Lavaggio nasolacrimale come trattamento per la sindrome da zuppa tossica della superficie oculare

Riepilogo

L'OSTSS porta a un raggruppamento di mediatori infiammatori nel film lacrimale, causando sintomi come epifora e disagio. Qui, presentiamo un caso in cui il lavaggio nasolacrimale terapeutico ogni 2 mesi ha risolto l'epifora e il prurito, suggerendo la sua efficacia come intervento terapeutico per l'OSTSS. Inoltre, riportiamo miglioramenti soggettivi dei sintomi in altri 3 pazienti.

Abstract

La sindrome da zuppa tossica della superficie oculare (OSTSS) è caratterizzata da un inadeguato drenaggio lacrimale attraverso il sistema del dotto nasolacrimale, che porta all'accumulo di mediatori infiammatori nel film lacrimale. Questa condizione può provocare cheratocongiuntivite tossica, con sintomi come iperemia congiuntivale, prurito, disagio ed epifora. La dilatazione e l'irrigazione sono procedure diagnostiche comuni sia in optometria che in oftalmologia, utilizzate per valutare l'ostruzione del dotto nasolacrimale nei casi di epifora. Questa tecnica prevede l'iniezione di soluzione salina nel sistema del dotto nasolacrimale attraverso i puncta, seguita dalla valutazione del reflusso, che indica un'ostruzione. Sebbene sia destinato a essere diagnostico, molti pazienti riportano miglioramenti significativi nell'epifora e nel comfort oculare dopo la procedura. In questo articolo, presentiamo un caso di studio in cui un paziente ha raggiunto la completa risoluzione dell'epifora e del prurito dopo il lavaggio nasolacrimale terapeutico eseguito ogni 2 mesi. Sono stati riportati anche miglioramenti soggettivi dei sintomi in altri 3 pazienti. Proponiamo il lavaggio nasolacrimale non solo come strumento diagnostico ma anche come intervento terapeutico efficace per la gestione dell'OSTSS.

Introduzione

Il flusso lacrimale è essenziale per l'omeostasi della superficie oculare, mantenuta attraverso le interazioni tra i sistemi secretorio e neurovascolare, con le ghiandole di Meibomio, la ghiandola lacrimale, le cellule caliciformi, la congiuntiva e le loro reti vascolari e neurali che lavorano insieme per sostenere un film lacrimale stabile ^1,2. Questo equilibrio si basa sull'interazione dinamica tra la produzione lacrimale e il drenaggio, che influisce direttamente sul tasso di turnover lacrimale (TTR⁾ complessivo3. Una riduzione della TTR può esacerbare i sintomi dell'occhio secco portando all'accumulo di mediatori infiammatori sulla superficie oculare, provocando quella che chiamiamo sindrome da zuppa tossica della superficie oculare (OSTSS). Si sospetta che la riduzione del TTR contribuisca all'occhio secco, poiché i pazienti sintomatici hanno in genere tassi di turnover lacrimale inferiori rispetto ai controlli asintomatici⁴. La produzione lacrimale e i tassi di turnover probabilmente influenzano l'ambiente citochinico della superficie oculare, sia veicolando citochine attraverso il liquido lacrimale sia rimuovendo quelle accumulate sulla superficie oculare⁵. La disfunzione del sistema nasolacrimale, che compromette il drenaggio lacrimale e l'assorbimento dei componenti del liquido lacrimale, può contribuire allo sviluppo dell'OSTSS consentendo ai mediatori infiammatori di accumularsi sulla superficie oculare, innescando potenzialmente risposte immunitarie anomale ed esacerbando la patologia dell'occhio secco ^6,7.

I tappi puntiformi sono stati a lungo una pietra miliare nella gestione della malattia dell'occhio secco associata alla carenza di lacrima acquosa, bloccando il drenaggio lacrimale per migliorare la ritenzione lacrimale sulla superficie oculare ^8,9. Tuttavia, l'efficacia dell'occlusione puntuale è stata recentemente messa in discussione¹⁰. L'irrigazione lacrimale, o lavaggio nasolacrimale, d'altra parte, offre un potenziale trattamento alternativo per alleviare i sintomi dell'occhio secco in caso di sospetta OSTSS. In questo rapporto, presentiamo un caso in cui il lavaggio nasolacrimale ha fornito un sollievo significativo per un paziente con eziologie miste, dimostrando la sua versatilità come opzione di trattamento.

