Laparoskopische nicht-meshige Cerclage-Pektopexie mit Uteruserhaltung bei Beckenorganprolaps

Zusammenfassung

Hier stellen wir einen neuartigen Ansatz vor, der als laparoskopische nicht-netzgebundene Cerclage-Pektopexie mit Uteruserhaltung bei Beckenorganprolaps (LNMCPUP) für Patientinnen bekannt ist, die ihre Gebärmutter erhalten möchten. Permanente Cerclage-Nähte werden verwendet, um die Gebärmutter durch das runde Band an das iliopektinale Band zu hängen.

Zusammenfassung

Der Beckenorganprolaps (POP) betrifft weltweit Millionen von Frauen und stellt eine erhebliche sozioökonomische Belastung dar. Eine adäquate apikale Unterstützung ist für die Behandlung von POP unerlässlich. Neuere Forschungen haben die Wirksamkeit und Sicherheit der laparoskopischen Pektopexie (LP) bei der Behandlung von apikaler POP zunehmend validiert. Die Kosten für synthetische Netze und die damit verbundenen Komplikationen schränken jedoch die breite Anwendung dieser Technik ein. Unser Team hat zuvor eine Studie veröffentlicht, in der ein neuartiges, netzfreies Verfahren namens laparoskopische nicht-netzgebundene Cerclage-Pektopexie (LNMCP) beschrieben wird, das erfolgreiche Ergebnisse mit zufriedenstellenden objektiven und subjektiven Erfolgsraten zeigt. Viele Patientinnen bevorzugen den Erhalt ihrer Gebärmutter während einer Prolapsoperation aus Gründen der Sexualität, der Partnerschaft und des Körperbildes.

Die vorliegende Arbeit stellt einen neuartigen Ansatz vor, der als laparoskopische nicht-meshige Cerclage-Pektopexie mit Uteruskonservierung (LNMCPUP) für POP bekannt ist, bei dem der Uterus durch das runde Band unter Verwendung von permanenten Cerclage-Nähten am iliopektinalen Ligamentum aufgehängt wird. Wir haben diesen Eingriff in unserem Krankenhaus in 14 Fällen erfolgreich durchgeführt, von denen sechs noch eine Menstruation hatten und die restlichen acht postmenopausal waren, mit einer mittleren Operationszeit von 54,43 min (± 10,18 min) und einem durchschnittlichen Blutungsvolumen von 53,57 mL (± 48,77 mL). Die mittlere Nachbeobachtungsdauer betrug 19,71 ± 15,87 Monate. Die objektive Erfolgsrate von LNMCPUP lag bei 100%, mit einer subjektiven Erfolgsquote von 92,86%. Es wurden keine signifikanten Komplikationen während oder nach der Operation beobachtet. LNMCPUP integriert die zervikale Cerclage und die Verkürzung des runden Bandes sowie LP ohne Verwendung eines Netzes, wodurch das Risiko einer Netzerosion eliminiert und die Kosten für das Gesundheitswesen gesenkt werden. Darüber hinaus ist diese neuartige Technik relativ einfach zu beherrschen, so dass sie auch in ländlichen und unterentwickelten Gebieten zugänglich ist, in denen synthetische Netze nicht verfügbar sind. Daher lohnt es sich, LNMCPUP bei POP-Patientinnen einzusetzen, die den Erhalt ihrer Gebärmutter wünschen.

Einleitung

Ein Beckenorganprolaps (POP) wirkt sich erheblich auf das Wohlbefinden eines erheblichen Teils der schwangeren Frauen über 50 Jahre aus¹. Mit zunehmender durchschnittlicher Lebenserwartung wird eine höhere Anzahl von Frauen eine POP-Operation benötigen. Der Goldstandard für die Behandlung des Uterusprolaps ist die laparoskopische Sakrokolpopexie (LS), bei der die Scheidenspitze über dem dritten und vierten Kreuzbeinwirbel mit einem Netz am Kreuzbein befestigt wird, was eine Erfolgsquote von über 95 % und eine langfristige Haltbarkeit^{aufweist 2}. LS ist jedoch ein schwieriges Verfahren, das häufig mit postoperativen Defäkationsproblemen verbunden ist³. Darüber hinaus ist LS möglicherweise nicht für adipöse Patienten geeignet. Die laparoskopische Pektopexie (LP), bei der die iliopektinalen Bänder für eine bilaterale Netzfixation des Vaginalgewölbes oder des Gebärmutterhalsstumpfes verwendet werden, hat sich aufgrund der vergleichbaren klinischen Wirksamkeit und einer geringeren Inzidenz von Defäkationsstörungen als praktikable Alternative zur LS zur Behandlung des apikalen Prolaps erwiesen⁴.

