안구 표면 독성 수프 증후군의 치료제로서의 Nasolacrimal Lavage

요약

OSTSS는 눈물막에 고입된 염증 매개체를 유도하여 후각 및 불편함과 같은 증상을 유발합니다. 본 연구에서는 2개월마다 실시한 비강경화 세척으로 후반증과 가려움증이 해소된 사례를 제시하여 OSTSS에 대한 치료적 중재로서의 효능을 제시한다. 또한, 3명의 추가 환자에서 주관적 증상 개선이 보고되었습니다.

초록

안구 표면 독성 수프 증후군(OSTSS)은 비강관 시스템을 통한 안아 배출이 불충분하여 눈물막에 염증 매개체가 축적되는 것이 특징입니다. 이 상태는 독성 각결막염을 유발할 수 있으며 결막 충혈, 가려움증, 불편함 및 외반증과 같은 증상이 나타납니다. 확장 및 세척은 검안과 안과 모두에서 일반적인 진단 절차로, 후각의 경우 비강관 폐쇄를 평가하는 데 사용됩니다. 이 기술은 반점을 통해 비강관 시스템에 식염수를 주입한 다음 폐색을 나타내는 역류를 평가하는 것입니다. 진단을 위한 것이지만 많은 환자들이 시술 후 후각과 안구의 편안함이 크게 개선되었다고 보고합니다. 본 논문에서는 환자가 2개월마다 시행하는 치료적 비강 세척 후 후현과 가려움증이 완전히 해결된 사례 연구를 제시합니다. 3명의 추가 환자에서 주관적 증상 개선도 보고되었습니다. 우리는 비분리성 세척을 진단 도구로서뿐만 아니라 OSTSS 관리를 위한 효과적인 치료적 개입으로 제안합니다.

서문

눈물의 흐름은 안구 표면 항상성에 필수적이며, 분비선과 신경혈관 시스템 간의 상호 작용을 통해 유지되며, 마이봄샘, 눈물샘, 배상 세포, 결막 및 이들의 혈관 및 신경 네트워크가 함께 작동하여 안정적인 눈물막을 유지합니다 ^1,2. 이 균형은 전체 인열 회전율(TTR)에 직접적인 영향을 미치는 인열 생성과 배출 사이의 동적 상호 작용에 의존합니다³. TTR이 감소하면 안구 표면에 염증 매개체가 축적되어 안구 표면 독성 수프 증후군(OSTSS)이라고 하는 증상이 발생하여 안구 건조증 증상을 악화시킬 수 있습니다. TTR 감소는 안구건조증의 원인이 되는 것으로 의심되는데, 이는 증상이 있는 환자가 일반적으로 무증상 대조군에 비해 눈물 회전율이 낮기 때문이다⁴. 눈물 생성과 회전율은 눈물액을 통해 사이토카인을 전달하고 안구 표면에 축적된 사이토카인을 제거함으로써 안구 표면의 사이토카인 환경에 영향을 미칠 수 있습니다⁵. 눈물 배출 및 눈물액 성분의 흡수를 손상시키는 비강줄기의 기능 장애는 염증 매개체가 안구 표면에 축적되어 비정상적인 면역 반응을 유발하고 안구건조증을 악화시킴으로써 OSTSS의 발병에 기여할 수 있습니다 ^6,7.

천자 플러그는 안구 표면의 눈물 저류를 향상시키기 위해 눈물 배출을 차단함으로써 수성 눈물 결핍과 관련된 안구 건조증을 관리하는 초석이 되어 왔습니다 ^8,9. 그러나 최근 구두점의 효과에 대한 의문이 제기되고 있다¹⁰. 반면에, 눈물샘 세척 또는 비강낭 세척은 OSTSS가 의심되는 경우 안구 건조 증상을 완화할 수 있는 잠재적인 대체 치료법을 제공합니다. 본 보고서에서는 비강성 세척이 복합적인 병인을 가진 환자에게 상당한 완화를 제공한 사례를 제시하여 치료 옵션으로서의 다양성을 입증했습니다.

비산소성 세척에 대한 동의는 탐침 및 세척에 대한 동의와 유사하지만, 주요 차이점은 비산소성 세척은 각결막염 시카 및 알레르기성 결막염에 대한 허가 외 치료 치료제인 반면, 탐침 및 세척은 후각의 원인을 파악하기 위한 진단 절차로 간주된다는 것입니다. 환자는 이 치료법의 허가 외 특성에 대해 알려야 합니다.

