Pectopexie de cerclage laparoscopique non maillée avec préservation utérine pour le prolapsus des organes pelviens

Résumé

Ici, nous présentons une nouvelle approche connue sous le nom de pectopexie de cerclage laparoscopique non maillé avec préservation utérine pour le prolapsus des organes pelviens (LNMCPUP) pour les patientes qui souhaitent préserver leur utérus. Les sutures permanentes du cerclage sont utilisées pour suspendre l’utérus au ligament ilio-pectinéal à travers le ligament rond.

Résumé

Le prolapsus des organes pelviens (POP) touche des millions de femmes dans le monde et représente un fardeau socio-économique important. Un soutien apical adéquat est essentiel pour traiter la POP. Des recherches récentes ont de plus en plus validé l’efficacité et l’innocuité de la pectopexie laparoscopique (LP) pour traiter la POP apicale. Cependant, le coût du treillis synthétique et les complications qui y sont associées limitent l’utilisation généralisée de cette technique. Notre équipe a précédemment publié une étude décrivant une nouvelle procédure sans maille appelée pectopexie de cerclage laparoscopique non maillée (LNMCP), démontrant des résultats positifs avec des taux de réussite objectifs et subjectifs satisfaisants. De nombreuses patientes expriment une préférence pour la conservation de leur utérus pendant la chirurgie du prolapsus en raison de considérations liées à la sexualité, au partenariat et à l’image corporelle.

La présente recherche introduit une nouvelle approche connue sous le nom de pectopexie de cerclage laparoscopique non maillée avec préservation utérine (LNMCPUP) pour le POP, dans laquelle l’utérus est suspendu au ligament iliopeccinéal à travers le ligament rond à l’aide de sutures de cerclage permanentes. Nous avons effectué avec succès cette procédure dans 14 cas dans notre hôpital, dont six avaient encore leurs règles et les huit autres étaient ménopausées, avec une durée opératoire moyenne de 54,43 min (± 10,18 min) et un volume de saignement moyen de 53,57 ml (± 48,77 ml). La durée moyenne du suivi était de 19,71 ± 15,87 mois. Le taux de réussite objectif de LNMCPUP était de 100%, avec un taux de réussite subjectif de 92,86%. Aucune complication significative n’a été observée pendant ou après la chirurgie. LNMCPUP intègre le cerclage cervical et le raccourcissement du ligament rond, ainsi que le LP sans utiliser de treillis, éliminant ainsi le risque d’érosion des mailles et réduisant les coûts de santé. De plus, cette nouvelle technique est relativement facile à maîtriser, ce qui la rend accessible même dans les zones rurales et sous-développées où le treillis synthétique n’est pas disponible. Par conséquent, il vaut la peine d’adopter LNMCPUP chez les patientes POP qui souhaitent préserver leur utérus.

Introduction

Le prolapsus des organes pelviens (POP) a un impact significatif sur le bien-être d’une partie importante des femmes pares de plus de 50 ans¹. Avec l’augmentation de la durée de vie moyenne, un plus grand nombre de femmes auront besoin d’une chirurgie POP. L’étalon-or pour le traitement du prolapsus utérin est la sacrocolpopexie laparoscopique (LS), dans laquelle l’apex vaginal est attaché au sacrum sur les troisième et quatrième vertèbres sacrées à l’aide d’un treillis, avec un taux de réussite supérieur à 95% et une durabilité à long terme². Cependant, la LS est une procédure difficile généralement associée à des problèmes de défécation postopératoires³. De plus, le LS peut ne pas convenir aux patients obèses. La pectopexie laparoscopique (LP), dans laquelle les ligaments ilio-pectinéaux sont utilisés pour une fixation bilatérale en maille de la voûte vaginale ou du moignon cervical, est apparue comme une alternative viable à la LS pour traiter le prolapsus apical, en raison de son efficacité clinique comparable et d’une incidence plus faible de troubles de la défécation⁴.

Cependant, l’utilisation de treillis synthétique pour le soutien apical dans le LS et le LP entraîne des complications liées au treillis, augmentant la souffrance des patients et les dépenses médicales⁵. Notre équipe a publié une nouvelle procédure appelée pectopexie cervicale laparoscopique non maillée (LNMCP), intégrant des sutures permanentes du cerclage cervical dans le ligament rond jusqu’au ligament ilio-ectinéal. Cela a été réalisé avec succès avec des taux de réussite objectifs et subjectifs élevés⁶. Des preuves récentes suggèrent que de nombreuses femmes souffrant de problèmes de prolapsus souhaitent préserver leur utérus, ce qui est primordial pour maintenir la confiance en soi, l’estime de soi et un sentiment de féminité⁷.

