פירוק לפרוסקופי רטרופריטוניאלי וניקוז מורסה בלבלב

Summary

כדי לשפר את הניקוז של חולים עם דלקת לבלב נמקית המסובכת עם מורסה פרילבלב ולהפחית את התמותה של חולים עם דלקת לבלב נמקית, אימצנו גישה רטרופריטוניאלית עבור הטריה וניקוז מורסה פרי-לבלב על ידי לפרוסקופיה.

Abstract

בחולים עם דלקת לבלב נמקית חמורה, נמק הלבלב וזיהום משני של הרקמות הסובבות יכול להתפשט במהירות לכל החלל retroperitoneal. הטיפול במורסה בלבלב המסבכת דלקת לבלב נמקית קשה ובעל שיעור תמותה גבוה. אסטרטגיית הטיפול המקובלת היא הטריה מוקדמת של רקמות נמקיות, ניקוז ושטיפה רטרופריטוניאלית רציפה לאחר הניתוח. עם זאת, לניתוח פתוח מסורתי יש מספר חסרונות, כגון טראומה קשה, הפרעה לאברי הבטן, שיעור גבוה של זיהום והדבקה לאחר הניתוח, וקשיות עם הטריה חוזרת. לגישה הלפרוסקופית הרטרופריטונאלית יתרונות של פלישה מינימלית, מסלול ניקוז טוב יותר, הטריה חוזרת נוחה ומניעת התפשטות זיהום רטרופריטוניאלי לחלל הבטן. בנוסף, ניקוז רטרופריטוניאלי מוביל לפחות בעיות בצינור הניקוז, כולל ספירה שגויה, עקירה או סיפון. ההטריה והניקוז של רקמת מורסה בלבלב באמצעות הגישה הלפרוסקופית הרטרופריטונאלית ממלאת תפקיד שאין לו תחליף בשיפור הפרוגנוזה של המטופל ובחיסכון במשאבים ובעלויות רפואיות. ההליכים העיקריים המתוארים כאן כוללים הנחת המטופל בצד ימין, הרמת הגשר המותני ולאחר מכן סידור הטרוקאר; הקמת pneumoperitoneum וניקוי רקמות שומן pararenal; פתיחת הפאשיה הפירמידלית הצידית והפאשיה הפרירנלית מחוץ להשתקפויות הצפק; פתיחת הפאשיה הכלייתית הקדמית וכניסה לחלל הכליה הקדמי מאחור; ניקוי הרקמה הנמקית וצבירת נוזלים; והנחת צינורות ניקוז וביצוע שטיפה רטרופריטוניאלית רציפה לאחר הניתוח.

Introduction

הטיפול בדלקת לבלב חריפה חמורה (SAP) המסובכת על ידי זיהום פרילבלב ונמק כבר מזמן בעיה קשה לפתרון ^1,2. זיהום בלבלב ונמק הם סיבוכים חמורים של דלקת לבלב חריפה חמורה³. הפחתת לחץ הבטן והרטרופריטוניאלי, הסרת רקמת נמק ככל האפשר והפחתת ספיגת חומרים רעילים הם העקרונות הכירורגיים העיקריים לטיפול מוצלח ב- SAP⁴. ניתוחים פתוחים מסורתיים ושטיפה מתמשכת לאחר הניתוח הצילו את חייהם של מטופלי SAP רבים. עם זאת, הגישה הטרנס-בטנית דורשת ניקוב של הרצועה הגסטרוקולית, כניסה לשק האומנטל המינורי, ולאחר מכן פלישה לכל חלקי הלבלב, מה שבהכרח מפריע לאיברי בטן שונים ועלול להחדיר חיידקים רטרופריטוניאליים לחלל הבטן, מה שמגדיל את הסיכון לזיהום בבטן. בנוסף, צינור הניקוז מנוקז מחלל retroperitoneal אל החלק החיצוני של דופן הבטן. בשל ניקוז לקוי, דחיסה של צינור המעי עלולה גם לגרום פיסטולה במעיים ודימום בטן. בשנת 2013, הנחיות מבוססות ראיות לטיפול בדלקת לבלב חריפה שהונפקו על ידי האגודה הבינלאומית ללבלב והאגודה האמריקאית ללבלב ציינו כי הטריה זעיר פולשנית של רקמת נמק עדיפה על הטריה פתוחה לחולים עם נמק זיהומי סימפטומטי⁵. חן ואחרים ^השתמשו בלפרוסקופיה פריטוניאלית כדי להגיע לצפק, להסיר רקמת לבלב נמקית ולמקם את צינור הניקוז, להשיג תוצאות משביעות רצון. עם זאת, תיאורטית, בעיות כגון עקירה חיידקית זיהום הצפק הנגרמת על ידי תקשורת בין הצפק ו retroperitoneum הם בלתי נמנעים. Sileikis et ^al.7 השתמשו בכריתה רטרופריטוניאלית לפרוסקופית בעלת שלושה חורים של רקמת לבלב נמקית וניקוז קטטר בין השנים 2007 ל -2009 וריפא 8 חולי SAP.

