Retroperitoneales laparoskopisches Debridement und Drainage bei Pankreasabszess

Zusammenfassung

Um die Drainage von Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis, die mit peripankreatischem Abszess kompliziert ist, zu verbessern und die Mortalität von Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis zu reduzieren, haben wir einen retroperitonealen Ansatz für das Debridement und die Drainage des peripankreatischen Abszesses durch Laparoskopie gewählt.

Zusammenfassung

Bei Patienten mit schwerer nekrotisierender Pankreatitis können sich Pankreasnekrosen und Sekundärinfektionen des umgebenden Gewebes schnell auf den gesamten retroperitonealen Raum ausbreiten. Die Behandlung des Pankreasabszesses, der die nekrotisierende Pankreatitis erschwert, ist schwierig und hat eine hohe Sterblichkeitsrate. Die allgemein akzeptierte Behandlungsstrategie ist das frühe Debridement von nekrotischem Gewebe, die Drainage und die postoperative kontinuierliche retroperitoneale Spülung. Die traditionelle offene Chirurgie hat jedoch mehrere Nachteile, wie z. B. schwere Traumata, Eingriffe in die Bauchorgane, eine hohe Rate an postoperativen Infektionen und Adhäsionen sowie Härte bei wiederholtem Debridement. Der retroperitoneale laparoskopische Ansatz hat die Vorteile einer minimalen Invasion, eines besseren Drainagewegs, eines bequemen wiederholten Debridements und der Vermeidung der Ausbreitung einer retroperitonealen Infektion auf die Bauchhöhle. Darüber hinaus führt die retroperitoneale Drainage zu weniger Problemen mit den Drainageschläuchen, einschließlich Fehlzählungen, Verschiebungen oder Siphons. Das Debridement und die Drainage von Pankreasabszessgewebe über den retroperitonealen laparoskopischen Zugang spielt eine zunehmend unersetzliche Rolle bei der Verbesserung der Patientenprognose und der Einsparung von Ressourcen und Kosten im Gesundheitswesen. Zu den wichtigsten Verfahren, die hier beschrieben werden, gehören das Legen des Patienten auf die rechte Seite, das Anheben des Lendenwirbelrückens und das anschließende Anordnen des Trokars; Einrichtung des Pneumoperitoneums und Reinigung des Nebennierenfettgewebes; Öffnung der lateralen pyramidalen Faszie und der perirenalen Faszie außerhalb der peritonealen Reflexionen; Öffnen der vorderen Nierenfaszie und Eintritt in den vorderen Nebennierenraum von hinten; Reinigung des nekrotischen Gewebes und Ansammlung von Flüssigkeit; und das Platzieren von Drainageschläuchen und die Durchführung einer postoperativen kontinuierlichen retroperitonealen Spülung.

Einleitung

Die Behandlung der schweren akuten Pankreatitis (SAP), die durch peripankreatische Infektionen und Nekrosen kompliziert wird, ist seit langem ein schwer zu lösendes Problem ^1,2. Pankreasinfektionen und Nekrosen sind schwerwiegende Komplikationen einer schweren akuten Pankreatitis³. Die Reduzierung des abdominalen und retroperitonealen Drucks, die weitestgehende Entfernung von nekrotischem Gewebe und die Verringerung der Aufnahme toxischer Substanzen sind die wichtigsten chirurgischen Prinzipien für eine erfolgreiche Behandlung von SAP⁴. Die traditionelle offene Chirurgie und die kontinuierliche postoperative Spülung haben das Leben vieler SAP-Patienten gerettet. Der transabdominale Zugang erfordert jedoch eine Perforation des gastrokolischen Bandes, den Eintritt in den kleinen Omentalsack und eine anschließende Invasion aller Segmente der Bauchspeicheldrüse, was unweigerlich in verschiedene Bauchorgane eingreift und retroperitoneale Bakterien in die Bauchhöhle einbringen kann, was das Risiko einer abdominalen Infektion erhöht. Zusätzlich wird der Drainageschlauch aus der retroperitonealen Höhle an die Außenseite der Bauchdecke drainiert. Aufgrund der schlechten Drainage kann die Kompression des Darmschlauchs auch Darmfisteln und Bauchblutungen verursachen. Im Jahr 2013 stellten die evidenzbasierten Leitlinien für die Behandlung der akuten Pankreatitis, die von der International Society of Pancreatology und der American Society of Pancreatology herausgegeben wurden, fest, dass das minimalinvasive Debridement von nekrotischem Gewebe bei Patienten mit symptomatischer infektiöser Nekrose dem offenen Debridement überlegen war⁵. Chen et ^al.6 verwendeten eine peritoneale Laparoskopie, um das Peritoneum zu erreichen, nekrotisches Pankreasgewebe zu entfernen und den Drainageschlauch zu platzieren, um zufriedenstellende Ergebnisse zu erzielen. Theoretisch sind jedoch Probleme wie bakterielle Verdrängung und Peritonealinfektionen, die durch die Kommunikation zwischen Peritoneum und Retroperitoneum verursacht werden, unvermeidlich. Sileikis et ^al.7 verwendeten von 2007 bis 2009 eine laparoskopische retroperitoneale Dreilochresektion von nekrotischem Pankreasgewebe und eine Katheterdrainage und heilten 8 SAP-Patienten.