Il consenso per il lavaggio nasolacrimale è simile al consenso per la sonda e l'irrigazione, con la differenza principale che il lavaggio nasolacrimale è un trattamento terapeutico off-label per la cheratocongiuntivite secca e la congiuntivite allergica, mentre la sonda e l'irrigazione sono considerate una procedura diagnostica per determinare la causa dell'epifora. I pazienti devono essere informati della natura off-label di questo trattamento.

L'obiettivo del lavaggio nasolacrimale è migliorare il drenaggio lacrimale attraverso il sistema nasolacrimale per promuovere il turnover lacrimale e liberare il sacco lacrimale. Non esistono alternative dirette che raggiungano lo stesso obiettivo.

Il lavaggio nasolacrimale comporta un rischio minimo. Se eseguito correttamente e in assenza di ostruzione del dotto nasolacrimale, i pazienti sperimenteranno un drenaggio salino nella parte posteriore della gola (con la testa inclinata all'indietro) o nel naso (con la testa inclinata in avanti). Può verificarsi una lieve irritazione intorno alla punta o all'apertura della punta. Inoltre, c'è un leggero rischio di contatto involontario con la palpebra o il globo dalla cannula smussata.

Quando nel contesto dell'epifora e clinicamente appropriato, il lavaggio nasolacrimale è una procedura generalmente coperta da assicurazione sotto la descrizione di sonda e irrigazione.

Una donna nera di 73 anni si è presentata con lamentele di prurito intermittente, ma grave, a livello mediale e lieve granulosità in entrambi gli occhi. I farmaci oculari del paziente includevano ciclosporina 0,05%, due volte al giorno in entrambi gli occhi; lacrime artificiali prive di conservanti secondo necessità in entrambi gli occhi; alcaftadina 0,25%, una volta al giorno in entrambi gli occhi; e salviette per le palpebre una volta al giorno. In precedenza aveva usato tobramicina 0,3% e desametasone 0,1% quattro volte al giorno per 10 giorni, che hanno fornito un efficace sollievo dai sintomi, ma i suoi sintomi si sono ripresentati dopo l'interruzione. La sua storia medica era nota per cheratocongiuntivite bilaterale, disfunzione bilaterale della ghiandola di Meibomio e blefarite squamosa delle palpebre superiori e inferiori in entrambi gli occhi. L'anamnesi chirurgica oculare includeva retinopessi laser di barriera nell'occhio destro per una lacerazione retinica, eseguita 7 mesi prima. I farmaci sistemici includevano atorvastatina per l'iperlipidemia e un'inalazione giornaliera di fluticasone furoato 200 μg/umeclidinio 62,5 μg/vilanterolo 25 μg per la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).

All'esame della superficie oculare, c'era traccia di colorazione corneale inferiore in entrambi gli occhi, iniezione congiuntivale bulbare 1+ in entrambi gli occhi, reazione papillare 1+ della congiuntiva palpebrale in entrambe le palpebre inferiori, congiuntivocalasi lieve, blefarite 1+ di entrambe le palpebre superiori e disfunzione della ghiandola di Meibomio 3+ con secrezioni ispessite. In entrambi gli occhi è stata osservata anche una lieve lassità palpebrale inferiore. Il punteggio I di Schimer era di 17 mm nell'occhio destro e di 14 mm nell'occhio sinistro.

Il paziente ha riportato prurito nel canto interno di entrambi gli occhi, dove le lacrime defluiscono dalla superficie oculare nel sistema del dotto nasolacrimale attraverso i punti. Inoltre, c'era un'iniezione congiuntivale sulla faccia nasale della congiuntiva bulbare, dove le lacrime si accumulavano prima di defluire dalla superficie oculare. Questi risultati sono coerenti con la sindrome da disfunzione lacrimale della superficie oculare (OSTSS), che è associata all'accumulo di particelle allergeniche e mediatori infiammatori. Detto questo, il lavaggio nasolacrimale è stato eseguito ai punti inferiori di entrambi gli occhi come intervento terapeutico off-label per facilitare il corretto drenaggio lacrimale e ridurre l'accumulo di allergeni e mediatori infiammatori nel canto interno.

Protocollo

Lo studio ha ricevuto l'approvazione dal Colorado Multiple Institutional Review Board e tutte le ricerche sono state conformi ai principi della Dichiarazione di Helsinki.

