Robotergestützte radikale Antegrade Modulare Pankreatosplenektomie einschließlich Resektion und Rekonstruktion der Spleno-Mesenteric Junction

Dieses Video zeigt eine robotergestützte radikale, modulare Pankreatosplenektomie, einschließlich Resektion und Rekonstruktion der spleno-mesenterischen Kreuzung. Das Verfahren wurde durchgeführt, um einen Krebs im Körper der Bauchspeicheldrüse zu entfernen. Das in diesem Video gezeigte Verfahren wurde in Übereinstimmung mit den Richtlinien der Ethikkommission des Universitätsklinikums Pisa für Roboteroperationen durchgeführt, einschließlich Vorschriften über Forschungsaktivitäten.

Der CT-Scan zeigt einen hypo-verbessernden Bauchspeicheldrüsentumor mit vorgelagerter Dilatation des Hauptkanals. Der Tumor befindet sich im proximalen Teil des Körpers der Bauchspeicheldrüse und scheint streng an der Milzvene festzuhalten, in unmittelbarer Nähe zur spleno-mesenterischen Kreuzung. Der Roboter-Patienten-Seitenwagen kann den Patienten von beiden Seiten erreichen.

Der Roboter-Visionswagen wird bequem auf einer Seite des Patienten platziert, um eine klare Sicht auf den Bildschirm durch den Chirurgen am Tisch zu ermöglichen. Die Roboterkonsole wird dem Patienten zu Füßen gelegt. Der Chirurg am Tisch steht zwischen den Beinen des Patienten, während der Chirurg an der Konsole sitzt.

Nach der Induktion der Vollnarkose wird der Patient mit den Beinen getrennt gesetzt. Intermittierende pneumatische Kompressionsmanschetten werden um die Beine gelegt, um eine Tiefe Venenthrombose zu prophylaxe zu erhalten. Der Patient ist sicher am Operationstisch befestigt, und der Bauch ist weit verbreitet.

Als nächstes wird ein Pneumoperitoneum errichtet und bei ca. 10 mm Quecksilber gehalten. Vier Roboteranschlüsse und ein laparoskopischer Port sind erforderlich. Der laparoskopische Port muss 12 mm groß sein und wird vom Assistenten am Tisch verwendet.

Einer der Roboter-Ports wird für das Endoskop verwendet, während die drei verbleibenden Ports für die Roboterinstrumente verwendet werden. Der optische Port wird am Nabel platziert. Das Endoskop wird eingeführt, und der Bauch wird erforscht, auf der Suche nach okkulten Tumorablagerungen.

Danach werden die anderen Häfen auf beiden Seiten entlang der queren Nabellinie, auf der Ebene der perirectalen Linie und der vorderen Achsellinie platziert. Der Assistentenanschluss befindet sich entlang der rechten perirektalen Linie. Vor dem Andocken des Robotersystems wird der Patient in umgekehrter Trendelenburg-Position platziert und der Tisch nach rechts geneigt.

Nach Erreichen der gewünschten Position wird das Laserlicht aus dem Overhead-Boom auf die Stelle des Optikanschlusses gerichtet. Als nächstes wird der entsprechende Arm an den optischen Port angedockt und das Endoskop eingeführt. Der Umfang ist auf die operationschirurgische Stelle ausgerichtet, um den Targeting-Prozess zu ermöglichen, der durch Drücken der dedizierten Taste auf dem Kamerakopf ausgelöst wird.

Das Targeting passt den Overhead-Boom automatisch an. Die Roboterinstrumente werden unter Sicht eingesetzt. Das Verfahren beginnt mit der Ablösung des Omentums vom Dickdarm ohne Teilung des gastrokolischen Bandes.

Die Zerlegung beginnt auf halbem Weg entlang des transversalen Mesokolons und erstreckt sich nach rechts, bis die Leberbiegung des Dickdarms erreicht ist, und nach links, bis die Milzflexur des Dickdarms vollständig mobilisiert ist. Sobald der kleinere Sack vollständig geöffnet ist, werden Bauchspeicheldrüsenkörper und Schwanz deutlich sichtbar. Die Zerlegung beginnt mit der Mobilisierung des unteren Rands der Bauchspeicheldrüse.

Die frühzeitige Identifizierung der überlegenen mesenterischen Vene ist ein wichtiger Meilenstein, um mit weiteren Sezierungen sicher fortzufahren. In Vorbereitung auf die Schaffung eines Tunnels hinter dem Bauchspeicheldrüsenhals müssen die gelenkige Arterie und die Portalvene oberhalb des Bauchspeicheldrüsenhalses eindeutig identifiziert werden. Lymphknoten Nummer 8a wird resektiert und bringt die gemeinsame Leberarterie in seclear.

