Pancreastomia modulare radicale assistita da robot, compresa la resezione e la ricostruzione dello spleno-mesentecumico junction

Questo video mostra una pancreatosplenectomia modulare antigrada radicale assistita da robot, che include la resezione e la ricostruzione della giunzione spleno-mesenterica. La procedura è stata eseguita per rimuovere un cancro situato nel corpo del pancreas. La procedura mostrata in questo video è stata condotta nel rispetto delle linee guida indicate dal Comitato Etico dell'Ospedale Universitario di Pisa per le operazioni robotiche, comprese le normative sull'attività di ricerca.

La TAC dimostra un tumore pancreatico ipo-esaltante, con dilatazione a monte del condotto principale. Il tumore si trova nella parte prossimale del corpo del pancreas e sembra essere strettamente aderente alla vena splenica, in prossimità della giunzione spleno-mesenterica. Il carrello laterale robotico del paziente può raggiungere il paziente da entrambi i lati.

Il carrello della visione robotica è comodamente posizionato su un lato del paziente in modo da consentire una visione chiara dello schermo da parte del chirurgo a tavola. La console robotica è posizionata ai piedi del paziente. Il chirurgo al tavolo si trova tra le gambe del paziente, mentre il chirurgo operativo si siede alla consolle.

Dopo l'induzione dell'anestesia generale, il paziente viene posto supina con le gambe divise. I polsini a compressione pneumatica intermittente sono posizionati intorno alle gambe per la profilassi della trombosi venosa profonda. Il paziente è fissato in sicurezza al tavolo operatorio e l'addome è ampiamente predisposto.

Successivamente, viene stabilito e mantenuto uno pneumoperitoneo a circa 10 mm di mercurio. Sono necessarie quattro porte robotiche e una porta laparoscopica. La porta laparoscopica deve avere una dimensione di 12 mm ed è utilizzata dall'assistente al tavolo.

Una delle porte robotiche viene utilizzata per l'endoscopio, mentre le tre porte rimanenti vengono utilizzate per gli strumenti robotici. La porta ottica è posizionata all'ombelico. Viene introdotto l'endoscopio e viene esplorato l'addome, alla ricerca di depositi tumorali occulti.

Successivamente, le altre porte sono poste su entrambi i lati lungo la linea ombelicale trasversale, a livello della linea perirettale e della linea ascellare anteriore. La porta assistente è posizionata lungo la linea perirettale destra. Prima di agganciare il sistema robotico, il paziente viene posizionato in posizione Trendelenburg inversa e il tavolo è inclinato sul lato destro.

Dopo aver raggiunto la posizione desiderata, la luce laser proveniente dal braccio sopraelevato viene puntata sul sito della porta ottica. Successivamente, il braccio appropriato viene ancorato alla porta ottica e viene introdotto l'endoscopio. L'ambito è orientato verso il sito chirurgico per consentire il processo di targeting che viene attivato premendo il pulsante dedicato sulla testa della fotocamera.

Il targeting regola automaticamente il braccio aereo. Gli strumenti robotici sono inseriti sotto visione. La procedura inizia staccando l'omento dal colon senza divisione del legamento gastrocolico.

La dissezione inizia a metà strada lungo il mesocolone trasversale e si estende a destra, fino a raggiungere la flessione epatica del colon, e a sinistra fino a quando la flessione splenica del colon è completamente mobilitata. Una volta che il sacco minore è completamente aperto, il corpo pancreatico e la coda diventano chiaramente visibili. La dissezione inizia con la mobilitazione del margine inferiore del pancreas.

L'identificazione precoce della vena mesenterica superiore fornisce un punto di riferimento chiave per procedere in sicurezza con ulteriori dissezioni. In preparazione alla creazione di un tunnel dietro il collo pancreatico, è necessario identificare chiaramente l'arteria epatica comune e la vena porta sopra il collo pancreatico. Il linfonodo numero 8a viene reinsediato e porta l'arteria epatica comune in una visione chiara.

I vasi linfatici sono sigillati con clip Hemo-o-lok o legature. Una volta definito chiaramente il decorso dell'arteria epatica comune, la dissezione del tessuto linfatico che giace tra l'arteria e il margine superiore del collo pancreatico porta la vena porta in una visione chiara. L'arteria epatica comune viene looped per aumentare la visibilità e facilitare la movimentazione dei vasi durante la procedura.

La dissezione intorno alle arterie principali viene effettuata preferenzialmente utilizzando forbici fredde, poiché l'uso di dispositivi energetici a questo livello può causare lesioni interne alle pareti del vaso, aumentando così potenzialmente il rischio di sanguinamento ritardato. Procedendo lungo la vena periadventitiale e dal basso verso l'alto, il tronco celiaco è nudo nei tessuti circostanti. Dopo l'identificazione del tronco celiaco, la dissezione procede lungo l'origine dell'arteria splenica.

Durante questa fase, l'arteria pancreatica dorsale è stata ferita. Il sito di sanguinamento è stato riparato con una sutura di polipropilene 5-0. La legatura e la divisione dell'arteria pancreatica dorsale sarebbero state comunque necessarie, poiché questa manovra migliora l'esposizione dell'origine dell'arteria splenica e offre più spazio per una legatura sicura di questa grande arteria.

Con l'arteria splenica in una visione chiara, la nave può ora essere tranquillamente legata e divisa. Due legature vengono applicate prossimamente e il vaso viene infine diviso tra due clip Hemo-o-lok. Quando possibile, la divisione dell'arteria splenica dovrebbe verificarsi prima della divisione della vena splenica, poiché questa manovra impedisce il verificarsi di ipertensione del portale sinistrale, riducendo così la pozzanatura nel sangue nella milza e la quantità di sanguinamento all'indietro.

