Pectopessi laparoscopica senza reticolo con conservazione uterina per prolasso degli organi pelvici

Riepilogo

Qui introduciamo un nuovo approccio noto come pectopessi laparoscopica non mesh con conservazione uterina per il prolasso degli organi pelvici (LNMCPUP) per i pazienti che desiderano preservare il loro utero. Le suture permanenti di cerchiaggio vengono utilizzate per sospendere l'utero al legamento ileopettineo attraverso il legamento rotondo.

Abstract

Il prolasso degli organi pelvici (POP) colpisce milioni di donne in tutto il mondo e comporta un significativo onere socioeconomico. Un adeguato supporto apicale è essenziale per il trattamento della POP. Recenti ricerche hanno sempre più convalidato l'efficacia e la sicurezza della pectopessi laparoscopica (LP) per il trattamento della POP apicale. Tuttavia, il costo della rete sintetica e le complicazioni associate limitano l'uso diffuso di questa tecnica. Il nostro team ha precedentemente pubblicato uno studio che descrive una nuova procedura non mesh chiamata pectopessi laparoscopica non-mesh cerclage (LNMCP), dimostrando risultati di successo con percentuali di successo oggettive e soggettive soddisfacenti. Molti pazienti esprimono una preferenza per il mantenimento dell'utero durante l'intervento chirurgico di prolasso a causa di considerazioni relative alla sessualità, alla relazione e all'immagine corporea.

La presente ricerca introduce un nuovo approccio noto come pectopessi laparoscopica di cerchiaggio senza rete con conservazione uterina (LNMCPUP) per POP, in cui l'utero è sospeso al legamento ileopettineo attraverso il legamento rotondo utilizzando suture permanenti di cerchiaggio. Abbiamo eseguito con successo questa procedura in 14 casi presso il nostro ospedale, sei dei quali avevano ancora le mestruazioni e i restanti otto erano in postmenopausa, con un tempo medio dell'operazione di 54,43 minuti (± 10,18 minuti) e un volume medio di sanguinamento di 53,57 ml (± 48,77 ml). La durata media del follow-up è stata di 19,71 ± 15,87 mesi. Il tasso di successo oggettivo di LNMCPUP è stato del 100%, con un tasso di successo soggettivo del 92,86%. Non sono state osservate complicanze significative durante o dopo l'intervento chirurgico. LNMCPUP integra il cerchiaggio cervicale e l'accorciamento del legamento rotondo, nonché l'LP senza l'utilizzo di reti, eliminando così il rischio di erosione della rete e riducendo i costi sanitari. Inoltre, questa nuova tecnica è relativamente facile da padroneggiare, il che la rende accessibile anche nelle aree rurali e sottosviluppate dove la rete sintetica non è disponibile. Pertanto, vale la pena adottare LNMCPUP nei pazienti con POP che desiderano la conservazione del loro utero.

Introduzione

Il prolasso degli organi pelvici (POP) ha un impatto significativo sul benessere di una parte sostanziale delle donne pare di età superiore ai 50 anni¹. Con l'aumento della durata media della vita, un numero maggiore di donne richiederà un intervento chirurgico POP. Il gold standard per il trattamento del prolasso uterino è la sacrocolpopessi laparoscopica (LS), in cui l'apice vaginale è attaccato all'osso sacro sopra la terza e la quarta vertebra sacrale utilizzando una rete, vantando un tasso di successo superiore al 95% e una durata a lungo termine². Tuttavia, la LS è una procedura impegnativa comunemente associata a problemi di defecazione postoperatoria³. Inoltre, la LS potrebbe non essere adatta ai pazienti obesi. La pectopessi laparoscopica (LP), in cui i legamenti ileopettinei sono utilizzati per una fissazione bilaterale della volta vaginale o del moncone cervicale, è emersa come una valida alternativa alla LS per affrontare il prolasso apicale, grazie a un'efficacia clinica comparabile e a una minore incidenza di disturbi della defecazione⁴.

Tuttavia, l'uso di reti sintetiche per il supporto apicale in LS e LP causa complicazioni legate alla rete, aumentando la sofferenza dei pazienti e le spese mediche⁵. Il nostro team ha pubblicato una nuova procedura chiamata pectopessi laparoscopica senza rete (LNMCP), che incorpora suture permanenti di cerchiaggio cervicale nel legamento rotondo fino al legamento ileopettineo. Questo è stato eseguito con successo con alte percentuali di successo oggettive e soggettive⁶. Prove recenti suggeriscono che molte donne con problemi di prolasso desiderano preservare il loro utero, che è fondamentale per mantenere la fiducia in se stesse, l'autostima e il senso di^{femminilità.}

L'attuale ricerca riporta lo sviluppo di un nuovo approccio noto come pectopessi laparoscopica non-mesh cerclage con conservazione uterina per POP (LNMCPUP) per affrontare il prolasso apicale. Questa nuova tecnica prevede l'inserimento di suture di cerchiaggio cervicale nel legamento rotondo fino al legamento ileopettineo, con conseguente sospensione uterina solida. Inoltre, senza l'utilizzo di reti sintetiche, questa procedura ovvia all'erosione della rete riducendo i costi medici. Inoltre, questa procedura garantisce la conservazione dell'utero, riducendo così al minimo i rischi perioperatori associati all'isterectomia ed eliminando alterazioni significative negli esiti della chirurgia POP⁸.