Lymphgefäße werden entweder mit Hämo-o-lok-Clips oder Ligaturen versiegelt. Sobald der Verlauf der gemeinsamen Leberarterie klar definiert ist, bringt die Zerlegung des lymphatischen Gewebes, das zwischen der Arterie und dem oberen Rand des Bauchspeicheldrüsenhalses liegt, die Portalvene in seclear. Die gemeinsame Leberarterie wird geschlungen, um die Sichtbarkeit zu erhöhen und die Handhabung der Gefäße während des Verfahrens zu erleichtern.

Die Zerlegung um die Hauptarterien erfolgt bevorzugt mit einer kalten Schere, da der Einsatz von Energiegeräten auf dieser Ebene zu inneren Verletzungen der Gefäßwände führen kann, wodurch das Risiko von verzögerten Blutungen potenziell erhöht wird. Entlang der periadventitialen Vene und von unten nach oben, ist der Zöliakiestamm nackt in umgebenden Geweben. Nach der Identifizierung des Zöliakiestammes verläuft die Zerlegung entlang des Ursprungs der Milzarterie.

In dieser Phase wurde die Arterie der Bauchspeicheldrüse verletzt. Die Blutungsstelle wurde mit einer 5-0 Polypropylen-Nähte fixiert. Ligatur und Teilung der dorsalen Bauchspeicheldrüsenarterie wären ohnehin erforderlich gewesen, da dieses Manöver die Exposition der Herkunft der Milzarterie verbessert und mehr Platz für eine sichere Ligatur dieser großen Arterie bietet.

Mit der Milzarterie in sichtweitem Blick kann das Schiff nun sicher geligiert und geteilt werden. Zwei Ligaturen werden proximal aufgetragen und das Gefäß wird schließlich auf zwei Hemo-o-lok-Clips aufgeteilt. Wann immer möglich, sollte die Teilung der Milzarterie vor der Teilung der Milzvene erfolgen, da dieses Manöver das Auftreten von sinistraler Portal-Hypertonie verhindert, wodurch die Blutbündelung in der Milz und die Menge der Rückblutungen reduziert werden.

Ein Tunnel hinter dem Hals der Bauchspeicheldrüse wird in diesem Stadium entwickelt, jedoch, wie bei der präoperativen Bildgebung vermutet, war der Tumor streng an die Spleno-mesenterische Kreuzung anhaften, so dass es vorzuziehen ist, die Probe weiter zu mobilisieren, um eine breitere Kontrolle aller vaskulären Pedikeln zu erreichen, bevor er mit der Venenresektion und Rekonstruktion fortfährt. Der Hauptstamm der überlegenen mesenterischen Arterie ist daher auf der linken Seite der überlegenen mesenterischen Vene identifiziert. Die minderwertige mesenterische Vene wird auch identifiziert und geschont, um als Gefäßpflaster zum Zeitpunkt der Venenrekonstruktion verwendet zu werden.

Während der perivaskulären Dissektionen werden große Lymphatiken abgeschnitten, um die Menge an lymphatischem Leck zu reduzieren. Die Dissektion verläuft nun medial zur Seite in einer hinteren Ebene, um en bloc mit der Probe eine große Menge an retroperitonealem Weichgewebe zu entfernen. Die linke Nebenniere wird in dieser Phase identifiziert.

Weiter links wird die Gerota-Faszie, die den oberen Pol der linken Niere schwebt, en bloc mit der Probe entfernt und deckt so die vordere Oberfläche des oberen Nierenpols auf. Die linke Nierenvene und die linke Nebennierenvene sind ebenfalls eindeutig identifiziert. Die minderwertige mesenterische Ader wird zwischen Clips aufgeteilt.

Ein Segment der Vene bleibt für die Gefäßrekonstruktion verschont. Die Splenic Vene wird befreit proximal an die Stelle der Tumorhaftung seziert, um vorgelagerte Gefäßkontrolle zu erreichen. Vor der Teilung des Halses der Bauchspeicheldrüse wird eine transfixierte Naht am unteren Rand der Drüse platziert, um die quere Bauchspeicheldrüsearterie zu verschließen.

Die Teilung der Bauchspeicheldrüse wird oft mit einem endoskopischen Hefter durchgeführt, aber bei diesem Patienten wurde die Drüse aufgrund des begrenzten verfügbaren Platzes mit Harmonischen Scheren geteilt. Der Bauchspeicheldrüsenkanal wurde identifiziert, abgetrennt und selektiv geligiert. Nach Abschluss der Transsektion wurde der Bauchspeicheldrüsenhals mit unterbrochenen Nähten von 4-0 ePTFE geschlossen.

