Este video muestra una pancreatosplenectomía modular antegrada radical asistida por robot, incluyendo la resección y reconstrucción de la unión espleno-mesenérica. El procedimiento se realizó para extirpar un cáncer ubicado en el cuerpo del páncreas. El procedimiento mostrado en este video se llevó a cabo de acuerdo con las directrices establecidas por el Comité de ética del Hospital Universitario de Pisa para operaciones robóticas, incluyendo regulaciones sobre la actividad de investigación.
La tomografía computarizada demuestra un tumor pancreático hipoalal mejorar, con dilatación aguas arriba del conducto principal. El tumor se encuentra en la parte proximal del cuerpo del páncreas y parece estar estrictamente adherente a la vena esplénica, muy cerca de la unión espleno-mesentérica. El carro lateral robótico del paciente puede llegar al paciente desde cualquier lado.
El carro de visión robótica está convenientemente colocado a un lado del paciente para permitir una vista clara de la pantalla por el cirujano en la mesa. La consola robótica se coloca a los pies del paciente. El cirujano en la mesa se interpone entre las piernas del paciente, mientras que el cirujano operativo se sienta en la consola.
Después de la inducción de la anestesia general, el paciente se coloca supino con las piernas se separaron. Los puños de compresión neumática intermitente se colocan alrededor de las piernas para la profilaxis de la trombosis venosa profunda. El paciente se fija de forma segura a la mesa de operaciones, y el abdomen está ampliamente preparado.
A continuación, se establece un neumoperitoneo que se mantiene a aproximadamente 10 mm de mercurio. Se requieren cuatro puertos robóticos y un puerto laparoscópico. El puerto laparoscópico tiene que ser de 12 mm de tamaño y es utilizado por el asistente en la mesa.
Uno de los puertos robóticos se utiliza para el endoscopio, mientras que los tres puertos restantes se utilizan para los instrumentos robóticos. El puerto óptico se coloca en el umbilicus. Se introduce el endoscopio y se explora el abdomen en busca de depósitos tumorales ocultos.
A partir de entonces, los otros puertos se colocan a cada lado a lo largo de la línea umbilical transversal, a nivel de la línea perirectal y la línea axilar anterior. El puerto asistente se coloca a lo largo de la línea perirectal derecha. Antes de acoplar el sistema robótico, el paciente se coloca en posición inversa de Trendelenburg, y la mesa se inclina hacia el lado derecho.
Después de alcanzar la posición deseada, la luz láser que se origina en la pluma superior apunta al sitio del puerto óptico. A continuación, el brazo apropiado se acopla al puerto óptico, y se introduce el endoscopio. El alcance está orientado hacia el sitio quirúrgico para permitir el proceso de orientación que se activa pulsando el botón dedicado en el cabezal de la cámara.
La segmentación ajusta automáticamente la pluma superior. Los instrumentos robóticos se insertan bajo visión. El procedimiento comienza separando el omento del colon sin división del ligamento gastrocólico.
La disección comienza a mitad de camino a lo largo del mesocolon transversal y se extiende hacia la derecha, hasta que se alcanza la flexión hepática del colon, y a la izquierda hasta que la flexión esplénica del colon se moviliza completamente. Una vez que el saco menor está completamente abierto, el cuerpo pancreático y la cola se vuelven claramente visibles. La disección comienza con la movilización del margen inferior del páncreas.
La identificación temprana de la vena mesentérica superior proporciona un punto de referencia clave para proceder con seguridad con más disecciones. En preparación para la creación de un túnel detrás del cuello pancreático, la arteria hepática común y la vena porta por encima del cuello pancreático deben estar claramente identificados. El ganglio linfático número 8a se reseca y saca la vista clara de la arteria hepática común.
Los vasos linfáticos están sellados con clips de Hemo-o-lok o ligaduras. Una vez que el curso de la arteria hepática común está claramente definido, la disección del tejido linfático que se encuentra entre la arteria y el margen superior del cuello pancreático pone la vena porta a la vista clara. La arteria hepática común se coloca en bucle para aumentar la visibilidad y facilitar el manejo de los vasos durante el procedimiento.
La disección alrededor de las arterias principales se lleva a cabo preferentemente utilizando tijeras frías, ya que el uso de dispositivos de energía a este nivel puede resultar en lesiones internas en las paredes del vaso, lo que potencialmente aumenta el riesgo de sangrado tardío. Procediendo a lo largo de la vena periadventicial y de abajo hacia arriba, el tronco celíaco está desnudo en los tejidos circundantes. Después de la identificación del tronco celíaco, la disección procede a lo largo del origen de la arteria esplénica.
Durante esta etapa, la arteria pancreática dorsal se lesionó. El sitio de sangrado se fijó con una sutura de polipropileno 5-0. La ligadura y la división de la arteria pancreática dorsal habrían sido necesarias de todos modos, ya que esta maniobra mejora la exposición del origen de la arteria esplénica y ofrece más espacio para la ligadura segura de esta arteria grande.
Con la arteria esplénica a la vista clara, el vaso ahora se puede ligar y dividir de forma segura. Dos ligaduras se aplican proximalmente y el recipiente finalmente se divide entre dos clips Hemo-o-lok. Siempre que sea posible, la división de la arteria esplénica debe ocurrir antes de la división de la vena esplénica, ya que esta maniobra previene la aparición de hipertensión portal sinistral, reduciendo así la acumulación de sangre en el bazo y la cantidad de sangrado hacia atrás.