מאז 2016, אימצנו לפרוסקופיה רטרופריטוניאלית להסרת רקמת לבלב נמקית באמצעות גישה רטרופריטוניאלית. בהשוואה לניתוחים זעיר פולשניים אחרים, שיטה זו ישירה ובטוחה יותר. הוא מספק גישה ישירה לחלל retroperitoneal, המאפשר הדמיה ישירה והסרה של רקמה נמקית בקופסית הכליה. שדה הראייה ברור, הדימום נשלט בקלות, וניתן להציב צינור ניקוז לפי הצורך, מה שמבטיח ניקוז יעיל. צינור הניקוז אינו עובר דרך חלל הבטן, גורם להפרעה מינימלית לחלל ומקטין את הסיכון לזיהום בבטן. הנמק והזיהום של SAP מתרחשים בעיקר בזנב הלבלב. לעתים קרובות יש נמק של רקמת השומן peripancreatic, אשר לפעמים משתרע לתוך החריץ המעי הגס השמאלי. לכן, השתמשנו בגישה שמאלית בכל החולים, ובדרך כלל, ניתוח אחד הספיק כדי להסיר ביסודיות את הרקמה הנמקית. אנו מאמינים כי ניתוח לפרוסקופי רטרופריטוניאלי בגישה שמאלית מתאים במיוחד למטופלים עם נמק של גוף הלבלב והזנב בשילוב עם עירוי מאסיבי.

Protocol

הפרוטוקול נערך בהתאם להצהרת הלסינקי ואושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים העממי מייג'ואו. (MS-2023-C-95). הסכמה מדעת התקבלה ממטופלים למחקר זה.

1. בחירת המטופל

1. השתמש בקריטריוני ההכללה הבאים לחולים: לעמוד באבחנה הקלינית של דלקת לבלב חריפה; גיל בין 18 ל -80 שנים; יש סריקה משופרת CT כיתה D / E; וכמות משמעותית של רקמת נמק והצטברות נוזלים סביב הגוף והזנב של הלבלב, כמו גם באזור retroperitoneal⁴.
2. השתמש בקריטריוני ההחרגה הבאים: לא לכלול חולים עם הפרעות חמורות בתפקוד הלב ריאה או הפרעות קרישה וניקוז מלעורי לפני הניתוח (PCD) שהיו להם נוזל עיכול או דימום בטני במקרים בהם התרחשו פיסטולות במערכת העיכול.

