Забрюшинная лапароскопическая санация и дренирование при абсцессе поджелудочной железы

Резюме

Для улучшения дренирования пациентов с некротизирующим панкреатитом, осложненным перипанкреатическим абсцессом и снижения смертности пациентов с некротическим панкреатитом, нами был принят ретроперитонеальный подход для санации и дренирования перипанкреатического абсцесса методом лапароскопии.

Аннотация

У пациентов с тяжелым некротизирующим панкреатитом панкреонекроз и вторичное инфицирование окружающих тканей могут быстро распространяться на все забрюшинное пространство. Лечение абсцесса поджелудочной железы, осложняющего некротизирующий панкреатит, затруднено и имеет высокую летальность. Общепринятой стратегией лечения является ранняя санация некротизированных тканей, дренирование и послеоперационный непрерывный забрюшинный лаваж. Однако традиционная открытая хирургия имеет ряд недостатков, таких как тяжелая травма, вмешательство в органы брюшной полости, высокий уровень послеоперационной инфекции и спайки, а также твердость при повторной санации. Забрюшинный лапароскопический доступ имеет преимущества минимальной инвазии, лучшего пути дренирования, удобной повторной обработки раны и предотвращения распространения забрюшинной инфекции в брюшную полость. Кроме того, забрюшинное дренирование приводит к меньшему количеству проблем с дренажной трубкой, включая неправильный подсчет, смещение или сифон. Санация и дренирование ткани абсцесса поджелудочной железы с помощью забрюшинного лапароскопического доступа играет все более незаменимую роль в улучшении прогноза пациента и экономии ресурсов и затрат здравоохранения. Основные процедуры, описанные здесь, включают укладывание пациента на правый бок, поднятие поясничного моста и последующую установку троакара; установление пневмоперитонеума и очищение околопочечных жировых тканей; раскрытие латеральной пирамидальной фасции и околопочечной фасции за пределами брюшинных отражений; вскрытие передней почечной фасции и вход в переднее околоренальное пространство сзади; очищение от некротизированной ткани и накапливающейся жидкости; а также установка дренажных трубок и проведение послеоперационного непрерывного забрюшинного лаважа.

Введение

Лечение тяжелого острого панкреатита (САП), осложненного перипанкреатической инфекцией и некрозом, долгое время было трудноразрешимой проблемой ^1,2. Инфекция и некроз поджелудочной железы являются серьезными осложнениями тяжелого острого панкреатита³. Снижение абдоминального и забрюшинного давления, максимальное удаление некротизированных тканей и уменьшение абсорбции токсических веществ являются основными хирургическими принципами для успешного лечения SAP⁴. Традиционная открытая хирургия и непрерывный послеоперационный лаваж спасли жизнь многим пациентам с SAP. Тем не менее, трансабдоминальный подход требует перфорации желудочно-кишечной связки, проникновения в малый сальниковый мешок и последующей инвазии во все сегменты поджелудочной железы, что неизбежно нарушает работу различных органов брюшной полости и может привести к занесению забрюшинных бактерий в брюшную полость, увеличивая риск инфекции брюшной полости. Кроме того, дренажная трубка дренируется из забрюшинной полости наружу брюшной стенки. Из-за плохого дренажа сдавливание кишечной трубки также может вызвать кишечный свищ и брюшное кровотечение. В 2013 году в Научно обоснованных рекомендациях по лечению острого панкреатита, выпущенных Международным обществом панкреатологии и Американским обществом панкреатологии, отмечалось, что минимально инвазивная обработка некротических тканей превосходит открытую обработку у пациентов с симптоматическим инфекционным некрозом⁵. Chen et ^al.6 использовали перитонеальную лапароскопию для достижения брюшины, удаления некротической ткани поджелудочной железы и установки дренажной трубки, достигнув удовлетворительных результатов. Тем не менее, теоретически такие проблемы, как смещение бактерий и перитонеальная инфекция, вызванные сообщением между брюшиной и забрюшинным пространством, неизбежны. Sileikis et ^al.7 использовали лапароскопическую ретроперитонеальную резекцию панкреонекротической ткани с тремя отверстиями и катетерный дренаж с 2007 по 2009 год и вылечили 8 пациентов с САП.