비강낭 세척의 목표는 비강계를 통한 눈물 배출을 개선하여 눈물 회전율을 촉진하고 눈물낭을 청소하는 것입니다. 동일한 목표를 달성하는 직접적인 대안은 없습니다.

Nasolacrimal 세척은 최소한의 위험을 수반합니다. 올바르게 수행되고 비강관 폐색이 없는 경우 환자는 목구멍 뒤쪽(머리를 뒤로 기울인 상태) 또는 코(머리를 앞으로 기울인 상태)로 식염수가 배출되는 것을 경험하게 됩니다. 천자 주변이나 천자 개구부에 가벼운 자극이 발생할 수 있습니다. 또한 뭉툭한 캐뉼라에서 눈꺼풀이나 구체에 의도하지 않게 접촉할 위험이 약간 있습니다.

epiphora 환경에서 임상적으로 적절한 경우, 비강 세척은 일반적으로 프로브 및 세척에 대한 설명에 따라 보험이 적용되는 절차입니다.

73세의 한 흑인 여성은 간헐적이지만 심한 내측 가려움증과 양쪽 눈의 가벼운 찔림을 호소했습니다. 환자의 안과 약물에는 사이클로스포린 0.05%가 포함되어 있으며, 양쪽 눈에 하루 2회; 양쪽 눈에 필요에 따라 방부제가 없는 인공 눈물; 알카프타딘 0.25%, 양쪽 눈에 하루 한 번; 그리고 하루에 한 번 눈꺼풀 닦음. 그녀는 이전에 10일 동안 매일 4회 토브라마이신 0.3%와 덱사메타손 0.1%를 사용하여 효과적인 증상 완화를 제공했지만 중단하자 증상이 재발했습니다. 그녀의 병력은 양측 각결막염, 양측 마이봄샘 기능 장애, 양쪽 눈의 위 눈꺼풀과 아래 눈꺼풀의 편평 안검염으로 유명했습니다. 안과 수술 이력에는 망막 파열을 위해 오른쪽 눈에 barrier laser 망막 고정술을 7개월 전에 시행한 것이 포함됩니다. 전신 약물로는 고지혈증에 대한 아토르바스타틴과 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)에 대한 플루티카손 푸로에이트 200μg/우메클리디늄 62.5μg/빌란테롤 25μg을 매일 흡입하는 것이 포함되었다.

안구 표면 검사에서 양쪽 눈의 미량 하각막 염색, 양쪽 눈의 1+ 구근 결막 주사, 양쪽 아래 눈꺼풀의 안검결막의 1+ 유두 반응, 경미한 결막연화증, 양쪽 눈꺼풀의 1+ 안검염, 3+ 분비물이 두꺼워지는 마이봄샘 기능 장애가 있었습니다. 양쪽 눈에서 가벼운 아래 눈꺼풀 이완도 관찰되었습니다. 쉬머의 I 점수는 오른쪽 눈에서 17mm, 왼쪽 눈에서 14mm였다.

환자는 양쪽 눈의 안각에 소양증이 있다고 보고했는데, 눈물이 안구 표면에서 반점을 통해 비강관으로 흘러 들어간다고 했습니다. 또한, 구결막의 코 쪽에 결막 주사가 있었는데, 안구 표면에서 배출되기 전에 눈물이 쌓입니다. 이러한 결과는 알레르기 항원 미립자 및 염증 매개체의 축적과 관련된 안구 표면 눈물 기능 장애 증후군(OSTSS)과 일치합니다. 이러한 점을 감안하여, 적절한 눈물 배출을 촉진하고 안당 내측의 알레르겐 및 염증 매개체의 축적을 줄이기 위한 오프라벨 치료 개입으로 양쪽 눈의 아래쪽 반점에 비솔두리를 세척했습니다.

프로토콜

이 연구는 콜로라도 복수 기관 검토 위원회(Colorado Multiple Institutional Review Board)의 승인을 받았으며 모든 연구는 헬싱키 선언의 원칙을 따랐습니다.

1. 멸균 분야의 준비

1. 필요한 기구와 재료를 준비합니다: 국소 마취제(예: 프로파라카인), 천자 확장기, 눈물샘 캐뉼라(25G x 1/2인치), 식염수로 채워진 3mL 주사기.
2. 깨끗한 시술 환경을 보장하기 위해 멸균 필드를 준비합니다.
3. 시술 전에 환자가 동의서를 철저히 검토하고 서명하도록 합니다. 환자에게 비강낭 세척은 온라벨 프로브 및 세척 시술에 해당하지 않는 한 오프라벨 치료 시술임을 설명합니다.

