La transition vers une approche d’épargne musculaire basée sur la partie antérieure améliore la fonction postopératoire précoce, mais est associée à une courbe d’apprentissage

Ce protocole démontre et met en évidence la technique et les subtilités de l’approche d’épargne musculaire antérieure, abrégée ABMS, pour l’arthroplastie totale de la hanche. L’approche ABMS permet au chirurgien d’effectuer efficacement des arthroplasties totales de la hanche en position de décubitus latéral, combinant les avantages de l’approche postérieure et de l’approche antérieure directe. Les chirurgiens qui passent à l’approche EBMS doivent se familiariser avec l’étendue de la libération capsulaire pendant la capsulotomie, car cette étape dicte l’exposition de l’acétabulum et du fémur.

Avant la chirurgie, rencontrez le patient dans la zone d’attente préopératoire et marquez le côté correct de la hanche avec un marqueur cutané. Palper et marquer le bord proximal du grand trochanter, ou GT, le bord antérieur du fémur proximal et le bord antérieur du fascia moyen fessier, ou GM, qui est plus serré que le fascia recouvrant le muscle tenseur fasciae latae. Après avoir positionné le patient dans une position de décubitus latéral avec la hanche opérée tournée vers le haut, effectuez une préparation et un drapage stériles et couvrez la peau exposée avec un adhésif imprégné d’iode.

Enroulez un bandage élastique stérile autour de la taille de l’assistant 1 pour créer une ceinture, qui servira à maintenir une housse de support Mayo stérile attachée à la ceinture avec les deux pinces non pénétrantes, comme un sac kangourou. Placez le chirurgien devant le patient, et l’assistant 1 et l’assistant 2 derrière le patient. Demandez à l’assistant 1 d’enlever la hanche.

Incisez brusquement la peau avec une lame numéro 10, en suivant la marque de peau, coupez jusqu’au fascia avec un couteau et utilisez une éponge de laboratoire propre pour exposer le fascia. Identifier les vaisseaux perforants lorsqu’ils percent le fascia, en localisant l’intervalle entre le GM et les fasciae latae tenseurs, ou TFL. Ouvrez distalement le fascia parallèlement à l’orientation des fibres fasciales et courbez antérieurement à la partie médiane de l’incision, en restant postérieur aux vaisseaux perforants.

Pour disséquer le plan musculaire entre le TFL antérieurement et les muscles fessiers postérieurement, passez un doigt le long du GM vers le GT et laissez le doigt tomber antérieurement dans l’espace entre le GM et le TFL. Une fois que le doigt est dans l’espace, palper le col du fémur et la partie postérieure du col du fémur en élevant le moyen fessier et le minimus postérieurement. Pendant que l’assistant 1 tient la hanche enlevée, placez un rétracteur Hohmann incurvé sur le cou postérieur à l’extérieur de la capsule pour rétracter les muscles gluteae, puis placez un rétracteur Hohmann droit sur le cou antérieur à l’extérieur de la capsule, sous le TFL et la tête réfléchie du tendon droit du fémors.

Demandez à l’assistant 1 de faire pivoter légèrement la hanche vers l’extérieur et de faire une capsulotomie en forme de H par électrocautérisation avec la barre du H longitudinalement le long du col du fémur. Assurez-vous que la ligne distale du H est loin latéralement reliant l’extrémité de la GT et la médiale autour du cou pour libérer la capsule et nettoyer la fosse trochantérienne et la crête intertrochantérienne. À l’aide de l’électrocautérisation, traverser toute la capsule proximale vers la tête et le bord acétabulaire, ce qui est ressenti comme une étape avec une pointe d’électrocautérisation.

Au bord acétabulaire, tournez l’électrocautérisation de 90 degrés et relâchez la capsule le long du bord acétabulaire médialement et latéralement. Repositionnez les rétracteurs sous la capsule avec l’assistant tenant la jambe en abduction. Avec l’assistant 1 augmentant la rotation externe et l’extension, faire un col fémoral sous-capital coupé oblique de proximal à distal pour faciliter le levage du fémur distal.

Tenez l’écarteur numéro 7 antérieur. Avec un ascenseur clé positionné sur le site de l’ostéotomie, niveler le col du fémur dans le champ chirurgical tandis que l’assistant 1 hyperétend la hanche pour déloger l’ostéotomie. Demandez à l’assistant 1 de placer la jambe dans le sac kangourou et de faire pivoter la hanche à l’extérieur de manière à ce que la rotule pointe vers le haut et que le tibia soit perpendiculaire au sol.

