Лапароскопическая безсетчатая серкляжная пектопексия с сохранением матки при пролапсе тазовых органов

Резюме

Здесь мы представляем новый подход, известный как лапароскопическая безсетчатая серкляжная пектопексия с сохранением матки при пролапсе тазовых органов (LNMCPUP) для пациенток, которые хотят сохранить свою матку. Постоянные серкляжные швы используются для подвешивания матки к подвздошно-пектинальной связке через круглую связку.

Аннотация

Пролапс тазовых органов (СОЗ) затрагивает миллионы женщин во всем мире и несет значительное социально-экономическое бремя. Адекватная апикальная поддержка имеет важное значение для лечения СОЗ. Недавние исследования все больше подтверждают эффективность и безопасность лапароскопической пектопесии (ЛП) для борьбы с апикальной СОЗ. Однако стоимость синтетической сетки и связанные с ней осложнения ограничивают широкое использование этой техники. Наша команда ранее опубликовала исследование, описывающее новую процедуру без сетки, называемую лапароскопической серкляжной пектопексией (LNMCP), демонстрирующую успешные результаты с удовлетворительными объективными и субъективными показателями успеха. Многие пациентки отдают предпочтение сохранению матки во время операции по удалению пролапса из-за соображений, связанных с сексуальностью, партнерством и образом тела.

В настоящем исследовании представлен новый подход, известный как лапароскопическая безсетчатая серкляжная пектопексия с сохранением матки (LNMCPUP) при СОЗ, при котором матка подвешивается к подвздошно-пектинальной связке через круглую связку с использованием постоянных серкляжных швов. Мы успешно провели эту процедуру в 14 случаях в нашей больнице, в шести из которых все еще были менструации, а остальные восемь были в постменопаузе, со средним временем операции 54,43 мин (± 10,18 мин) и средним объемом кровотечения 53,57 мл (± 48,77 мл). Средняя продолжительность наблюдения составила 19,71 ± 15,87 месяцев. Объективный показатель успешности ННМКП составил 100%, а субъективный – 92,86%. Существенных осложнений во время или после операции не наблюдалось. LNMCPUP интегрирует шейный серкляж и укорачивание круглой связки, а также LP без использования сетки, тем самым устраняя риск эрозии сетки и снижая затраты на здравоохранение. Более того, эта новая техника относительно проста в освоении, что делает ее доступной даже в сельских и слаборазвитых районах, где синтетическая сетка недоступна. Поэтому целесообразно применять LNMCPUP у пациенток с СОЗ, которые хотят сохранить свою матку.

Введение

Пролапс тазовых органов (СОЗ) оказывает значительное влияние на самочувствие значительной части рожавших женщин старше 50 лет¹. С увеличением средней продолжительности жизни большему числу женщин потребуется хирургическое вмешательство СОЗ. Золотым стандартом лечения опущения матки является лапароскопическая сакрокольпопексия (ЛС), при которой верхушка влагалища прикрепляется к крестцу над третьим и четвертым крестцовыми позвонками с помощью сетки, что может похвастаться показателем успеха, превышающим 95%, и длительной долговечностью^. Тем не менее, ЛС является сложной процедурой, обычно связанной с послеоперационными проблемами дефекации³. Кроме того, LS может не подходить для пациентов с ожирением. Лапароскопическая пектопексия (ЛП), при которой подвздошно-пищеводные связки используются для двусторонней сетчатой фиксации свода влагалища или культи шейки матки, стала жизнеспособной альтернативой ЛС для лечения апикального пролапса благодаря сопоставимой клинической эффективности и более низкой частоте нарушений дефекации⁴.

Тем не менее, использование синтетической сетки для апикальной поддержки при LS и LP вызывает осложнения, связанные с сеткой, увеличивая страдания пациентов и медицинские расходы⁵. Наша команда опубликовала новую процедуру, называемую лапароскопической безсетчатой серкляжной пектопексии (LNMCP), встраивающую постоянные шейные швы серкляжа в круглую связку до подвздошно-пектинальной связки. Это было успешно выполнено с высокими показателями объективного и субъективного успеха⁶. Последние данные свидетельствуют о том, что многие женщины с проблемами пролапса хотят сохранить свою матку, что имеет первостепенное значение для поддержания уверенности в себе, самоуважения и чувства женственности^.

