Sbrigliamento laparoscopico retroperitoneale e drenaggio per ascesso pancreatico

Riepilogo

Per migliorare il drenaggio dei pazienti con pancreatite necrotizzante complicata da ascesso peripancreatico e ridurre la mortalità dei pazienti con pancreatite necrotizzante, abbiamo adottato un approccio retroperitoneale per lo sbrigliamento dell'ascesso peripancreatico e il drenaggio mediante laparoscopia.

Abstract

Nei pazienti con pancreatite necrotizzante grave, la necrosi pancreatica e l'infezione secondaria dei tessuti circostanti possono diffondersi rapidamente a tutto lo spazio retroperitoneale. Il trattamento dell'ascesso pancreatico che complica la pancreatite necrotizzante è difficile e ha un alto tasso di mortalità. La strategia di trattamento ben accettata è lo sbrigliamento precoce dei tessuti necrotici, il drenaggio e il lavaggio retroperitoneale continuo postoperatorio. Tuttavia, la chirurgia tradizionale a cielo aperto presenta diversi svantaggi, come gravi traumi, interferenza con gli organi addominali, un alto tasso di infezione e adesione postoperatoria e durezza con lo sbrigliamento ripetuto. L'approccio laparoscopico retroperitoneale presenta i vantaggi di un'invasione minima, una migliore via di drenaggio, un comodo sbrigliamento ripetuto e l'evitare la diffusione dell'infezione retroperitoneale alla cavità addominale. Inoltre, il drenaggio retroperitoneale porta a un minor numero di problemi al tubo di drenaggio, tra cui conteggio, spostamento o sifone errati. Lo sbrigliamento e il drenaggio del tessuto dell'ascesso pancreatico attraverso l'approccio laparoscopico retroperitoneale svolge un ruolo sempre più insostituibile nel migliorare la prognosi del paziente e nel risparmiare risorse e costi sanitari. Le principali procedure qui descritte includono la posa del paziente sul lato destro, il sollevamento del ponte lombare e quindi la sistemazione del trocar; stabilire il pneumoperitoneo e pulire i tessuti adiposi pararenali; apertura della fascia piramidale laterale e della fascia perirenale all'esterno delle riflessioni peritoneali; apertura della fascia renale anteriore ed ingresso nello spazio pararenale anteriore dalla parte posteriore; eliminare il tessuto necrotico e accumulare liquido; e il posizionamento di tubi di drenaggio e l'esecuzione del lavaggio retroperitoneale continuo postoperatorio.

Introduzione

Il trattamento della pancreatite acuta grave (SAP) complicata da infezione peripancreatica e necrosi è stato a lungo un problema difficile da risolvere ^1,2. L'infezione e la necrosi del pancreas sono gravi complicanze della pancreatite acuta grave³. Ridurre la pressione addominale e retroperitoneale, rimuovere il più possibile il tessuto necrotico e ridurre l'assorbimento di sostanze tossiche sono i principi chirurgici fondamentali per trattare con successo la SAP⁴. La chirurgia tradizionale a cielo aperto e il lavaggio postoperatorio continuo hanno salvato la vita di molti pazienti con SAP. Tuttavia, l'approccio transaddominale richiede la perforazione del legamento gastrocolico, l'ingresso nel sacco omentale minore e la successiva invasione di tutti i segmenti del pancreas, che inevitabilmente interferisce con vari organi addominali e potrebbe introdurre batteri retroperitoneali nella cavità addominale, aumentando il rischio di infezione addominale. Inoltre, il tubo di drenaggio viene drenato dalla cavità retroperitoneale all'esterno della parete addominale. A causa dello scarso drenaggio, la compressione del tubo intestinale può anche causare fistola intestinale e sanguinamento addominale. Nel 2013, le linee guida basate sull'evidenza per il trattamento della pancreatite acuta emesse dall'International Society of Pancreatology e dall'American Society of Pancreatology hanno rilevato che lo sbrigliamento minimamente invasivo del tessuto necrotico era superiore allo sbrigliamento aperto per i pazienti con necrosi infettiva sintomatica⁵. Chen et ^al.6 hanno utilizzato la laparoscopia peritoneale per raggiungere il peritoneo, rimuovere il tessuto pancreatico necrotico e posizionare il tubo di drenaggio, ottenendo risultati soddisfacenti. Tuttavia, in teoria, problemi come lo spostamento batterico e l'infezione peritoneale causati dalla comunicazione tra il peritoneo e il retroperitoneo sono inevitabili. Dal 2007 al 2009 Sileikis et ^al.7 hanno utilizzato la resezione retroperitoneale laparoscopica a tre fori del tessuto necrotico pancreatico e il drenaggio del catetere e hanno curato 8 pazienti con SAP.

