이 비디오는 비장 -메자근 접합의 절제술 및 재구성을 포함하여 로봇 보조 급진적 인 선행 모듈 판장 절제술을 보여줍니다. 절차는 췌장의 본문에 있는 암을 제거하기 위하여 수행되었습니다. 이 영상에 나타난 절차는 연구 활동에 대한 규정을 포함하여 로봇 운영을 위한 피사 대학 병원 윤리위원회가 정한 지침에 따라 수행되었습니다.
CT 검사는 주 덕트의 업스트림 팽창과 함께 저혈압성 췌장 종양을 보여줍니다. 종양은 췌장의 신체의 근위 부분에 위치하고 비장 정맥에 엄격하게 부착된 것으로 보이며 비장-장간 접합에 가깝습니다. 로봇 환자 측 카트는 양쪽에서 환자에게 도달 할 수 있습니다.
로봇 시력 카트는 식탁에 있는 외과 의사가 화면을 명확하게 볼 수 있도록 환자의 한쪽에 편리하게 배치됩니다. 로봇 콘솔은 환자의 발에 배치됩니다. 식탁에 있는 외과의사는 환자의 다리 사이에 서 있으며 수술 외과 의사는 콘솔에 앉아 있습니다.
전신 마취의 유도 후, 환자는 다리가 갈라진 척추를 배치합니다. 간헐적 공압 압축 커프는 깊은 정맥 혈전증의 예방을 위해 다리 주위에 배치됩니다. 환자는 수술대에 안전하게 고정되고 복부는 널리 준비됩니다.
다음으로, 폐렴구형은 약 10mm의 수은으로 확립되고 유지됩니다. 4개의 로봇 항구와 1개의 복강경 포트가 필요합니다. 복강경 포트의 크기는 12mm여야 하며 테이블의 도우미가 사용합니다.
로봇 포트 중 하나는 내시경에 사용되며 나머지 3개의 포트는 로봇 계측기에 사용됩니다. 광학 포트는 탯줄에 배치됩니다. 내시경이 도입되고 복부가 탐구되어 신비성 종양 침전물을 찾습니다.
그 후, 다른 포트는 각막 선과 전방 축선의 수준에서 횡선 선을 따라 양쪽에 배치됩니다. 도우미 포트는 오른쪽 각진 선을 따라 배치됩니다. 로봇 시스템을 도킹하기 전에 환자는 역 Trendelenburg 위치에 배치되고 테이블이 오른쪽으로 기울어져 있습니다.
원하는 위치에 도달하면, 오버헤드 붐에서 유래된 레이저 라이트는 광학 포트의 부위를 가리킵니다. 다음으로, 적절한 암은 광학 포트에 도킹되고 내시경이 도입됩니다. 범위는 카메라 헤드의 전용 버튼을 눌러 트리거되는 타겟팅 프로세스를 허용하기 위해 수술 부위를 지향합니다.
타겟팅은 오버헤드 붐을 자동으로 조정합니다. 로봇 계측기는 시야 아래에 삽입됩니다. 절차는 위장관 인대의 분열없이 결장에서 연고를 분리하여 시작합니다.
해부는 횡방향 메소콜론을 따라 중간에 시작하여 결장의 간 굴곡이 도달 될 때까지 오른쪽으로 확장되며 결장의 비장 굴곡이 완전히 동원 될 때까지 왼쪽으로 확장됩니다. 작은 주머니가 완전히 열리면 췌장 몸과 꼬리가 명확하게 보입니다. 해부는 췌장의 열등한 마진의 동원으로 시작됩니다.
우수한 장간 정맥의 조기 식별은 추가 해부와 안전하게 진행하는 주요 랜드 마크를 제공합니다. 췌장목 뒤에 터널을 만들기 위한 준비에서, 췌장목 위의 일반적인 간 동맥 및 포문 정맥은 명확하게 확인되어야 합니다. 림프절 번호 8a는 절제되고 일반적인 간 동맥을 명확한 보기로 가져옵니다.
