La transición a un enfoque de preservación muscular de base anterior mejora la función postoperatoria temprana, pero se asocia con una curva de aprendizaje

Este protocolo demuestra y destaca la técnica y las complejidades del enfoque conservador muscular de base anterior, abreviado ABMS, para la artroplastia total de cadera. El enfoque ABMS permite al cirujano realizar eficientemente artroplastias totales de cadera en la posición de decúbito lateral, combinando las ventajas del abordaje posterior y el abordaje anterior directo. Los cirujanos que hacen la transición al enfoque EBMS deben familiarizarse con el grado de liberación capsular durante la capsulotomía, ya que este paso dicta la exposición del acetábulo y el fémur.

Antes de la cirugía, reúnase con el paciente en el área de retención preoperatoria y marque el lado correcto de la cadera con un marcador de piel. Palpar y marcar el borde proximal del trocánter mayor, o GT, el borde anterior del fémur proximal y el borde anterior del glúteo medio, o GM, fascia, que es más apretado que la fascia que recubre el músculo tensor de las fascias latae. Después de colocar al paciente en una posición de decúbito lateral con la cadera operada hacia arriba, realice una preparación y drapeado estériles, y cubra la piel expuesta con adhesivo impregnado de yodo.

Envuelve un vendaje elástico estéril alrededor de la cintura del asistente 1 para crear un cinturón, que servirá para sostener una cubierta estéril de soporte de Mayo unida al cinturón con las dos abrazaderas no penetrantes, como una bolsa de canguro. Coloque al cirujano delante del paciente, y al asistente 1 y al asistente 2 detrás del paciente. Indique al asistente 1 que secuestre la cadera.

Incise la piel bruscamente con una cuchilla número 10, siguiendo la marca de la piel, corte hasta la fascia con un cuchillo y use una esponja de laboratorio limpia para exponer la fascia. Identifique los vasos perforantes a medida que atraviesan la fascia, localizando el intervalo entre el GM y las fascias latas tensoriales, o TFL. Abra distalmente la fascia paralela a la orientación de las fibras fasciales, y se curve anteriormente en la porción media de la incisión, permaneciendo posterior a los vasos perforantes.

Para diseccionar el plano muscular entre el TFL anteriormente y los músculos glúteos posteriormente, pase un dedo a lo largo del GM hacia el GT y deje que el dedo caiga anteriormente en el espacio entre el GM y el TFL. Una vez que el dedo esté en el espacio, palpe el cuello femoral y la porción posterior del cuello femoral elevando el glúteo medio y el mínimo posteriormente. Mientras el asistente 1 sostiene la cadera abducida, coloque un retractor de Hohmann curvo sobre el cuello posterior fuera de la cápsula para retraer los músculos de los glúteos, luego coloque un retractor de Hohmann recto sobre el cuello anterior fuera de la cápsula, debajo del TFL y la cabeza reflejada del tendón recto femoral.

Indique al asistente 1 que gire la cadera ligeramente hacia afuera y haga una capsulotomía en forma de H usando electrocauterio con la barra de la H longitudinalmente a lo largo del cuello femoral. Asegúrese de que la línea distal de la H esté muy lateral conectando la punta del GT y la medial alrededor del cuello para liberar la cápsula y limpiar la fosa trocantérea y la cresta intertrocantérea. Usando electrocauterio, recorra toda la cápsula proximalmente hacia la cabeza y el borde acetabular, que se siente como un paso con una punta de electrocauterio.

En el borde acetabular, gire la electrocauterización 90 grados y libere la cápsula a lo largo del borde acetabular medial y lateralmente. Vuelva a colocar los retractores debajo de la cápsula con el asistente sosteniendo la pierna en el secuestro. Con el asistente 1 aumentando la rotación externa y la extensión, realizar un corte subcapital del cuello femoral oblicuo de proximal a distal para facilitar la elevación del fémur distal.

Sostenga el retractor número 7 anterior. Con un elevador de llaves colocado en el sitio de la osteotomía, nivele el cuello femoral en el campo quirúrgico mientras el asistente 1 hiperextiende la cadera para desalojar la osteotomía. Indique al asistente 1 que coloque la pierna en la bolsa de canguro y gire externamente la cadera para que la rótula apunte hacia arriba y la tibia sea perpendicular al piso.