Seit 2016 führen wir die retroperitoneale Laparoskopie ein, um nekrotisches Pankreasgewebe durch einen retroperitonealen Zugang zu entfernen. Im Vergleich zu anderen minimal-invasiven Operationen ist diese Methode direkter und sicherer. Es bietet einen direkten Zugang zum retroperitonealen Raum und ermöglicht so die direkte Visualisierung und Entfernung von nekrotischem Gewebe in der Nierenkapsel. Das Sichtfeld ist klar, Blutungen lassen sich leicht kontrollieren und ein Drainageschlauch kann bei Bedarf platziert werden, um eine effektive Drainage zu gewährleisten. Der Drainageschlauch verläuft nicht durch die Bauchhöhle, wodurch die Höhle nur minimal gestört und das Risiko einer Bauchinfektion verringert wird. Die Nekrose und Infektion von SAP tritt hauptsächlich im Schwanz der Bauchspeicheldrüse auf. Häufig kommt es zu Nekrosen des peripankreatischen Fettgewebes, die sich manchmal bis in den linken Dickdarmsulcus hinein erstrecken. Daher verwendeten wir bei allen Patienten einen linksseitigen Ansatz, und in der Regel reichte eine einzige Operation aus, um das nekrotische Gewebe gründlich zu entfernen. Wir glauben, dass die retroperitoneale laparoskopische Operation über einen linksseitigen Zugang besonders für Patienten mit Nekrosen des Pankreaskörpers und des Schwanzes in Kombination mit massivem Erguss geeignet ist.

Protokoll

Das Protokoll wurde in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki durchgeführt und von der Ethikkommission des Volkskrankenhauses Meizhou genehmigt. (MS-2023-C-95). Für diese Studie wurde eine Einverständniserklärung von Patienten eingeholt.

1. Auswahl des Patienten

1. Verwenden Sie die folgenden Einschlusskriterien für Patienten: erfüllen die klinische Diagnose einer akuten Pankreatitis; Alter zwischen 18 und 80 Jahren; über einen CT-gestützten Scan der Klasse D/E verfügen; und eine beträchtliche Menge an nekrotischem Gewebe und Flüssigkeitsansammlungen um den Körper und den Schwanz der Bauchspeicheldrüse sowie im retroperitonealen Bereich⁴.
2. Verwenden Sie die folgenden Ausschlusskriterien: Schließen Sie Patienten mit schwerer kardiopulmonaler Dysfunktion oder Gerinnungsstörungen und präoperativer perkutaner Drainage (PCD) aus, die Verdauungsflüssigkeit oder Bauchblutungen hatten, wenn gastrointestinale Fisteln aufgetreten waren.

