La transizione verso un approccio di risparmio muscolare basato anteriormente migliora la funzione postoperatoria precoce ma è associata a una curva di apprendimento

Questo protocollo dimostra ed evidenzia la tecnica e la complessità dell'approccio di risparmio muscolare anteriore, abbreviato ABMS, per l'artroplastica totale dell'anca. L'approccio ABMS consente al chirurgo di eseguire in modo efficiente artroplastiche totali dell'anca in posizione di decubito laterale, combinando i vantaggi dell'approccio posteriore e dell'approccio anteriore diretto. I chirurghi che passano all'approccio EBMS dovrebbero familiarizzare con l'entità del rilascio capsulare durante la capsulotomia, poiché questa fase determina l'esposizione dell'acetabolo e del femore.

Prima dell'intervento, incontrare il paziente nell'area di attesa preoperatoria e contrassegnare il lato corretto dell'anca con un marcatore cutaneo. Palpare e segnare il bordo prossimale del grande trocantere, o GT, il bordo anteriore del femore prossimale e il bordo anteriore della fascia media glutea, o GM, che è più stretta della fascia sovrastante il muscolo tensore della fascia latae. Dopo aver posizionato il paziente in una posizione di decubito laterale con l'anca operata rivolta verso l'alto, eseguire la preparazione e il drappeggio sterili e coprire la pelle esposta con adesivo impregnato di iodio.

Avvolgere una benda elastica sterile intorno alla vita dell'assistente 1 per creare una cintura, che servirà a tenere una copertura sterile Mayo attaccata alla cintura con i due morsetti non penetranti, come una borsa a canguro. Posizionare il chirurgo di fronte al paziente e l'assistente 1 e l'assistente 2 dietro il paziente. Istruire l'assistente 1 a rapire l'anca.

Incidi la pelle bruscamente con una lama numero 10, seguendo il segno della pelle, taglia la fascia con un coltello e usa una spugna da laboratorio pulita per esporre la fascia. Identificare i vasi perforanti mentre perforano la fascia, localizzando l'intervallo tra il GM e le fasce tensoriali o TFL. Aprire distalmente la fascia parallelamente all'orientamento delle fibre fasciali e curvare anteriormente alla porzione centrale dell'incisione, rimanendo posteriore ai vasi perforanti.

Per sezionare il piano muscolare tra il TFL anteriormente e i muscoli glutei posteriormente, far scorrere un dito lungo il GM verso il GT e lasciare che il dito cada anteriormente nello spazio tra il GM e TFL. Una volta che il dito è nello spazio, palpare il collo del femore e la porzione posteriore del collo del femore sollevando posteriormente il gluteo medio e il minimo. Mentre l'assistente 1 tiene l'anca rapita, posizionare un divaricatore Hohmann curvo sul collo posteriore all'esterno della capsula per ritrarre i muscoli gluteae, quindi posizionare un divaricatore Hohmann dritto sul collo anteriore all'esterno della capsula, sotto il TFL e la testa riflessa del tendine del retto femorale.

Istruire l'assistente 1 a ruotare leggermente l'anca esternamente e fare una capsulotomia a forma di H usando l'elettrocauterizzazione con la barra della H longitudinalmente lungo il collo del femore. Assicurarsi che la linea distale della H sia molto laterale collegando la punta del GT e la mediale intorno al collo per rilasciare la capsula e pulire la fossa trocanterica e la cresta intertrocanterica. Usando l'elettrocauterizzazione, passare attraverso l'intera capsula prossimalmente verso la testa e il bordo acetabolare, che è sentito come un passo con una punta di elettrocauterizzazione.

Sul bordo acetabolare, ruotare l'elettrocauterizzazione di 90 gradi e rilasciare la capsula lungo il bordo acetabolare medialmente e lateralmente. Riposizionare i divaricatori sotto la capsula con l'assistente che tiene la gamba in abduzione. Con l'assistente 1 che aumenta la rotazione esterna e l'estensione, effettuare un collo femorale subcapitale tagliato obliquo da prossimale a distale per facilitare il sollevamento del femore distale.

Tenere il divaricatore numero 7 anteriore. Con un elevatore chiave posizionato nel sito di osteotomia, livellare il collo del femore nel campo chirurgico mentre l'assistente 1 iperestende l'anca per rimuovere l'osteotomia. Istruire l'assistente 1 a posizionare la gamba nella borsa del canguro e ruotare esternamente l'anca in modo che la rotula sia rivolta verso l'alto e la tibia sia perpendicolare al pavimento.

