鼻泪管灌洗治疗眼表毒性汤综合征

摘要

OSTSS 导致泪膜中聚集的炎症介质，引起顿悟和不适等症状。在这里，我们提出了一个病例，其中每 2 个月进行一次治疗性鼻泪管灌洗解决了隐晦和瘙痒，表明其作为 OSTSS 治疗干预的有效性。此外，我们报告了另外 3 例患者的症状主观改善。

摘要

眼表毒性汤综合征 （OSTSS） 的特征是泪液通过鼻泪管系统引流不充分，导致炎症介质在泪膜中积聚。这种情况可导致中毒性角膜结膜炎，症状包括结膜充血、瘙痒、不适和隐晦。散瞳和冲洗是验光和眼科中常见的诊断程序，用于评估鼻泪管阻塞。该技术包括通过泪点将盐水注射到鼻泪管系统中，然后评估指示梗阻的反流。虽然旨在诊断，但许多患者报告说手术后隐患和眼部舒适度有显着改善。在本文中，我们提出了一个案例研究，其中一名患者在每 2 个月进行一次治疗性鼻泪管灌洗后完全消退了脑泪和瘙痒。还报告了另外 3 例患者的症状主观改善。我们建议鼻泪管灌洗不仅作为一种诊断工具，而且作为管理 OSTSS 的有效治疗干预措施。

引言

泪液流动对于眼表稳态至关重要，通过分泌和神经血管系统之间的相互作用来维持，睑板腺、泪腺、杯状细胞、结膜及其血管和神经网络共同作用以维持稳定的泪膜 ^1,2。这种平衡依赖于泪液产生和引流之间的动态相互作用，这直接影响整体泪液周转率 （TTR）³。TTR 降低会导致炎症介质在眼表积累，从而加剧干眼症状，从而导致我们所说的眼表中毒性汤综合征 （OSTSS）。怀疑 TTR 降低会导致干眼症，因为与无症状对照组相比，有症状患者的泪液周转率通常较低⁴。泪液产生和周转率可能会影响眼表的细胞因子环境，既可以通过泪液输送细胞因子，也可以去除积聚在眼表的细胞因子⁵。鼻泪系统功能障碍会损害泪液成分的流脓和吸收，可能通过允许炎症介质在眼表积累，可能触发异常免疫反应并加剧干眼症病理，从而导致 OSTSS 的发展 ^6,7。

长期以来，泪点塞一直是管理与房水泪液缺乏相关的干眼症的基石，通过阻止泪液引流以增强眼表泪液滞留 ^8,9。然而，泪点闭塞的有效性最近受到质疑¹⁰.另一方面，泪液冲洗或鼻泪灌洗提供了一种潜在的替代疗法，可以缓解疑似 OSTSS 病例的干眼症状。在本报告中，我们介绍了一个病例，其中鼻泪管灌洗为混合病因的患者提供了显着的缓解，证明了其作为治疗选择的多功能性。

同意鼻泪管灌洗与同意探针冲洗相似，主要区别在于鼻泪管灌洗是干燥性角膜结膜炎和过敏性结膜炎的标签外治疗方法，而探针和冲洗被认为是确定 epiphora 原因的诊断程序。必须告知患者这种治疗的超说明书性质。

鼻泪管灌洗的目标是改善通过鼻泪管系统的泪液引流，以促进泪液更新并清除泪囊。没有直接的替代方案可以实现相同的目标。

鼻泪管灌洗的风险最小。如果作正确，并且没有鼻泪管阻塞，患者将经历盐水引流到喉咙后部（头部向后倾斜）或鼻子（头部向前倾斜）。轻度刺激可能发生在泪点周围或泪点开口处。此外，钝套管有意外接触眼睑或眼球的轻微风险。