Protocollo

L'Institutional Review Board dell'ospedale ha approvato il protocollo (numero di approvazione IRB 2021-040). Il consenso informato per la pubblicazione è stato ottenuto da ciascun partecipante. I criteri di inclusione comprendevano le donne con diagnosi di prolasso uterino allo stadio 2 o superiore della quantificazione del prolasso degli organi pelvici (POP-Q) con sintomi correlati che erano idonee per trattamenti chirurgici ed erano in grado di leggere il cinese. La valutazione dell'idoneità è stata eseguita da un ginecologo dell'ospedale. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a una valutazione POP preoperatoria standardizzata utilizzando il sistema POP-Q in posizione litotomica e tramite ecografia. Sono stati inclusi anche i pazienti con difetti anteriori/posteriori coesistenti o con chirurgia concomitante per l'incontinenza. Sono state escluse le donne con controindicazioni alla chirurgia laparoscopica, neoplasie genitali accertate, precedente trattamento chirurgico del prolasso della volta, problemi di linguaggio e quelle non disponibili per il follow-up. I pazienti hanno accettato di restituire i questionari e di visitare gli appuntamenti di follow-up. Vedere la Tabella dei materiali per i dettagli sulle apparecchiature e altri materiali utilizzati in questo protocollo.

1. Pianificazione della chirurgia del prolasso

1. Informare i pazienti sui rischi e sulle potenziali complicanze, tra cui la possibilità di passare alla laparotomia a cielo aperto, il sanguinamento eccessivo, l'infezione della ferita e la recidiva postoperatoria.
2. Dopo aver ottenuto il consenso informato, somministrare enoxaparina sodica per iniezione (100 AXaIU/kg) per la profilassi della trombosi perioperatoria.
3. Chiedi a un anestesista di somministrare l'anestesia generale endotracheale e monitorare i segni vitali. Somministrare antibiotici profilattici perioperatori per via endovenosa 30 minuti prima dell'intervento; Utilizzare la cefuroxima (1,5 g) a meno che non ci sia una storia allergica.
4. Dopo la disinfezione della pelle sul campo, stabilire il pneumoperitoneo utilizzando la tecnica dell'ago di Veress per l'insufflazione attraverso l'ombelico⁹.
   1. Posizionare un trocar da 10 mm attraverso l'ombelico per un dispositivo ottico e introdurre tre trocar da 5 mm (vedi Tabella dei materiali) sotto visualizzazione diretta nell'addome inferiore.
   2. Mantenere il flusso di aspirazione del gas a 20 L/min e la pressione intraperitoneale a 12 mmHg.

2. Pectopessi laparoscopica di cerchiaggio non mesh con approccio di conservazione uterina (LNMCPUP)

1. Eseguire la salpingo-ovariectomia bilaterale laparoscopica in pazienti in postmenopausa. Elettrocoagulare e recidere il legamento rotondo (Figura 1), attaccandolo all'istmo cervicale.
2. Aprire il peritoneo di ricorsione vescico-uterina per esporre l'arteria uterina.
3. Esporre il legamento ileopettineo vicino ai punti di riferimento, il legamento rotondo e l'arteria ombelicale obliterata, praticare un'incisione nel peritoneo e staccare il tessuto molle circostante tra il legamento ombelicale laterale e il legamento rotondo, al di sotto del quale si trova il legamento ileopettineo. Evitare il contatto con il vaso iliaco esterno e il nervo otturatore nella regione chirurgica bersaglio.
4. Per eseguire il cerchiaggio cervico-istmico, iniziare dalle ore 4 sul lato destro e procedere in senso antiorario (Figura 2A), utilizzare una sutura permanente (misura 2, vedere Tabella dei materiali) nell'istmo uterino per suturare, legare e collegare un legamento rotondo all'istmo cervicale. Completare un giro fino a raggiungere il punto di partenza, eseguendo movimenti periferici con l'ago intorno alla cervice (Figura 2B). Stringere e fissare il punto dopo aver completato il cerchiaggio cervicale (Figura 2C).
5. Inserire la sutura permanente nel legamento rotondo, terminando al legamento ileopettineo (Figura 3A, B).
6. Inserire il punto attraverso il legamento ileopettineo (Figura 4A, B) e garantire la sospensione senza tensione (Figura 5).
7. Ripetere i passaggi 2.1-2.6 sull'altro lato del bacino.
8. Eseguire la chiusura peritoneale con una sutura intrecciata sintetica riassorbibile in poliglactina (misura 2-0, vedi Tabella dei materiali).
9. Eseguire la colporrafia anteriore e/o posteriore se le pazienti affette da POP sintomatica ≥ stadio 2, incluso il difetto della parete vaginale anteriore e/o posteriore. Separare la parete vaginale dalla cervice e dalla sacca suturata per 1 o 2 giri nella vescica esterna/fascia rettale per riparare il cistocele/rettocele. Sutura arco tendineo, fascia pelvica/arco tendineo, muscolo elevatore ano a forma di U e parete vaginale anteriore e/o posteriore chiusa.
10. Eseguire un intervento chirurgico anti-incontinenza con un otturatore vaginale senza tensione (TVT-O) prima di LNMCPUP se ai pazienti viene diagnosticata una grave incontinenza urinaria da sforzo (SUI) sulla base dell'esame urodinamico preoperatorio. Se ai pazienti è stata diagnosticata una SUI media, consigliarli sul rischio di aggravamento della condizione SUI postoperatoria ed eseguire la TVT-O a discrezione dei pazienti.
    NOTA: La tecnica LNMCPUP è mostrata in un diagramma schematico (Figura 6).