Reposicione el retractor número 17 sobre el GT y limpie la fosa trocantérea del tejido blando mediante electrocauterio. Indique al asistente 1 que aduca la cadera para que el cuello femoral se eleve más fuera de la herida. Para realizar el corte del cuello femoral, a nivel de planta distal a la fosa trocantérea, utilice una sierra oscilante para cortar el cuello medial, procediendo al cuello lateral, prestando atención a no violar el GT. Retire la pieza ósea libre del cuello femoral con un osteotomo y un agarrador.

Retire los retractores Hohmann e indique al asistente 1 que coloque la pierna fuera de la bolsa en una posición neutral en el soporte de Mayo para permitir la abducción de la cadera y una ligera flexión. Coloque los retractores número 15 o número 17 sobre el acetábulo posterior y el retractor número 7 sobre el acetábulo anterior. Empuje a través de la cápsula con la espiga.

Para quitar la cabeza femoral, empuje la parte inferior de la cabeza para desalojarla superiormente, luego use un agarrador para extraer la cabeza. Retire el labrum con un cuchillo largo e incise la cápsula inferior si está en el hemisferio del acetábulo. Resma el acetábulo a un tamaño apropiado, comenzando 1 milímetro más pequeño que el diámetro de copa planificado Luego inserte el componente acetabular final en 40 grados de abducción y 10 a 15 grados de anteversión.

Inserte el revestimiento de polietileno final colocándolo manualmente dentro del componente acetabular y luego impactando el revestimiento en el componente acetabular para activar el mecanismo de bloqueo. Mientras que el asistente 1 coloca la pierna en la bolsa de canguro y gira la cadera externamente a 90 grados, coloque un retractor de 2 puntas debajo del aspecto posteromedial del cuello femoral y el retractor número 17 sobre el GT. Luego indique al asistente 1 que extienda y aduca la cadera. Realizar la liberación a lo largo de la porción anterior del GT para expulsar el fémur de la herida.

Luego abra el fémur proximal con un cortador de cajas y un buscador de canales. Brochar a un tamaño y longitud apropiados, y colocar el vástago final con el desplazamiento de la plantilla Para realizar una reducción de prueba, indique al asistente 1 que aplique una ligera tracción y gire internamente la cadera mientras el cirujano usa un empujador de cabeza para guiar la bola hacia el encaje. Para verificar la estabilidad anterior y posterior de la cadera, coloque el retractor número 17 sobre el acetábulo posterior para visualizar la cadera.

Realizar una prueba de shuck en tracción longitudinal y lateral. Para dislocar la cadera, coloque un gancho óseo alrededor del cuello e indique al asistente 1 que aplique tracción y rotación externa. Retire el cabezal de prueba, irrige la copa, inserte el cabezal final y reduzca la cadera.

Reemplace el retractor número 17 fuera de la cápsula. Vuelva a aproximar la cápsula con una sutura no absorbible. Reparar la fascia glútea con una sutura absorbible trenzada sintética mientras la pierna está en ligera abducción y rotación externa.

Cerrar el tejido subcutáneo con una sutura absorbible trenzada 2-0 en la piel, con grapas cutáneas estériles. Seis semanas después de la artroplastia total de cadera, la puntuación media de la cadera de Oxford fue de 35 puntos después del enfoque de preservación muscular de base anterior, o ABMS, y 29 después del enfoque posterior, o PA. La puntuación de resultado de discapacidad de cadera y osteoartritis y la puntuación de articulación olvidada no difirieron significativamente después de seis semanas entre los dos enfoques. A los seis meses después de la artroplastia total de cadera no se observaron diferencias en las puntuaciones de resultado.

La diferencia en el tiempo quirúrgico medio entre los tres grupos de pacientes mostró que el tiempo quirúrgico se redujo significativamente de una media de 113 minutos para los primeros 10 pacientes a una media de 67 minutos para los 21 a 30 de la cirugía, lo que indica una curva de aprendizaje con respecto a la eficiencia quirúrgica. A las seis semanas, las radiografías postoperatorias del paciente presentado demostraron una extensión restaurada de la pierna y del desplazamiento femoral. La incisión de la fascia en el borde del glúteo medio y la fascia lata tensorial evitará daños musculares innecesarios, y la liberación capsular correcta durante la capsulotomía permitirá una exposición adecuada del acetábulo y el fémur.

Una vez que se sienta cómodo con el enfoque ABMS para las artroplastias totales primarias de cadera, el enfoque se puede utilizar sin restricciones en la selección de pacientes y se puede extender a las artroplastias totales de cadera de revisión.