当在隐蔽和临床适当的情况下，鼻泪管灌洗是一种通常由保险承保的程序，在探针和冲洗的描述下。

一名 73 岁的黑人女性主诉内侧间歇性但严重的瘙痒和双眼轻度砂砾感。患者的眼部药物包括 0.05% 环孢素，双眼每日 2 次;双眼根据需要使用不含防腐剂的人工泪液;阿卡他定 0.25%，双眼每天一次;和每天一次的眼睑湿巾。她之前曾使用 0.3% 妥布霉素和 0.1% 地塞米松，每天 4 次，持续 10 天，可有效缓解症状，但停药后症状复发。她的病史以双侧角膜结膜炎、双侧睑板腺功能障碍和双眼上下眼睑鳞状睑缘炎为显著症状。眼科手术史包括 7 个月前进行的右眼屏障激光视网膜固定术治疗视网膜撕裂。全身性药物包括治疗高脂血症的阿托伐他汀和每天吸入糠酸氟替卡松 200 μg/umeclidinium 62.5 μg/vilanterol 25 μg 治疗慢性阻塞性肺疾病 （COPD）。

眼表检查发现双眼有微量下角膜染色，双眼1+延髓结膜充血，双眼睑结膜1+状反应，轻度结膜炎，双眼睑1+睑缘炎，3+睑板腺功能障碍伴分泌物增厚。双眼也观察到轻度下眼睑松弛。Schimer 的 I 评分右眼为 17 毫米，左眼为 14 毫米。

患者报告双眼内眦瘙痒，泪液从眼表通过泪点流入鼻泪管系统。此外，在延结膜的鼻侧有结膜充血，泪液在从眼表流出之前会在那里积累。这些发现与眼表泪液功能障碍综合征 （OSTSS） 一致，后者与过敏原颗粒和炎症介质的积累有关。鉴于此，在双眼下泪点进行鼻泪管灌洗作为标签外治疗干预，以促进适当的泪液引流并减少过敏原和炎症介质在内眦中的积聚。

研究方案

该研究获得了科罗拉多州多机构审查委员会的批准，所有研究都符合赫尔辛基宣言的原则。

1. 无菌场的准备

1. 收集必要的工具和材料：局部麻醉剂（例如丙丙卡因）、泪点扩张器、泪管（25 G x 1/2 英寸）和装满生理盐水的 3 mL 注射器。
2. 准备无菌区域以确保清洁的手术环境。
3. 在手术前彻底审查并让患者签署同意书。向患者解释鼻泪管灌洗是一种超说明书治疗程序，除非他们有资格接受标签探针和冲洗程序。

2. 患者指示

1. 作步骤概述
   1. 解释双侧鼻泪液灌洗程序通常持续约 5 分钟。
   2. 告知患者，他们在手术过程中可能会感到轻微的不适、刺激、刺痛或流泪。可能会有一些压力，但不应该有明显的疼痛。
2. 定位
   1. 让患者坐下来放松。确保他们的后脑勺由头枕支撑。
   2. 指导患者抬头看，如果导管通畅，这有助于将盐水引向喉咙。
3. 术中
   1. 指导患者尽可能保持静止和冷静。限制说话，除非表达不适。这最大限度地减少了干扰并确保程序顺利进行。
   2. 建议患者正常呼吸，避免屏住呼吸。这减少了紧张感，帮助患者保持放松。
   3. 告诉患者尽量减少眨眼。如果他们无法睁开眼睛，请轻轻外翻下眼睑以露出下眼睑。
   4. 确保患者的头部位置正确，眼睛向上和向外看向天花板，同时探查下部泪点。
4. 术后
   1. 患者可能会在内眼角周围感到轻微不适、刺痛或流泪。这些感觉是正常的，应该很快就会消退。
   2. 手术后预计会有一些粘液或眼睛分泌物。建议患者用干净的纸巾轻轻擦去任何分泌物。
   3. 建议患者不要揉眼睛，因为这可能会引起刺激或受伤。
   4. 如果患者感到不适或轻度肿胀，建议使用冷敷 10-15 分钟。建议使用不含防腐剂的人工泪液以缓解刺激。
   5. 如果患者出现持续分泌物、发红、肿胀、疼痛或视力变化，请指示患者返回诊所或联系执行验光师或眼科医生。

