腹膜后腹腔镜清创引流治疗胰腺脓肿

摘要

为改善坏死性胰腺炎合并胰周脓肿患者的引流，降低坏死性胰腺炎患者的死亡率，我们采用腹膜后入路进行腹腔镜下胰周脓肿清创引流。

摘要

在重度坏死性胰腺炎患者中，胰腺坏死和周围组织的继发感染可迅速扩散到整个腹膜后间隙。胰腺脓肿并发坏死性胰腺炎的治疗很困难，死亡率很高。广为接受的治疗策略是坏死组织的早期清创、引流和术后持续腹膜后灌洗。然而，传统的开放手术存在创伤严重、干扰腹部器官、术后感染和粘连率高、反复清创硬度等缺点。腹膜后腹腔镜入路具有侵入性最小、引流途径较好、重复清创方便、避免腹膜后感染扩散至腹腔等优点。此外，腹膜后引流导致较少的引流管问题，包括计数错误、移位或虹吸。通过腹膜后腹腔镜入路对胰腺脓肿组织进行清创引流，在改善患者预后和节省医疗资源和成本方面发挥着越来越不可替代的作用。这里描述的主要程序包括将患者放在右侧，抬高腰桥，然后安排套管针;建立气腹并清洁肾旁脂肪组织;在腹膜反射外打开外侧锥体筋膜和肾周筋膜;打开前肾筋膜，从后部进入前肾旁间隙;清理坏死组织和积聚液体;放置引流管并进行术后连续腹膜后灌洗。

引言

长期以来，严重急性胰腺炎 （SAP） 并发胰周感染和坏死的治疗一直是一个难以解决的问题 ^1,2。胰腺感染和坏死是严重急性胰腺炎的严重并发症³。降低腹部和腹膜后压力，尽可能去除坏死组织，减少有毒物质的吸收是成功治疗 SAP⁴ 的主要手术原则。传统的开放手术和持续的术后灌洗挽救了许多 SAP 患者的生命。然而，经腹入路需要胃结肠韧带穿孔，进入小网膜囊，随后侵入胰腺的所有节段，这不可避免地会干扰各种腹部器官，并可能将腹膜后细菌引入腹腔，增加腹部感染的风险。此外，引流管从腹膜后腔引流到腹壁外侧。由于引流不良，压迫肠管也可能导致肠瘘和腹腔出血。2013 年，国际胰腺学会和美国胰腺学会发布的《急性胰腺炎治疗循证指南》指出，对于有症状的感染性坏死⁵ 患者，坏死组织微创清创术优于开放清创术。Chen 等人 ⁶ 使用腹膜腹腔镜到达腹膜，去除坏死的胰组织，并放置引流管，取得了满意的结果。然而，从理论上讲，由腹膜和腹膜后之间的交通引起的细菌移位和腹膜感染等问题是不可避免的。Sileikis 等人 ⁷ 在 2007 年至 2009 年期间使用三孔腹腔镜腹膜后胰腺坏死组织切除术和导管引流，治愈了 8 例 SAP 患者。

自 2016 年以来，我们采用腹膜后腹腔镜手术通过腹膜后入路切除坏死的胰腺组织。与其他微创手术相比，这种方法更直接、更安全。它提供直接进入腹膜后间隙的通道，允许直接观察和去除肾包膜中的坏死组织。视野清晰，出血易于控制，可根据需要放置引流管，确保有效引流。引流管不穿过腹腔，对腔体的干扰最小，降低了腹部感染的风险。SAP 的坏死和感染主要发生在胰腺尾部。胰周脂肪组织经常坏死，有时会延伸到左结肠沟。因此，我们对所有患者都使用左侧入路，通常，一次手术就足以彻底切除坏死组织。我们认为，通过左侧入路的腹膜后腹腔镜手术特别适用于胰体和胰尾坏死合并大量积液的患者。

研究方案

该方案是根据赫尔辛基宣言进行的，并得到了梅州市人民医院伦理委员会的批准。（MS-2023-C-95 的）。本研究已获得患者的知情同意。

1. 患者选择

1. 对患者使用以下纳入标准： 满足急性胰腺炎的临床诊断;年龄在 18 至 80 岁之间;具有 CT 增强扫描等级 D/E;以及胰腺身体和尾部周围以及腹膜后区域的大量坏死组织和液体积聚⁴。
2. 使用以下排除标准： 排除患有严重心肺功能障碍或凝血障碍的患者，以及术前经皮引流 （PCD） 的患者，这些患者在发生胃肠道瘘管的情况下有消化液或腹腔出血。

2. 术前准备

1. 要求患者在预定手术前 6 小时内禁食 6 小时，并在预定手术前 2 小时内避免食用任何液体。
2. 为血红蛋白 （HGB） ≤ 80 g/L 的患者准备浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆。简而言之，在获得医嘱和患者同意后，从患者身上采集血样并贴上标签。将此样本送至医院的血库。进行检查以确定患者的血型和 Rh 因子，检查是否有任何抗体，并确认与供体血液的相容性。
3. 麻醉诱导前 30 分钟静脉注射抗生素（如 2.0 g 头孢曲松）和质子泵抑制剂（如奥美拉唑 40 mg）。
4. 进行全身麻醉并进行气管插管。在必要的评估之后，麻醉师首先给予镇静剂，然后是全身麻醉。患者失去知觉后，麻醉师在喉镜的引导下，将气管插管通过口腔插入气管。然后将管子连接到呼吸机以管理患者的呼吸。在整个过程中，麻醉师不断定制麻醉输送并密切监测其深度。

