Этот протокол демонстрирует и освещает технику и тонкости переднего мышечно-щадящего подхода, сокращенно ABMS, для тотальной эндопротезирования тазобедренного сустава. Подход ABMS позволяет хирургу эффективно выполнять тотальную эндопротезирование тазобедренного сустава в боковом пролежневом положении, сочетая преимущества заднего подхода и прямого переднего подхода. Хирурги, переходящие на подход EBMS, должны ознакомиться со степенью капсульного высвобождения во время капсулотомии, так как этот шаг диктует экспозицию вертлужной впадины и бедренной кости.
Перед операцией встретьтесь с пациентом в предоперационной зоне удержания и отметьте правильную сторону бедра маркером кожи. Пальпируйте и обозначьте проксимальную границу большого трохантера, или ГТ, переднюю границу проксимальной бедренной кости, и переднюю границу ягодичной средней, или ГМ, фасции, которая плотнее, чем фасция, покрывающая тензорную фасциальную мышцу лата. После позиционирования пациента в боковом пролежневом положении с прооперированным бедром вверх, выполняют стерильную подготовку и драпировку, а также покрывают открытую кожу пропитанным йодом клеем.
Оберните стерильный эластичный бинт вокруг талии помощника 1 для создания пояса, который будет служить для удержания стерильной подставки Майо, прикрепленной к поясу двумя непроникающими зажимами, как сумка кенгуру. Расположите хирурга перед пациентом, а помощника 1 и помощника 2 позади пациента. Поручите помощнику 1 похитить бедро.
Резко разрезайте кожу лезвием no 10, следуя за следом на коже, срежьте до фасции ножом и используйте чистую лабораторную губку, чтобы обнажить фасцию. Идентифицируйте перфорирующие сосуды, когда они прокалывают фасцию, находя интервал между GM и тензорными фасциями latae, или TFL. Дистально открывают фасцию параллельно ориентации фасциальных волокон, и изгибаются спереди в средней части разреза, оставаясь кзади перфорирующих сосудов.
Чтобы рассечь мышечную плоскость между TFL спереди и ягодичными мышцами сзади, проведите пальцем вдоль GM к GT и позвольте пальцу упасть спереди в пространство между GM и TFL. Как только палец окажется в пространстве, прощупайте шейку бедренной кости и заднюю часть шейки бедра, подняв ягодичную мышцу и минимус сзади. В то время как помощник 1 удерживает бедро похищенным, поместите изогнутый ретрактор Гомана над задней шеей снаружи капсулы, чтобы втянуть ягодичные мышцы, затем поместите прямой ретрактор Гомана над передней шеей за пределами капсулы, под TFL и отраженной головкой сухожилия прямой бедренной кости.
Поручите помощнику 1 слегка повернуть бедро наружу и сделать Н-образную капсулотомию с помощью электрокоагуляции со штангой Н продольно вдоль шейки бедренной кости. Убедитесь, что дистальная линия H является далеко боковой, соединяющей кончик GT и медиальный вокруг шеи, чтобы освободить капсулу и очистить трохантерическую ямку и межтрохантерический гребень. Используя электрокоагуляцию, пройдите через всю капсулу проксимально по направлению к голове и вертлужной впадине, что ощущается как шаг с электрокоагулярным наконечником.
На ободе вертлужной впадины поверните электрокоагуляр на 90 градусов и отпустите капсулу вдоль вертлужной впадины медиально и латерально. Переместите втягивающие устройства под капсулой с помощником, держащим ногу в похищении. С помощью помощника 1, увеличивающего наружное вращение и разгибание, делают подглазничный разрез шейки бедренной кости косым от проксимального к дистальному для облегчения подъема дистальной бедренной кости.
Держите передний номер 7 втягивающего устройства. С помощью ключевого лифта, расположенного в месте остеотомии, выровняйте шейку бедренной кости в хирургическое поле, в то время как помощник 1 гиперэкстензирует бедро, чтобы выбить остеотомию. Попросите помощника 1 поместить ногу в мешок кенгуру и внешне повернуть бедро так, чтобы коленная чашечка была направлена вверх, а большеберцовая кость перпендикулярна полу.
