Lavado nasolagrimal como tratamiento para el síndrome de sopa tóxica de la superficie ocular

Resumen

El OSTSS conduce a mediadores inflamatorios acumulados en la película lagrimal, causando síntomas como epífora y malestar. Presentamos un caso en el que el lavado nasolagrimal terapéutico cada 2 meses resolvió la epífora y el prurito, lo que sugiere su eficacia como intervención terapéutica para el OSTSS. Además, reportamos mejoras subjetivas en los síntomas en 3 pacientes adicionales.

Resumen

El síndrome de la sopa tóxica de la superficie ocular (OSTSS, por sus siglas en inglés) se caracteriza por un drenaje inadecuado de las lágrimas a través del sistema de conductos nasolagrimales, lo que conduce a la acumulación de mediadores inflamatorios en la película lagrimal. Esta afección puede provocar queratoconjuntivitis tóxica, con síntomas como hiperemia conjuntival, picazón, malestar y epífora. La dilatación y la irrigación son procedimientos diagnósticos comunes tanto en optometría como en oftalmología, utilizados para evaluar la obstrucción del conducto nasolagrimal en casos de epífora. Esta técnica consiste en la inyección de solución salina en el sistema de conductos nasolagrimales a través de los puntos, seguida de la evaluación del reflujo, que indica obstrucción. Aunque tiene la intención de ser diagnóstica, muchos pacientes informan mejoras significativas en la epífora y la comodidad ocular después del procedimiento. En este trabajo, presentamos un estudio de caso en el que un paciente logró la resolución completa de la epífora y la picazón después de un lavado nasolagrimal terapéutico realizado cada 2 meses. También se reportan mejorías subjetivas en los síntomas en 3 pacientes adicionales. Proponemos el lavado nasolagrimal no solo como una herramienta diagnóstica, sino también como una intervención terapéutica efectiva para el manejo del OSTSS.

Introducción

El flujo lagrimal es esencial para la homeostasis de la superficie ocular, mantenida a través de interacciones entre los sistemas secretor y neurovascular, con las glándulas de Meibomio, la glándula lagrimal, las células caliciformes, la conjuntiva y sus redes vasculares y neuronales que trabajan juntas para mantener una película lagrimal estable ^1,2. Este equilibrio se basa en la interacción dinámica entre la producción de lágrimas y el drenaje, lo que afecta directamente a la tasa general de renovación de lágrimas (TTR)³. Un TTR reducido puede exacerbar los síntomas del ojo seco al provocar la acumulación de mediadores inflamatorios en la superficie ocular, lo que resulta en lo que denominamos Síndrome de Sopa Tóxica de la Superficie Ocular (OSTSS). Se sospecha que la reducción del TTR contribuye al ojo seco, ya que los pacientes sintomáticos suelen tener tasas de recambio lagrimal más bajas en comparación con los controles asintomáticos⁴. Es probable que las tasas de producción y renovación de lágrimas influyan en el entorno de citocinas de la superficie ocular, tanto mediante la liberación de citocinas a través del líquido lagrimal como mediante la eliminación de las acumuladas en la superficie ocular⁵. La disfunción del sistema nasolagrimal, que dificulta el drenaje lagrimal y la absorción de los componentes del líquido lagrimal, puede contribuir al desarrollo del OSTSS al permitir que los mediadores inflamatorios se acumulen en la superficie ocular, lo que puede desencadenar respuestas inmunitarias anormales y exacerbar la patología del ojo seco ^6,7.

Los tapones puntuales han sido durante mucho tiempo una piedra angular en el tratamiento de la enfermedad del ojo seco asociada con la deficiencia acuosa de lágrimas al bloquear el drenaje de lágrimas para mejorar la retención de lágrimas en la superficie ocular ^8,9. Sin embargo, la efectividad de la oclusión puntual ha sido cuestionada recientemente¹⁰. Por otro lado, la irrigación lagrimal, o lavado nasolagrimal, ofrece un tratamiento alternativo potencial para aliviar los síntomas del ojo seco en casos de sospecha de OSTSS. En este reporte presentamos un caso en el que el lavado nasolagrimal proporcionó un alivio significativo a un paciente con etiologías mixtas, demostrando su versatilidad como opción de tratamiento.