La recherche actuelle fait état du développement d’une nouvelle approche connue sous le nom de pectopexie de cerclage laparoscopique non maillé avec préservation utérine pour le POP (LNMCPUP) pour traiter le prolapsus apical. Cette nouvelle technique consiste à intégrer des sutures de cerclage cervical dans le ligament rond jusqu’au ligament ilio-électrique, ce qui permet d’obtenir une suspension utérine ferme. De plus, sans utiliser de treillis synthétique, cette procédure évite l’érosion du treillis tout en réduisant les coûts médicaux. De plus, cette procédure garantit que l’utérus est préservé, minimisant ainsi les risques périopératoires associés à l’hystérectomie et éliminant les altérations significatives dans les résultats de la chirurgie POP⁸.

Protocole

Le comité d’examen institutionnel de l’hôpital a approuvé le protocole (numéro d’approbation de l’IRB 2021-040). Le consentement éclairé pour la publication a été obtenu de chaque participant. Les critères d’inclusion incluaient les femmes diagnostiquées avec un prolapsus utérin au stade 2 ou plus de la quantification du prolapsus des organes pelviens (POP-Q) avec des symptômes connexes qui étaient éligibles pour des traitements chirurgicaux et qui étaient capables de lire le chinois. L’évaluation de l’éligibilité a été effectuée par un gynécologue de l’hôpital. Tous les patients ont subi une évaluation préopératoire standardisée des POP à l’aide du système POP-Q en position de lithotomie ainsi que par échographie. Les patients présentant des anomalies antérieures/postérieures coexistantes ou une chirurgie concomitante de l’incontinence ont également été inclus. Les femmes présentant des contre-indications à la chirurgie laparoscopique, une tumeur maligne génitale établie, un traitement chirurgical antérieur du prolapsus voûté, des problèmes de langage et celles qui ne sont pas disponibles pour le suivi ont été exclues. Les patients ont accepté de retourner les questionnaires et de se présenter aux rendez-vous de suivi. Voir la Table des matériaux pour plus de détails sur l’équipement et les autres matériaux utilisés dans le présent protocole.

1. Planification de la chirurgie du prolapsus

1. Informez les patients des risques et des complications potentielles, y compris la possibilité de passer à la laparotomie ouverte, les saignements excessifs, l’infection de la plaie et la récidive postopératoire.
2. Après avoir obtenu le consentement éclairé, administrer l’injection d’énoxaparine sodique (100 AXaUI/kg) pour la prophylaxie de la thrombose périopératoire.
3. Demandez à un anesthésiste d’administrer une anesthésie générale endotrachéale et de surveiller les signes vitaux. Administrer des antibiotiques prophylactiques périopératoires par voie intraveineuse 30 minutes avant la chirurgie ; Utilisez le céfuroxime (1,5 g) sauf s’il y a des antécédents allergiques.
4. Après la désinfection cutanée sur le terrain, établir le pneumopéritoine à l’aide de la technique de l’aiguille de Veress pour l’insufflation par l’ombilic⁹.
   1. Placez un trocart de 10 mm via l’ombilic pour un dispositif optique, et introduisez trois trocarts de 5 mm (voir le tableau des matériaux) sous visualisation directe dans le bas-ventre.
   2. Maintenir le débit d’admission de gaz à 20 L/min et la pression intrapéritonéale à 12 mmHg.

2. Approche laparoscopique de la pectopexie par cerclage non maillé avec préservation utérine (LNMCPUP)

1. Effectuer une salpingo-ovariectomie bilatérale laparoscopique chez les patientes ménopausées. Électrocoaguler et sectionner le ligament rond (Figure 1), en l’attachant à l’isthme cervical.
2. Ouvrez le péritoine de récursivité vésico-utérine pour exposer l’artère utérine.
3. Exposez le ligament ilio-pectinéal près des points de repère - le ligament rond et l’artère ombilicale oblitérée - faites une incision dans le péritoine et détachez les tissus mous environnants entre le ligament ombilical latéral et le ligament rond, en dessous duquel se trouve le ligament ilio-ectinaire. Évitez tout contact avec le vaisseau iliaque externe et le nerf obturateur dans la région chirurgicale cible.
4. Pour effectuer un cerclage cervico-isthmique, commencez à 4 heures sur le côté droit et allez dans le sens inverse des aiguilles d’une montre (Figure 2A), utilisez une suture permanente (taille 2, voir Tableau des matériaux) dans l’isthme utérin pour suturer, liguer et attacher un ligament rond à l’isthme cervical. Effectuez un tour jusqu’à ce que le point de départ soit atteint, en effectuant des mouvements périphériques avec l’aiguille autour du col de l’utérus (Figure 2B). Serrez et fixez le point après avoir terminé le cerclage cervical (Figure 2C).
5. Enfoncez la suture permanente dans le ligament rond, en terminant au ligament ilio-pectinéal (Figure 3A,B).
6. Insérez le point de suture à travers le ligament iliopeccinéal (Figure 4A, B) et assurez la suspension sans tension (Figure 5).
7. Répétez les étapes 2.1 à 2.6 de l’autre côté du bassin.
8. Effectuez une fermeture péritonéale avec une suture tressée en polyglactine synthétique résorbable (taille 2-0, voir tableau des matériaux).
9. Réaliser une colporraphie antérieure et/ou postérieure si les patientes atteintes de POP symptomatique ≥ stade 2 incluant une anomalie de la paroi vaginale antérieure et/ou postérieure. Séparez la paroi vaginale du col de l’utérus et de la poche suturée pendant 1 à 2 tours dans la vessie externe/fascia rectale pour réparer la cystocèle/rectocèle. Suture de l’arc du fascia tendineux du bassin du bassin/arc tendineux musculeux releveur de l’abdomen en forme de U et de la paroi antérieure et/ou postérieure fermée du vagin.
10. Effectuer une chirurgie anti-incontinence à l’envers et à l’extérieur avant le LNMCPUP si les patients sont diagnostiqués avec une incontinence urinaire à l’effort (IUE) grave sur la base d’un examen urodynamique préopératoire. Si les patients ont été diagnostiqués avec une SUI moyenne, informez-les du risque d’aggravation de l’état d’SUI postopératoire et effectuez TVT-O à la discrétion des patients.
    REMARQUE : La technique LNMCPUP est illustrée dans un schéma (Figure 6).

