Der Übergang zu einem anterioren muskelschonenden Ansatz verbessert die frühe postoperative Funktion, ist aber mit einer Lernkurve verbunden

Dieses Protokoll demonstriert und hebt die Technik und die Feinheiten des anteriorbasierten muskelschonenden Ansatzes, abgekürzt ABMS, für die totale Hüftendoprothetik hervor. Der ABMS-Ansatz ermöglicht es dem Chirurgen, die totale Hüftendoprothetik in der lateralen Dekubitusposition effizient durchzuführen und die Vorteile des posterioren Zugangs und des direkten vorderen Zugangs zu kombinieren. Chirurgen, die auf den EBMS-Ansatz umsteigen, sollten sich mit dem Ausmaß der Kapselfreisetzung während der Kapsulotomie vertraut machen, da dieser Schritt die Freilegung der Hüftpfanne und des Femurs bestimmt.

Treffen Sie vor der Operation den Patienten im präoperativen Haltebereich und markieren Sie die richtige Hüftseite mit einem Hautmarker. Palpieren und markieren Sie die proximale Grenze des Trochanter (GT), die vordere Grenze des proximalen Femurs und die vordere Grenze des Gluteus medius oder GM, Faszie, die enger ist als die Faszie über dem Musculus tensor fasciae latae. Nachdem Sie den Patienten in einer seitlichen Dekubitusposition mit der operierten Hüfte nach oben positioniert haben, führen Sie eine sterile Vorbereitung und Drapierung durch und bedecken Sie die exponierte Haut mit jodimprägniertem Klebstoff.

Wickeln Sie eine sterile elastische Bandage um die Taille des Assistenten 1, um einen Gürtel zu schaffen, der dazu dient, eine sterile Mayo-Standabdeckung zu halten, die mit den beiden nicht eindringenden Klemmen wie eine Kängurutasche am Gürtel befestigt ist. Positionieren Sie den Chirurgen vor dem Patienten und Assistent 1 und Assistent 2 hinter dem Patienten. Weisen Sie Assistent 1 an, die Hüfte zu entführen.

Schneiden Sie die Haut scharf mit einer Klinge der Nummer 10 ein, folgen Sie der Hautmarkierung, schneiden Sie mit einem Messer bis zur Faszie ab und verwenden Sie einen sauberen Laborschwamm, um die Faszie freizulegen. Identifizieren Sie die perforierenden Gefäße, während sie durch die Faszie stechen, und lokalisieren Sie das Intervall zwischen GM und Tensor fasciae latae oder TFL. Distal öffnen Sie die Faszie parallel zur Ausrichtung der Faszienfasern und krümmen Sie sich anterior im mittleren Teil des Einschnitts und bleiben hinter den perforierenden Gefäßen.

Um die Muskelebene zwischen der TFL anterior und den Gesäßmuskeln posterior zu sezieren, führen Sie einen Finger entlang der GM in Richtung GT und lassen Sie den Finger anterior in den Raum zwischen GM und TFL fallen. Sobald der Finger im Raum ist, tasten Sie den Oberschenkelhals und den hinteren Teil des Femurhalses ab, indem Sie den Gluteus medius und Minimus posterior anheben. Während Assistent 1 die Hüfte abgeführt hält, legen Sie einen gebogenen Hohmann-Retraktor über den hinteren Hals außerhalb der Kapsel, um die Gluteae-Muskeln zurückzuziehen, dann legen Sie einen geraden Hohmann-Retraktor über den vorderen Hals außerhalb der Kapsel, unter die TFL und den reflektierten Kopf der Rectus femoris-Sehne.

Weisen Sie den Assistenten 1 an, die Hüfte leicht nach außen zu drehen und eine H-förmige Kapsulotomie mit Elektrokauterisation durchzuführen, wobei der Stab des H längs entlang des Hüfthalses verläuft. Stellen Sie sicher, dass die distale Linie des H weit lateral ist, die die Spitze des GT und die Medial um den Hals verbindet, um die Kapsel freizugeben und die Trochantergrube und den intertrochantären Kamm zu reinigen. Gehen Sie mit Elektrokauter durch die gesamte Kapsel proximal in Richtung Kopf und Acetabularrand, was als Schritt mit einer Elektrokauterspitze gefühlt wird.

Drehen Sie am Acetabularand die Elektrokauterisation um 90 Grad und geben Sie die Kapsel entlang des Acetabularrand medial und lateral frei. Positionieren Sie die Retraktoren unter der Kapsel neu, wobei der Assistent das Bein bei der Entführung hält. Mit Assistent 1, der die äußere Rotation und Streckung erhöht, machen Sie einen subkapitalistischen Oberschenkelhalsschnitt schräg von proximal nach distal, um das Anheben des distalen Femurs zu erleichtern.

Halten Sie den vorderen Retraktor Nr. 7 fest. Mit einem Schlüssellift, der an der Osteotomiestelle positioniert ist, nivellieren Sie den Oberschenkelhals in das Operationsfeld, während Assistent 1 die Hüfte überdehnt, um die Osteotomie zu entfernen. Weisen Sie den Assistenten 1 an, das Bein in den Kängurubeutel zu legen und die Hüfte nach außen so zu drehen, dass die Kniescheibe nach oben zeigt und die Tibia senkrecht zum Boden steht.