2. הכנה טרום ניתוחית

1. בקשו מהמטופלים להימנע ממזון במשך 6 שעות ולהימנע מצריכת נוזלים במשך שעתיים לפני הניתוח המתוכנן.
2. הכינו תאי דם אדומים מרוכזים ופלזמה קפואה טרייה לחולים עם המוגלובין (HGB) ≤ 80 גרם לליטר. בקצרה, עם קבלת הזמנת רופא והסכמת המטופל, לאסוף דגימות דם מהמטופל ולתייג אותם. שלח דגימה זו לבנק הדם של בית החולים. בצע בדיקות כדי לקבוע את סוג הדם של המטופל ואת גורם Rh, לבדוק אם יש נוגדנים, ולאשר תאימות עם דם התורם.
3. מתן אנטיביוטיקה תוך ורידית (כגון 2.0 גרם של ceftriaxone) 30 דקות לפני השראת הרדמה ומעכבי משאבת פרוטונים (כגון omeprazole 40 מ"ג).
4. לבצע הרדמה כללית ולבצע אינטובציה אנדוטרכאלית. לאחר ההערכות הנדרשות, הרופא המרדים נותן תחילה תרופות הרגעה ולאחר מכן הרדמה כללית. לאחר שהמטופל מאבד את הכרתו, הרופא המרדים מחדיר צינור אנדוטרכאלי דרך הפה לתוך קנה הנשימה, מונחה על ידי לרינגוסקופ. לאחר מכן מחברים את הצינור למכונת הנשמה כדי לנהל את נשימתו של החולה. לאורך כל התהליך הזה, הרופא המרדים מתאים באופן רציף את מתן ההרדמה ועוקב מקרוב אחר עומקה.

3. הליך כירורגי

1. סקור סריקות CT בקפידה כדי להעריך את חומרת הנמק בלבלב ואת פיזור הנוזלים סביב הלבלב והרטרופריטונאום (איור 1).
2. לאחר השראת הרדמה מוצלחת, מקמו את המטופל בתנוחת דקוביטוס צידית ימנית, הרימו את גשר הירך ובצעו גרירה שגרתית.
3. סדרו את הטרוקאר בעל שלוש היציאות כמו בניתוח רטרופריטוניאלי לפרוסקופי של יותרת הכליה⁸. בקצרה, בצע חתך עור באורך 2 ס"מ מתחת לקו האחורי השמאלי של בית השחי ולשולי הצלעות באמצעות אזמל. להפריד את הרקמה התת עורית ואת השרירים עם האצבעות, להרחיב את האצבעות כדי לדחוף בנפרד את הפאשיה המותנית ואת הצפק, ולהרחיב את החלל retroperitoneal.
4. הניחו טרוקאר 10 מ"מ, טרוקאר 5 מ"מ ועוד טרוקאר 10 מ"מ 2 ס"מ מעל הפסגה האיליאק בקו האמצע השמאלי, מתחת לקו בית השחי הקדמי השמאלי, ו-2 ס"מ מעל עמוד השדרה האיליאק בקו התיכון השמאלי, בהתאמה. הזריקו גז CO₂ ושמרו על לחץ הגז על 12 מ"מ כספית. התפלגות הטרוקאר מוצגת באיור 2.
5. חקור את רקמות retroperitoneal באופן לפרוסקופי, באמצעות שיטת דיסקציה חדה כדי לנקות רקמת שומן perirenal ולחשוף את fascia perirenal עם מלקחיים לנתח אזמל קולי.
6. בצד הצדדי של השתקפות הצפק, השתמש באזמל קולי כדי לפתוח את הפאשיה ההיקפית. השתמש במכשיר יניקה ודיסקציה קהה כדי לגשת לחלל ההיקפי בין המעי הגס היורד לכליה השמאלית. בשל דלקת ובצקת בחלל הפריrenal, התהליך נוטה לדימום. השתמש electrocoagulation דו קוטבי אזמל קולי כדי להשיג hemostasis.
7. חותכים את הפאשיה הכלייתית הקדמית ומרחיבים את החלל הקדמי הרטרופריטוניאלי של הכליה (איור 3). שאפו את המוגלה ושלחו חלק מהדגימה לתרבית חיידקים. הגדילו את החתך, היכנסו לחלל המורסה, והוציאו את הרקמה הנמקית השחורה בזהירות ובאופן חוזר ונשנה באמצעות מלקחיים רקמתיים (איור 3).
8. שוטפים את חלל המורסה במי חמצן-פובידון-יוד-תמיסת מלח רגילה, בסדר זה, עד שנוזל השטיפה הופך צלול יחסית.
9. כדי להשיג המוסטזיס יסודי באזור הניתוח, הניחו צינורות ניקוז מתחת ולפני הלבלב והובילו את הצינורות דרך נקבי הבטן (איור 2).
10. לאחר אישור כי אין דימום במקום החתך, יש להסיר את הטרוקרים, לתפור לסירוגין את החתכים עם 4-0 תפרי משי, ולסיים את הניתוח.