Переместите ретрактор числа 17 над GT и очистите трохантерическую ямку от мягких тканей с помощью электрокоагуляции. Проинструктируйте помощника 1 ввести бедро так, чтобы шейка бедренной кости была поднята больше из раны. Для выполнения разреза шейки бедренной кости, на уровне растения дистально к трохантерической ямке, используйте колеблющуюся пилу для разрезания медиальной шейки, переходя к боковой шейке, обращая внимание на то, чтобы не нарушать ГТ. Удалите свободный костный кусок шейки бедра остеотомом и захватом.
Снимите втягивающие устройства Hohmann и проинструктируйте помощника 1 поместить ногу из сумки в нейтральное положение на подставке Mayo, чтобы можно было отнять бедро и легкое сгибание. Поместите ретракторы No 15 или No 17 над задней вертлужной впадиной, а ретрактор No 7 над передней вертлужной впадиной. Протолкните капсулу шипом.
Чтобы удалить головку бедренной кости, надавите на нижнюю часть головки, чтобы выбить ее выше, затем используйте захват, чтобы удалить головку. Удалите лабрум с помощью длинного ножа и разрезайте нижнюю капсулу, если она находится в полушарии вертлужной впадины. Разведите вертлужную впадину до соответствующего размера, начиная на 1 миллиметр меньше запланированного диаметра чашки, затем вставьте конечный вертлужный компонент в 40 градусов абдукции и 10-15 градусов антеверсии.
Вставьте окончательный полиэтиленовый вкладыш, вручную поместив его в вертлужную впадину, а затем воздействуя на вкладыш в вертлужной впадине, чтобы задействовать запирающий механизм. В то время как помощник 1 помещает ногу в сумку кенгуру и поворачивает бедро наружу на 90 градусов, поместите 2-контактный втягивающий нерв под задний аспект шейки бедра, а ретрактор числа 17 над GT. Затем попросите помощника 1 вытянуть и ввести бедро. Выполните освобождение вдоль передней части ГТ, чтобы вывести бедренную кость из раны.
Затем откройте проксимальную бедренную кость с помощью коробчатого резака и искателя каналов. Протяните до соответствующего размера и длины и поместите последний стержень с шаблонным смещением Чтобы выполнить пробное уменьшение, проинструктируйте помощника 1 применить небольшое вытяжение и внутренне повернуть бедро, в то время как хирург использует головной толкатель, чтобы направить мяч в гнездо. Чтобы проверить бедро на переднюю и заднюю стабильность, поместите втягивающий ректор числа 17 над задней вертлужной впадиной, чтобы визуализировать бедро.
Выполните испытание на выдергивание в продольном и боковом сцеплении. Чтобы вывихнуть бедро, поместите костный крючок вокруг шеи и проинструктируйте помощника 1 применить вытяжение и внешнее вращение. Снимите пробную головку, орошайте чашку, вставьте конечную головку и уменьшите бедро.
Замените втягивающее устройство no 17 снаружи капсулы. Повторно расположите капсулу нерассасывающимся швом. Восстановите ягодичную фасцию синтетическим оплетенным рассасывающимся швом, пока нога находится в легком отводе и внешнем вращении.
Закройте подкожную клетчатку 2-0 плетеным рассасывающимся швом в коже, со стерильными кожными скобами. Через шесть недель после тотальной эндопротезирования тазобедренного сустава средний балл в Оксфорде составил 35 баллов после переднего мышечного щадящего подхода, или подхода ABMS, и 29 после заднего подхода, или PA. Оценка инвалидности тазобедренного сустава и остеоартрита и оценка забытых суставов существенно не отличались через шесть недель между двумя подходами. Через полгода после тотальной эндопротезирования тазобедренного сустава не наблюдалось различий в оценках исходов.
Разница в среднем хирургическом времени в трех группах пациентов показала, что время операции значительно сократилось со среднего значения 113 минут для первых 10 пациентов до среднего значения 67 минут для операции от 21 до 30, что указывает на кривую обучения в отношении эффективности операции. Через шесть недель послеоперационный рентген представленного пациента продемонстрировал восстановленную длину ноги и смещение бедренной кости. Разрезание фасции на границе средней ягодичной мышцы и тензорной фасции latae позволит избежать ненужного повреждения мышц, а правильное капсульное высвобождение во время капсулотомии позволит адекватно обнажить вертлужную впадину и бедренную кость.
После того, как подход ABMS подходит для первичной тотальной эндопротезирования тазобедренного сустава, этот подход может быть использован без ограничений на выбор пациента и может быть расширен до ревизионной тотальной эндопротезирования тазобедренного сустава.
