Dieses Video zeigt einen robotergestützten Ansatz für zwei Fälle von milzerhaltender distaler Pankreatoktomie. Der erste Fall betrifft eine 36-jährige Frau, die sich mit den typischen abdominalen Symptomen vorstellt. Die CT-Untersuchung zeigt eine runde Läsion im Pankreaskörper, die auf eine neuroendokrine Neoplasie hindeutet.
Bringen Sie den Patienten in eine französische Rückenlage. Senken Sie den rechten Arm neben dem Körper auf eine Armstütze und abduzieren Sie den linken Arm. Kippen Sie den OP-Tisch um 10 Grad in Anti-Tredelenburg und 10 Grad nach rechts.
Führen Sie eine Veress-Nadel auf Palmers Spitze ein, um den Bauch zu insufflieren. Führe vier Acht-Millimeter-Roboter-Trokare ein. Beginnen Sie mit der Einführung des Kameraanschlusses in einer Linie von der Kreuzung der linken Mittelklavikularlinie und des Rippenknorpels bis zum Nabel, etwa 11 Zentimeter vom Rippenrand entfernt auf der erwarteten Höhe des Pankreasschwanzes.
Die Trokare sind in einer halbgekrümmten Linie über dem Nabel platziert, mit einem Abstand von sieben Zentimetern zwischen ihnen. Führen Sie einen Hilfstrokar drei Zentimeter unterhalb der Mitte der Trokare drei und vier ein. Platzieren Sie einen fünf Millimeter langen Trokar aus dem rechten Subkostalbereich für die Magen- und Leberretraktion.
Docken Sie den Roboter an der rechten Schulter des Patienten an. Identifizieren Sie das gastrokolische Band und teilen Sie es mit einer Gefäßverschließvorrichtung, so dass der kleine Sack offen ist. Führen Sie den Leberretraktor von der rechten Seite des Patienten ein und ziehen Sie sowohl die Leber als auch den Magen zurück.
Schaffen Sie einen retropankreatischen Tunnel, indem Sie die Bauchspeicheldrüse mobilisieren. Beginnen Sie die Mobilisation kraniell mit einer Roboterzange und dem Kauterhaken und präparieren Sie das gesamte Gewebe um die Bauchspeicheldrüse herum. Mobilisieren Sie dann ebenfalls kaudal.
Stellen Sie sicher, dass der Tunnel vollständig ist, indem Sie die Pinzette kaudal platzieren und vorschieben, bis sie kranial sichtbar ist. Identifizieren Sie die Milzvene und die Milzarterie. Legen Sie eine Gefäßschlaufe um die Bauchspeicheldrüse mit einer Roboterzange als Rückzugsmittel.
Führen Sie die Schlaufen um die Bauchspeicheldrüse, um die transaxiale Linie herum, durch den Tunnel und halten Sie das Ende der Schlaufen mit Metall- oder Hem-o-Lok-Clips zusammen. Präparieren Sie die Bauchspeicheldrüse mit einem linearen Stapler und führen Sie eine allmähliche Kompression für vier Minuten durch. Wenn die Durchtrennung nach diesem Schritt nicht abgeschlossen ist, lösen Sie die Probe mit einer Gefäßversiegelung, einer Schere oder dem Kauterhaken.
Legen Sie eine Gefäßschlaufe um die Gefäße, um das Zurückziehen zu erleichtern, bevor die Hefter eindringen. Präparieren Sie die Milzgefäße mit einem linearen Hefter. Im Falle des Warshaw-Verfahrens wird zuerst die Milzarterie und dann die Milzvene durchtrennt.
Mobilisieren Sie die Bauchspeicheldrüse bis zum Milzhilum. Beim Warshaw-Verfahren werden die Milzgefäße mit einem Hefter oder Hem-o-lok-Clips so nah wie möglich hinter dem Pankreasschwanz wieder durchtrennt, um alle Kollateralgefäße zwischen den gastroepiploischen Gefäßen und der Milz zu erhalten. Lösen Sie den Pankreasschwanz mit dem Gefäßverschließer oder einem Tacker vom Milzhilum.
Legen Sie die Probe in einen Endo-Beutel und entnehmen Sie sie durch Pfannenstiel-Schnitt. Beurteilen Sie den Zustand der Milz vor der Pneumoperitoneum-Exsufflation. Die Operationszeit betrug 190 Minuten mit einem geschätzten Blutverlust von 200 Millilitern.