Die Verwendung von synthetischem Netz zur apikalen Unterstützung bei LS und LP führt jedoch zu netzbedingten Komplikationen, die das Leiden der Patienten und die medizinischen Kosten erhöhen⁵. Unser Team hat ein neues Verfahren namens laparoskopische nicht-meshige Cerclage-Pektopexie (LNMCP) veröffentlicht, bei dem permanente zervikale Cerclage-Nähte in das runde Band bis zum iliopektinalen Band eingebettet werden. Dies wurde erfolgreich mit hohen objektiven und subjektiven Erfolgsraten durchgeführt⁶. Jüngste Erkenntnisse deuten darauf hin, dass viele Frauen mit Prolapsproblemen den Wunsch haben, ihre Gebärmutter zu erhalten, was für den Erhalt des Selbstbewusstseins, des Selbstwertgefühls und des Weiblichkeitsgefühls von größter Bedeutung ist⁷.

Die aktuelle Forschung berichtet über die Entwicklung eines neuartigen Ansatzes, der als laparoskopische nicht-meshige Cerclage-Pektopexie mit Uteruskonservierung für POP (LNMCPUP) zur Behandlung von apikalem Prolaps bekannt ist. Bei dieser neuartigen Technik werden zervikale Cerclagenähte bis zum iliopektinalen Band in das runde Band eingebettet, was zu einer festen Uterussuspension führt. Darüber hinaus verhindert dieses Verfahren ohne Verwendung von synthetischem Netz die Netzerosion und senkt gleichzeitig die medizinischen Kosten. Darüber hinaus stellt dieses Verfahren sicher, dass die Gebärmutter erhalten bleibt, wodurch die perioperativen Risiken im Zusammenhang mit der Hysterektomie minimiert und signifikante Veränderungen der Ergebnisse der POP-Operation vermieden^{werden 8}.

Protokoll

Das Institutional Review Board des Krankenhauses hat das Protokoll genehmigt (IRB Approval Number 2021-040). Die Einverständniserklärung zur Veröffentlichung wurde von jedem Teilnehmer eingeholt. Die Einschlusskriterien umfassten Frauen, bei denen ein Uterusprolaps bei der Beckenorganprolaps-Quantifizierung (POP-Q) Stadium 2 oder höher mit verwandten Symptomen diagnostiziert wurde, die für chirurgische Behandlungen in Frage kamen und in der Lage waren, Chinesisch zu lesen. Die Beurteilung der Anspruchsberechtigung wurde von einem Gynäkologen im Krankenhaus durchgeführt. Alle Patienten erhielten eine standardisierte präoperative POP-Beurteilung mit dem POP-Q-System in der Sthotomieposition sowie mittels Sonographie. Eingeschlossen wurden auch Patienten mit gleichzeitig bestehenden anterioren/hinteren Defekten oder einer begleitenden Inkontinenzoperation. Frauen mit Kontraindikationen für laparoskopische Operationen, etablierter Genitalmalignität, vorheriger chirurgischer Behandlung des Gewölbeprolaps, Sprachproblemen und solchen, die nicht für eine Nachsorge zur Verfügung standen, wurden ausgeschlossen. Die Patienten erklärten sich bereit, die Fragebögen zurückzusenden und die Nachsorgetermine wahrzunehmen. In der Materialtabelle finden Sie Einzelheiten zu Geräten und anderen Materialien, die in diesem Protokoll verwendet werden.

1. Planung der Prolapsoperation

1. Informieren Sie die Patienten über die Risiken und möglichen Komplikationen, einschließlich der Möglichkeit des Wechsels zur offenen Laparotomie, übermäßiger Blutungen, Wundinfektionen und postoperativer Rezidiven.
2. Nach Einholung der Einwilligungserklärung ist eine Enoxaparin-Natrium-Injektion (100 AXaIU/kg) zur perioperativen Thromboseprophylaxe zu verabreichen.
3. Lassen Sie einen Anästhesisten eine endotracheale Vollnarkose durchführen und die Vitalfunktionen überwachen. Verabreichen Sie perioperative prophylaktische Antibiotika intravenös 30 Minuten vor der Operation; Verwenden Sie Cefuroxim (1,5 g), es sei denn, es liegt eine allergische Vorgeschichte vor.
4. Im Anschluss an die Feldhautdesinfektion wird ein Pneumoperitoneum mit der Veress-Nadeltechnik zur Insufflation über den Nabel^{angelegt 9}.
   1. Platzieren Sie einen 10-mm-Trokar über den Nabel für ein optisches Gerät und führen Sie drei 5-mm-Trokare (siehe Materialtabelle) unter direkter Visualisierung in den Unterbauch ein.
   2. Halten Sie den Gaseinlassstrom bei 20 l/min und den intraperitonealen Druck bei 12 mmHg.