С 2016 года мы применяем забрюшинную лапароскопию для удаления некротической ткани поджелудочной железы с помощью забрюшинного доступа. По сравнению с другими малоинвазивными операциями, этот метод является более прямым и безопасным. Он обеспечивает прямой доступ к забрюшинному пространству, позволяя напрямую визуализировать и удалять некротизированную ткань в почечной капсуле. Поле зрения четкое, кровотечение легко контролировать, а дренажная трубка может быть установлена по мере необходимости, обеспечивая эффективный дренаж. Дренажная трубка не проходит через брюшную полость, вызывая минимальное нарушение работы полости и снижая риск инфекции брюшной полости. Некроз и инфицирование САП происходят в основном в хвосте поджелудочной железы. Часто наблюдается некроз перипанкреатической жировой клетчатки, которая иногда распространяется в левую борозду толстой кишки. Поэтому мы использовали левосторонний подход у всех пациентов, и, как правило, одной операции было достаточно для полного удаления некротизированной ткани. Мы считаем, что забрюшинная лапароскопическая хирургия с использованием левостороннего доступа особенно подходит для пациентов с некрозом тела и хвоста поджелудочной железы в сочетании с массивным выпотом.

протокол

Протокол был составлен в соответствии с Хельсинкской декларацией и одобрен Комитетом по этике Народной больницы Мэйчжоу. (МС-2023-С-95). Для участия в этом исследовании было получено информированное согласие пациентов.

1. Отбор пациентов

1. Используйте следующие критерии включения пациентов: соответствие клиническому диагнозу острый панкреатит; возраст от 18 до 80 лет; пройти КТ-сканирование класса D/E; и значительное скопление некротизированных тканей и жидкости вокруг тела и хвоста поджелудочной железы, а также в забрюшинной области⁴.
2. Используйте следующие критерии исключения: исключите пациентов с тяжелой сердечно-легочной дисфункцией или нарушениями свертываемости крови и предоперационным чрескожным дренажем (ЧКД), у которых наблюдался пищеварительный раствор или абдоминальное кровотечение в случаях, когда возникли желудочно-кишечные свищи.

2. Предоперационная подготовка

1. Попросите пациента воздержаться от приема пищи в течение 6 часов и воздержаться от употребления любых жидкостей в течение 2 часов до запланированной операции.
2. Приготовьте концентрированные эритроциты и свежезамороженную плазму для пациентов с гемоглобином (HGB) ≤ 80 г/л. Кратко, после получения назначения врача и согласия пациента, соберите образцы крови у пациента и промаркируйте их. Отправьте этот образец в банк крови больницы. Проведите анализы для определения группы крови пациента и резус-фактора, проверьте наличие антител и подтвердите совместимость с донорской кровью.
3. Введите внутривенно антибиотики (например, 2,0 г цефтриаксона) за 30 минут до индукции анестезии и ингибиторы протонной помпы (например, омепразол 40 мг).
4. Введение общей анестезии и проведение эндотрахеальной интубации. После необходимых обследований анестезиолог сначала вводит седативные препараты, а затем общую анестезию. После того, как пациент теряет сознание, анестезиолог вводит эндотрахеальную трубку через рот в трахею, руководствуясь ларингоскопом. Затем трубка подключается к аппарату искусственной вентиляции легких для управления дыханием пациента. На протяжении всего этого процесса анестезиолог постоянно подбирает порядок проведения анестезии и внимательно следит за ее глубиной.

3. Хирургическое вмешательство

1. Внимательно просмотрите результаты компьютерной томографии, чтобы оценить тяжесть панкреонекроза и распределение жидкости вокруг поджелудочной железы и забрюшинного пространства (Рисунок 1).
2. После успешной индукции анестезии расположите пациента в правом боковом положении пролежня, поднимите тазобедренный мост и выполните рутинное наложение драпировки.
3. Расположите трехпортовый троакар, как при лапароскопической забрюшинной хирургии надпочечников⁸. Вкратце, сделайте разрез кожи длиной 2 см ниже левой подмышечной задней линии и края ребер с помощью скальпеля. Отделите подкожную клетчатку и мышцы пальцами, вытяните пальцы, чтобы раздвинуть поясничную фасцию и брюшину, и расширьте забрюшинное пространство.
4. Поместите троакар 10 мм, троакар 5 мм и еще один троакар 10 мм на 2 см выше гребня подвздошной кости по левой средней линии, ниже левой передней подмышечной линии и на 2 см выше подвздошного отростка по левой средней подмышечной линии соответственно. Впрыскивать газ CO₂ и поддерживать давление газа на уровне 12 мм рт.ст. Распределение троакара показано на рисунке 2.
5. Исследуйте ткани забрюшинного пространства лапароскопически, используя метод острого рассечения, чтобы очистить околопочечную жировую ткань и обнажить периренальную фасцию с помощью рассекающих щипцов и ультразвукового скальпеля.
6. На боковой стороне перитонеального отражения используйте ультразвуковой скальпель, чтобы открыть околопочечную фасцию. Используйте отсасывающее устройство и проведите тупую диссекцию, чтобы получить доступ к околопочечному пространству между нисходящей ободочной кишкой и левой почкой. Из-за воспаления и отека в околопочечном пространстве процесс склонен к кровотечениям. Используйте биполярную электрокоагуляцию и ультразвуковой скальпель для достижения гемостаза.
7. Разрежьте переднюю почечную фасцию и продлите забрюшинное переднее пространство почки (Рисунок 3). Отсадите гной и отправьте часть образца на бактериальный посев. Увеличьте разрез, войдите в полость абсцесса и удалите черную некротическую ткань осторожно и многократно с помощью тканевых щипцов (Рисунок 3).
8. Промойте полость абсцесса раствором перекиси водорода-повидона-йода-обычного физиологического раствора, в таком порядке, пока жидкость для промывания не станет относительно прозрачной.
9. Чтобы добиться тщательного гемостаза в области операции, поместите дренажные трубки ниже и спереди поджелудочной железы и проведите трубки через брюшные проколы (Рисунок 2).
10. После подтверждения отсутствия кровотечения в месте разреза снимите троакары, периодически зашивайте разрезы шелковыми швами 4-0 и завершите операцию.