Wenn möglich, wird der Halsrand sofort für gefrorene Sektion histologie gesendet. Bei diesem Patienten wurde aufgrund der Nähe des Tumors zum Hals der Bauchspeicheldrüse der Transsektionsrand nach Entfernung der Probe untersucht. Um mit der Venenresektion fortzufahren, werden vaskuläre Pedikeln kreuzgespannt.

Zuerst wird die Milzvene stromaufwärts an die Stelle der Tumorbeteiligung abgeschnitten. Zweitens ist die überlegene mesenterische Arterie kreuzgespannt, um Darmverstopfungen während venöser Okklusion zu reduzieren. Drittens sind die überlegene mesenterische Vene und die Portalvene kreuzgekreuzt.

Eine Seitenwand-Resektion der Portal-Mesenter-Kreuzung wird durchgeführt. Die minderwertige mesenterische Ader wird geerntet. Zwischen dem minderwertigen mesenterischen Venentransplantat und der oberen Ecke des Venendefekts wird eine ePTFE-Naht platziert.

Das Transplantat wird längs eingeschnitten, um als Gefäßpflaster verwendet zu werden. Eine Aufenthaltsnaht wird am rechten Rand des Venendefekts platziert, um die Exposition zu verbessern. Es werden zwei halblaufende Nähte verwendet.

Vor dem Lösen der Klammern wird die Vene mit einer Salinelösung gespült, die Natriumheparin enthält. Die Zerlegung verläuft nun entlang der periadventitialen Ebene der überlegenen mesenterischen Arterie in Cephalade-Richtung. Aufgrund der zentralen Lage dieses Tumors wird auch die rechte Seite der überlegenen mesenterischen Arterie mit Derentfernung des rechten Zöliakieganglials skelettiert.

Sobald die Ebene erreicht ist, wird die gleiche Sezierung auf der linken Seite durchgeführt. Bei der Verwendung von Harmonic-Scheren wird darauf geachtet, dass die aktive Blutung der Arterie entgegengesetzt ist. Wenn eine feinere Zerlegung erforderlich ist, wird die Verwendung von Kaltscheren bevorzugt.

Auch das linke Zöliakie-Ganglion wird en bloc mit dem Exemplar entfernt. Die Zerlegung wird nun entlang der hinteren Oberfläche und des oberen Rands der Bauchspeicheldrüse abgeschlossen. Auch die Milz wird mobilisiert.

Am Ende sind die überlegene mesenterische Vene, die überlegene mesenterische Arterie, die linke Nebennierenvene und die linke Nierenvene deutlich sichtbar. Vor Abschluss des Eingriffs wird das runde Band mobilisiert und zum Schutz der nackten retroperitonealen Gefäße platziert. Die Probe wird nun in einen endoskopischen Beutel gelegt und durch einen suprapubischen Querschnitt geborgen.

Das Verfahren wurde in 635 Minuten abgeschlossen, mit einem geschätzten Blutverlust von 150 ml und ohne Notwendigkeit für Bluttransfusionen. Die endgültige Pathologie zeigte g2 duktale Adenokarzinom der Bauchspeicheldrüse, mit perineuraler Invasion und Beteiligung der spleno-mesenterischen Kreuzung. Alle 56 resezierten Lymphknoten waren negativ.

Auch die randalierenden Tumormargen waren negativ. Das Pathologiestadium dieses Tumors war T3 N0 R0. Bei der längsten Nachbeobachtung s. 30 Monate ist der Patient am Leben, gut und krankheitsfrei. In diesem Video haben wir die Machbarkeit der robotergestützten radikalen angrade modularen Pankreasplenektomie gezeigt.

En bloc Resektion und Rekonstruktion der spleno-mesenter Kreuzung wurde auch gezeigt. Die Roboterunterstützung ermöglicht die onkologisch korrekte Sezierungen in denselben Ebenen, die während des offenen Verfahrens durchgeführt wurden. Wir möchten unterstreichen, dass die verbesserte Geschicklichkeit, die die Roboterhilfe bietet, die chirurgische Kompetenz nicht ersetzen kann.

Wir glauben auch, dass fortgeschrittene laparoskopische Fähigkeiten erforderlich sind, um das Potenzial der Roboterunterstützung bei komplexen Bauchspeicheldrüsenresektionen voll auszuschöpfen.