На этом видео показана радикальная антеградная модульная панкреатоспленэктомия с помощью робота, включая ресекцию и реконструкцию сплено-мезентерического соединения. Процедура была проведена для удаления рака, расположенного в организме поджелудочной железы. Процедура, показанная в этом видео, была проведена в соответствии с руководящими принципами, установленными Комитетом по этике Университетской больницы Пизы для роботизированных операций, включая правила исследовательской деятельности.
Компьютерная томография демонстрирует гипо-повышение опухоли поджелудочной железы, с расширением вверх по течению основного протока. Опухоль находится в проксимальной части тела поджелудочной железы и, как представляется, строго привержены splenic вены, в непосредственной близости от spleno-мезентерического соединения. Роботизированная боковая тележка пациента может дойти до пациента с любой стороны.
Роботизированная тележка зрения удобно помещена на одной стороне пациента для того чтобы позволить ясное представление экрана хирургом на таблице. Роботизированная консоль находится у ног пациента. Хирург за столом стоит между ног пациента, в то время как операционный хирург сидит за пультом.
После индукции общей анестезии, пациент помещается на спине с распрощенными ногами. Периодические пневматические манжеты сжатия размещены вокруг ног для профилактики тромбоза глубоких вен. Пациент надежно закреплен на операционном столе, а живот широко подготовлен.
Далее, пневмоперитонеум устанавливается и поддерживается на уровне примерно 10 мм ртутного столба. Требуется четыре роботизированных порта и один лапароскопический порт. Лапароскопический порт должен быть размером 12 мм и используется помощником за столом.
Один из роботизированных портов используется для эндоскопа, в то время как три оставшихся порта используются для роботизированных инструментов. Оптический порт расположен в umbilicus. Вводится эндоскоп, исследуют брюшную полость в поисках оккультных опухолевых отложений.
После этого другие порты размещаются по обе стороны вдоль поперечной пупочной линии, на уровне периректальной линии и передней подмыслиной линии. Помощник порта расположен вдоль правой периректальной линии. Перед стыковкой роботизированной системы, пациент помещается в обратном положении Trendelenburg, и стол наклонен в правую сторону.
После достижения желаемого положения, лазерный свет, происходящий из накладных бум указывается на сайт оптического порта. Затем соответствующая рука пристыкована к оптической порту, и вводится эндоскоп. Область ориентирована на хирургическое место, чтобы позволить процесс таргетинга, который срабатывает путем нажатия выделенной кнопки на голове камеры.
Ориентация автоматически регулирует накладный бум. Роботизированные приборы вставляются под зрение. Процедура начинается с отделения оментума от толстой кишки без разделения гастроколической связки.
Рассечение начинается на полпути вдоль поперечного мезоколона и распространяется вправо, пока печеночная гибкость толстой кишки не будет достигнута, и влево, пока splenic сгибание толстой кишки полностью мобилизованы. Как только меньший мешок полностью открыт, тело поджелудочной железы и хвост становятся хорошо видны. Вскрытие начинается с мобилизации нижней маржи поджелудочной железы.
Ранняя идентификация превосходной мезентерической вены является ключевой вехой для безопасного продолжения дальнейших вскрытий. В рамках подготовки к созданию туннеля за шеей поджелудочной железы, общей печеночным артерии и портальный вены над шеей поджелудочной железы должны быть четко определены. Лимфатический узел номер 8a переизбирается и приносит общую печеночную артерию в четкое поле зрения.
Лимфатические сосуды запечатаны либо клипами Hemo-o-lok, либо лигатурами. После того, как курс общей печеночных артерий четко определены, вскрытие лимфатической ткани, лежащей между артерией и верхний запас поджелудочной шеи приносит портал вены в ясное поле зрения. Общая печеночная артерия зациклено для того чтобы увеличить видимость и облегчить регулировать сосудов во время процедуры.
Рассечение вокруг основных артерий преимущественно осуществляется с использованием холодных ножниц, так как использование энергетических устройств такого уровня может привести к повреждению стенок сосудов, что потенциально повышает риск задержки кровотечения. Продолжая вдоль периавентиальной вены и снизу вверх, целиакия ствол голый в окружающих тканях. После идентификации ствола целиакии, вскрытие продолжается вдоль происхождения спленики артерии.
На этом этапе была повреждена спинная артерия поджелудочной железы. Место кровотечения было зафиксировано с помощью полипропиленового шва 5-0. Лигатура и деление спинной поджелудочной артерии были бы необходимы в любом случае, так как этот маневр улучшает воздействие происхождения splenic артерии и предлагает больше места для безопасной лигатуры этой большой артерии.
С splenic артерии в ясном виде, сосуд теперь может быть безопасно ligated и разделены. Две лигатуры применяются проксимально, и судно в конечном итоге делится между двумя клипами Hemo-o-lok. Всякий раз, когда это возможно, деление селезенки должно произойти до деления селезенки, так как этот маневр предотвращает возникновение синистралальной портальной гипертензии, тем самым уменьшая объединение крови в селезенке и количество отсталых кровотечений.