Eine postoperative Entnahme wurde perkutan drainiert, was zu einer Pankreasfistel Grad B führte. Der Patient wurde am fünften postoperativen Tag entlassen und die Drainage am 22. Tag entfernt. Die Pathologie ergab ein invasives NET Grad 1 mit einem positiven regionalen Lymphknoten, der als T2N1R1 klassifiziert wurde.
Der zweite Patient ist ein 76-jähriger Mann mit chronischer Pankreatitis, der seit 18 Monaten Schmerzen im linken Unterbauch hat. Sein CT-Scan zeigte ein Bild einer chronischen Pankreatitis mit einem erweiterten Pankreasgang im Schwanz, bis zu sieben Millimetern, und mehreren Verkalkungen. Wie zuvor gezeigt, identifizieren Sie das gastrokolische Band und teilen Sie es.
Führen Sie dann den Leberretraktor ein. Nach der Mobilisierungsphase wird die endoskopische Sonde eingeführt, um den erweiterten Pankreasgang zu identifizieren und die parenchymale Durchtrennung zu beurteilen. Schaffen Sie einen retropankreatischen Tunnel, indem Sie die Bauchspeicheldrüse mobilisieren.
Beginnen Sie die Mobilisierung mit einer Roboterzange und präparieren Sie das gesamte Gewebe um die Bauchspeicheldrüse. Identifiziere die Milzgefäße. Mobilisieren Sie die Milzvene und die Milzarterie und erhalten Sie diese.
Stellen Sie sicher, dass der Tunnel vollständig ist, indem Sie die Pinzette kaudal platzieren und vorschieben, bis sie kranial sichtbar ist. Legen Sie eine Gefäßschlaufe um die Bauchspeicheldrüse mit einer Roboterzange als Rückzugsmittel. Führen Sie die Schlaufe um die Bauchspeicheldrüse um die Resektionslinie herum und halten Sie das Ende der Schlaufe mit Metall- oder Hem-o-Lok-Clips zusammen.
Präparieren Sie die Bauchspeicheldrüse mit einem linearen Stapler und führen Sie eine allmähliche Kompression für vier Minuten durch. Wenn die Durchtrennung nach diesem Schritt nicht abgeschlossen ist, lösen Sie die Probe mit einer Gefäßversiegelung, einer Schere oder dem Kauterhaken. Nach der Durchtrennung der Bauchspeicheldrüse werden die kleinen Milzäste hinter der Bauchspeicheldrüse vorsichtig mit Metall- oder Hem-o-Lok-Clips ligiert.
Mobilisieren Sie die Bauchspeicheldrüse bis zum Milzhilum. Präparieren Sie vorsichtig das gesamte Gewebe um die Bauchspeicheldrüse herum mit dem Gefäßversiegelungsgerät, bis Sie den Hilum der Milz erreichen. Lösen Sie den Pankreasschwanz mit der Gefäßversiegelungsvorrichtung oder einem Hefter.
Bei diesem Verfahren wurde ein robotergestützter Gefäßversiegeler eingesetzt. Legen Sie die Probe in einen Endo-Beutel und nehmen Sie sie heraus. Führen Sie eine Drainage von der linken Seite des Patienten ein und schieben Sie sie neben den Bauchspeicheldrüsenstumpf.
Stellen Sie sicher, dass die Drainage keinen direkten Kontakt mit der Bauchspeicheldrüse oder den Gefäßstümpfen hat. Die Gesamtoperationszeit betrug 180 Minuten mit einem geschätzten Blutverlust von 50 Millilitern. Der Patient wurde am postoperativen Tag sieben entlassen.
Am 18. postoperativen Tag stellte sich der Patient in der Ambulanz vor und klagte über Schmerzen im linken Unterbauch. Eine CT-Untersuchung ergab eine Flüssigkeitsansammlung, die transgastrisch drainiert wurde. Die histopathologische Untersuchung ergab eine chronische atrophische Pankreatitis ohne Anzeichen einer Malignität.
Zu den Modifikationen des Verfahrens gehören die Verwendung eines zweiten Assistenztrokars, das Einführen des Leberretraktors von links oder rechts und die Verwendung des Energiegeräts durch den Chirurgen am Tisch oder den Chirurgen an der Roboterkonsole. Die robotergestützte Milzerhaltende distale Pankreatektomie ist ein praktikables und sicheres Verfahren in erfahrenen Händen. Die Anatomie des Patienten kann bei der Entscheidung für die ideale Operationstechnik entscheidend sein.
Hinsichtlich des Vergleichs der beiden Techniken sind weitere Studien erforderlich.