В текущем исследовании сообщается о разработке нового подхода, известного как лапароскопическая безсетчатая серкляжная пектопексия с сохранением матки для СОЗ (LNMCPUP) для решения проблемы апикального пролапса. Эта новая техника включает в себя встраивание швов цервикального серкляжа в круглую связку до подвздошно-пектиновой связки, что приводит к твердой маточной суспензии. Кроме того, без использования синтетической сетки эта процедура предотвращает эрозию сетки, снижая при этом медицинские расходы. Кроме того, эта процедура обеспечивает сохранение матки, тем самым сводя к минимуму периоперационные риски, связанные с гистерэктомией, и устраняя значительные изменения в результатах операции СОЗ⁸.

протокол

Институциональный наблюдательный совет больницы утвердил протокол (номер одобрения IRB 2021-040). Информированное согласие на публикацию было получено от каждого участника. Критерии включения включали женщин с диагнозом опущение матки на стадии количественного определения пролапса тазовых органов (POP-Q) 2 или выше с соответствующими симптомами, которые соответствовали критериям хирургического лечения и могли читать по-китайски. Оценка соответствия критериям проводилась гинекологом в больнице. Всем пациентам была проведена стандартизированная предоперационная оценка СОЗ с использованием системы POP-Q в положении литотомии, а также с помощью ультразвукового исследования. Также были включены пациенты с сопутствующими передними/задними дефектами или сопутствующим хирургическим вмешательством при недержании. Были исключены женщины с противопоказаниями к лапароскопической хирургии, установленными злокачественными новообразованиями гениталий, предшествующим хирургическим лечением пролапса свода, проблемами речи и недоступными для последующего наблюдения. Пациенты согласились вернуть анкеты и посетить контрольные приемы. Подробные сведения об оборудовании и других материалах, используемых в этом протоколе, см. в Таблице материалов .

1. Планирование операции по удалению пролапса

1. Информируйте пациентов о рисках и потенциальных осложнениях, включая возможность перехода на открытую лапаротомию, чрезмерное кровотечение, инфицирование раны и послеоперационный рецидив.
2. После получения информированного согласия проводят инъекции эноксапарина натрия (100 AXaIU/кг) для профилактики периоперационных тромбозов.
3. Попросите анестезиолога провести эндотрахеальную общую анестезию и контролировать жизненно важные показатели. Внутривенно за 30 мин до операции ввести периоперационные профилактические антибиотики; Используйте цефуроксим (1,5 г) без аллергического анамнеза.
4. После дезинфекции кожи в поле установите пневмоперитонеум с помощью метода иглы Вересса для инсуффляции через пупок⁹.
   1. Поместите 10-миллиметровый троакар через пупок для оптического устройства и введите три 5-миллиметровых троакара (см. Таблицу материалов) под прямую визуализацию в нижней части живота.
   2. Поддерживайте расход газа на входе на уровне 20 л/мин и внутрибрюшинное давление на уровне 12 мм рт.ст.

2. Лапароскопическая безсетчатая серкляжная пектопексия с сохранением матки (LNMCPUP)

1. Выполнение лапароскопической двусторонней сальпингоофорэктомии у пациенток в постменопаузе. Электрокоагулируйте и разорвите круглую связку (рисунок 1), прикрепив ее к шейному перешейку.
2. Вскрыть пузырно-маточную рекурсию брюшины, чтобы обнажить маточную артерию.
3. Обнажите подвздошно-пульопектинальную связку вблизи ориентиров – круглой связки и облитерированной пупочной артерии – сделайте разрез в брюшине и отсоедините окружающие мягкие ткани между латеральной пупочной связкой и круглой связкой, ниже которой расположена подвздошно-пектинальная связка. Избегайте контакта с наружным подвздошным сосудом и запирательным нервом в целевой хирургической области.
4. Чтобы выполнить цервико-истмический серкляж, начните с 4 часов с правой стороны и двигайтесь против часовой стрелки (рисунок 2А), используйте постоянный шов (размер 2, см. Таблицу материалов) в маточном перешейке, чтобы зашить, перевязать и прикрепить круглую связку к шейному перешейку. Выполните один круг до тех пор, пока не будет достигнута начальная точка, выполняя периферийные движения иглой вокруг шейки матки (рисунок 2В). Затяните и закрепите шов после завершения цервикального серкляжа (рисунок 2C).
5. Вставьте постоянный шов в круглую связку, заканчивающуюся подвздошно-пектинальной связкой (рис. 3A, B).
6. Вставьте шов через подвздошно-пульопектинальную связку (Рисунок 4A, B) и обеспечьте подвешивание без натяжения (Рисунок 5).
7. Повторите шаги 2.1-2.6 с другой стороны таза.
8. Выполните закрытие брюшины рассасывающимся синтетическим плетеным швом из полиглактина (размер 2-0, см. Таблицу материалов).
9. Выполняйте переднюю и/или заднюю кольпорафию у пациенток с симптоматической СОЗ ≥ стадии 2, включая дефект передней и/или задней стенки влагалища. Отделите стенку влагалища от шейки матки и стомного мешка, зашитого на 1-2 раунда в наружный мочевой пузырь/ректальную фасцию для восстановления цистоцеле/ректоцеле. Шов дуги сухожильной фасции таза/дуги сухожильного мускулатуры леватора и в форме буквы U и закрытой передней и/или задней стенкой влагалища.
10. Проведите операцию по борьбе с недержанием мочи без натяжения вагинальной лентой (TVT-O) перед LNMCPUP, если у пациенток диагностировано серьезное стрессовое недержание мочи (СНМ) на основании предоперационного уродинамического обследования. Если у пациента диагностирован средний НМ, проконсультируйте его о риске усугубления послеоперационного состояния НМ, а также выполняйте ТВТ-О по усмотрению пациента.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Метод LNMCPUP показан на схематической схеме (Рисунок 6).