Туннель за шеей поджелудочной железы развивается на данном этапе, однако, как подозревают в предоперационной визуализации, опухоль была строго привержена spleno-мезентерического соединения, что делает его предпочтительным дальнейшей мобилизации образца для достижения более широкого контроля над всеми сосудистыми pedicles, прежде чем приступить к ресекции вен и реконструкции. Таким образом, основной ствол вышестоящей мезентерической артерии идентифицируется с левой стороны верхней мезентерической вены. Нижняя мезентерическая вена также определена и избавлена для использования в качестве сосудистого пятна во время реконструкции вен.
Во время периваскулярных вскрытий, большие лимфатические обрезаются, чтобы уменьшить количество лимфатической утечки. Рассечение в настоящее время переходит медиальной боковой в задней плоскости, чтобы удалить ан блок с образцом большое количество ретроперитонеальной мягкой ткани. На этом этапе идентифицируется левая надпочечника.
Далее влево фасция Герота, паря в верхнем полюсе левой почки, удаляется в блоке с образцом, тем самым раскрывая переднюю поверхность верхнего почечного полюса. Также четко определены левая почечная вена и левая надпочечниковая вена. Нижняя мезентерическая вена делится между клипами.
Сегмент вены избавлен для сосудистой реконструкции. Splenic вены вскрывается освобожден проксимальной к месту присоединения опухоли для достижения вверх по течению сосудистого контроля. Перед делением шеи поджелудочной железы, замирает шов помещается на нижний предел железы, чтобы окклюдировать поперечной поджелудочной артерии.
Разделение поджелудочной железы часто выполняется с помощью эндоскопического степлер, но у этого пациента, из-за ограниченного пространства, железа была разделена с помощью гармонических ножниц. Проток поджелудочной железы был выявлен, вскрыт, и выборочно перевязано. После завершения транссекции шея поджелудочной железы была закрыта прерванным швом 4-0 ePTFE.
Когда это возможно, шея маржа немедленно отправляется на замороженные гистологии раздела. У этого пациента, причина близости опухоли к шее поджелудочной железы, маржа транссекции была оценена после удаления образца. Для продолжения ресекции вен, сосудистые педикулы скрещены.
Во-первых, splenic вены обрезается вверх по течению к месту участия опухоли. Во-вторых, превосходная мезентерическая артерия скрещена, чтобы уменьшить кишечные заторы во время венозной окклюзии. В-третьих, верхние мезентерические вены и вены портала скрещены.
Проводится боковое переутомление портала мезентерического соединения. Собрана нижняя мезентерическая вена. Шов ePTFE помещается между трансплантатом нижних мезентерических вен и верхним углом дефекта вены.
Прививка продольно наклоняется для использования в качестве сосудистого пластыря. Шов пребывания помещается на правом краю дефекта вены для улучшения воздействия. Используются два полууговных шва.
Перед высвобождением зажимов вену смывают солевым раствором, содержащим гепарин натрия. В настоящее время вскрытие происходит вдоль периадвентиальной плоскости высшей мезентерической артерии в направлении головки. Из-за центрального расположения этой опухоли, а также правая сторона верхней мезентерической артерии скелетонизирована с удалением правого целиакии ганглия.
Как только самолет достигнут, то же вскрытие выполняется на левой стороне. При использовании гармонических ножниц, внимание уделяется, что активное кровотечение противоположно артерии. Когда требуется более тонкое вскрытие, предпочтительнее использовать холодные ножницы.
Также левый целиакия ganglion извлекли en блок с образцом. В настоящее время вскрытие завершено вдоль задней поверхности и верхней границы поджелудочной железы. Селезенка также мобилизована.
В конце отчетливо видны вышестоящие мезентерические вены, вышестоящие мезентерические артерии, левая надпочечниковая вена и левая почечная вена. Перед завершением процедуры, круглая связка мобилизуется и помещается для защиты голых ретроперитонеаловых сосудов. Образец теперь помещается в эндоскопический мешок и извлекается через надпабный поперечный разрез.
Процедура была завершена в 635 минут, с оценками потери крови 150 мл и нет необходимости в переливании крови. Окончательная патология продемонстрировала аденокарциному проток G2 поджелудочной железы, с промежности вторжения и участия spleno-мезентерического соединения. Все 56 ресектированы лимфатические узлы были отрицательными.
Кругосветные поля опухоли также были отрицательными. Стадией патологии этой опухоли был T3 N0 R0. На самый длинный последующей 30 месяцев, пациент жив, здоров и без болезней. В этом видео мы показали осуществимость роботизированной радикальной антеградной модульной панкреатоспленэктомии.
Также была показана ресекция и реконструкция сплено-мезентерического узла. Роботизированная помощь позволяет выполнять онко логически правильные вскрытия в тех же плоскостях, за которыми следует во время открытой процедуры. Мы хотели бы подчеркнуть, что повышенная ловкость, предлагаемая роботизированной помощью, не может выдать хирургическую компетентность.
Мы также считаем, что передовые лапароскопические навыки необходимы, чтобы в полной мере использовать потенциал роботизированной помощи в сложных ресекциях поджелудочной железы.