El consentimiento para el lavado nasolagrimal es similar al consentimiento para la sonda y la irrigación, con la diferencia principal de que el lavado nasolagrimal es un tratamiento terapéutico fuera de etiqueta para la queratoconjuntivitis seca y la conjuntivitis alérgica, mientras que la sonda y la irrigación se consideran un procedimiento diagnóstico para determinar la causa de la epífora. Los pacientes deben ser informados de la naturaleza no indicada en la etiqueta de este tratamiento.

El objetivo del lavado nasolagrimal es mejorar el drenaje lagrimal a través del sistema nasolagrimal para promover la renovación lagrimal y despejar el saco lagrimal. No hay alternativas directas que logren el mismo objetivo.

El lavado nasolagrimal conlleva un riesgo mínimo. Cuando se realiza correctamente, y en ausencia de obstrucción del conducto nasolagrimal, los pacientes experimentarán drenaje salino hacia la parte posterior de la garganta (con la cabeza inclinada hacia atrás) o hacia la nariz (con la cabeza inclinada hacia adelante). Puede producirse una irritación leve alrededor de los puntos o en la abertura del punto. Además, existe un ligero riesgo de contacto involuntario con el párpado o el globo de la cánula roma.

Cuando se encuentra en el contexto de la epífora y es clínicamente apropiado, el lavado nasolagrimal es un procedimiento generalmente cubierto por el seguro bajo la descripción de sonda e irrigación.

Una mujer negra de 73 años se presentó con quejas de picazón intermitente, pero grave, en la parte medial y arenilla leve en ambos ojos. Los medicamentos oculares del paciente incluyeron ciclosporina al 0,05%, dos veces al día en ambos ojos; lágrimas artificiales sin conservantes, según sea necesario en ambos ojos; alaftadina 0,25%, una vez al día en ambos ojos; y toallitas para párpados una vez al día. Anteriormente había usado tobramicina al 0,3% y dexametasona al 0,1% cuatro veces al día durante 10 días, lo que proporcionó un alivio eficaz de los síntomas, pero sus síntomas reaparecieron al suspenderlo. Sus antecedentes médicos destacaban por queratoconjuntivitis bilateral, disfunción bilateral de las glándulas de Meibomio y blefaritis escamosa de los párpados superior e inferior de ambos ojos. Los antecedentes quirúrgicos oculares incluían retinopexia con láser de barrera en el ojo derecho por un desgarro de retina, realizada 7 meses antes. Los medicamentos sistémicos incluyeron atorvastatina para la hiperlipidemia y una inhalación diaria de furoato de fluticasona 200 μg/umeclidinio 62,5 μg/vilanterol 25 μg para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

En el examen de la superficie ocular, había trazas de tinción corneal inferior en ambos ojos, 1+ inyección conjuntival bulbar en ambos ojos, 1+ reacción papilar de la conjuntiva palpebral en ambos párpados inferiores, conjuntivocalasia leve, 1+ blefaritis de ambos párpados superiores y 3+ disfunción de la glándula de Meibomio con secreciones espesas. También se observó una leve laxitud del párpado inferior en ambos ojos. La puntuación I de Schimer fue de 17 mm en el ojo derecho y de 14 mm en el ojo izquierdo.

El paciente refirió prurito en el canto interno de ambos ojos, donde las lágrimas drenan de la superficie ocular hacia el sistema de conductos nasolagrimales a través de los puntos. Además, se realizó una inyección conjuntival en la cara nasal de la conjuntiva bulbar, donde las lágrimas se acumulan antes de drenar de la superficie ocular. Estos hallazgos son consistentes con el síndrome de disfunción lagrimal de la superficie ocular (SSOS), que se asocia con la acumulación de partículas de alérgenos y mediadores inflamatorios. Ante esto, se realizó un lavado nasolagrimal en los puntos inferiores de ambos ojos como una intervención terapéutica no autorizada para facilitar el drenaje adecuado de las lágrimas y reducir la acumulación de alérgenos y mediadores inflamatorios en el canto interno.

Protocolo

El estudio recibió la aprobación de la Junta de Revisión Institucional Múltiple de Colorado, y todas las investigaciones se ajustaron a los principios de la Declaración de Helsinki.