4. ניהול לאחר הניתוח

1. בהתחשב בחומרת ותמותה גבוהה של דלקת לבלב נמקית, להעביר חולים ליחידה לטיפול נמרץ (ICU) להשגחה נוספת לאחר הניתוח.
2. בהתאם לתוצאות תרבית החיידקים, יש להתחיל במשטר טיפול אנטיביוטי מתאים בהתאם לחיידק שזוהה ולפרופיל הרגישות שלו.
   1. יש לתת את האנטיביוטיקה שנבחרה במרווחי זמן קבועים, כפי שנקבע על ידי הרופא המטפל. במהלך תקופה זו, מעת לעת לפקח על רמות procalcitonin בסרום, סמן ביולוגי עבור זיהום חיידקי, עם בדיקות דם. המשך בטיפול האנטיביוטי עד שרמות אלה יחזרו לנורמה, דבר המצביע על פתרון הזיהום. כל הפרוצדורות בוצעו בהתאם לפרוטוקולים והנחיות שנקבעו לניהול זיהומים חיידקיים⁹.
   2. מתן מעכבי משאבת פרוטונים תוך ורידי (PPIs) במשך שבוע לפחות לפני שהמטופלים עוברים ל- PPI פומי (מנה יחידה) למשך 4 שבועות. אם מתרחשים סיבוכים כגון דימום במערכת העיכול או תוך בטני, יש להאריך את משך השימוש ב- PPI תוך ורידי.
3. בצע שטיפה פריטוניאלית יומית עם 3000-6000 מ"ל של תמיסת מלח רגילה עם שאיבת לחץ שלילי מרכזי נמוך, וודא שצינורות הניקוז נשארים ללא הפרעה.
4. לשחזר חולים מתזונה נוזלית 24 שעות לאחר הניתוח, בהדרגה להתקדם לתזונה רגילה המבוססת על התאוששות תפקוד מערכת העיכול. שימו לב היטב לשמירה על יציאות סדירות.

5. הליכי מעקב

1. ערוך ביקורי חוץ וראיונות טלפוניים בחודש, 3 חודשים, 6 חודשים ושנה לאחר הניתוח.
2. במעקב, להעריך את התזונה של המטופל ואת השינויים במשקל ולתזמן בדיקות, כולל CT בטן משופר, ספירת דם מלאה, PCT, אנזימי לבלב ותפקוד כבד.

תוצאות

בסך הכל שישה מטופלים קיבלו טיפול כירורגי זה (טבלה 1). לפני הניתוח, כל החולים הוערכו בהתבסס על רמות PaO₂/FiO₂, לחץ דם סיסטולי וקריאטינין, וקיבלו ציון מרשל שונה¹⁰ וציוני APACHE II (טבלה 2). כל החולים עברו את הניתוח בצורה חלקה, ומשך הניתוח נע בי?...

Discussion

העיתוי האופטימלי של התערבות כירורגית עבור SAP היה נושא לוויכוח מתמשך. בעבר, ההנחה הייתה כי התערבות כירורגית תבוצע מיד עם התרחשות נמק הקשור לזיהום הלבלב. עם זאת, מאז שנת 2000, מספר גדל והולך של מומחים הציעו כי העיתוי של התערבות כירורגית עבור SAP צריך להידחות ככל האפשר^<...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Dissecting forceps	KANGJI	ZP485RB 330mm×Φ5
Drainage tube	Kang-Li	QH-F28
Grasping forceps	KANGJI	ZP531RB 330mm×Φ5
Laparoscope	STORZ	26003BA
Normal Saline 3000ml	Ke-Lun	3000ml:27g
Suction and Irrigation	KANGJI	Φ5/Φ10×330mm
Suture	ETHICON	SA86G
Trocar	KANGJI	ZP015RN Φ5.5/ ZP018RN Φ12.5
Ultrasonic knife	An-He	AH-600
Veress needle	KANGJI	ZP001RN Φ2.5×100mm