يُظهر هذا الفيديو عملية استئصال pancreatosplenectomy النمطية بمساعدة الروبوت، بما في ذلك استئصال وإعادة بناء تقاطع spleno-mesenteric. تم إجراء العملية لإزالة السرطان الموجود في جسم البنكرياس. وقد أجريت الإجراءات الموضحة في هذا الفيديو وفقا للمبادئ التوجيهية التي وضعتها لجنة الأخلاقيات في مستشفى جامعة بيزا للعمليات الروبوتية، بما في ذلك اللوائح المتعلقة بنشاط البحوث.
يوضح التصوير المقطعي المحوسب ورمًا البنكرياس المعزز للنافق، مع تمدد القناة الرئيسية في المنبع. يقع الورم في الجزء القريب من جسم البنكرياس ويبدو أنه متقيد تمامًا بالورد الزلي ، على مقربة من تقاطع spleno-mesenteric. يمكن أن تصل عربة المريض الجانبي الروبوتية إلى المريض من كلا الجانبين.
يتم وضع عربة الرؤية الروبوتية بشكل ملائم على جانب واحد من المريض للسماح برؤية واضحة للشاشة من قبل الجراح على الطاولة. يتم وضع وحدة التحكم الروبوتية عند أقدام المريض. يقف الجراح على الطاولة بين ساقي المريض، بينما يجلس جراح التشغيل في وحدة التحكم.
بعد تحريض التخدير العام ، يتم وضع المريض سوبين مع الساقين افترقنا. يتم وضع الأصفاد الضغط الهوائية المتقطعة حول الساقين لتكتيك من تجلط الأوردة العميقة. يتم تأمين المريض بأمان إلى طاولة العمليات ، ويتم تهيّم البطن على نطاق واسع.
وبعد ذلك، يتم إنشاء وصيانة االسترامير عند 10 مم تقريباً من الزئبق. ويلزم وجود أربعة منافذ آلية ومنفذ واحد بالمنظار. يجب أن يكون حجم المنفذ بالمنظار 12 مم ويستخدمه المساعد على الطاولة.
ويستخدم أحد المنفذ الروبوتي للمنظار، بينما تستخدم المنافذ الثلاثة المتبقية للأجهزة الروبوتية. يتم وضع المنفذ البصري في أومبيليكوس. يتم إدخال المنظار ، ويتم استكشاف البطن ، والبحث عن رواسب الورم الغامض.
وبعد ذلك، توضع الموانئ الأخرى على جانبي الخط السري، على مستوى الخط المحيطي وخط الإبط الأمامي. يتم وضع منفذ المساعد على طول الخط الايمن. قبل الإرساء في النظام الروبوتي، يتم وضع المريض في موقف الاتجاهين والعكس، ويميل الجدول إلى الجانب الأيمن.
بعد الوصول إلى الموضع المطلوب ، يشير ضوء الليزر الناشئ من الطفرة العلوية إلى موقع المنفذ البصري. بعد ذلك، يتم إرساء الذراع المناسبة إلى المنفذ البصري، ويتم إدخال المنظار. يتم توجيه النطاق نحو موقع الجراحة للسماح لعملية الاستهداف التي يتم تشغيلها عن طريق الضغط على الزر المخصص على رأس الكاميرا.
يضبط الاستهداف تلقائيًا الطفرة في النفقات العامة. يتم إدراج الأدوات الروبوتية تحت الرؤية. يبدأ الإجراء بفصل الوَمَنَة عن القولون دون انقسام في الرباط المعدَمَي.
تشريح يبدأ في منتصف الطريق على طول الميدوكولون عرضية ويمتد إلى اليمين، حتى يتم الوصول إلى انثناء الكبد من القولون، وإلى اليسار حتى يتم تعبئة كامل الثنية splenic من القولون. مرة واحدة يتم فتح الكيس أقل تماما, جسم البنكرياس والذيل تصبح واضحة للعيان. تشريح يبدأ مع تعبئة الهامش السفلي من البنكرياس.
يوفر التحديد المبكر للوريد الميناتاريا المتفوق معلمًا رئيسيًا للمضي بأمان مع المزيد من التشريحات. في إطار التحضير لإنشاء نفق خلف عنق البنكرياس ، يجب تحديد الشريان الكبدي الشائع والوريد المدخلي فوق عنق البنكرياس بوضوح. العقدة الليمفاوية رقم 8a هو resected وإحضار الشريان الكبدي المشترك في عرض واضح.
