A transição para uma abordagem poupadora de músculos de base anterior melhora a função pós-operatória precoce, mas está associada a uma curva de aprendizado

Este protocolo demonstra e destaca a técnica e os meandros da abordagem poupadora muscular de base anterior, abreviada ABMS, para artroplastia total do quadril. A abordagem ABMS permite ao cirurgião realizar eficientemente artroplastias totais do quadril na posição decúbito lateral, combinando as vantagens da abordagem posterior e da abordagem anterior direta. Os cirurgiões em transição para a abordagem da EBMS devem se familiarizar com a extensão da liberação capsular durante a capsulotomia, pois essa etapa dita a exposição do acetábulo e do fêmur.

Antes da cirurgia, encontre o paciente na área de retenção pré-operatória e marque o lado correto do quadril com um marcador de pele. Apalpar e marcar a borda proximal do trocânter maior, ou GT, a borda anterior do fêmur proximal e a borda anterior da fáscia glútea média, ou GM, que é mais apertada do que a fáscia que recobre o músculo tensor da fáscia lata. Depois de posicionar o paciente em decúbito lateral com o quadril operado voltado para cima, realize a preparação e o drapeamento estéreis e cubra a pele exposta com adesivo impregnado de iodo.

Enrole uma bandagem elástica estéril ao redor da cintura do assistente 1 para criar um cinto, que servirá para segurar uma capa de suporte Mayo estéril presa ao cinto com os dois grampos não penetrantes, como um saco de canguru. Posicione o cirurgião na frente do paciente, e o assistente 1 e o assistente 2 atrás do paciente. Instrua o assistente 1 a abduzir o quadril.

Incise a pele acentuadamente com uma lâmina número 10, seguindo a marca da pele, corte até a fáscia com uma faca e use uma esponja de laboratório limpa para expor a fáscia. Identifique os vasos perfurantes à medida que perfuram a fáscia, localizando o intervalo entre o GM e as fáscias latas tensoriais, ou TFL. Abrir distalmente a fáscia paralelamente à orientação das fibras fasciais e curvar-se anteriormente na porção média da incisão, permanecendo posterior aos vasos perfurantes.

Para dissecar o plano muscular entre a TFL anteriormente e os músculos glúteos posteriormente, passe um dedo ao longo do GM em direção ao GT e deixe o dedo cair anteriormente no espaço entre o GM e o TFL. Uma vez que o dedo esteja no espaço, palpar o colo femoral e a porção posterior do colo femoral, elevando o glúteo médio e o mínimo posteriormente. Enquanto o assistente 1 está segurando o quadril abduzido, coloque um afastador de Hohmann curvo sobre o pescoço posterior fora da cápsula para retrair os músculos da glutea, em seguida, coloque um afastador de Hohmann reto sobre o pescoço anterior fora da cápsula, sob o TFL e a cabeça refletida do tendão do reto femoral.

Instrua o assistente 1 a girar o quadril ligeiramente externamente e fazer uma capsulotomia em forma de H usando eletrocautério com a barra do H longitudinalmente ao longo do colo femoral. Certifique-se de que a linha distal do H esteja muito lateral, conectando a ponta do GT e a medial ao redor do pescoço para liberar a cápsula e limpar a fossa trocantérica e a crista intertrocantérica. Usando eletrocautério, passe por toda a cápsula proximalmente em direção à cabeça e borda acetabular, que é sentida como um passo com uma ponta de eletrocautério.

Na borda acetabular, gire o eletrocautério em 90 graus e libere a cápsula ao longo da borda acetabular medial e lateralmente. Reposicione os afastadores sob a cápsula com o assistente segurando a perna em abdução. Com o assistente 1 aumentando a rotação e extensão externas, faça um corte oblíquo do colo femoral subcapital de proximal para distal para facilitar o levantamento do fêmur distal.

Segure o afastador anterior número 7. Com um elevador chave posicionado no local da osteotomia, nivele o colo femoral no campo cirúrgico enquanto o assistente 1 hiperestende o quadril para desalojar a osteotomia. Instrua o assistente 1 a colocar a perna no saco de canguru e girar externamente o quadril para que a patela esteja apontando para cima e a tíbia fique perpendicular ao chão.