2. Laparoskopische nicht-netzgebundene Cerclage-Pektopexie mit Uteruskonservierung (LNMCPUP)

1. Durchführung einer laparoskopischen bilateralen Salpingo-Oophorektomie bei postmenopausalen Patientinnen. Elektrokoagulieren und durchtrennen Sie das runde Band (Abbildung 1) und befestigen Sie es am zervikalen Isthmus.
2. Öffnen Sie das vesiko-uterine Rekursionsperitoneum, um die Uterusarterie freizulegen.
3. Legen Sie das iliopektinale Band in der Nähe der Orientierungspunkte frei - das runde Band und die obliterierte Nabelarterie -, machen Sie einen Schnitt im Peritoneum und lösen Sie das umgebende Weichgewebe zwischen dem lateralen Nabelband und dem runden Band, unter dem sich das iliopektinale Band befindet. Vermeiden Sie den Kontakt mit dem äußeren Beckengefäß und dem Nervus obturatorius in der chirurgischen Zielregion.
4. Um eine zerviko-isthmische Cerclage durchzuführen, beginnen Sie bei 4 Uhr auf der rechten Seite und gehen Sie gegen den Uhrzeigersinn (Abbildung 2A), verwenden Sie eine dauerhafte Naht (Größe 2, siehe Materialtabelle) im Isthmus der Gebärmutter, um ein rundes Band am zervikalen Isthmus zu nähen, zu lizieren und zu befestigen. Eine Runde bis zum Startpunkt abschließen und dabei periphere Bewegungen mit der Nadel um den Gebärmutterhals herum ausführen (Abbildung 2B). Ziehen Sie den Stich fest und sichern Sie ihn, nachdem Sie die zervikale Cerclage fertiggestellt haben (Abbildung 2C).
5. Betten Sie die bleibende Naht in das runde Band ein und enden Sie am iliopektinalen Band (Abbildung 3A,B).
6. Führen Sie den Stich durch das iliopektinale Band ein (Abbildung 4A,B) und sorgen Sie für eine spannungsfreie Aufhängung (Abbildung 5).
7. Wiederholen Sie die Schritte 2.1-2.6 auf der anderen Seite des Beckens.
8. Führen Sie den Peritonealverschluss mit einer resorbierbaren synthetischen Polyglactin-Flechtnaht (Größe 2-0, siehe Materialtabelle) durch.
9. Führen Sie eine vordere und/oder hintere Kolporrhaphie durch, wenn Patienten an symptomatischer POP ≥ Stadium 2 leiden, einschließlich eines vorderen und/oder hinteren Vaginalwanddefekts. Trennen Sie die Vaginalwand vom Gebärmutterhals und nähen Sie den Beutel für 1 bis 2 Runden in die äußere Blase/Rektumfaszie, um die Zystozele/Rektozele zu reparieren. Naht Arcus tendinus fascia beckvis/arcus tendinous musculi levator ani in U-Form und geschlossener vorderer und/oder hinterer Vaginawand.
10. Führen Sie vor LNMCPUP eine Anti-Inkontinenz-Operation mit einem spannungsfreien vaginalen Tape-Obturator (TVT-O) von innen nach außen durch, wenn bei Patienten aufgrund einer präoperativen urodynamischen Untersuchung eine schwere Belastungsinkontinenz (SUI) diagnostiziert wird. Wenn bei Patienten eine mittlere SUI diagnostiziert wurde, beraten Sie sie über das Risiko einer postoperativen SUI-Zustandsverschlimmerung und führen Sie TVT-O nach Ermessen des Patienten durch.
    HINWEIS: Die LNMCPUP-Technik ist in einem schematischen Diagramm dargestellt (Abbildung 6).