2. Präoperative Vorbereitung

1. Bitten Sie die Patienten, 6 Stunden vor der geplanten Operation auf Nahrung zu verzichten und 2 Stunden lang keine Flüssigkeiten zu sich zu nehmen.
2. Bereiten Sie konzentrierte rote Blutkörperchen und frisches gefrorenes Plasma für Patienten mit Hämoglobin (HGB) ≤ 80 g/L vor. Kurz gesagt, nach Einholung einer ärztlichen Anordnung und der Zustimmung des Patienten, entnehmen Sie dem Patienten Blutproben und etikettieren Sie sie. Senden Sie diese Probe an die Blutbank des Krankenhauses. Führen Sie Tests durch, um die Blutgruppe und den Rh-Faktor des Patienten zu bestimmen, auf Antikörper zu prüfen und die Verträglichkeit mit Spenderblut zu bestätigen.
3. Verabreichen Sie intravenös Antibiotika (z. B. 2,0 g Ceftriaxon) 30 Minuten vor der Narkoseeinleitung und Protonenpumpenhemmer (z. B. Omeprazol 40 mg).
4. Verabreichen Sie eine Vollnarkose und führen Sie eine endotracheale Intubation durch. Nach den erforderlichen Untersuchungen verabreicht der Anästhesist zunächst Beruhigungsmittel und dann eine Vollnarkose. Nachdem der Patient bewusstlos ist, führt der Anästhesist unter Führung eines Laryngoskops einen Endotrachealtubus durch den Mund in die Luftröhre ein. Der Schlauch wird dann an ein Beatmungsgerät angeschlossen, um die Atmung des Patienten zu steuern. Während dieses Prozesses passt der Anästhesist die Anästhesiedurchführung kontinuierlich an und überwacht deren Tiefe genau.

3. Chirurgischer Eingriff

1. Überprüfen Sie CT-Scans sorgfältig, um den Schweregrad der Pankreasnekrose und die Flüssigkeitsverteilung um die Bauchspeicheldrüse und das Retroperitoneum zu beurteilen (Abbildung 1).
2. Positionieren Sie den Patienten nach erfolgreicher Anästhesieeinleitung in der richtigen lateralen Dekubitusposition, heben Sie die Hüftbrücke an und führen Sie eine routinemäßige Ableitung durch.
3. Ordnen Sie den Trokar mit drei Anschlüssen wie bei der laparoskopischen retroperitonealen Nebennierenchirurgie^{an 8}. Kurz gesagt, machen Sie mit einem Skalpell einen 2 cm langen Hautschnitt unterhalb der linken axillären hinteren Linie und des Rippenrandes. Trennen Sie das Unterhautgewebe und die Muskeln mit den Fingern, strecken Sie die Finger aus, um die Lendenfaszie und das Bauchfell auseinander zu drücken, und erweitern Sie den retroperitonealen Raum.
4. Platzieren Sie einen 10-mm-Trokar, einen 5-mm-Trokar und einen weiteren 10-mm-Trokar 2 cm über dem Beckenkamm an der linken Mittellinie, unterhalb der linken vorderen Achsellinie bzw. 2 cm oberhalb des Beckendorns an der linken Mittelaxillarlinie. CO₂ -Gas einspritzen und den Gasdruck bei 12 mmHg halten. Die Trokarverteilung ist in Abbildung 2 dargestellt.
5. Erkunden Sie das retroperitoneale Gewebe laparoskopisch, indem Sie eine scharfe Präpariermethode anwenden, um perirenale Fettgewebe zu reinigen und die perirenale Faszie mit einer Präparierzange und einem Ultraschallskalpell freizulegen.
6. Auf der lateralen Seite der Peritonealreflexion wird mit einem Ultraschallskalpell die perirenale Faszie geöffnet. Verwenden Sie ein Sauggerät und eine stumpfe Dissektion, um Zugang zum perirenalen Raum zwischen dem absteigenden Dickdarm und der linken Niere zu erhalten. Aufgrund von Entzündungen und Ödemen im perirenalen Raum ist der Prozess anfällig für Blutungen. Verwenden Sie bipolare Elektrokoagulation und ein Ultraschallskalpell, um eine Blutstillung zu erreichen.
7. Die vordere Nierenfaszie einschneiden und den retroperitonealen Vorderraum der Niere erweitern (Abbildung 3). Aspirieren Sie den Eiter und senden Sie einen Teil der Probe zur Bakterienkultur. Vergrößern Sie den Schnitt, betreten Sie die Abszesshöhle und entfernen Sie das schwarze nekrotische Gewebe vorsichtig und wiederholt mit einer Gewebezange (Abbildung 3).
8. Spülen Sie die Abszesshöhle in dieser Reihenfolge mit Wasserstoffperoxid-Povidon-Jod-normaler Kochsalzlösung, bis die Spülflüssigkeit relativ klar ist.
9. Um eine gründliche Blutstillung im Operationsbereich zu erreichen, legen Sie Drainageschläuche unterhalb und vor der Bauchspeicheldrüse und führen Sie die Schläuche durch die Bauchpunktionen (Abbildung 2).
10. Nachdem Sie bestätigt haben, dass an der Inzisionsstelle keine Blutungen aufgetreten sind, entfernen Sie die Trokare, nähen Sie die Schnitte intermittierend mit 4-0-Seidennähten und beenden Sie die Operation.