يتم إغلاق الأوعية اللمفاوية إما مع مقاطع هيمو أو لوك أو الأربطة. مرة واحدة في مسار الشريان الكبدي المشترك هو واضح المعرفة, تشريح الأنسجة اللمفاوية الكذب بين الشريان والهامش العلوي من الرقبة البنكرياس يجلب الوريد المدخل إلى رؤية واضحة. يتم حلق الشريان الكبدي المشترك لزيادة الرؤية وتسهيل التعامل مع الأوعية أثناء الإجراء.
يتم التشريح حول الشرايين الرئيسية بشكل تفضيلي باستخدام مقص بارد ، حيث أن استخدام أجهزة الطاقة في هذا المستوى قد يؤدي إلى إصابة داخلية بجدران الوعاء ، وبالتالي من المحتمل أن يزيد من خطر تأخر النزيف. المضي قدما على طول الوريد periadventitial ومن أسفل إلى أعلى، الجذع الاضطرابات الهضمية عارية في الأنسجة المحيطة بها. بعد تحديد الجذع الاضطرابات الهضمية ، يستمر التشريح على طول أصل الشريان الزلي.
خلال هذه المرحلة، أصيب الشريان البنكرياس الظهري. تم إصلاح موقع النزيف مع خياطة البولي بروبلين 5-0. كان من الضروري أن يكون الرباط وتقسيم الشريان البنكرياس الظهري مطلوبًا على أي حال ، حيث أن هذه المناورة تحسن من التعرض لأصل الشريان الزبالي وتوفر مساحة أكبر للارتصال الآمن لهذا الشريان الكبير.
مع الشريان الزبليني في عرض واضح ، يمكن الآن أن يكون الوعاء الدموي مقسمًا بأمان. يتم تطبيق اثنين من الأربطة proximally وتنقسم السفينة في نهاية المطاف بين اثنين من مقاطع الهيمو أو لوك. كلما كان ذلك ممكنا، يجب أن يحدث انقسام الشريان الزبل قبل تقسيم الوريد الزبال، كما يمنع هذا المناورة حدوث ارتفاع ضغط الدم بوابة سينيسترال، وبالتالي تقليل تجمع الدم في الطحال وكمية من نزيف إلى الوراء.
يتم تطوير نفق خلف عنق البنكرياس في هذه المرحلة ، ومع ذلك ، كما يشتبه في التصوير قبل الجراحة ، كان الورم متقيدًا تمامًا بتقاطع spleno-mesenteric ، مما يجعله أفضل من تعبئة العينة من أجل تحقيق سيطرة أوسع على جميع الأربطة الوعائية قبل المضي في استئصال الوريد وإعادة البناء. ومن ثم يتم تحديد الجذع الرئيسي للشريان المينترية المتفوق إلى الجانب الأيسر من الوريد المينترية المتفوق. كما يتم تحديد الوريد المساريق السفلي ونجنيه لاستخدامه كرقم الأوعية الدموية في وقت إعادة بناء الوريد.
خلال التشريحات الغدد الليمفاوية، يتم قص اللمفيات الكبيرة لتقليل كمية التسرب اللمفاوي. تشريح الآن العائدات الوسيط إلى الجانبي في طائرة خلفية لإزالة كتلة مع عينة كمية كبيرة من الأنسجة الرخوة الرجعية. يتم تحديد الغدة الكظرية اليسرى خلال هذه المرحلة.
أبعد إلى اليسار، تتم إزالة اللفافة جيروتا تحوم القطب العلوي من الكلية اليسرى في كتلة مع العينة، وبالتالي الكشف عن السطح الأمامي من القطب الكلوي العلوي. كما يتم تحديد الوريد الكلوي الأيسر والوريد الكظري الأيسر بوضوح. وينقسم الوريد المساريق الأدنى بين مقاطع.
يتم تجنيب جزء من الوريد لإعادة بناء الأوعية الدموية. يتم تشريح الوريد الزليريح تحررت قريبة إلى موقع الالتزام الورم لتحقيق السيطرة الأوعية الدموية المنبع. قبل تقسيم عنق البنكرياس ، يتم وضع خياطة محولة عند الهامش السفلي للغدة لتكديس الشريان البنكرياسي العرضي.