1. Preparación del campo estéril

1. Reúna los instrumentos y materiales necesarios: anestésico tópico (por ejemplo, proparacaína), dilatador puntual, cánula lagrimal (25 G x 1/2 pulgada) y una jeringa de 3 ml llena de solución salina.
2. Prepare un campo estéril para garantizar un entorno de procedimiento limpio.
3. Revise minuciosamente y haga que el paciente firme el formulario de consentimiento antes del procedimiento. Explique al paciente que el lavado nasolagrimal es un procedimiento terapéutico no indicado en la etiqueta, a menos que califique para un procedimiento de sonda e irrigación en la etiqueta.

2. Instrucciones para el paciente

1. Descripción general del procedimiento
   1. Explique que el procedimiento de lavado nasolagrimal bilateral suele durar unos 5 minutos.
   2. Informe al paciente que puede experimentar una leve molestia, irritación, escozor o lagrimeo durante el procedimiento. Puede haber algo de presión, pero no debe haber dolor manifiesto.
2. Posicionamiento
   1. Haga que el paciente se siente y se relaje. Asegúrese de que la parte posterior de su cabeza esté apoyada en el reposacabezas.
   2. Indique al paciente que mire hacia arriba, lo que ayuda a dirigir la solución salina hacia la garganta si el conducto es permeable.
3. Durante el procedimiento
   1. Indique al paciente que permanezca lo más quieto y tranquilo posible. Limite hablar, excepto para expresar incomodidad. Esto minimiza las distracciones y garantiza un procedimiento sin problemas.
   2. Aconseje al paciente que respire normalmente y evite contener la respiración. Esto reduce la tensión y ayuda al paciente a mantenerse relajado.
   3. Dígale al paciente que minimice el parpadeo. Si no puede mantener los ojos abiertos, invierta suavemente el párpado inferior para exponer el punto inferior.
   4. Asegúrese de que la cabeza del paciente esté colocada correctamente con los ojos mirando hacia arriba y hacia el techo mientras se sondea el punto inferior.
4. Después del procedimiento
   1. Los pacientes pueden experimentar molestias leves, escozor o lagrimeo alrededor de la esquina interna del ojo. Estas sensaciones son normales y deberían desaparecer pronto.
   2. Se espera que haya algo de mucosidad o secreción del ojo después del procedimiento. Aconseje al paciente que limpie suavemente cualquier secreción con un pañuelo de papel limpio.
   3. Aconseje a los pacientes que no se froten los ojos, ya que esto puede causar irritación o lesiones.
   4. Si el paciente experimenta molestias o hinchazón leve, se recomienda utilizar una compresa fría durante 10-15 minutos. Sugiera lágrimas artificiales sin conservantes para aliviar la irritación.
   5. Indique al paciente que regrese a la clínica o se comunique con el optometrista u oftalmólogo que lo realiza si experimenta secreción persistente, aumento del enrojecimiento, hinchazón, dolor o cambios en la visión.