3. Gestione dopo l'intervento chirurgico di LNMCPUP

1. Registrare i dati necessari, tra cui il tempo di intervento di LNMCPUP, la perdita totale di sangue e le complicanze associate.
2. Consigliare a tutti i pazienti in postmenopausa di utilizzare estrogeni transvaginali a basso dosaggio per 6 settimane dopo l'intervento chirurgico.
3. Consigliare a tutti i pazienti di impegnarsi in esercizi per il pavimento pelvico a partire da 8 settimane dopo l'intervento.
4. Eseguire il follow-up dei pazienti 6 settimane, 6 mesi e 1 anno dopo l'intervento chirurgico.
   1. Effettuare una visita ginecologica utilizzando il sistema POP-Q per la valutazione del prolasso, un punto di riferimento importante è l'imene. Classificare gli stadi del prolasso genitale da 1 a 4 in base ai punteggi POP-Q ottimali raggiunti.
   2. Chiedere ai pazienti di compilare il questionario Patient Global Impression of Improvement (PGI) per valutare la condizione postoperatoria relativa alla condizione prima dell'intervento chirurgico. Usa una singola domanda per valutare la condizione; La risposta sarà su una scala da "1. Molto meglio" a "7. Molto, molto peggio"¹⁰.
   3. Chiedi ai pazienti di completare il questionario sulla qualità della vita del prolasso (P-QOL) e il questionario sessuale sull'incontinenza urinaria per il prolasso degli organi pelvici (PISQ-12).
      NOTA: Il PISQ-12 è un questionario autosomministrato che valuta la funzione sessuale delle donne con prolasso degli organi pelvici o incontinenza urinaria¹¹.
5. Calcola le percentuali di successo soggettive e oggettive. Definire il successo oggettivo come l'assenza di prolasso della volta oltre l'imene, con stadio POP-Q ottimale ≤1. Definire il successo soggettivo come l'assenza di fastidiosi sintomi di rigonfiamento (rigonfiamento vaginale e protrusione secondo il questionario convalidato), senza intervento chirurgico ripetuto o uso di pessario per il prolasso ricorrente della volta¹².
   NOTA: Abbiamo considerato un tasso di successo oggettivo delle nostre cure mediche se le misurazioni POP-Q di Ba, Bp e C ≤ 0 (stadio POP-Q ottimale ≤ 1) e un tasso di successo soggettivo delle nostre cure mediche se l'IGP era≤ 2. La valutazione sistematica è stata effettuata per complicanze come SUI de novo , reintervento per SUI o POP ricorrente e dispareunia de novo .

Risultati

Negli ultimi 2 anni abbiamo eseguito con successo la pectopessi laparoscopica non-mesh con cerclage con conservazione uterina (LNMCPUP) in 14 pazienti, sei delle quali erano in premenopausa e le restanti otto in postmenopausa. La loro età media ± deviazione standard (SD) era di 52,93 ± 9,94 anni, con un indice di massa corporea (BMI) medio ± SD di 23,46 ± 1,95. Il volume medio di sanguinamento SD ± durante l'intervento chirurgico è stato di 53,57 ± 48,77 ml e il ...

Discussione

Un numero significativo di donne anziane in tutto il mondo soffre di prolasso degli organi pelvici (POP), che comporta la discesa di almeno un organo pelvico. Con l'invecchiamento della società, si prevede che la domanda di chirurgia POP aumenterà drasticamente¹³. La sacrocolpopessi laparoscopica (LS) è la tecnica chirurgica primaria per affrontare il prolasso apicale. Tuttavia, l'elevata incidenza di problemi di defecazione postoperatoria associati alla LS non...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
5 mm trocars	KARL STORZ, Germany	30160X	Endoscopic equipment
10 mm trocars	KARL STORZ, Germany	30160 H2	Endoscopic equipment
Cefuroxime sodium for injection	YOUCARE , China	H20063758	Prophylactic antibiotics
Enoxaparin sodium for injection	TECHDOW , China	H20056847	Perioperative thrombosis prophylaxis
Ethibond size 2	ETHICON, USA	X519H	Nonabsorbable braided polyester
VICRYL 2-0	ETHICON, USA	VCP317H	Absorbable braided suture