Riposizionare il divaricatore numero 17 sul GT e pulire la fossa trocanterica dai tessuti molli usando l'elettrocauterizzazione. Istruire l'assistente 1 ad addurre l'anca in modo che il collo del femore sia sollevato più dalla ferita. Per eseguire il taglio del collo del femore, a livello della pianta distale alla fossa trocanterica, utilizzare una sega oscillante per tagliare il collo mediale, procedendo al collo laterale, facendo attenzione a non violare il GT. Rimuovere il pezzo di osso libero del collo del femore con un osteotomo e una presa.

Rimuovere i riavvolgitori Hohmann e istruire l'assistente 1 a posizionare la gamba fuori dalla borsa in posizione neutra sul supporto Mayo per consentire l'abduzione dell'anca e una leggera flessione. Posizionare i divaricatori numero 15 o numero 17 sull'acetabolo posteriore e il retrattore numero 7 sull'acetabolo anteriore. Spingere attraverso la capsula con la punta.

Per rimuovere la testa del femore, spingere sulla parte inferiore della testa per spostarla superiormente, quindi utilizzare una pinza per rimuovere la testa. Rimuovere il labbro con un coltello lungo e incidere la capsula inferiore se si trova nell'emisfero dell'acetabolo. Alemare l'acetabolo alle dimensioni appropriate, iniziando 1 millimetro più piccolo del diametro della tazza pianificato Quindi inserire la componente acetabolare finale in abduzione di 40 gradi e anteversione da 10 a 15 gradi.

Inserire il liner finale in polietilene posizionandolo manualmente all'interno del componente acetabolare e quindi influenzando il liner nel componente acetabolare per attivare il meccanismo di bloccaggio. Mentre l'assistente 1 posiziona la gamba nella borsa del canguro e ruota l'anca esternamente a 90 gradi, posiziona un divaricatore a 2 punte sotto l'aspetto posteromediale del collo del femore e il divaricatore numero 17 sopra il GT. Quindi istruire l'assistente 1 per estendere e addurre l'anca. Eseguire il rilascio lungo la porzione anteriore del GT per liberare il femore dalla ferita.

Quindi aprire il femore prossimale con un taglierino e un cercatore di canali. Broccia a una dimensione e lunghezza appropriate e posiziona lo stelo finale con offset modellato Per eseguire una riduzione di prova, istruire l'assistente 1 ad applicare una leggera trazione e ruotare internamente l'anca mentre il chirurgo utilizza uno spingitore di testa per guidare la palla nella presa. Per controllare la stabilità dell'anca anteriore e posteriore, posizionare il divaricatore numero 17 sull'acetabolo posteriore per visualizzare l'anca.

Eseguire un shuck test in trazione longitudinale e laterale. Per dislocare l'anca, posizionare un gancio osseo intorno al collo e istruire l'assistente 1 ad applicare la trazione e la rotazione esterna. Rimuovere la testa di prova, irrigare la tazza, inserire la testa finale e ridurre l'anca.

Sostituire il divaricatore numero 17 all'esterno della capsula. Riapprossimare la capsula con una sutura non assorbibile. Riparare la fascia glutea con una sutura sintetica intrecciata assorbibile mentre la gamba è in leggera abduzione e rotazione esterna.

Chiudere il tessuto sottocutaneo con una sutura assorbibile intrecciata 2-0 nella pelle, con graffette sterili. Sei settimane dopo l'artroplastica totale dell'anca, il punteggio medio dell'anca di Oxford era di 35 punti dopo l'approccio anteriore o ABMS e 29 dopo l'approccio posteriore, o PA. Il punteggio di esito della disabilità dell'anca e dell'osteoartrite e il punteggio dell'articolazione dimenticata non differivano significativamente dopo sei settimane tra i due approcci. A sei mesi dopo l'artroplastica totale dell'anca non sono state osservate differenze nei punteggi di esito.

La differenza nel tempo medio chirurgico tra i tre gruppi di pazienti ha mostrato che il tempo chirurgico si è ridotto significativamente da una media di 113 minuti per i primi 10 pazienti a una media di 67 minuti per i 21-30 dell'intervento, indicando una curva di apprendimento per quanto riguarda l'efficienza chirurgica. A sei settimane le radiografie postoperatorie del paziente presentato hanno dimostrato il ripristino della lunghezza delle gambe e dell'offset femorale. Incidere la fascia al bordo del gluteo medio e delle fasce tensoriali latae eviterà inutili danni muscolari e il corretto rilascio capsulare durante la capsulotomia consentirà un'adeguata esposizione dell'acetabolo e del femore.

Una volta a suo agio con l'approccio ABMS per le artroplastiche totali primarie dell'anca, l'approccio può essere utilizzato senza restrizioni sulla selezione del paziente e può essere esteso alle artroplastiche totali dell'anca di revisione.