In questa fase si sviluppa un tunnel dietro il collo del pancreas, tuttavia, come sospettato nell'imaging preoperatorio, il tumore è stato rigorosamente aderente alla giunzione spleno-mesenterica, rendendolo preferibile mobilitare ulteriormente l'esemplare al fine di ottenere un controllo più ampio di tutti i pedicoli vascolari prima di procedere con la resezione delle vene e la ricostruzione. Il tronco principale dell'arteria mesenterica superiore è quindi identificato sul lato sinistro della vena mesenterica superiore. Anche la vena mesenterica inferiore è identificata e risparmiata per essere utilizzata come cerotto vascolare al momento della ricostruzione delle vene.

Durante le dissezioni perivascolari, vengono tagliati grandi linfatici per ridurre la quantità di perdite linfatiche. La dissezione ora procede mediale a laterale su un piano posteriore per rimuovere in blocco con l'esemplare una grande quantità di tessuto molle retroperitoneale. La ghiandola surrenale sinistra viene identificata durante questa fase.

Più a sinistra, la fascia di Gerota che si libra sul polo superiore del rene sinistro viene rimossa in blocco con l'esemplare, scoprendo così la superficie anteriore del polo renale superiore. Anche la vena renale sinistra e la vena surrenale sinistra sono chiaramente identificate. La vena mesenterica inferiore è divisa tra le clip.

Un segmento della vena viene risparmiato per la ricostruzione vascolare. La vena splenica viene sezionata liberata prossimale al sito di aderenza al tumore per ottenere il controllo vascolare a monte. Prima di dividere il collo del pancreas, una sutura trafitta viene posizionata al margine inferiore della ghiandola per occluire l'arteria pancreatica trasversale.

La divisione del pancreas viene spesso eseguita utilizzando una cucitrice endoscopica, ma in questo paziente, a causa dello spazio limitato disponibile, la ghiandola è stata divisa usando cesoie armoniche. Il condotto pancreatico è stato identificato, sezionato e legato selettivamente. Dopo il completamento della trasezione, il collo pancreatico è stato chiuso con suture interrotte di 4-0 ePTFE.

Quando possibile, il margine del collo viene immediatamente inviato per l'istologia della sezione congelata. In questo paziente, a causa della vicinanza del tumore al collo del pancreas, il margine di trasezione è stato valutato dopo la rimozione del campione. Per procedere con la resezione delle vene, i pedicoli vascolari vengono incrociati.

In primo luogo, la vena splenica viene agganciata a monte del sito di coinvolgimento del tumore. In secondo luogo, l'arteria mesenterica superiore viene attraversata per ridurre la congestione intestinale durante l'occlusione venosa. In terzo luogo, la vena mesenterica superiore e la vena porta sono incrociate.

Viene effettuata una resezione laterale della giunzione mesenterica portale. Viene raccolta la vena mesenterica inferiore. Una sutura ePTFE viene posizionata tra l'innesto vena mesenterico inferiore e l'angolo superiore del difetto della vena.

L'innesto è inciso longitudinalmente per essere utilizzato come cerotto vascolare. Una sutura di permanenza viene posizionata sul margine destro del difetto della vena per migliorare l'esposizione. Vengono utilizzate due suture a mezza corsa.

Prima di rilasciare i morsetti, la vena viene lavata con soluzione salina contenente eparina di sodio. La dissezione procede ora lungo il piano periadventitiale dell'arteria mesenterica superiore in direzione cefalado. A causa della posizione centrale di questo tumore, anche il lato destro dell'arteria mesenterica superiore è scheletrato con la rimozione del ganglio celiaco destro.

Una volta raggiunto il piano, la stessa dissezione viene eseguita sul lato sinistro. Quando si utilizzano cesoie armoniche, si presta attenzione al fatto che il sanguinamento attivo è opposto all'arteria. Quando è richiesta una dissezione più fine, si preferisce l'uso di forbici fredde.

Anche il ganglio celiaco sinistro viene rimosso in blocco con l'esemplare. La dissezione è ora completata lungo la superficie posteriore e il margine superiore del pancreas. Anche la milza è mobilitata.

Alla fine, la vena mesenterica superiore, l'arteria mesenterica superiore, la vena surrenale sinistra e la vena renale sinistra sono chiaramente visibili. Prima di completare la procedura, il legamento rotondo viene mobilitato e posto per proteggere i vasi retroperitoneali nudi. L'esemplare è ora posto in una borsa endoscopica e recuperato attraverso un'incisione trasversale soprapubica.

La procedura è stata completata in 635 minuti, con una perdita di sangue stimata di 150 mL e nessuna necessità di trasfusioni di sangue. La patologia finale ha dimostrato l'adenocarcinoma duttale G2 del pancreas, con invasione perineurale e coinvolgimento della giunzione spleno-mesenterica. Tutti i 56 linfonodi reinsediati erano negativi.

Anche i margini tumorali circonferenziali erano negativi. La fase patologica di questo tumore era T3 N0 R0. Al follow-up più lungo di 30 mesi, il paziente è vivo, veio e privo di malattie. In questo video, abbiamo mostrato la fattibilità della pancreatosplenectomia modulare anti-radicale assistita da robot.

In blocco sono state mostrate anche la resezione e la ricostruzione dello svincolo spleno-mesenterico. L'assistenza robotica consente di eseguire dissezioni oncologicamente corrette negli stessi piani seguiti durante la procedura aperta. Desideriamo sottolineare che la maggiore destrezza offerta dall'assistenza robotica non può surrogatare la competenza chirurgica.

Riteniamo inoltre che siano necessarie competenze laparoscopiche avanzate per sfruttare appieno il potenziale dell'assistenza robotica in risezioni pancreatiche complesse.