4. Послеоперационное ведение

1. Учитывая тяжесть и высокую летальность некротизирующего панкреатита, перевести пациентов в отделение интенсивной терапии (ОИТ) для дальнейшего наблюдения после операции.
2. На основании результатов бактериологического исследования следует инициировать соответствующую схему лечения антибиотиками в соответствии с идентифицированной бактерией и профилем ее чувствительности.
   1. Назначайте выбранный антибиотик через равные промежутки времени, в соответствии с назначением лечащего врача. В течение этого времени периодически контролируйте уровень прокальцитонина в сыворотке крови, биомаркера бактериальной инфекции, с помощью анализов крови. Продолжайте лечение антибиотиками до тех пор, пока эти уровни не вернутся к норме, что указывает на разрешение инфекции. Все процедуры проводились в соответствии с установленными протоколами и рекомендациями по лечению бактериальных инфекций⁹.
   2. Внутривенное введение ингибиторов протонной помпы (ИПП) в течение не менее 1 недели до перевода пациентов на пероральные ИПП (однократная доза) в течение 4 недель. При возникновении осложнений, таких как желудочно-кишечное или внутрибрюшное кровотечение, следует продлить продолжительность внутривенного введения ИПП.
3. Выполняйте ежедневный перитонеальный лаваж 3000-6000 мл обычного физиологического раствора с низким центральным отсасыванием отрицательного давления, обеспечивая беспрепятственное отсасывание дренажных трубок.
4. Восстановите пациентов после жидкой диеты через 24 часа после операции, постепенно переходя на регулярную диету, основанную на восстановлении функции желудочно-кишечного тракта. Уделяйте особое внимание поддержанию регулярного опорожнения кишечника.

5. Последующие процедуры

1. Проводите амбулаторные визиты и телефонные интервью через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после операции.
2. При последующем наблюдении оцените изменения в рационе питания и весе пациента и запланируйте обследования, включая усиленную КТ брюшной полости, общий анализ крови, ПКТ, ферменты поджелудочной железы и функцию печени.

Результаты

В общей сложности шесть пациентов получили это хирургическое лечение (табл. 1). Перед операцией все пациенты были оценены на основе PaO₂/FiO₂, систолического артериального давления и уровня креатинина, и им были присвоены модифицированные баллы по шка...

Обсуждение

Оптимальные сроки хирургического вмешательства при САП являются предметом продолжающихся дискуссий. В прошлом считалось, что хирургическое вмешательство должно быть выполнено сразу после возникновения некроза, связанного с инфекцией поджелудочной железы. Однако, ...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Dissecting forceps	KANGJI	ZP485RB 330mm×Φ5
Drainage tube	Kang-Li	QH-F28
Grasping forceps	KANGJI	ZP531RB 330mm×Φ5
Laparoscope	STORZ	26003BA
Normal Saline 3000ml	Ke-Lun	3000ml:27g
Suction and Irrigation	KANGJI	Φ5/Φ10×330mm
Suture	ETHICON	SA86G
Trocar	KANGJI	ZP015RN Φ5.5/ ZP018RN Φ12.5
Ultrasonic knife	An-He	AH-600
Veress needle	KANGJI	ZP001RN Φ2.5×100mm