3. 外科手术

1. 仔细审查 CT 扫描以评估胰腺坏死的严重程度以及胰腺和腹膜后周围的液体分布（图1）。
2. 麻醉诱导成功后，将患者置于右侧卧位，抬高髋桥，并进行常规悬垂。
3. 与腹腔镜腹膜后肾上腺手术⁸ 一样安排三端口套管针。简而言之，使用手术刀在左腋窝后线和肋骨边缘下方做一个 2 厘米长的皮肤切口。用手指将皮下组织和肌肉分开，伸出手指推开腰筋膜和腹膜，扩大腹膜后间隙。
4. 在左中线髂嵴上方 2 cm、左腋前线下方和左腋中线髂棘上方 2 cm 处放置一个 10 毫米套管针、一个 5 毫米套管针和另一个 10 毫米套管针。注入 CO₂ 气体并将气体压力保持在 12 mmHg。套管针分布如图 2 所示。
5. 腹腔镜探查腹膜后组织，采用锐利的解剖方法清除肾周脂肪组织，并用解剖钳和超声手术刀暴露肾周筋膜。
6. 在腹膜反射的外侧，使用超声手术刀打开肾周筋膜。使用抽吸装置和钝性清扫器进入降结肠和左肾之间的肾周间隙。由于肾周间隙的炎症和水肿，该过程容易出血。使用双极电凝术和超声手术刀实现止血。
7. 切开前肾筋膜并延长肾脏的腹膜后前间隙（图3）。吸出脓液并送去一部分样品进行细菌培养。扩大切口，进入脓肿腔，并使用组织镊子小心并反复去除黑色坏死组织（图3）。
8. 按此顺序用过氧化氢-聚维酮-碘-生理盐水溶液冲洗脓肿腔，直到冲洗液变得相对清澈。
9. 为了在手术区域实现彻底止血，将引流管放置在胰腺下方和前部，并将引流管穿过腹部穿刺（图2）。
10. 确认切口部位无出血后，取出套管针，用 4-0 丝缝间歇性缝合切口，终止手术。

4. 术后管理

1. 考虑到坏死性胰腺炎的严重程度和高死亡率，将患者转入重症监护病房 （ICU） 进行术后进一步观察。
2. 根据细菌培养结果，根据已鉴定的细菌及其敏感性特征启动适当的抗生素治疗方案。
   1. 按照主治医师的处方定期服用选定的抗生素。在此期间，定期监测血清降钙素原水平，这是细菌感染的生物标志物，并进行血液检查。继续抗生素治疗，直到这些水平恢复正常，表明感染消退。所有程序均按照既定的细菌感染管理方案和指南进行⁹。
   2. 在患者改用口服 PPI（单剂量）之前，静脉注射质子泵抑制剂 （PPI） 至少 1 周，持续 4 周。如果出现胃肠道或腹腔内出血等并发症，请延长静脉注射 PPI 的使用时间。
3. 每天用 3000-6000 mL 生理盐水溶液进行腹膜灌洗，中央负压低吸力，确保引流管畅通无阻。
4. 手术后 24 小时从流质饮食中恢复患者，逐渐发展为基于胃肠道功能恢复的正常饮食。特别注意保持规律的排便。

5. 随访程序

1. 在术后 1 个月、 3 个月、 6 个月和 1 年进行门诊就诊和电话访谈。
2. 在随访中，评估患者的饮食和体重变化，并安排检查，包括增强腹部 CT、全血细胞计数、PCT、胰酶和肝功能。

结果

共有 6 名患者接受了这种手术治疗 （表1）。术前，所有患者均根据 PaO₂/FiO₂ 、收缩压和肌酐水平进行评估，并分配改良 Marshall 评分¹⁰ 和 APACHE II 评分 （表2）。所有患者手术均进展顺利，手术持续时间为 75 至 100 min，平均 84 ± 6.7 min。通过 PCD 管获得的术前细菌培养显示大 肠埃希菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌?...

讨论

SAP 手术干预的最佳时机一直是一个持续争论的话题。过去，假设在胰腺感染相关坏死发生后立即进行手术干预。然而，自 2000 年以来，越来越多的专家建议应尽可能推迟 SAP 手术干预的时间 11,12,13。无菌性胰周坏死可能不需要立即治疗。当发生感染性坏死时，最初可以考虑 PCD 以缓解全身毒性症状。手...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Dissecting forceps	KANGJI	ZP485RB 330mm×Φ5
Drainage tube	Kang-Li	QH-F28
Grasping forceps	KANGJI	ZP531RB 330mm×Φ5
Laparoscope	STORZ	26003BA
Normal Saline 3000ml	Ke-Lun	3000ml:27g
Suction and Irrigation	KANGJI	Φ5/Φ10×330mm
Suture	ETHICON	SA86G
Trocar	KANGJI	ZP015RN Φ5.5/ ZP018RN Φ12.5
Ultrasonic knife	An-He	AH-600
Veress needle	KANGJI	ZP001RN Φ2.5×100mm