2. 환자 지침

1. 절차 개요
   1. 양측 비강낭 세척 절차는 일반적으로 약 5분 동안 지속된다고 설명합니다.
   2. 시술 중에 가벼운 불편함, 자극, 따끔거림 또는 눈물이 날 수 있음을 환자에게 알립니다. 약간의 압박감이 있을 수 있지만 명백한 통증은 없어야 합니다.
2. 위치
   1. 환자를 편안히 앉아서 편안하게 합니다. 머리 뒤쪽이 머리 받침대로 지지되는지 확인하십시오.
   2. 환자에게 위를 보도록 지시하면 관이 특허인 경우 식염수가 목구멍 쪽으로 향하는 데 도움이 됩니다.
3. 시술 중
   1. 환자에게 가능한 한 가만히 있고 침착하도록 지시합니다. 불편함을 표현하는 것을 제외하고는 말을 제한하십시오. 이를 통해 방해 요소를 최소화하고 원활한 절차를 보장할 수 있습니다.
   2. 환자에게 정상적으로 숨을 쉬고 숨을 참지 않도록 조언합니다. 이렇게 하면 긴장이 줄어들고 환자가 편안하게 지낼 수 있습니다.
   3. 환자에게 눈 깜빡임을 최소화하라고 말합니다. 눈을 뜨고 있을 수 없다면 아래 눈꺼풀을 부드럽게 잘라 아래 반점이 드러나도록 합니다.
   4. 환자의 머리가 아래쪽 반점을 조사하는 동안 눈이 천장을 향하고 바깥쪽을 바라보도록 올바르게 배치되었는지 확인합니다.
4. 시술 후
   1. 환자는 눈 안쪽 모서리 주위에 가벼운 불편함, 따끔거림 또는 물방울을 경험할 수 있습니다. 이러한 감각은 정상이며 곧 가라앉을 것입니다.
   2. 시술 후 눈에서 약간의 점액이나 분비물이 나올 수 있습니다. 환자에게 깨끗한 티슈로 분비물을 부드럽게 닦아내도록 조언합니다.
   3. 환자에게 눈을 비비면 자극이나 부상을 입을 수 있으므로 눈을 비비지 않도록 조언하십시오.
   4. 환자가 불편함이나 가벼운 붓기를 경험하면 10-15분 동안 냉찜질을 사용하는 것이 좋습니다. 자극을 완화하기 위해 방부제가 없는 인공 눈물을 제안하십시오.
   5. 환자가 지속적인 분비물, 발적 증가, 부기, 통증 또는 시력 변화를 경험하는 경우 클리닉으로 돌아가거나 검안사 또는 안과 의사에게 연락하도록 지시하십시오.