Reposicione o afastador número 17 sobre o GT e limpe a fossa trocantérica do tecido mole usando eletrocautério. Instrua o assistente 1 a aduzir o quadril para que o colo femoral seja mais elevado para fora da ferida. Para realizar o corte do colo femoral, no nível da planta distal à fossa trocantérica, utilize uma serra oscilante para cortar o colo medial, procedendo ao pescoço lateral, atentando-se para não violar o GT. Remova o pedaço ósseo livre do colo femoral com um osteótomo e um agarrador.

Remova os afastadores Hohmann e instrua o assistente 1 a colocar a perna para fora da bolsa em uma posição neutra no suporte Mayo para permitir a abdução do quadril e uma leve flexão. Coloque os afastadores número 15 ou número 17 sobre o acetábulo posterior e o afastador número 7 sobre o acetábulo anterior. Empurre através da cápsula com o espigão.

Para remover a cabeça femoral, empurre a parte inferior da cabeça para desalojá-la superiormente, em seguida, use um agarrador para remover a cabeça. Remova o labrum usando uma faca longa e incite a cápsula inferior se estiver no hemisfério do acetábulo. Resma o acetábulo para o tamanho apropriado, começando 1 milímetro menor do que o diâmetro do copo planejado Em seguida, insira o componente acetabular final em abdução de 40 graus e anteversão de 10 a 15 graus.

Insira o revestimento final de polietileno colocando-o manualmente dentro do componente acetabular e, em seguida, impactando o revestimento no componente acetabular para engatar o mecanismo de travamento. Enquanto o assistente 1 coloca a perna na bolsa canguru e gira o quadril externamente a 90 graus, coloque um afastador de 2 pontas sob o aspecto póstero-medial do colo do fêmur e o retrator número 17 sobre o GT. Em seguida, instrua o assistente 1 a estender e aduzir o quadril. Realize a liberação ao longo da porção anterior do GT para liberar o fêmur da ferida.

Em seguida, abra o fêmur proximal com um cortador de caixa e um localizador de canais. Broqueie para um tamanho e comprimento apropriados e coloque a haste final com deslocamento modelado Para realizar uma redução de teste, instrua o assistente 1 a aplicar uma leve tração e gire internamente o quadril enquanto o cirurgião usa um empurrador de cabeça para guiar a bola para o soquete. Para verificar a estabilidade anterior e posterior do quadril, coloque o afastador número 17 sobre o acetábulo posterior para visualizar o quadril.

Realizar um teste de shuck em tração longitudinal e lateral. Para deslocar o quadril, coloque um gancho ósseo ao redor do pescoço e instrua o assistente 1 a aplicar tração e rotação externa. Remova a cabeça de teste, irrige o copo, insira a cabeça final e reduza o quadril.

Substitua o afastador número 17 fora da cápsula. Reaproxime a cápsula com uma sutura não absorvível. Repare a fáscia glútea com uma sutura absorvível trançada sintética enquanto a perna estiver em leve abdução e rotação externa.

Feche o tecido subcutâneo com uma sutura absorvível trançada 2-0 na pele, com grampos de pele estéreis. Seis semanas após a artroplastia total do quadril, o escore médio do quadril de Oxford foi de 35 pontos após a preservação muscular de base anterior, ou abordagem ABMS, e 29 após a abordagem posterior, ou AF. O escore de incapacidade do quadril e osteoartrite e o escore articular esquecido não diferiram significativamente após seis semanas entre as duas abordagens. Aos seis meses após a artroplastia total do quadril, não foram observadas diferenças nos escores de desfecho.

A diferença no tempo cirúrgico médio entre os três grupos de pacientes mostrou que o tempo cirúrgico reduziu significativamente de uma média de 113 minutos para os primeiros 10 pacientes para uma média de 67 minutos para os 21 a 30 da cirurgia, indicando uma curva de aprendizado em relação à eficiência cirúrgica. Às seis semanas, as radiografias pós-operatórias da paciente apresentada demonstraram restauração do comprimento da perna e do deslocamento femoral. Incidir a fáscia na borda do glúteo médio e do tensor fáscia lata evitará danos musculares desnecessários, e a liberação capsular correta durante a capsulotomia permitirá a exposição adequada do acetábulo e do fêmur.

Uma vez confortável com a abordagem ABMS para artroplastias totais primárias do quadril, a abordagem pode ser utilizada sem restrição na seleção do paciente e pode ser estendida para artroplastias totais do quadril de revisão.