3. Лечение после операции LNMCPUP

1. Запишите необходимые данные, в том числе время операции LNMCPUP, общую кровопотерю и сопутствующие осложнения.
2. Рекомендовать всем пациенткам в постменопаузе использовать низкие дозы трансвагинального эстрогена в течение 6 недель после операции.
3. Посоветуйте всем пациентам заниматься упражнениями для тазового дна, начиная с 8 недель после операции.
4. Наблюдайте за пациентами через 6 недель, 6 месяцев и 1 год после операции.
   1. Проводят гинекологический осмотр с помощью системы POP-Q для оценки пролапса, важным ориентиром является девственная плева. Классифицируйте пролапс гениталий 1-4 стадии в соответствии с достигнутыми оптимальными баллами POP-Q.
   2. Попросите пациентов заполнить опросник «Общее впечатление пациента об улучшении» (PGI), чтобы оценить послеоперационное состояние по сравнению с состоянием до хирургического вмешательства. Используйте один вопрос для оценки состояния; Ответ будет по шкале от «1. Намного лучше» на «7. Гораздо хуже»¹⁰.
   3. Попросите пациентов заполнить опросник «Качество жизни при пролапсе» (P-QOL) и «Опросник сексуального характера при пролапсе тазовых органов и недержании мочи при недержании мочи» (PISQ-12).
      ПРИМЕЧАНИЕ: PISQ-12 — это самостоятельно заполняемый опросник, который оценивает сексуальную функцию женщин с пролапсом тазовых органов или недержанием мочи¹¹.
5. Рассчитайте субъективные и объективные показатели успеха. Определите объективный успех как отсутствие выпадения свода за пределы девственной плевы, с оптимальной стадией POP-Q ≤1. Определите субъективный успех как отсутствие беспокоящих симптомов выпячивания (вагинального выпячивания и протрузии в соответствии с валидированным опросником) без повторного хирургического вмешательства или использования пессария при рецидивирующем пролапсе свода¹².
   Примечание: Мы рассмотрели объективную частоту успешности нашей медицинской помощи, если POP-Q измеряет Ba, Bp и C ≤ 0 (оптимальная стадия POP-Q ≤ 1), и субъективную вероятность успешности нашей медицинской помощи, если PGI составляет≤ 2. Проводилась систематическая оценка таких осложнений, как de novo НМ, повторная операция по поводу НМ или рецидивирующая СОЗ, а также диспареуния de novo .

Результаты

За последние 2 года мы успешно провели лапароскопическую безсетчатую серкляжную пектопедию с сохранением матки (LNMCPUP) у 14 пациенток, шесть из которых находились в пременопаузе, а остальные восемь – в постменопаузе. Их средний возраст ± стандартного отклонени...

Обсуждение

Значительное число пожилых женщин во всем мире сталкиваются с пролапсом тазовых органов (СОЗ), который включает в себя опущение по крайней мере одного тазового органа. По мере старения общества ожидается, что спрос на операции по удалению СОЗ резко возрастет^...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
5 mm trocars	KARL STORZ, Germany	30160X	Endoscopic equipment
10 mm trocars	KARL STORZ, Germany	30160 H2	Endoscopic equipment
Cefuroxime sodium for injection	YOUCARE , China	H20063758	Prophylactic antibiotics
Enoxaparin sodium for injection	TECHDOW , China	H20056847	Perioperative thrombosis prophylaxis
Ethibond size 2	ETHICON, USA	X519H	Nonabsorbable braided polyester
VICRYL 2-0	ETHICON, USA	VCP317H	Absorbable braided suture