림프관은 헤모-오록 클립 또는 합자로 밀봉됩니다. 일반적인 간 동맥의 과정이 명확하게 정의되면, 동맥과 췌장 목의 우수한 마진 사이에 누워 림프 조직의 해부는 명확한 보기로 포털 정맥을 제공합니다. 일반적인 간 동맥은 시술 중에 가시성을 높이고 혈관의 처리를 용이하게하기 위해 반복됩니다.
주요 동맥 주위의 해부는 이 수준에서 에너지 장치를 사용하면 혈관 벽에 내부 부상을 초래할 수 있으므로 지연된 출혈의 위험을 증가시킬 수 있으므로 감기 가위를 사용하여 우선적으로 수행됩니다. 복강 정맥을 따라 진행하고 아래에서 위로 진행, 체강 트렁크는 주변 조직에서 벌거 벗은. 체강 트렁크의 식별에 따라, 해부는 비장 동맥의 기원을 따라 진행됩니다.
이 단계에서, 등쪽 췌장 동맥부상. 출혈 부위는 5-0 폴리프로필렌 봉합사로 고정되었습니다. 이 기동은 비장 동맥의 기원의 노출을 개선하고이 큰 동맥의 안전한 합자를위한 더 많은 공간을 제공하기 때문에, 등쪽 췌장 동맥의 합자 및 분열은 어쨌든 필요했을 것이다.
비장 동맥을 선명하게 볼 수 있게 되면 이제 선박을 안전하게 결찰하고 나눌 수 있습니다. 두 개의 합자동이 근교로 적용되고 선박은 결국 두 개의 헤모-오록 클립으로 나뉩니다. 가능하면 비장 동맥의 분열이 비장 정맥의 분단 전에 발생해야하며,이 기동은 비장 포털 고혈압의 발생을 방지하므로 비장의 혈액 풀링과 후진 출혈의 양을 줄입니다.
췌장의 목 뒤에 터널은이 단계에서 개발된다, 그러나, 수술 전 이미징에서 의심으로, 종양은 엄격하게 비장 - 막진 접합에 부착했다, 정맥 절제술 및 재건을 진행하기 전에 모든 혈관 페딕을 더 넓은 제어를 달성하기 위해 시편을 더 동원하는 것이 바람직하다. 우수한 장간 동맥의 주요 트렁크는 따라서 우수한 막진 정맥의 왼쪽으로 식별된다. 열등한 막질 정맥은 또한 정맥 재건 시 혈관 패치로 사용되는 것으로 확인되고 절약됩니다.
심분 해부 동안 림프 누출의 양을 줄이기 위해 큰 림프액이 잘립니다. 해부는 이제 시편으로 다량의 레트로페리톤 연조직을 사용하여 en bloc을 제거하기 위해 후방 평면에서 측면으로 내측으로 진행된다. 왼쪽 부신은이 단계에서 식별됩니다.
왼쪽에 더, 왼쪽 신장의 상부 극을 유혹 게로타 근막은 시편으로 en bloc을 제거, 따라서 상부 신장 극의 전방 표면을 폭로. 왼쪽 신장 정맥과 왼쪽 부신 정맥도 명확하게 식별됩니다. 열등한 막진 정맥은 클립으로 나뉩니다.
정맥의 세그먼트는 혈관 재건을 위해 절약됩니다. 비장 정맥은 상류 혈관 제어를 달성하기 위해 종양 준수 부위에 풀려진 근위를 해부한다. 췌장의 목을 나누기 전에, 횡단 된 췌장 동맥을 폐색하기 위해 선의 열등한 여백에 고정 된 봉합사를 배치합니다.
췌장의 분할은 종종 내시경 스테이플러를 사용하여 수행되지만,이 환자에서는 제한된 공간이 있기 때문에 하모닉 가위를 사용하여 선이 분할되었습니다. 췌장 덕트 확인, 해부, 선택적으로 결찰. 횡단절이 끝난 후 췌장 목은 4-0 ePTFE의 중단된 봉합사로 닫혔습니다.