Dal 2016 abbiamo adottato la laparoscopia retroperitoneale per rimuovere il tessuto pancreatico necrotico attraverso un approccio retroperitoneale. Rispetto ad altri interventi chirurgici minimamente invasivi, questo metodo è più diretto e sicuro. Fornisce l'accesso diretto allo spazio retroperitoneale, consentendo la visualizzazione diretta e la rimozione del tessuto necrotico nella capsula renale. Il campo visivo è chiaro, l'emorragia è facilmente controllabile e un tubo di drenaggio può essere posizionato secondo necessità, garantendo un drenaggio efficace. Il tubo di drenaggio non passa attraverso la cavità addominale, causando un disturbo minimo alla cavità e riducendo il rischio di infezione addominale. La necrosi e l'infezione da SAP si verificano principalmente nella coda del pancreas. C'è spesso necrosi del tessuto adiposo peripancreatico, che a volte si estende nel solco sinistro del colon. Pertanto, abbiamo utilizzato un approccio sul lato sinistro in tutti i pazienti e, in genere, un singolo intervento chirurgico era sufficiente per rimuovere completamente il tessuto necrotico. Riteniamo che la chirurgia laparoscopica retroperitoneale con un approccio sinistroso sia particolarmente adatta per i pazienti con necrosi del corpo pancreatico e della coda combinata con versamento massivo.

Protocollo

Il protocollo è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki ed è stato approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale del Popolo di Meizhou. (MS-2023-C-95). Il consenso informato è stato ottenuto dai pazienti per questo studio.

1. Selezione del paziente

1. Utilizzare i seguenti criteri di inclusione per i pazienti: soddisfare la diagnosi clinica di pancreatite acuta; età compresa tra i 18 e gli 80 anni; avere una scansione TC di grado D/E; e una notevole quantità di tessuto necrotico e accumulo di liquidi intorno al corpo e alla coda del pancreas, nonché nell'area retroperitoneale⁴.
2. Utilizzare i seguenti criteri di esclusione: escludere i pazienti con grave disfunzione cardiopolmonare o disturbi della coagulazione e drenaggio percutaneo preoperatorio (PCD) che presentavano liquido digestivo o sanguinamento addominale nei casi in cui si erano verificate fistole gastrointestinali.

2. Preparazione preoperatoria

1. Chiedere ai pazienti di astenersi dal cibo per 6 ore e di astenersi dal consumare liquidi per 2 ore prima dell'intervento chirurgico programmato.
2. Preparare globuli rossi concentrati e plasma fresco congelato per pazienti con emoglobina (HGB) ≤ 80 g/L. In breve, dopo aver ottenuto l'ordine di un medico e il consenso del paziente, raccogliere campioni di sangue dal paziente ed etichettarli. Inviare questo campione alla banca del sangue dell'ospedale. Condurre test per determinare il gruppo sanguigno e il fattore Rh del paziente, verificare la presenza di eventuali anticorpi e confermare la compatibilità con il sangue del donatore.
3. Somministrare antibiotici per via endovenosa (come 2,0 g di ceftriaxone) 30 minuti prima dell'induzione dell'anestesia e inibitori della pompa protonica (come omeprazolo 40 mg).
4. Somministrare l'anestesia generale ed eseguire l'intubazione endotracheale. A seguito delle valutazioni richieste, l'anestesista somministra prima sedativi e poi anestesia generale. Dopo che il paziente è incosciente, l'anestesista inserisce un tubo endotracheale attraverso la bocca nella trachea, guidato da un laringoscopio. Il tubo viene quindi collegato a un ventilatore per gestire la respirazione del paziente. Durante questo processo, l'anestesista personalizza continuamente l'erogazione dell'anestesia e ne monitora attentamente la profondità.

3. Procedura chirurgica

1. Esaminare attentamente le scansioni TC per valutare la gravità della necrosi pancreatica e la distribuzione dei liquidi intorno al pancreas e al retroperitoneo (Figura 1).
2. Dopo aver eseguito con successo l'induzione dell'anestesia, posizionare il paziente nella posizione di decubito laterale destro, sollevare il ponte dell'anca ed eseguire il drappeggio di routine.
3. Disporre il trocar a tre porte come nella chirurgia laparoscopica retroperitoneale surrenalica⁸. In breve, praticare un'incisione cutanea lunga 2 cm sotto la linea ascellare posteriore sinistra e il margine delle costole utilizzando un bisturi. Separare il tessuto sottocutaneo e i muscoli con le dita, estendere le dita per separare la fascia lombare e il peritoneo e allargare lo spazio retroperitoneale.
4. Posizionare un trocar da 10 mm, un trocar da 5 mm e un altro trocar da 10 mm 2 cm sopra la cresta iliaca sulla linea mediana sinistra, sotto la linea ascellare anteriore sinistra e 2 cm sopra la spina iliaca sulla linea medioascellare sinistra, rispettivamente. Iniettare il gas CO₂ e mantenere la pressione del gas a 12 mmHg. La distribuzione del trocar è mostrata nella Figura 2.
5. Esplora i tessuti retroperitoneali per via laparoscopica, utilizzando un metodo di dissezione affilata per eliminare il tessuto adiposo perirenale ed esporre la fascia perirenale con una pinza da dissezione e un bisturi a ultrasuoni.
6. Sul lato laterale della riflessione peritoneale, utilizzare un bisturi a ultrasuoni per aprire la fascia perirenale. Utilizzare un dispositivo di aspirazione e una dissezione smussata per accedere allo spazio perirenale tra il colon discendente e il rene sinistro. A causa dell'infiammazione e dell'edema nello spazio perirenale, il processo è soggetto a sanguinamento. Utilizzare l'elettrocoagulazione bipolare e un bisturi a ultrasuoni per ottenere l'emostasi.
7. Incidere la fascia renale anteriore ed estendere lo spazio anteriore retroperitoneale del rene (Figura 3). Aspirare il pus e inviare una parte del campione per la coltura batterica. Ingrandire l'incisione, entrare nella cavità dell'ascesso e rimuovere il tessuto necrotico nero con attenzione e ripetutamente utilizzando una pinza per tessuti (Figura 3).
8. Sciacquare la cavità dell'ascesso con perossido di idrogeno-povidone-iodio-soluzione salina normale, in questo ordine, fino a quando il liquido di risciacquo diventa relativamente limpido.
9. Per ottenere un'emostasi completa nell'area chirurgica, posizionare i tubi di drenaggio sotto e davanti al pancreas e condurre i tubi attraverso le punture addominali (Figura 2).
10. Dopo aver confermato che non c'era sanguinamento nel sito dell'incisione, rimuovere i trocari, suturare a intermittenza le incisioni con suture di seta 4-0 e terminare l'intervento chirurgico.