3. Behandlung nach LNMCPUP-Operation

1. Erfassen Sie die erforderlichen Daten, einschließlich der Operationszeit von LNMCPUP, des Gesamtblutverlusts und der damit verbundenen Komplikationen.
2. Raten Sie allen postmenopausalen Patientinnen, 6 Wochen nach der Operation niedrig dosiertes transvaginales Östrogen zu verwenden.
3. Raten Sie allen Patienten, ab 8 Wochen nach der Operation Beckenbodenübungen durchzuführen.
4. Führen Sie eine Nachsorge der Patienten 6 Wochen, 6 Monate und 1 Jahr nach der Operation durch.
   1. Führen Sie eine gynäkologische Untersuchung mit dem POP-Q-System zur Beurteilung des Prolaps durch, ein wichtiger Bezugspunkt ist das Jungfernhäutchen. Ordnen Sie die Stadien 1-4 des Genitalprolaps entsprechend den erreichten optimalen POP-Q-Werten ein.
   2. Bitten Sie die Patienten, den PGI-Fragebogen (Patient Global Impression of Improvement) auszufüllen, um den postoperativen Zustand im Vergleich zum Zustand vor dem chirurgischen Eingriff zu bewerten. Verwenden Sie eine einzige Frage, um den Zustand zu bewerten. Die Antwort wird auf einer Skala von "1. Sehr viel besser" zu "7. Sehr viel schlimmer"¹⁰.
   3. Bitten Sie die Patienten, den Fragebogen zur Lebensqualität des Prolaps (P-QOL) und den Fragebogen zur sexuellen Inkontinenz bei Beckenorganprolaps (PISQ-12) auszufüllen.
      HINWEIS: Der PISQ-12 ist ein selbstausführbarer Fragebogen, der die sexuelle Funktion von Frauen mit Beckenorganprolaps oder Harninkontinenz bewertet¹¹.
5. Berechnen Sie die subjektiven und objektiven Erfolgsquoten. Definieren Sie objektiven Erfolg als das Fehlen eines Prolaps des Gewölbes über das Jungfernhäutchen hinaus, mit optimaler POP-Q-Stufe ≤1. Definieren Sie subjektiven Erfolg als das Fehlen störender Wölbungssymptome (vaginale Ausbeulung und Protrusion gemäß dem validierten Fragebogen), ohne wiederholte Operation oder Pessaranwendung bei rezidivierendem Gewölbeprolaps¹².
   HINWEIS: Wir berücksichtigten eine objektive Erfolgsrate unserer medizinischen Versorgung bei den POP-Q-Messungen Ba, Bp und C ≤ 0 (optimales POP-Q-Stadium ≤ 1) und eine subjektive Erfolgsrate unserer medizinischen Versorgung, wenn der PGI bei 2 ≤lag. Komplikationen wie de novo SUI, Reoperation bei SUI oder rezidivierender POP und de novo Dyspareunie wurden systematisch untersucht.

Ergebnisse

Wir haben in den letzten 2 Jahren bei 14 Patientinnen, von denen sechs prämenopausal und die restlichen acht postmenopausal waren, erfolgreich eine laparoskopische nicht-maschige Cerclage-Pektopexie mit Uterinkonservierung (LNMCPUP) durchgeführt. Ihr durchschnittliches Alter bei ± Standardabweichung (SD) betrug 52,93 ± 9,94 Jahre, mit einem mittleren ± SD Body-Mass-Index (BMI) von 23,46 ± 1,95. Das durchschnittliche ± SD-Blutungsvolumen während der Operation betr...

Diskussion

Eine beträchtliche Anzahl älterer Frauen weltweit leidet unter einem Beckenorganprolaps (POP), bei dem mindestens ein Beckenorgan abgebaut wird. Mit der Alterung der Gesellschaft wird erwartet, dass die Nachfrage nach POP-Operationen dramatisch steigen^{wird 13}. Die laparoskopische Sakrokolpopexie (LS) ist die primäre chirurgische Technik zur Behandlung des apikalen Prolaps. Die hohe Inzidenz von postoperativen Defäkationsproblemen im Zusammenhang mit LS ist jed...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
5 mm trocars	KARL STORZ, Germany	30160X	Endoscopic equipment
10 mm trocars	KARL STORZ, Germany	30160 H2	Endoscopic equipment
Cefuroxime sodium for injection	YOUCARE , China	H20063758	Prophylactic antibiotics
Enoxaparin sodium for injection	TECHDOW , China	H20056847	Perioperative thrombosis prophylaxis
Ethibond size 2	ETHICON, USA	X519H	Nonabsorbable braided polyester
VICRYL 2-0	ETHICON, USA	VCP317H	Absorbable braided suture