار أو تورم أو ألم أو تغيرات في الرؤية.

3. الإجراء

1. نظافة اليدين وفحص المعدات
   1. اغسل يديك جيدا وارتد قفازات نظيفة.
   2. تحقق من توفر جميع الأدوات المطلوبة في الحقل المعقم (كما هو موضح في القسم 1.1).
   3. قم بتوصيل المحقنة 3 مل المملوءة بالمحلول الملحي بالقنية الدمعية.
2. تخدير
   1. غرس قطرة واحدة من التخدير الموضعي (مثل بروباراكايين) في العين (العين) المقصودة.
   2. انتظر 30-60 ثانية للسماح للمخدر بالعمل. راقب راحة المريض.
3. التوسع النقطي (إذا لزم الأمر)
   1. إذا كانت النقطة صغيرة جدا بحيث لا يمكن المضي قدما في القنية ، فحدد أصغر موسع نقطي وأدخله برفق عموديا 1-2 مم في النقطة السفلية.
   2. قم بتدوير الموسع بزاوية 90 درجة بحيث يشير الطرف نحو الأنف.
   3. قم بزيادة حجم الموسع تدريجيا حتى يستوعب القنية الدمعية بشكل مريح. تأكد من توسيع النقطة دون التسبب في صدمة.
4. القنية
   1. أدخل القنية الدمعية برفق في النقطة السفلية ودفعها إلى القناة العمودية.
   2. قم بتدوير القنية أفقيا بحيث يكون الطرف غير الحاد متجها نحو الأنف.
   3. تقدم القنية برفق 3-6 مم في القناة. تأكد من أن القنية تتحرك بسلاسة دون مقاومة.
5. سقي
   1. حقن 2-3 مل من المحلول الملحي ببطء من خلال القنية في نظام القناة الدمعية. اضغط برفق لتجنب الانزعاج أو الصدمة.
   2. راقب المقاومة أو الارتداد أثناء الري. تحقق من المقاومة ، مما قد يشير إلى انسداد القناة. قد يشير الارتجاع إلى وضع قنية أو انسدادها بشكل غير صحيح.
   3. قم بإزالة القنية من النقطة.
6. التقييم والتكرار.
   1. بعد الري ، لاحظ وجود مخاط نازح أو علامات تحسن في أعراض الانزعاج العيني.
   2. استخدم مصباحا شقيا لتقييم تدفق الدموع من خلال مراقبة الجسيمات الصغيرة التي تتحرك نحو النقطة على طول الغضروف المفصلي الدمعي السفلي.
   3. إذا اكتشف المريض سائلا مرويا في الجزء الخلفي من الحلق (الرأس مائل للخلف) أو الأنف (الرأس مائل للأمام) ، فتأكد من أن الجهاز الدمعي حاصل على براءة اختراع.
   4. إذا كان المريض يعاني من ألم أثناء الري, الاشتباه في انسداد بعيد في القناة الأنفية الدمعية. استبدل المحلول الملحي بمخدر موضعي لتخدير الكيس الدمعي. استمر في الري لمحاولة إزالة العائق.
7. كرر الإجراء على الجانب المقابل (إن أمكن)
   1. إذا كان العلاج مطلوبا للعين الأخرى ، كرر الإجراء باتباع نفس الخطوات للنقطة السفلية المقابلة.
8. رعاية ما بعد العملية
   1. قم بإزالة الإفرازات الزائدة أو المخاط من العين باستخدام منديل نظيف.
   2. راقب المريض بحثا عن علامات الانزعاج أو الاحمرار أو الإفرازات الكبيرة.
   3. قدم تعليمات ما بعد الإجراء ، بما في ذلك استخدام الكمادات الباردة والدموع الاصطناعية الخالية من المواد الحافظة إذا لزم الأمر.

الشكل 1: وضع القنية. (أ ، ب) إدخال القنية في القناة الرأسية للنقطة السفلية ، ثم تدوير القنية في القناة الأفقية. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

4. فحص ما بعد الإجراء

1. بعد الإجراء ، افحص الجزء الأمامي من العين (العينين) المعالجة للتأكد من عدم حدوث صدمة للقرنية أو الملتحمة البصلية أو الملتحمة الجفنية أو النقط أو الجفون.
2. قم بإزالة أي إفرازات زائدة أو مخاط من العين بمنديل نظيف أو قطعة قطن معقمة.
3. راقب المريض بحثا عن أي علامات للانزعاج أو المضاعفات (مثل التورم أو الاحمرار أو الإفرازات الكبيرة).
4. تزويد المريض بتعليمات ما بعد العملية ، بما في ذلك استخدام الكمادات الباردة والدموع الاصطناعية الخالية من المواد الحافظة للراحة ، إذا لزم الأمر.

النتائج

أبلغ المريض (المريض 1) في البداية عن تحسن بنسبة 100٪ في حكة الأنف مباشرة بعد العملية. في متابعتها التي استمرت 3 أشهر ، أفادت بأنها ظلت خالية من الحكة منذ الزيارة السابقة. عند الفحص ، تم حل تلطيخ القرنية السفلية الثنائية ، وحقن البصلي ، والحليمة. بعد أربعة أش?...

Discussion

غسل الأنف الدمعي هو إجراء مصمم لري نظام القناة الأنفية الدمعية ، على غرار استخدام شطف الجيوب الأنفية للممرات الأنفية. نفترض أنه قد يزيل المواد المسببة للحساسية والمؤشرات الحيوية الالتهابية من نظام تصريف الدموع ، والتي يمكن أن تتدفق إلى سطح العين. بالإضافة إلى ذلك ، يهدف...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Blunt Fill Needle	BD	305180	18 G
Lacrimal cannula	BVI VisiTec	585068	25 G x 1/2 inch
Luer Lock Disposable Syringe	Medline	SYR105010	5 mL
Nitrile Gloves (SensiCare Ice)	Medline	MD26803	Nitrile Gloves
Polylined Sterile Field	Busse	697	18' x 26", fenestrated
Saline bullets	Hudson RCI	200-59	5 mL sterile