가능하면, 목 마진은 즉시 냉동 섹션 히스토닉을 위해 전송됩니다. 이 환자에서, 췌장의 목에 종양의 근접의 원인, 편반 마진은 시편의 제거 후 평가되었다. 정맥 절제술을 진행하기 위해 혈관 페디클은 교차 고정됩니다.
첫째, 비장 정맥은 종양 관여 부위로 상류로 잘립니다. 둘째, 우수한 막질 동맥은 정맥 폐색 시 장 내 혼잡을 줄이기 위해 교차 클램프된다. 셋째, 우수한 막진 정맥과 포탈 정맥이 교차 클램핑됩니다.
포털 막기 접합의 측벽 절제술이 수행됩니다. 열등한 막질 정맥이 수확됩니다. ePTFE 봉합사는 열등한 막질 정맥 이식편과 정맥 결함의 상부 모서리 사이에 배치됩니다.
접목은 혈관 패치로 사용할 세로로 절개된다. 체류 봉합사는 노출을 개선하기 위해 정맥 결함의 오른쪽 마진에 배치됩니다. 두 개의 반 실행 봉합사가 사용됩니다.
클램프를 방출하기 전에 정맥은 헤파린 나트륨을 함유한 식염수 용액으로 플러시됩니다. 해부는 이제 세팔라드 방향으로 우수한 막질 동맥의 회향 평면을 따라 진행됩니다. 이 종양의 중앙 위치 때문에, 또한 우수한 막질 동맥의 오른쪽은 오른쪽 체강 신경절의 제거와 함께 골격화된다.
비행기에 도달하면 왼쪽에서 동일한 해부가 수행됩니다. 고조파 가위를 사용하는 경우 활성 출혈이 동맥과 반대된다는 점에 유의하십시오. 미세한 해부가 필요한 경우, 차가운 가위의 사용이 바람직하다.
또한 좌측 체강 신경절은 시편으로 en bloc을 제거한다. 이제 해부는 후면 표면과 췌장의 상한을 따라 완료됩니다. 비장도 동원된다.
끝에서, 우수한 장간 정맥, 우수한 장간 동맥, 왼쪽 부신 정맥, 왼쪽 신장 정맥은 명확하게 볼 수 있습니다. 절차를 완료하기 전에 둥근 인대가 동원되어 벌거 벗은 회복 혈관을 보호하기 위해 배치됩니다. 표본은 이제 내시경 가방에 넣고 수프라부믹 횡단 절개를 통해 회수됩니다.
절차는 635 분에 완료되었습니다, 150 mL의 추정된 혈액 손실및 수혈을 위한 필요 없이. 최종 병리학은 췌장의 G2 덕트 아데노암종을 보여주었으며, 백신경성 침략과 비장 -막심 접합의 참여. 모든 56 절제 림프절은 부정적이었다.
외주 종양 마진도 부정적이었다. 이 종양의 병리학 단계는 T3 N0 R0이었다. 30 개월의 가장 긴 후속 에서 환자는 살아, 잘, 질병이 없습니다. 이 비디오에서는 로봇 보조 라디칼 선행 모듈식 췌장 절제술의 타당성을 보여주었습니다.
En bloc 절제술 및 비장 간질 접합의 재구성도 나타났다. 로봇 지원은 열린 절차 동안 다음 같은 평면에서 종양학적으로 올바른 해부를 수행 할 수 있습니다. 우리는 로봇 지원이 제공하는 향상된 손재주가 수술 능력을 대리 할 수 없다는 것을 강조하고 싶습니다.
우리는 또한 복잡한 췌장 절제술에서 로봇 지원의 잠재력을 완전히 활용하기 위해서는 고급 복강경 기술이 필요하다고 믿습니다.