3. 程序

1. 手部卫生和设备检查
   1. 彻底洗手并戴上干净的手套。
   2. 确认无菌区域中提供了所有必需的器械（如第 1.1 节所列）。
   3. 将装满盐水的 3 mL 注射器连接到泪管上。
2. 麻醉
   1. 将一滴局部麻醉剂（例如丙咪卡因）滴入预期的眼睛中。
   2. 等待 30-60 秒让麻醉剂生效。监测患者舒适度。
3. 泪点扩张（如有必要）
   1. 如果泪点太小而无法进行插管，请选择最小的泪点扩张器，并将其轻轻垂直插入下泪点 1-2 毫米。
   2. 将扩张器旋转 90°，使尖端指向鼻子。
   3. 逐渐增加扩张器的尺寸，直到它舒适地容纳泪管。确保泪点扩张而不造成创伤。
4. 插管
   1. 轻轻地将泪管插入下泪点，然后将其推进到垂直小管中。
   2. 水平旋转套管，钝尖朝向鼻子。
   3. 轻轻地将套管推进到小管中 3-6 毫米。确保套管无阻力平稳移动。
5. 灌溉
   1. 通过套管将 2-3 mL 盐水溶液缓慢注入泪管系统。轻轻按压以避免不适或创伤。
   2. 观察灌溉过程中的阻力或反流。检查阻力，这可能表明导管阻塞。反流可能表明套管放置不当或梗阻。
   3. 从泪点中取出套管。
6. 评估和重复。
   1. 冲洗后，观察移位的粘液或眼部不适症状的改善迹象。
   2. 使用裂隙灯通过观察沿泪液下半月板向泪点移动的小颗粒来评估泪液流。
   3. 如果患者在喉咙后部（头部向后倾斜）或鼻子（头部向前倾斜）检测到冲洗液，请确认泪道系统通畅。
   4. 如果患者在冲洗过程中感到疼痛，应怀疑鼻泪管远端梗阻。用局部麻醉剂代替盐水以麻痹泪囊。继续灌溉以尝试清除阻塞物。
7. 在对侧重复手术（如适用）
   1. 如果另一只眼睛需要治疗，请按照对侧下泪点的相同步骤重复该过程。
8. 术后护理
   1. 使用干净的纸巾清除眼睛中多余的分泌物或粘液。
   2. 监测患者是否有不适、发红或大量分泌物的迹象。
   3. 提供术后说明，包括使用冷敷和不含防腐剂的人工泪液（如果需要）。

图 1：套管定位。（A，B） 将套管插入下泪点的垂直小管，然后将套管旋转到水平小管中。请单击此处查看此图的较大版本。

4. 术后检查

1. 手术后，检查接受治疗的眼睛的前段，以确保角膜、延结膜、睑结膜、泪点或眼睑没有受到创伤。
2. 用干净的纸巾或无菌棉签清除眼睛中多余的分泌物或粘液。
3. 监测患者是否有任何不适或并发症的体征（例如，肿胀、发红或大量分泌物）。
4. 为患者提供术后指导，包括在需要时使用冷敷和不含防腐剂的人工泪液以保持舒适。

结果

患者（患者 1）最初报告手术后鼻痒立即改善了 100%。在 3 个月的随访中，她报告自上次就诊以来一直没有瘙痒。经检查，双侧下角膜染色、延髓注射和消退。4 个月后，患者返回诊所，双眼内侧瘙痒复发。她的双侧下角膜染色、延髓注射和再次出现。患者 1 要求再次进行鼻泪管灌洗，再次超说明书进行，无并发症。

讨论

鼻泪管灌洗是一种旨在冲洗鼻泪管系统的程序，类似于对鼻腔使用鼻窦冲洗。我们假设它可以从泪液引流系统中去除过敏原和炎症生物标志物，否则它们可能会回流到眼表。此外，鼻泪管灌洗旨在通过清除可能阻碍泪液引流的粘液或泪液结石来促进泪液周转。从本质上讲，鼻泪管灌洗与通常进行的泪点闭塞手术相反。鉴于其潜在的治疗益处及其与扩张和冲洗（主要是一种...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Blunt Fill Needle	BD	305180	18 G
Lacrimal cannula	BVI VisiTec	585068	25 G x 1/2 inch
Luer Lock Disposable Syringe	Medline	SYR105010	5 mL
Nitrile Gloves (SensiCare Ice)	Medline	MD26803	Nitrile Gloves
Polylined Sterile Field	Busse	697	18' x 26", fenestrated
Saline bullets	Hudson RCI	200-59	5 mL sterile