Un túnel detrás del cuello del páncreas se desarrolla en esta etapa, sin embargo, como se sospecha en la toma de imágenes preoperatorias, el tumor fue estrictamente adherente a la unión espleno-mesentérica, por lo que es preferible movilizar aún más el espécimen con el fin de lograr un control más amplio de todos los pediculos vasculares antes de proceder con la resección y reconstrucción de la vena. El tronco principal de la arteria mesentérica superior se identifica por lo tanto al lado izquierdo de la vena mesentérica superior. La vena mesentérica inferior también se identifica y se salva para ser utilizada como parche vascular en el momento de la reconstrucción de la vena.
Durante las disecciónes perivasculares, los linfáticos grandes se recortan para reducir la cantidad de fugas linfáticas. La disección ahora procede medial a lateral en un plano posterior para eliminar en bloque con la muestra una gran cantidad de tejido blando retroperitoneal. La glándula suprarrenal izquierda se identifica durante esta etapa.
Más a la izquierda, la fascia de Gerota que flota el polo superior del riñón izquierdo se elimina en bloque con el espécimen, descubriendo así la superficie anterior del polo renal superior. La vena renal izquierda y la vena suprarrenal izquierda también están claramente identificadas. La vena mesentérica inferior se divide entre clips.
Un segmento de la vena se salva para la reconstrucción vascular. La vena esplénica se disecciona libera proximal al sitio de la adherencia tumoral para lograr el control vascular aguas arriba. Antes de dividir el cuello del páncreas, se coloca una sutura transfigurada en el margen inferior de la glándula para ocluir la arteria pancreática transversal.
La división del páncreas se realiza a menudo utilizando una grapadora endoscópica, pero en este paciente, debido al espacio limitado disponible, la glándula se dividió usando tijeras armónicas. El conducto pancreático fue identificado, diseccionado y ligado selectivamente. Después de la finalización de la transsección, el cuello pancreático se cerró con suturas interrumpidas de 4-0 ePTFE.
Cuando es posible, el margen del cuello se envía inmediatamente para la histología de sección congelada. En este paciente, causa de la proximidad del tumor al cuello del páncreas, se evaluó el margen de transsección después de la extracción de la muestra. Para proceder con la resección de la vena, los pediculos vasculares se cruzan.
En primer lugar, la vena esplénica se corta aguas arriba hasta el sitio de afectación tumoral. En segundo lugar, la arteria mesentérica superior se cruza para reducir la congestión intestinal durante la oclusión venosa. Tercero, la vena mesentérica superior y la vena porta están travestónicas.
Se lleva a cabo una resección de la pared lateral del enlace mesentérico portal. Se cosecha la vena mesentérica inferior. Se coloca una sutura ePTFE entre el injerto de vena mesentérica inferior y la esquina superior del defecto de la vena.
El injerto se incisa longitudinalmente para ser utilizado como parche vascular. Una sutura de estancia se coloca en el margen derecho del defecto de la vena para mejorar la exposición. Se utilizan dos suturas de media carrera.
Antes de soltar las abrazaderas, la vena se lava con solución salina que contiene heparina sódica. La disección ahora continúa a lo largo del plano periadventicial de la arteria mesentérica superior en una dirección cefalada. Debido a la ubicación central de este tumor, también el lado derecho de la arteria mesentérica superior se esqueletiza con la extirpación del ganglio celíaco derecho.
Una vez que se alcanza el plano, se realiza la misma disección en el lado izquierdo. Cuando se utilizan tijeras armónicas, se presta atención a que el sangrado activo es opuesto a la arteria. Cuando se requiere una disección más fina, se prefiere el uso de tijeras frías.
También el ganglio celíaco izquierdo se retira en bloque con el espécimen. La disección se completa ahora a lo largo de la superficie posterior y el margen superior del páncreas. El bazo también está movilizado.
Al final, la vena mesentérica superior, la arteria mesentérica superior, la vena suprarrenal izquierda y la vena renal izquierda son claramente visibles. Antes de completar el procedimiento, el ligamento redondo se moviliza y se coloca para proteger los vasos retroperitoneales desnudos. El espécimen ahora se coloca en una bolsa endoscópica y se recupera a través de una incisión transversal suprapúbica.
El procedimiento se completó en 635 minutos, con una pérdida de sangre estimada de 150 ml y sin necesidad de transfusiones de sangre. La patología final demostró adenocarcinoma ductal G2 del páncreas, con invasión perineural e implicación de la unión espleno-mesenérica. Los 56 ganglios linfáticos resecados fueron negativos.
Los márgenes tumorales circunferenciales también fueron negativos. La etapa patológica de este tumor fue T3 N0 R0. En el seguimiento más largo de 30 meses, el paciente está vivo, bien y libre de enfermedades. En este video, hemos demostrado la viabilidad de la pancreatosplenectomía modular de antegrado radical asistida por robot.
También se mostró la resección en bloque y la reconstrucción de la unión espleno-mesenérica. La asistencia robótica permite realizar disecciones oncológicamente correctas en los mismos planos seguidos durante el procedimiento abierto. Deseamos subrayar que la mayor destreza ofrecida por la asistencia robótica no puede suplente de la competencia quirúrgica.
También creemos que se requieren habilidades laparoscópicas avanzadas para explotar plenamente el potencial de la asistencia robótica en resección pancreática complejas.