4. Postoperatives Management

1. In Anbetracht des Schweregrads und der hohen Mortalität der nekrotisierenden Pankreatitis ist die Intensivstation zur weiteren Beobachtung nach der Operation auf die Intensivstation (ICU) zu verlegen.
2. Basierend auf den Ergebnissen der Bakterienkultur ist eine geeignete Antibiotikabehandlung in Übereinstimmung mit den identifizierten Bakterien und ihrem Empfindlichkeitsprofil einzuleiten.
   1. Verabreichen Sie das ausgewählte Antibiotikum in regelmäßigen Abständen, wie vom behandelnden Arzt verordnet. Überwachen Sie während dieser Zeit regelmäßig den Serum-Procalcitonin-Spiegel, einen Biomarker für bakterielle Infektionen, mit Bluttests. Setzen Sie die Antibiotikabehandlung fort, bis sich diese Werte wieder normalisiert haben, was auf ein Abklingen der Infektion hinweist. Alle Verfahren wurden nach etablierten Protokollen und Richtlinien für die Behandlung bakterieller Infektionen durchgeführt⁹.
   2. Verabreichen Sie intravenöse Protonenpumpenhemmer (PPIs) für mindestens 1 Woche, bevor die Patienten für 4 Wochen auf orale PPIs (Einzeldosis) umgestellt werden. Wenn Komplikationen wie gastrointestinale oder intraabdominale Blutungen auftreten, verlängern Sie die Dauer der intravenösen PPI-Anwendung.
3. Führen Sie täglich eine Peritonealspülung mit 3000-6000 ml normaler Kochsalzlösung mit geringer zentraler Unterdruckabsaugung durch, um sicherzustellen, dass die Drainageschläuche frei bleiben.
4. Erholen Sie sich 24 Stunden nach der Operation von einer flüssigen Diät und gehen Sie allmählich zu einer regelmäßigen Diät über, die auf der Wiederherstellung der Magen-Darm-Funktion basiert. Achten Sie sorgfältig auf einen regelmäßigen Stuhlgang.

5. Follow-up-Verfahren

1. Führen Sie ambulante Besuche und Telefoninterviews nach 1 Monat, 3 Monaten, 6 Monaten und 1 Jahr nach der Operation durch.
2. Beurteilen Sie in der Nachsorge die Ernährungs- und Gewichtsveränderungen des Patienten und planen Sie Untersuchungen, einschließlich verbesserter abdominaler CT, vollständigem Blutbild, PCT, Pankreasenzymen und Leberfunktion.

Ergebnisse

Insgesamt erhielten sechs Patienten diese chirurgische Behandlung (Tabelle 1). Präoperativ wurden alle Patienten auf der Grundlage von PaO₂/FiO₂, systolischem Blutdruck und Kreatininspiegel beurteilt und erhielten einen modifizierten Marshall-Score¹⁰ und einen APACHE II-Score (Tabelle 2). Alle Patienten wurden reibungslos operiert, und die Operationsdauer lag zwischen 75 und 100 Minuten, mit einem Durchschni...

Diskussion

Der optimale Zeitpunkt eines chirurgischen Eingriffs für SAP ist Gegenstand anhaltender Debatten. In der Vergangenheit ging man davon aus, dass ein chirurgischer Eingriff unmittelbar nach dem Auftreten einer Nekrose im Zusammenhang mit einer Pankreasinfektion durchgeführt wird. Seit dem Jahr 2000 haben jedoch immer mehr Experten vorgeschlagen, den Zeitpunkt eines chirurgischen Eingriffs für SAP so weit wie möglich aufzuschieben 11,12,13.

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Dissecting forceps	KANGJI	ZP485RB 330mm×Φ5
Drainage tube	Kang-Li	QH-F28
Grasping forceps	KANGJI	ZP531RB 330mm×Φ5
Laparoscope	STORZ	26003BA
Normal Saline 3000ml	Ke-Lun	3000ml:27g
Suction and Irrigation	KANGJI	Φ5/Φ10×330mm
Suture	ETHICON	SA86G
Trocar	KANGJI	ZP015RN Φ5.5/ ZP018RN Φ12.5
Ultrasonic knife	An-He	AH-600
Veress needle	KANGJI	ZP001RN Φ2.5×100mm