3. Procedimiento

1. Higiene de manos y revisión de equipos
   1. Lávese bien las manos y póngase guantes limpios.
   2. Verifique que todos los instrumentos requeridos estén disponibles en el campo estéril (como se indica en la sección 1.1).
   3. Conecte la jeringa de 3 ml llena de solución salina a la cánula lagrimal.
2. Anestesia
   1. Instilar una gota de anestésico tópico (por ejemplo, proparacaína) en el ojo o ojos previstos.
   2. Espere de 30 a 60 segundos para permitir que el anestésico haga efecto. Monitoree la comodidad del paciente.
3. Dilatación puntual (si es necesario)
   1. Si el punto es demasiado pequeño para proceder a la canulación, seleccione el dilatador puntual más pequeño e insértelo suavemente verticalmente 1-2 mm en el punto inferior.
   2. Gire el dilatador 90° para que la punta apunte hacia la nariz.
   3. Aumente gradualmente el tamaño del dilatador hasta que se adapte cómodamente a la cánula lagrimal. Asegúrese de que el punto esté dilatado sin causar traumatismo.
4. Canulación
   1. Inserte suavemente la cánula lagrimal en el punctum inferior y avancela hacia el canalículo vertical.
   2. Gire la cánula horizontalmente con la punta roma hacia la nariz.
   3. Avance suavemente la cánula 3-6 mm en el canalículo. Asegúrese de que la cánula se mueva suavemente sin resistencia.
5. Riego
   1. Inyecte lentamente 2-3 mL de solución salina a través de la cánula en el sistema de conductos lagrimales. Aplique una presión suave para evitar molestias o traumatismos.
   2. Observe si hay resistencia o reflujo durante el riego. Verifique la resistencia, lo que puede indicar una obstrucción del conducto. El reflujo puede sugerir una colocación incorrecta de la cánula u obstrucción.
   3. Retire la cánula del punctum.
6. Evaluación y repetición.
   1. Después de la irrigación, observe si hay mucosidad desplazada o signos de mejoría en los síntomas de molestia ocular.
   2. Use una lámpara de hendidura para evaluar el flujo lagrimal observando pequeñas partículas que se mueven hacia el punctum a lo largo del menisco lagrimal inferior.
   3. Si el paciente detecta líquido irrigado en la parte posterior de la garganta (cabeza inclinada hacia atrás) o nariz (cabeza inclinada hacia adelante), confirme que el sistema lagrimal es permeable.
   4. Si el paciente experimenta dolor durante la irrigación, sospecha obstrucción distal en el conducto nasolagrimal. Reemplace la solución salina con un anestésico tópico para adormecer el saco lagrimal. Continúe con el riego para intentar despejar la obstrucción.
7. Repita el procedimiento en el lado contralateral (si corresponde)
   1. Si se requiere tratamiento en el otro ojo, repita el procedimiento siguiendo los mismos pasos para el punto inferior contralateral.
8. Cuidados posteriores al procedimiento
   1. Elimine el exceso de secreción o mucosidad del ojo con un pañuelo de papel limpio.
   2. Vigile al paciente para detectar signos de malestar, enrojecimiento o secreción significativa.
   3. Proporcione instrucciones posteriores al procedimiento, incluido el uso de compresas frías y lágrimas artificiales sin conservantes si es necesario.

Figura 1: Colocación de la cánula. (A,B) Insertar la cánula en el canalículo vertical del punto inferior, luego girar la cánula en el canalículo horizontal. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

4. Examen posterior al procedimiento

1. Después del procedimiento, examine el segmento anterior del ojo tratado para asegurarse de que no se haya producido ningún traumatismo en la córnea, la conjuntiva bulbar, la conjuntiva palpebral, el punto o los párpados.
2. Elimine cualquier exceso de secreción o mucosidad del ojo con un pañuelo de papel limpio o un hisopo de algodón estéril.
3. Vigile al paciente para detectar cualquier signo de malestar o complicación (por ejemplo, hinchazón, enrojecimiento o secreción significativa).
4. Proporcione al paciente instrucciones posteriores al procedimiento, incluido el uso de compresas frías y lágrimas artificiales sin conservantes para mayor comodidad, si es necesario.

Resultados

El paciente (Paciente 1) inicialmente informó una mejoría del 100% en la picazón nasal inmediatamente después del procedimiento. En su seguimiento a los 3 meses, informó que permanecía libre de prurito desde la visita anterior. Al examen, la tinción corneal inferior bilateral, la inyección bulbar y la papila se habían resuelto. Cuatro meses después, el paciente regresó a la clínica con una recurrencia de picazón medial en ambos ojos. La tinci...

Discusión

El lavado nasolagrimal es un procedimiento diseñado para irrigar el sistema de conductos nasolagrimales, análogo al uso de un enjuague sinusal para las fosas nasales. Nuestra hipótesis es que puede eliminar los alérgenos y los biomarcadores inflamatorios del sistema de drenaje lagrimal, que de otro modo podrían refluir hacia la superficie ocular. Además, el lavado nasolagrimal tiene como objetivo mejorar la renovación de las lágrimas al eliminar la mucosidad o los dacriolitos que...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Blunt Fill Needle	BD	305180	18 G
Lacrimal cannula	BVI VisiTec	585068	25 G x 1/2 inch
Luer Lock Disposable Syringe	Medline	SYR105010	5 mL
Nitrile Gloves (SensiCare Ice)	Medline	MD26803	Nitrile Gloves
Polylined Sterile Field	Busse	697	18' x 26", fenestrated
Saline bullets	Hudson RCI	200-59	5 mL sterile