غالباً ما يتم تنفيذ تقسيم البنكرياس باستخدام دباسة بالمنظار ، ولكن في هذا المريض ، بسبب المساحة المحدودة المتاحة ، تم تقسيم الغدة باستخدام مقصات هارمونية. تم تحديد قناة البنكرياس، تشريح قبالة، وربط انتقائي. بعد الانتهاء من الغلق، تم إغلاق عنق البنكرياس مع خياطة توقف من 4-0 ePTFE.
عندما يكون ذلك ممكنا، يتم إرسال هامش الرقبة فورا لل الأنسجة المقطع المجمدة. في هذا المريض ، سبب قرب الورم من عنق البنكرياس ، تم تقييم هامش النقل بعد إزالة العينة. للشروع في استئصال الوريد، يتم قذف الضمانات الوعائية.
أولاً، يتم قص الوريد الزبلي في المنبع إلى موقع تورط الورم. ثانياً، الشريان الميكونتي الفائق هو متقاطع للحد من احتقان الأمعاء أثناء انسداد الوريد. ثالثاً، الوريد الميسنت الأعلى والوريد المدخلي يتم اِنهاب.
يتم تنفيذ استئصال الجدار الجانبي للمفترق الشبكي. يتم حصاد الوريد المساريق الأدنى. يتم وضع خياطة ePTFE بين الكسب غير الوريدي السفلي والزاوية العليا من عيب الوريد.
يتم قطع الكسب غير المشروع طوليا لاستخدامها كرقعة الأوعية الدموية. يتم وضع خياطة البقاء على الهامش الأيمن لعيب الوريد لتحسين التعرض. يتم استخدام اثنين من الغرز نصف تشغيل.
قبل إطلاق المشابك ، يتم مسح الوريد بمحلول ملحي يحتوي على الهيبارين الصوديوم. تشريح الآن العائدات على طول الطائرة periadventitial من الشريان المينارتية متفوقة في اتجاه سيفلاد. بسبب الموقع المركزي لهذا الورم ، يتم أيضًا الهيكل العظمي للجانب الأيمن من الشريان الميراسي مع إزالة الغنجة البطنية اليمنى.
بمجرد الوصول إلى الطائرة، يتم إجراء نفس التشريح على الجانب الأيسر. عند استخدام القصات التوافقية ، يتم الانتباه إلى أن النزيف النشط هو عكس الشريان. عندما يكون تشريح أدق مطلوبا، ويفضل استخدام مقص الباردة.
أيضا أزلت ال [سلسك] هبلّة يسرى داخل كتلة مع العينة. يتم الآن تشريح على طول السطح الخلفي والهامش العلوي من البنكرياس. كما يتم تعبئة الطحال.
في النهاية ، الوريد المينارتية المتفوق ، الشريان الميسنتي المتفوق ، الوريد الكظري الأيسر ، والوريد الكلوي الأيسر مرئية بوضوح. قبل الانتهاء من الإجراء ، يتم تعبئة الرباط المستدير ويتم وضعه لحماية الأوعية الرجعية العارية. يتم الآن وضع العينة في كيس بالمنظار واسترجاعها من خلال شق عرضية فوق عام.
تم الانتهاء من العملية في 635 دقيقة، مع فقدان الدم يقدر بـ 150 مل ولا حاجة لنقل الدم. أظهرت الأمراض النهائية G2 غدية القناة من البنكرياس، مع الغزو قبلية وتورط تقاطع spleno-mesenteric. جميع الـ 56 عقدة اللمفية التي تم استئصالها كانت سلبية
وكانت هوامش الورم المحيطي سلبية أيضاً. كانت مرحلة علم الأمراض لهذا الورم T3 N0 R0. في أطول متابعة لمدة 30 شهرا ، والمريض على قيد الحياة ، وأيضا ، وخالية من الأمراض. في هذا الفيديو ، أظهرنا جدوى استئصال pancreatosplenectomy المعياري المتطرّفة بمساعدة الروبوت.
كما تم عرض عملية استئصال وإعادة بناء تقاطع الـ spleno-mesenteric. يسمح المساعدة الروبوتية لإجراء التشريحات الصحيحة الأورام في نفس الطائرات يتبع أثناء الإجراء المفتوح. ونود أن نؤكد أن البراعة المعززة التي توفرها المساعدة الروبوتية لا يمكن أن تكون لكفاءة جراحية بديلة.
كما نعتقد أن المهارات المتقدمة بالمنظار مطلوبة لاستغلال إمكانات المساعدة الروبوتية بشكل كامل في عمليات استئصال البنكرياس المعقدة.