4. Gestione postoperatoria

1. Considerando la gravità e l'elevata mortalità della pancreatite necrotizzante, trasferire i pazienti nell'unità di terapia intensiva (ICU) per ulteriori osservazioni dopo l'intervento chirurgico.
2. Sulla base dei risultati della coltura batterica, avviare un regime di trattamento antibiotico appropriato in base ai batteri identificati e al loro profilo di sensibilità.
   1. Somministrare l'antibiotico selezionato a intervalli regolari, come prescritto dal medico curante. Durante questo periodo, monitorare periodicamente i livelli sierici di procalcitonina, un biomarcatore per l'infezione batterica, con esami del sangue. Continuare il trattamento antibiotico fino a quando questi livelli non tornano alla normalità, indicando la risoluzione dell'infezione. Tutte le procedure sono state eseguite seguendo protocolli e linee guida stabiliti per la gestione delle infezioni batteriche⁹.
   2. Somministrare inibitori della pompa protonica (PPI) per via endovenosa per almeno 1 settimana prima che i pazienti passino a PPI orali (dose singola) per 4 settimane. Se si verificano complicazioni come sanguinamento gastrointestinale o intra-addominale, prolungare la durata dell'uso endovenoso di PPI.
3. Eseguire il lavaggio peritoneale giornaliero con 3000-6000 ml di soluzione salina normale con aspirazione centrale a bassa pressione negativa, assicurandosi che i tubi di drenaggio rimangano liberi.
4. Recuperare i pazienti da una dieta liquida 24 ore dopo l'intervento chirurgico, progredendo gradualmente verso una dieta regolare basata sul recupero della funzione gastrointestinale. Prestare particolare attenzione al mantenimento di movimenti intestinali regolari.

5. Procedure di follow-up

1. Condurre visite ambulatoriali e colloqui telefonici a 1 mese, 3 mesi, 6 mesi e 1 anno dopo l'intervento.
2. Nel follow-up, valutare la dieta e i cambiamenti di peso del paziente e programmare gli esami, tra cui TC addominale migliorata, emocromo completo, PCT, enzimi pancreatici e funzionalità epatica.

Risultati

Un totale di sei pazienti ha ricevuto questo trattamento chirurgico (Tabella 1). Prima dell'intervento, tutti i pazienti sono stati valutati in base a PaO₂/FiO₂, pressione arteriosa sistolica e livelli di creatinina e sono stati assegnati ai punteggi Marshall¹⁰ e APACHE II modificati (Tabella 2). Tutti i pazienti sono stati sottoposti a un intervento chirurgico senza intoppi e la durata dell'intervento variav...

Discussione

La tempistica ottimale dell'intervento chirurgico per SAP è stata oggetto di dibattito in corso. In passato, si presumeva che l'intervento chirurgico venisse eseguito immediatamente dopo l'insorgenza di necrosi correlata all'infezione pancreatica. Tuttavia, dal 2000, un numero crescente di esperti ha suggerito che i tempi dell'intervento chirurgico per SAP dovrebbero essere posticipati il più possibile 11,12,13.

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Dissecting forceps	KANGJI	ZP485RB 330mm×Φ5
Drainage tube	Kang-Li	QH-F28
Grasping forceps	KANGJI	ZP531RB 330mm×Φ5
Laparoscope	STORZ	26003BA
Normal Saline 3000ml	Ke-Lun	3000ml:27g
Suction and Irrigation	KANGJI	Φ5/Φ10×330mm
Suture	ETHICON	SA86G
Trocar	KANGJI	ZP015RN Φ5.5/ ZP018RN Φ12.5
Ultrasonic knife	An-He	AH-600
Veress needle	KANGJI	ZP001RN Φ2.5×100mm