3. 절차

1. 손 위생 및 장비 점검
   1. 손을 철저히 씻고 깨끗한 장갑을 착용하십시오.
   2. 멸균 영역에서 필요한 모든 기기를 사용할 수 있는지 확인합니다(섹션 1.1에 나열된 대로).
   3. 식염수로 채워진 3mL 주사기를 눈물샘 캐뉼라에 부착합니다.
2. 마취
   1. 국소 마취제(예: 프로파라카인) 한 방울을 의도한 눈에 주입합니다.
   2. 마취제가 효과를 발휘할 때까지 30-60초 동안 기다립니다. 환자의 편안함을 모니터링합니다.
3. 천음 확장(필요한 경우)
   1. 펀크텀이 너무 작아서 캐뉼레이션을 진행할 수 없는 경우 가장 작은 펀트 확장기를 선택하고 아래쪽 펀크텀에 수직으로 1-2mm 부드럽게 삽입합니다.
   2. 확장기 끝이 코 쪽을 향하도록 확장기를 90° 회전합니다.
   3. 눈물샘 캐뉼라를 편안하게 수용할 수 있을 때까지 확장기의 크기를 점차적으로 늘립니다. 천자가 외상을 일으키지 않고 확장되었는지 확인하십시오.
4. 캐뉼레이션
   1. 눈물샘 캐뉼러를 아래쪽 천자에 부드럽게 삽입하고 수직 이관으로 전진시킵니다.
   2. 뭉툭한 끝이 코 쪽을 향하도록 캐뉼라를 수평으로 회전합니다.
   3. 캐뉼러를 캐뉼러스 안으로 3-6mm 부드럽게 전진시킵니다. 캐뉼라가 저항 없이 부드럽게 움직이는지 확인하십시오.
5. 관개
   1. 캐뉼러를 통해 2-3mL의 식염수를 눈물샘 시스템에 천천히 주입합니다. 불편함이나 외상을 피하기 위해 부드러운 압력을 가하십시오.
   2. 관개 중 저항 또는 역류를 관찰하십시오. 덕트 막힘을 나타낼 수 있는 저항을 확인하십시오. 역류는 부적절한 캐뉼라 배치 또는 폐색을 암시할 수 있습니다.
   3. punctum에서 캐뉼라를 제거합니다.
6. 평가 및 반복.
   1. 세척 후 점액이 변위되거나 안구 불편 증상이 개선되는 징후를 관찰하십시오.
   2. 슬릿 램프를 사용하여 하부 눈물 반월판을 따라 천자를 향해 움직이는 작은 입자를 관찰하여 눈물의 흐름을 평가합니다.
   3. 환자가 목 뒤쪽(머리를 뒤로 기울임) 또는 코(머리를 앞으로 기울임)에서 세척액을 감지하면 눈물샘 시스템이 특허를 받았는지 확인합니다.
   4. 환자가 세척 중 통증을 경험하면 비강관의 원위 폐색을 의심하십시오. 식염수를 국소 마취제로 대체하여 눈물낭을 마비시킵니다. 장애물을 제거하기 위해 관개를 계속하십시오.
7. 반대쪽에서 절차를 반복합니다(해당되는 경우).
   1. 다른 쪽 눈에도 치료가 필요한 경우 반대쪽 아래쪽 반점에 대해서도 동일한 단계에 따라 절차를 반복합니다.
8. 시술 후 관리
   1. 깨끗한 티슈를 사용하여 눈에서 과도한 분비물이나 점액을 제거하십시오.
   2. 환자에게 불편함, 발적 또는 심한 분비물의 징후가 있는지 모니터링합니다.
   3. 필요한 경우 냉찜질과 방부제가 없는 인공 눈물 사용을 포함한 시술 후 지침을 제공합니다.

그림 1: 캐뉼라 포지셔닝.(A,B) 캐뉼라를 아래쪽 반점의 수직 이도에 삽입한 다음 캐뉼라를 수평 이도관으로 회전시킵니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

4. 시술 후 검사

1. 시술 후 치료된 눈의 앞쪽 부분을 검사하여 각막, 구강 결막, 구강 결막, 반자 또는 눈꺼풀에 외상이 발생하지 않았는지 확인합니다.
2. 깨끗한 티슈나 멸균된 면봉으로 눈에서 과도한 분비물이나 점액을 제거하십시오.
3. 환자에게 불편함이나 합병증(예: 부기, 발적 또는 심한 분비물)의 징후가 있는지 모니터링합니다.
4. 필요한 경우 환자를 편안하게 하기 위해 냉찜질과 방부제가 없는 인공 눈물 사용을 포함한 시술 후 지침을 환자에게 제공합니다.

결과

환자(환자 1)는 처음에 시술 직후 코의 가려움증이 100% 개선되었다고 보고했습니다. 3개월간의 추적 관찰에서, 그녀는 이전 방문 이후 소양증이 없다고 보고했습니다. 검사 결과, 양측 하각막 염색, 구근 주사 및 유두가 해결되었다. 4개월 후, 환자는 양쪽 눈의 내측 가려움증이 재발하여 병원을 다시 찾았습니다. 그녀의 양측 하측 각막 염색, 구강 ?...

토론

비강 세척은 비강관을 관개하기 위해 고안된 절차로, 비강에 부비동 린스를 사용하는 것과 유사합니다. 우리는 그것이 눈물 배출 시스템에서 알레르겐과 염증성 바이오마커를 제거할 수 있으며, 그렇지 않으면 안구 표면으로 역류할 수 있다는 가설을 세웠습니다. 또한 비석류 세척은 눈물 배출을 방해할 수 있는 점액이나 극한석을 제거하여 눈물 회전율을 향상시키는 것...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
Blunt Fill Needle	BD	305180	18 G
Lacrimal cannula	BVI VisiTec	585068	25 G x 1/2 inch
Luer Lock Disposable Syringe	Medline	SYR105010	5 mL
Nitrile Gloves (SensiCare Ice)	Medline	MD26803	Nitrile Gloves
Polylined Sterile Field	Busse	697	18' x 26", fenestrated
Saline bullets	Hudson RCI	200-59	5 mL sterile