1. Preparazione del campo sterile

1. Raccogli gli strumenti e i materiali necessari: anestetico topico (ad es. proparacaina), dilatatore punctale, cannula lacrimale (25 G x 1/2 pollice) e una siringa da 3 ml riempita di soluzione fisiologica.
2. Preparare un campo sterile per garantire un ambiente di procedura pulito.
3. Esaminare attentamente e far firmare al paziente il modulo di consenso prima della procedura. Spiegare al paziente che il lavaggio nasolacrimale è una procedura terapeutica off-label, a meno che non si qualifichi per una sonda on-label e una procedura di irrigazione.

2. Istruzioni per il paziente

1. Panoramica della procedura
   1. Spiega che la procedura di lavaggio nasolacrimale bilaterale dura in genere circa 5 minuti.
   2. Informare il paziente che potrebbe avvertire un lieve disagio, irritazione, bruciore o lacrimazione durante la procedura. Potrebbe esserci una certa pressione, ma non dovrebbe esserci dolore evidente.
2. Posizionamento
   1. Chiedi al paziente di sedersi e rilassarsi. Assicurarsi che la parte posteriore della testa sia supportata dal poggiatesta.
   2. Istruire il paziente a guardare verso l'alto, il che aiuta a dirigere la soluzione salina verso la gola se il dotto è pervio.
3. Durante la procedura
   1. Istruire il paziente a rimanere il più fermo e calmo possibile. Limita il parlare, tranne che per esprimere disagio. Ciò riduce al minimo le distrazioni e garantisce una procedura fluida.
   2. Consigliare al paziente di respirare normalmente ed evitare di trattenere il respiro. Questo riduce la tensione e aiuta il paziente a rimanere rilassato.
   3. Dire al paziente di ridurre al minimo l'ammiccamento. Se non riescono a tenere gli occhi aperti, estroflettare delicatamente la palpebra inferiore per esporre il punto inferiore.
   4. Assicurarsi che la testa del paziente sia posizionata correttamente con gli occhi rivolti verso l'alto e verso il soffitto mentre il punctum inferiore è sondato.
4. Dopo la procedura
   1. I pazienti possono avvertire lieve disagio, bruciore o lacrimazione intorno all'angolo interno dell'occhio. Queste sensazioni sono normali e dovrebbero diminuire a breve.
   2. Dopo la procedura è previsto un po' di muco o secrezione dall'occhio. Consigliare al paziente di rimuovere delicatamente eventuali secrezioni con un fazzoletto pulito.
   3. Consigliare ai pazienti di non strofinare gli occhi, poiché ciò potrebbe causare irritazioni o lesioni.
   4. Se il paziente avverte disagio o lieve gonfiore, si consiglia di utilizzare un impacco freddo per 10-15 minuti. Suggerisci lacrime artificiali senza conservanti per alleviare l'irritazione.
   5. Istruire il paziente a tornare in clinica o contattare l'optometrista o l'oftalmologo in caso di secrezioni persistenti, aumento del rossore, gonfiore, dolore o alterazioni della vista.