3. Prise en charge après une chirurgie LNMCPUP

1. Enregistrez les données nécessaires, y compris la durée de l’opération du LNMCPUP, la perte totale de sang et les complications associées.
2. Conseillez à toutes les patientes ménopausées d’utiliser des œstrogènes transvaginaux à faible dose pendant 6 semaines après la chirurgie.
3. Conseillez à tous les patients de pratiquer des exercices du plancher pelvien à partir de 8 semaines après la chirurgie.
4. Effectuer le suivi des patients 6 semaines, 6 mois et 1 an après la chirurgie.
   1. Effectuer un examen gynécologique à l’aide du système POP-Q pour évaluer le prolapsus, un point de référence important est l’hymen. Classer le prolapsus génital aux stades 1 à 4 en fonction des scores POP-Q optimaux obtenus.
   2. Demandez aux patients de remplir le questionnaire sur l’impression globale d’amélioration du patient (IGP) afin d’évaluer l’état postopératoire par rapport à l’état avant l’intervention chirurgicale. Utilisez une seule question pour évaluer la condition ; La réponse sera sur une échelle de « 1. Beaucoup mieux » à « 7. Bien pire »¹⁰.
   3. Demandez aux patients de remplir le questionnaire sur la qualité de vie du prolapsus (P-QOL) et le questionnaire sexuel sur le prolapsus urinaire et l’incontinence urinaire des organes pelviens (PISQ-12).
      REMARQUE : Le PISQ-12 est un questionnaire auto-administré qui évalue la fonction sexuelle des femmes atteintes de prolapsus des organes pelviens ou d’incontinence urinaire¹¹.
5. Calculez les taux de réussite subjectifs et objectifs. Définir le succès objectif comme l’absence de prolapsus de la voûte au-delà de l’hymen, avec un stade POP-Q optimal ≤1. Définir le succès subjectif comme l’absence de symptômes gênants (renflement et protrusion vaginale selon le questionnaire validé), sans chirurgie répétée ou utilisation d’un pessaire pour le prolapsus récidivant de la voûte¹².
   REMARQUE : Nous avons considéré un taux de réussite objectif de nos soins médicaux si les mesures POP-Q Ba, Bp et C ≤ 0 (stade POP-Q optimal ≤ 1) et un taux de réussite subjectif de nos soins médicaux si le PGI était≤ 2. Une évaluation systématique a été effectuée pour des complications telles que l’IUE de novo , la réopération pour l’IUE ou la POP récurrente, et la dyspareunie de novo .

Résultats

Nous avons réalisé avec succès une pectopexie de cerclage laparoscopique non maillée avec préservation utérine (LNMCPUP) chez 14 patientes au cours des 2 dernières années, dont six étaient préménopausées et les huit autres étaient ménopausées. Leur âge moyen ± l’écart-type (ET) était de 52,93 ± 9,94 ans, avec un indice de masse corporelle (IMC) moyen ± SD de 23,46 ± 1,95. Le volume moyen de saignement ± SD pendant la chirurgie était de 53,57 ± ...

Discussion

Un nombre important de femmes âgées dans le monde souffrent de prolapsus des organes pelviens (POP), qui implique la descente d’au moins un organe pelvien. À mesure que la société vieillit, la demande de chirurgie POP devrait augmenter considérablement¹³. La sacrocolpopexie laparoscopique (LS) est la principale technique chirurgicale pour traiter le prolapsus apical. Cependant, l’incidence élevée de problèmes de défécation postopératoires associés...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
5 mm trocars	KARL STORZ, Germany	30160X	Endoscopic equipment
10 mm trocars	KARL STORZ, Germany	30160 H2	Endoscopic equipment
Cefuroxime sodium for injection	YOUCARE , China	H20063758	Prophylactic antibiotics
Enoxaparin sodium for injection	TECHDOW , China	H20056847	Perioperative thrombosis prophylaxis
Ethibond size 2	ETHICON, USA	X519H	Nonabsorbable braided polyester
VICRYL 2-0	ETHICON, USA	VCP317H	Absorbable braided suture