Repositionnez l’écarteur numéro 17 sur la GT et nettoyez la fosse trochantérienne des tissus mous par électrocautérisation. Demandez à l’assistant 1 d’adduire la hanche de sorte que le col du fémur soit plus élevé hors de la plaie. Pour effectuer la coupe du col du fémur, au niveau de la plante distale à la fosse trochantérienne, utilisez une scie oscillante pour couper le col médial, en procédant au col latéral, en faisant attention à ne pas violer le GT. Retirez la partie osseuse libre du col du fémur à l’aide d’un ostéotome et d’une pince.

Retirez les rétracteurs Hohmann et demandez à l’assistant 1 de placer la jambe hors du sac dans une position neutre sur le support Mayo pour permettre l’abduction de la hanche et une légère flexion. Placez les rétracteurs numéro 15 ou numéro 17 sur l’acétabulum postérieur et l’écarteur numéro 7 sur l’acétabulum antérieur. Poussez à travers la capsule avec la pointe.

Pour enlever la tête fémorale, poussez sur la partie inférieure de la tête pour la déloger supérieurement, puis utilisez une pince pour enlever la tête. Retirer le labrum à l’aide d’un long couteau et inciser la capsule inférieure si elle se trouve dans l’hémisphère de l’acétabule. Renouer l’acétabulum à la taille appropriée, en commençant 1 millimètre plus petit que le diamètre prévu de la coupelle Insérez ensuite la composante acétabulaire finale dans une abduction de 40 degrés et une antéversion de 10 à 15 degrés.

Insérez la doublure finale en polyéthylène en la plaçant manuellement dans le composant acétabulaire, puis en impactant la doublure dans la partie acétabulaire pour engager le mécanisme de verrouillage. Alors que l’assistant 1 place la jambe dans le sac kangourou et fait pivoter la hanche à l’extérieur à 90 degrés, placez un écarteur à 2 branches sous l’aspect postéro-médial du col du fémur et l’écarteur numéro 17 sur le GT. Ensuite, demandez à l’assistant 1 d’étendre et d’adduire la hanche. Effectuez la libération le long de la partie antérieure du GT pour délivrer le fémur hors de la plaie.

Ouvrez ensuite le fémur proximal à l’aide d’un cutter et d’un détecteur de canal. Brochez à une taille et une longueur appropriées, et placez la tige finale avec un décalage modélisé Pour effectuer une réduction d’essai, demandez à l’assistant 1 d’appliquer une légère traction et de faire pivoter la hanche à l’intérieur pendant que le chirurgien utilise un poussoir de tête pour guider la balle dans la cavité. Pour vérifier la stabilité antérieure et postérieure de la hanche, placez l’écarteur numéro 17 sur l’acétabulum postérieur pour visualiser la hanche.

Effectuer un essai de shuck en traction longitudinale et latérale. Pour disloquer la hanche, placez un crochet osseux autour du cou et demandez à l’assistant 1 d’appliquer la traction et la rotation externe. Retirez la tête d’essai, irriguez la tasse, insérez la tête finale et réduisez la hanche.

Replacez l’enrouleur numéro 17 à l’extérieur de la capsule. Réapproximez la capsule avec une suture non résorbable. Réparez le fascia fessier avec une suture synthétique tressée résorbable pendant que la jambe est en légère abduction et rotation externe.

Fermez le tissu sous-cutané avec une suture résorbable tressée 2-0 dans la peau, avec des agrafes cutanées stériles. Six semaines après l’arthroplastie totale de la hanche, le score moyen de la hanche d’Oxford était de 35 points après l’épargne musculaire antérieure, ou approche ABMS, et de 29 après l’approche postérieure, ou PA. Le score de résultat de l’incapacité de la hanche et de l’arthrose et le score de l’articulation oubliée ne différaient pas significativement après six semaines entre les deux approches. Six mois après l’arthroplastie totale de la hanche, aucune différence dans les scores de résultats n’a été observée.

La différence dans le temps chirurgical moyen entre les trois groupes de patients a montré que le temps de chirurgie a considérablement diminué, passant d’une moyenne de 113 minutes pour les 10 premiers patients à une moyenne de 67 minutes pour les 21 à 30 minutes de la chirurgie, indiquant une courbe d’apprentissage concernant l’efficacité chirurgicale. À six semaines, les radiographies postopératoires du patient présenté ont démontré une restauration de la longueur des jambes et de la décalage fémoral. L’incision du fascia à la frontière du moyen fessier et du tenseur fasciae latae évitera des dommages musculaires inutiles, et la libération capsulaire correcte pendant la capsulotomie permettra une exposition adéquate de l’acétabulum et du fémur.

Une fois à l’aise avec l’approche ABMS pour les arthroplasties totales primaires de la hanche, l’approche peut être utilisée sans restriction sur la sélection des patients et peut être étendue à la révision des arthroplasties totales de la hanche.