Positionieren Sie den Retraktor mit der Nummer 17 über dem GT und reinigen Sie die Trochantergrube mit Elektrokauter aus dem Weichgewebe. Weisen Sie den Assistenten 1 an, die Hüfte so zu adduktieren, dass der Oberschenkelhals mehr aus der Wunde herausgehoben wird. Um den Femurhalsschnitt auf Pflanzenebene distal zur Trochantergrube durchzuführen, verwenden Sie eine oszillierende Säge, um den medialen Hals zu schneiden, gehen Sie zum seitlichen Hals und achten Sie darauf, den GT nicht zu verletzen. Entfernen Sie das freie Knochenstück des Oberschenkelhalses mit einem Osteotom und einem Greifer.

Entfernen Sie die Hohmann-Retraktoren und weisen Sie den Assistenten 1 an, das Bein in einer neutralen Position auf dem Mayo-Ständer aus dem Beutel zu legen, um Hüftabduktion und leichte Beugung zu ermöglichen. Platzieren Sie die Retraktoren Nr. 15 oder Nummer 17 über dem hinteren Acetabulum und den Retraktor Nr. 7 über dem vorderen Acetabulum. Drücken Sie die Kapsel mit dem Dorn durch.

Um den Femurkopf zu entfernen, drücken Sie auf den unteren Teil des Kopfes, um ihn überlegen zu entfernen, und verwenden Sie dann einen Greifer, um den Kopf zu entfernen. Entfernen Sie das Labrum mit einem langen Messer und schneiden Sie die untere Kapsel ein, wenn sie sich in der Hemisphäre des Acetabulums befindet. Reiben Sie die Hüftpfanne auf die entsprechende Größe, beginnend 1 Millimeter kleiner als der geplante Becherdurchmesser Fügen Sie dann die endgültige Acetabularkomponente in 40 Grad Abduktion und 10 bis 15 Grad Anteversion ein.

Setzen Sie den endgültigen Polyethylen-Liner ein, indem Sie ihn manuell in die Acetabularkomponente legen und dann den Liner in der Acetabularkomponente einschlagen, um den Verriegelungsmechanismus zu aktivieren. Während Assistent 1 das Bein in den Kängurubeutel steckt und die Hüfte nach außen um 90 Grad dreht, platzieren Sie einen 2-zackigen Retraktor unter dem posteromedialen Aspekt des Oberschenkelhalses und den Retraktor Nummer 17 über dem GT. Dann weisen Sie Assistent 1 an, die Hüfte zu strecken und zu adduktieren. Führen Sie eine Freisetzung entlang des vorderen Teils des GT durch, um den Femur aus der Wunde zu befreien.

Öffnen Sie dann den proximalen Femur mit einem Kistenschneider und Kanalfinder. Brochen Sie auf eine geeignete Größe und Länge und legen Sie den endgültigen Schaft mit schabloniertem Versatz Um eine Probereduktion durchzuführen, weisen Sie Assistent 1 an, eine leichte Traktion anzuwenden und die Hüfte intern zu drehen, während der Chirurg einen Kopfschieber verwendet, um den Ball in die Pfanne zu führen. Um die Hüfte auf vordere und hintere Stabilität zu überprüfen, legen Sie den Retraktor Nummer 17 über das hintere Acetabulum, um die Hüfte zu visualisieren.

Führen Sie einen Shuck-Test in Längs- und Quertraktion durch. Um die Hüfte auszurenken, legen Sie einen Knochenhaken um den Hals und weisen Sie den Assistenten 1 an, Traktion und Außenrotation anzuwenden. Entfernen Sie den Probekopf, spülen Sie die Tasse, führen Sie den letzten Kopf ein und reduzieren Sie die Hüfte.

Setzen Sie den Retraktor Nummer 17 außerhalb der Kapsel wieder ein. Nähern Sie die Kapsel mit einer nicht resorbierbaren Naht an. Reparieren Sie die Gesäßfaszie mit einer synthetischen geflochtenen resorbierbaren Naht, während sich das Bein in leichter Abduktion und äußerer Rotation befindet.

Verschließen Sie das Unterhautgewebe mit einer 2-0 geflochtenen resorbierbaren Naht in der Haut mit sterilen Hautklammern. Sechs Wochen nach der totalen Hüftendoprothetik betrug der mittlere Oxford-Hüftwert 35 Punkte nach dem anterioren Muskelsparing oder ABMS-Ansatz und 29 nach dem posterioren Ansatz oder PA. Der Endpunkt für Hüftbehinderung und Osteoarthritis sowie der Score für vergessene Gelenke unterschieden sich nach sechs Wochen zwischen den beiden Ansätzen nicht signifikant. Sechs Monate nach der Hüftendoprothetik wurden keine Unterschiede in den Ergebniswerten beobachtet.

Der Unterschied in der mittleren Operationszeit zwischen den drei Patientengruppen zeigte, dass sich die Operationszeit signifikant von einem Mittelwert von 113 Minuten für die ersten 10 Patienten auf einen Mittelwert von 67 Minuten für die 21 bis 30 Patienten der Operation reduzierte, was auf eine Lernkurve in Bezug auf die chirurgische Effizienz hinweist. Nach sechs Wochen zeigten die postoperativen Röntgenaufnahmen des vorgestellten Patienten eine wiederhergestellte Beinlänge und einen Femurversatz. Das Einschneiden der Faszie an der Grenze des Gluteus medius und der Tensorfaszie latae vermeidet unnötige Muskelschäden, und die korrekte Kapselfreisetzung während der Kapsulotomie ermöglicht eine ausreichende Exposition des Acetabulums und des Femurs.

Sobald der ABMS-Ansatz für primäre Hüftendoprothetiken vertraut ist, kann der Ansatz ohne Einschränkung der Patientenauswahl verwendet und auf Revisions-Hüftendoprothetiken erweitert werden.