Este vídeo ilustra uma abordagem robótica para dois casos de pancreatectomia distal com preservação do baço. O primeiro caso envolve uma mulher de 36 anos apresentando os sintomas abdominais típicos. A tomografia computadorizada revela uma lesão arredondada no corpo pancreático sugestiva de uma neoplasia neuroendócrina.
Coloque o paciente em decúbito dorsal francês. Abaixe o braço direito ao lado do corpo em um suporte de braço e abduza o braço esquerdo. Incline a mesa de operação 10 graus em anti-Tredelenburg e 10 graus para a direita.
Introduza uma agulha de Veress na ponta de Palmer para insuflar o abdômen. Introduza quatro trocartes robóticos de oito milímetros. Comece com a introdução da porta da câmera em uma linha do cruzamento da linha hemiclavicular esquerda e da cartilagem costal até o umbigo, a aproximadamente 11 centímetros do rebordo costal no nível esperado da cauda pancreática.
Os trocartes são colocados em uma linha semicurva acima do umbigo, com uma distância de sete centímetros entre eles. Introduzir um trocarte assistente três centímetros abaixo do meio dos trocartes três e quatro. Coloque um trocarte de cinco milímetros da área subcostal direita para retração do estômago e do fígado.
Encaixe o robô no ombro direito do paciente. Identifique o ligamento gastrocólico e divida-o com um dispositivo de vedação do vaso, de modo que o saco menor fique aberto. Introduza o afastador hepático pelo lado direito do paciente e retraia o fígado e o estômago.
Crie um túnel retropancreático mobilizando o pâncreas. Inicie a mobilização cranialmente usando uma pinça robótica e o gancho de cauterização e disseque todo o tecido ao redor do pâncreas. Em seguida, mobilize-se caudalmente da mesma forma.
Certifique-se de que o túnel esteja completo colocando a pinça caudalmente e avançando até que fique visível cranialmente. Identifique a veia esplênica e a artéria esplênica. Coloque uma alça de vaso ao redor do pâncreas usando uma pinça robótica como meio de retração.
Passe as alças ao redor do pâncreas, ao redor da linha transaxial, através do túnel e segure a extremidade das alças juntas usando clipes metálicos ou Hem-o-lok. Dissecar o pâncreas com grampeador linear, realizando compressão gradual por quatro minutos. Se a transecção não estiver completa após essa etapa, retire a amostra usando um dispositivo de vedação do recipiente, tesoura ou o gancho de cautério.
Coloque um laço de vaso ao redor dos vasos para facilitar a retração antes da entrada dos grampeadores. Disseque os vasos esplênicos usando um grampeador linear. No caso do procedimento de Warshaw, faça o transecto primeiro da artéria esplênica e depois da veia esplênica.
Mobilize o pâncreas até o hilo esplênico. No procedimento de Warshaw, os vasos esplênicos são seccionados novamente usando um grampeador ou clipes Hem-o-lok o mais próximo possível atrás da cauda pancreática, a fim de preservar todos os vasos colaterais entre os vasos gastroepiplóicos e o baço. Separe a cauda pancreática do hilo do baço usando o dispositivo de vedação do vaso ou um grampeador.
Coloque a amostra em um saco Endo e remova através da incisão de Pfannenstiel. Avalie a condição do baço antes da exsuflação do pneumoperitônio. O tempo operatório foi de 190 minutos, com perda sanguínea estimada em 200 mililitros.
Uma coleção pós-operatória foi drenada por via percutânea, resultando em fístula pancreática grau B. O paciente recebeu alta no quinto dia de pós-operatório e o dreno foi removido no 22º dia. A patologia revelou TNE invasivo de Grau 1, com um linfonodo regional positivo, classificando-se nele como T2N1R1.
O segundo paciente é um homem de 76 anos com pancreatite crônica, apresentando dor no abdome inferior esquerdo nos últimos 18 meses. Sua tomografia computadorizada revelou uma imagem de pancreatite crônica com um ducto pancreático dilatado na cauda, até sete milímetros, e múltiplas calcificações. Como mostrado anteriormente, identifique o ligamento gastrocólico e divida-o.
Em seguida, introduza o afastador hepático. Após a fase de mobilização, a sonda de ultrassonografia endoscópica é introduzida para identificar o ducto pancreático dilatado e avaliar a transecção do parênquima. Crie um túnel retropancreático mobilizando o pâncreas.
Inicie a mobilização usando uma pinça robótica e disseque todo o tecido ao redor do pâncreas. Identifique os vasos esplênicos. Mobilize a veia esplênica e a artéria esplênica e preserve-as.
Certifique-se de que o túnel esteja completo, colocando a pinça caudalmente e avançando-a até que fique visível cranialmente. Coloque uma alça de vaso ao redor do pâncreas usando uma pinça robótica como meio de retração. Passe o laço para envolver o pâncreas ao redor da linha de ressecção e segure a extremidade do laço usando clipes metálicos ou Hem-o-lok.
Dissecar o pâncreas com grampeador linear, realizando compressão gradual por quatro minutos. Se a transecção não estiver completa após essa etapa, retire a amostra usando um dispositivo de vedação do recipiente, tesoura ou o gancho de cautério. Após a transecção do pâncreas, os pequenos ramos esplênicos posteriores ao pâncreas são cuidadosamente ligados usando clipes metálicos ou Hem-o-lok.
Mobilize o pâncreas até o hilo esplênico. Disseque cuidadosamente todo o tecido ao redor do pâncreas usando o dispositivo de vedação do vaso até chegar ao hilo do baço. Solte a cauda pancreática usando o dispositivo de vedação do vaso ou um grampeador.
Neste procedimento, foi utilizado um selador robótico de vasos. Coloque a amostra em um saco Endo e remova. Introduza um dreno do lado esquerdo do paciente e avance-o próximo ao coto pancreático.
Certifique-se de que o dreno não faça contato direto com o pâncreas ou os cotos dos vasos. O tempo total de operação foi de 180 minutos, com uma perda de sangue estimada em 50 mililitros. A paciente recebeu alta hospitalar no sétimo dia de pós-operatório.
No 18º dia de pós-operatório, o paciente compareceu ao ambulatório queixando-se de dor no abdome inferior esquerdo. Uma tomografia computadorizada revelou uma coleção de líquido que foi drenada transgástrica. O exame histopatológico revelou pancreatite atrófica crônica sem sinais de malignidade.
As modificações do procedimento incluem o uso de um segundo trocarte assistente, a introdução do afastador hepático da esquerda ou da direita e o uso do dispositivo de energia pelo cirurgião da mesa ou pelo cirurgião do console robótico. A pancreatectomia distal robótica com preservação do baço é um procedimento viável e seguro em mãos experientes. A anatomia do paciente pode ser crucial na decisão da técnica cirúrgica ideal.
Em relação à comparação das duas técnicas, mais estudos são necessários.