3. Procedura

1. Igiene delle mani e controllo delle attrezzature
   1. Lavarsi accuratamente le mani e indossare guanti puliti.
   2. Verificare che tutti gli strumenti necessari siano disponibili nel campo sterile (come elencato nella Sezione 1.1).
   3. Collegare la siringa da 3 ml riempita di soluzione fisiologica alla cannula lacrimale.
2. Anestesia
   1. Instillare una goccia di anestetico topico (ad es. proparacaina) nell'occhio o negli occhi previsti.
   2. Attendere 30-60 s per consentire all'anestetico di fare effetto. Monitor per il comfort del paziente.
3. Dilatazione puntitale (se necessaria)
   1. Se il punctum è troppo piccolo per procedere con l'incannulamento, selezionare il dilatatore punctal più piccolo e inserirlo delicatamente verticalmente di 1-2 mm nel punctum inferiore.
   2. Ruotare il dilatatore di 90° in modo che la punta sia rivolta verso il naso.
   3. Aumentare gradualmente le dimensioni del dilatatore fino a quando non accoglie comodamente la cannula lacrimale. Assicurarsi che il punctum sia dilatato senza causare traumi.
4. Incannulamento
   1. Inserire delicatamente la cannula lacrimale nel punctum inferiore e farla avanzare nel canalicolo verticale.
   2. Ruotare la cannula orizzontalmente con la punta smussata rivolta verso il naso.
   3. Far avanzare delicatamente la cannula di 3-6 mm nel canalicolo. Assicurarsi che la cannula si muova in modo fluido senza resistenza.
5. Irrigazione
   1. Iniettare lentamente 2-3 ml di soluzione salina attraverso la cannula nel sistema del dotto lacrimale. Applicare una leggera pressione per evitare disagi o traumi.
   2. Osservare la resistenza o il reflusso durante l'irrigazione. Verificare la presenza di resistenza, che potrebbe indicare un'ostruzione del condotto. Il reflusso può suggerire un posizionamento improprio della cannula o un'ostruzione.
   3. Rimuovere la cannula dal punctum.
6. Valutazione e ripetizione.
   1. Dopo l'irrigazione, osservare la presenza di muco spostato o segni di miglioramento dei sintomi del disagio oculare.
   2. Utilizzare una lampada a fessura per valutare il flusso lacrimale osservando piccole particelle che si muovono verso il punctum lungo il menisco lacrimale inferiore.
   3. Se il paziente rileva del liquido irrigato nella parte posteriore della gola (testa inclinata all'indietro) o nel naso (testa inclinata in avanti), confermare che il sistema lacrimale è brevettato.
   4. Se il paziente avverte dolore durante l'irrigazione, sospettare un'ostruzione distale al dotto nasolacrimale. Sostituire la soluzione salina con un anestetico topico per intorpidire il sacco lacrimale. Continuare l'irrigazione per tentare di eliminare l'ostruzione.
7. Ripetere la procedura sul lato controlaterale (se applicabile)
   1. Se è necessario un trattamento sull'altro occhio, ripetere la procedura seguendo gli stessi passaggi per il punto inferiore controlaterale.
8. Assistenza post-procedura
   1. Rimuovere le secrezioni o il muco in eccesso dall'occhio utilizzando un fazzoletto pulito.
   2. Monitorare il paziente per segni di disagio, arrossamento o secrezione significativa.
   3. Fornire istruzioni post-procedura, incluso l'uso di impacchi freddi e lacrime artificiali prive di conservanti, se necessario.

Figura 1: Posizionamento della cannula. (A,B) Inserimento della cannula nel canalicolo verticale del punto inferiore, quindi rotazione della cannula nel canalicolo orizzontale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

4. Esame post-procedura

1. Dopo la procedura, esaminare il segmento anteriore dell'occhio o degli occhi trattati per assicurarsi che non si siano verificati traumi alla cornea, alla congiuntiva bulbare, alla congiuntiva palpebrale, al punto o alle palpebre.
2. Rimuovere eventuali secrezioni o muco in eccesso dall'occhio con un fazzoletto pulito o un batuffolo di cotone sterile.
3. Monitorare il paziente per eventuali segni di disagio o complicanze (ad es. gonfiore, arrossamento o secrezione significativa).
4. Fornire al paziente le istruzioni post-procedura, compreso l'uso di impacchi freddi e lacrime artificiali prive di conservanti per il comfort, se necessario.

Risultati

Il paziente (Paziente 1) ha inizialmente riportato un miglioramento del 100% del prurito nasale subito dopo la procedura. Al suo follow-up di 3 mesi, ha riferito di essere rimasta libera da prurito dalla visita precedente. All'esame, la colorazione corneale inferiore bilaterale, l'iniezione bulbare e la papilla si erano risolte. Quattro mesi dopo, il paziente è tornato in clinica con una recidiva di prurito mediale in entrambi gli occhi. La colorazione c...

Discussione

Il lavaggio nasolacrimale è una procedura progettata per irrigare il sistema del dotto nasolacrimale, analoga all'uso di un risciacquo sinusale per i passaggi nasali. Ipotizziamo che possa rimuovere allergeni e biomarcatori infiammatori dal sistema di drenaggio lacrimale, che altrimenti potrebbero rifluire sulla superficie oculare. Inoltre, il lavaggio nasolacrimale mira a migliorare il turnover lacrimale eliminando il muco o i dacrioliti che possono ostruire il drenaggio lacrimale. In ...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Blunt Fill Needle	BD	305180	18 G
Lacrimal cannula	BVI VisiTec	585068	25 G x 1/2 inch
Luer Lock Disposable Syringe	Medline	SYR105010	5 mL
Nitrile Gloves (SensiCare Ice)	Medline	MD26803	Nitrile Gloves
Polylined Sterile Field	Busse	697	18' x 26", fenestrated
Saline bullets	Hudson RCI	200-59	5 mL sterile